Trong quá trình mang thai ,sản phụ khám thai định kì thường xuyên tại phòng mạch Bs tư #8 lần,tháng cuối thai kì khám tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ 3 lần.. Sản phụ bắt đầu thai máy vào t
Trang 1Sinh viên thực hiện: HỒ HOÀNG PHÚC PHỤ SẢN 3 MSSV: 1253010251
Lớp: Đại học Y – K5
Nhóm: 4
BỆNH ÁN SẢN KHOA ( KHOA SẢN BỆNH)
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM LY Tuổi: 30 Giới tính: Nữ
2. Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Ô Môn, Cần Thơ
5. Người thân: (Chồng) Phan Văn Anh – sđt: 0938.134.973
6. Thời gian vào viện: 16h05’ ngày 06/09/2016
Sản phụ mang thai lần 2 quên kinh cuối,dự sanh ngày 30/12/2016 (theo siêu âm thai lúc 7 tuần) Hiện tại thai #19 tuần
Trong quá trình mang thai ,sản phụ khám thai định kì thường xuyên tại phòng mạch Bs tư (#8 lần),tháng cuối thai kì khám tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ (3 lần) Sản phụ tăng 11kg, có tiêm ngừa uốn ván 1 lần vào tháng thứ 5 Sản phụ bắt đầu thai máy vào tháng thứ 4.Trong 2 tháng cuối thai kì, sản phụ thường xuyên bị phù chân khi ngồi lâu,có uống viên sắt và canxi trong quá trình mang thai
LỜI PHÊ CỦA GIẢNG VIÊN ĐIỂM
Trang 2Cùng ngày nhập viện, sản phụ đi khám thai định kỳ tại bệnh viện phụ sản Cần thơ được bác sĩ cho siêu âm với kết quả AFI = 4cm, nên được chỉ định nhập viện để theo dõi và điều trị
• Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Không phù, không sốt
- Huyết áp: 120/80 mmHg, Mạch: 85 lần/phút, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 37oC
• Diễn tiến bệnh phòng:Trong quá trình nằm viện,sản phụ được cho uống Pms Rolivit-1 viên (uống),theo dõi tim thai, cơn gò,chưa ghi nhận các triệu chứng bất thường
Siêu âm(05/09/2016): DOPPLER động mạch não giữa PI thấp,AFI=7,5cm Siêu âm(06/09/2016): AFI=11cm
• Tình trạng hiện tại: Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, không phù, không đau bụng, âm đạo không ra huyết, ăn uống tốt, ngủ được
a. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, ung thư, dị ứng
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Phụ khoa:
+ Kinh lần đầu năm 15 tuổi
+ Chu kỳ kinh đều: 29 ngày
+ Số ngày hành kinh: 4 ngày
+ Lượng vừa, màu đỏ sậm
+ Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa
- Sản khoa:
+ Kinh cuối: không nhớ
+ Lấy chồng 5 năm
+ Không áp dụng phương pháp tránh thai
+ PARA: 1001( con lần 1 năm 2011, bé trai nặng 3000 gr, sanh thường, đủ tháng)
b. Gia đình: Mẹ ruột bị tăng huyết áp 10 năm, uống thuốc liên tục.
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Không xuất huyết dưới da
- Không phù,tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sờ không chạm
Trang 3- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 370C
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Cân nặng: 60kg
+ Chiều cao: 160cm
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Không diện đập bất thường
- T1, T2 đều rõ tần số 82 l/p, không âm thổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên phổi
- Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
- Bụng to, cân đối
- Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết mổ cũ
- BCTC: 31cm
- VB: 90cm
- Thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1:Mông ở đáy tử cung
+ Thủ thuật 2:Bên phải là tứ chi,bên trái là lưng
+ Thủ thuật 3:Đầu ở đoạn dưới tử cung
+ Thủ thuật 4:Ngôi thai chưa lọt
- Không có cơn go,tim thai 150 l/p,nghe được ở ¼ dưới rốn trái
- Hình dạng cân đối, không chênh vẹo
- Âm hộ bình thường, không u
- Tầng sinh môn chắc
- Âm đạo không vách ngăn, khối u
- Cổ tử cung :hướng trung gian,mật độ mềm,độ mở 1cm,độ xóa 50%
- Ôí còn,đầu ối phồng,căng có dính nhớt hồng
- Khung chậu trong:không sờ được mõm nhô,không sờ được gai hông,góc vòm vệ tù
h. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
Trang 45. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 38tuần 3 ngày + siêu âm AFI=4cm.Qua hỏi bệnh sử,tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:
- Sản phụ tỉnh, niêm hồng, không dấu xuất huyết
- Sinh hiệu ổn
- Thai trưởng thành, ngôi đầu, thế trái, ối còn,tim thai 150 l/p, cân nặng
#3572gr
- Cổ tử cung mở 1cm, độ xóa 50%, Bishop: 5
- Thai 38 tuần 3 ngày, ngôi đầu, thiểu ối
- Kết quả siêu âm AFI <5 nên nghĩ tới thiểu ối
- Hướng điều trị cơ bản: thuốc, theo dõi suy thai
- Hướng điều trị chi tiết:Thuốc pms-Rovilit 1 viên (uống) 8h
- Theo dõi tim thai, cơn gò, mổ lấy thai khi có dấu hiệu suy thai
- Gần: tốt,vì tình trạng hiện tại của thai và mẹ chưa phát hiện bất thường
- Xa: dè dặt vì thiểu ối có thể dẫn đến suy thai
- Những lần khám thai sau cần khám thai định kì để phát hiện thiểu ối