Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam năm 2015

Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO, một đơn thuốc đầy đủ phải bao gồm các nội dung sau: tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn, hàm lượng, dạng thuốc, tổng số thuốc;

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại bệnh viện 3

1.1.1 Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc 4

1.1.2 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện 5

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH 10

1.2.1 Khái niệm chung 10

1.2.2 Phân loại kháng sinh 10

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 12

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong nhưng năm gần đây 13

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trên thế giới 13

1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam 16

1.4 Vài nét về bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Nguồn cơ sở dữ liệu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ 25

2.4 Chỉ tiêu và biến số nghiên cứu 25

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Phân tích cơ cấu kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 32

3.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu của bộ y tế 32

3.2.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ, theo tên gốc và tên

thương mại, theo thành phần và đường dùng 34

3.2.3 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hoá học 36

3.3 Phân tích việc thực hiện qui chế kê đơn kháng sinh nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 38

3.3.1 Tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng cách ghi chỉ định thuốc 38

3.3.2 Bệnh nhân được khai thác tiền sử dị ứng, làm kháng sinh đồ, xét nghiệm vi khuẩn, hội chẩn trước khi sử dụng kháng sinh 39

3.3.3 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp 40

3.3.4 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một bệnh án nội trú 41

3.3.5 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 42

3.3.6 Tỷ lệ kháng sinh cho một đợt điều trị 42

Chương IV : BÀN LUẬN 45

4.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 45

4.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại bệnh viện 45

4.3 Việc thực hiện qui chế kê đơn kháng sinh nội trú tại bệnh viện 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 56

QUY ƯỚC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

AMR Antimicrobial resistance Kháng thuốc

ANSORP Asian Network for

Surveillance of Resistant Pathogens

Mạng lưới giám sát của châu Á

về sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh

DDD Defined Dose Daily Liều xác định trong ngày

GARP Global Antibiotic Resistance

Partnership

Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh

HIV Human Imuno-deficiencecy

Bệnh lao đa kháng thuốc

MRSA Methicillin Resistance

Stapylococcus aureus

Stapylococcus aureus kháng methicillin

NDM1 New delhi metallo – beta

lactamase 1

Men làm cho vi khuẩn kháng với các kháng sinh nhóm beta-lactam

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

XDR-TB Extensively drug-resistant

turbeculosis

Bệnh lao siêu kháng thuốc

Danh mục bảng

Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam 21 Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Phân loại bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 30

Bảng 3.4 Tỷ lệ các kháng sinh được kê có trong danh mục thuốc

bệnh viện hoặc danh mục thuốc thiết yếu của bộ y tế 32

Bảng 3.5 Các thuốc nằm ngoài danh mục thuốc bệnh viện và thuốc

Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo nguồn gốc xuất xứ 34

Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo tên gốc, tên thương

Bảng 3.15 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp 40

Bảng 3.16 Số lượng thuốc kháng sinh được sử dụng trong một bệnh

Bảng 3.17 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 42

Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc kháng sinh cho một đợt điều trị 42 Bảng 3.19 Các tương tác thuốc và mức độ tương tác trong bệnh án 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây lĩnh vực y học đã có những thành tựu to lớn trong việc góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ con người Trong đó, việc nghiên cứu tìm ra kháng sinh mới đã tạo ra thế hệ vũ khí hữu hiệu giúp con người trong cuộc chiến chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên hiện nay thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh ở các cơ sở y tế cũng như trong cộng đồng đang trở thành vấn đề thách thức đối với toàn cầu và đặc biệt là ở các nước đang phát triển [31]

Ngày nay trên thế giới xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng kháng sinh Các kháng sinh “thế hệ một” gần như không được lựa chọn mà được thay thế bằng các thuốc thế hệ mới hơn Cùng với đó là chi phí để chữa trị các bệnh nhiễm khuẩn cũng tăng lên thậm chí một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực[21]

Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh đang ở mức độ cao Việt Nam cũng là nước có mức độ kháng penicillin (71,4%) và erythromycin (92,1%) cao nhất trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên của kháng thuốc ở châu Á (ANSORP)[20] Mặc dù khó đánh giá một cách chính xác về tình hình kháng kháng sinh, tuy nhiên vấn đề này đã và đang gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam Trước tình hình đó Chính phủ đã đưa ra nhiều chính sách cũng như tham gia vào các chương trình dự án của thế giới nhằm mục tiêu làm thế nào để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý Mới đây Bộ Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ 2013 –

2020 [1]

Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết sức to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh,

tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội Do đó việc đánh giá

thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng

và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Hà Nam nằm trên trục giao thông quan trọng xuyên Bắc-Nam, lại là cửa ngõ phía Nam của thủ đô, kéo theo đó là sự ra đời của hàng loạt những dự án lớn phát triển kinh tế-xã hội Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã ra đời và hoạt động gần 60 năm với số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông.Tại đây nhóm thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ và tiền thuốc

sử dụng của bệnh việc, tuy nhiên lại chƣa có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động

sử dụng thuốc kháng sinh trên địa bàn Vì vậy: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015” đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015

2 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015

Từ kết quả nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đƣợc hợp lý, an toàn và kinh tế hơn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại bệnh

Vì vậy WHO cho rằng “ Sử dụng thuốc hợp lý là phải đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc) Thuốc phải đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng”.[3]

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện

Sử dụng thuốc

Chẩn đoán

Kê đơn

Giao phát

Tuân thủ diều trị

1.1.1 Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc

Là việc quyết định thuốc nào là cần thiết cho bệnh nhân, liều bao nhiêu và quá trình điều trị là bao lâu[25] Đối với bệnh nhân nội trú thì thuốc được kê trong bệnh án, với bệnh nhân ngoại trú thì thuốc được kê vào đơn thuốc Việc kê đơn phải thực hiện theo quy chế kê đơn của Bộ Y tế dựa trên các nguyên tắc sau:

- Khi thấy thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết, có đầy đủ thông tin

- Chọn thuốc điều trị đúng bệnh cho từng người cụ thể

- Liều thuốc hợp lý

- Chỉ định dùng thuốc đúng lúc

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái người bệnh

- Hạn chế, thận trọng trong các điều trị phối hợp với nhiều thuốc hoặc hỗn hợp nhiều thuốc thành phần

- Thận trọng với các phản ứng phụ, tác dụng không mong muốn của thuốc

- Chọn thuốc hiệu quả cao, chi phí thấp

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị Đơn thuốc bao gồm

cả các thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do Một đơn thuốc được coi là tốt nhất phải đạt được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO, một đơn thuốc đầy đủ phải bao gồm các nội dung sau: tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn, hàm lượng, dạng thuốc, tổng số thuốc; tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân; chữ ký của người kê đơn.[8]

Khi người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện, bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày của hồ sơ bệnh án Khi ghi bác sỹ phải thực hiện đúng các quy định về sử dụng thuốc nêu trong: qui chế sử dụng thuốc, qui chế chuẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án Cụ thể:

- Thuốc được sử dụng phải:

 Phù hợp với chẩn đoán bệnh, với kết quả cận lâm sàng

 Phù hợp với độ tuổi, cân nặng, tình trạng cơ địa của người bệnh

 Dựa vào hướng dẫn thực hành điều trị, đảm bảo liệu trình điều trị

- Y lệnh dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án gồm: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng

- Phải ghi y lệnh dùng thuốc theo đúng trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, tiếp đến là phương pháp điều trị khác

- Dùng thuốc kháng sinh phải đánh số theo dõi số lần dùng, liều dùng, tổng liều

- Dùng thuốc gây nghiện đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều,

số lượng phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Khi kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc quí hiếm cấp phát cho người bệnh tại khoa dược phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa(được phân cấp) kí duyệt

Do đó, để giám sát thực hiện quy chế chuyên môn trong việc chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án, đối với mỗi hồ sơ bệnh án cần kiểm tra các chỉ tiêu trên.[2]

1.1.2 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện

a Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của tổ chức

y tế thế giới ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số đối với sử dụng kháng sinh được sử dụng đối với các bệnh viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012 Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện,

9 chỉ số liên quan đến bác sĩ kê đơn và 2 chỉ số liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân, 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ đã làm Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này coi như một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.[29]

- Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của bệnh viện

- Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn:

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Số liều kháng sinh dự phòng trung bình được kê cho bệnh nhân phẫu thuật được dùng kháng sinh dự phòng

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân:

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

Các chỉ số kê đơn:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ % thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ % thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số chăm sóc người bệnh:

- Thời gian khám bệnh trung bình

- Thời gian phát thuốc trung bình

- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Tỷ lệ % người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Giá trị tiêu thụ cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ % người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận được các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ % thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ % người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

- Tỷ lệ % người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ % người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được.[6]

c Quyết định số 772/QĐ-BYT về “Ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý

sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ra ngày 4/3/2016 cũng xây dựng một số chỉ tiêu đánh giá:

Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số người bệnh nằm viện

- Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số số ca phẫu thuật

- Tỷ lệ % người bệnh mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số người bệnh thở máy

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đường truyền trung tâm (catheter) trên tổng số người bệnh đặt đường truyền trung tâm

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số người bệnh được đặt thông tiểu

- Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số số giường bệnh

- Tỷ lệ % các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem) được cách ly

Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI):

- Số lượng, tỷ lệ % vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng;

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn sinh (β - lactamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase - ESBL);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-

resistant Staphylococcus Aureus - MRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin (ở mức

I - Intermediate) (Vancomycin - resistant Staphylococcus Aureus - VRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin

(Vancomycin-Resistant Enterococcus - VRE);

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH

1.2.1 Khái niệm chung

Theo định nghĩa truyền thống thì kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc biệt Nó có tác dụng lên

vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một pản ứng trong quá trình phát triển của vi khuẩn Theo định nghĩa hiện nay, kháng sinh được hiểu là các hợp chất hóa học do vi sinh vật sinh ra và ở nông độ thấp chúng có thể kìm hãm sự sinh trưởng hoặc tiêu diệt vi sinh vật khác.[28]

Hiện nay các chất có hoạt tính sinh học có khả năng diệt khuẩn các chất kháng sinh truyền thống, các sản phẩm trao đổi chất như các acid lactic do các vi khuẩn lactic sinh ra, các chất phân giải như lysozyme, các loại ngoại độc tốt có bản chất protein, các bacteriocin… Các “vũ khí sinh học” này được quan tâm đặc biệt

do tính đa dạng và cả do chúng có nhiều trong tự nhiên.[26]

Như vậy kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh

1.2.2 Phân loại kháng sinh

1.2.2.1 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn

a Kháng sinh diệt khuẩn

Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tương đương với nồng độ ức chế tối thiểu và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương Nhóm này bao gồm: penicillin, cephalosporin, aminosid polymyxin

b Kháng sinh kìm khuẩn

Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu và khó đạt được nồng độ bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương Nhóm này gồm: tetracycline, cloramphenicol, macrolid

1.2.2.2 Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh

Dựa vào cơ cế tác dụng chia thành các nhóm:

Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:β - lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin

Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol,

tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid

Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co - trimoxazol

Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin

1.2.2.3 Dựa vào cấu trúc hóa học

Chia kháng sinh thành các nhóm chính:

Nhóm β-lactam:

Penicilin: Benzylpenicilin, Oxacilin, Ampicilin…

Cephalosporin: Cephalexin, Cefalor…

Các β-lactam khác: Carbapenem, Monobactam, chất ức chế β-lactamase

Nhóm Aminosid: Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin…

Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin,…

Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin…

Nhóm Phenicol: Cloramphenicol, Thiamphenicol…

Nhóm Tetracycline: Tetracycline, Doxycyclin…

Nhóm peptid: Vancomycin, Polymycin

Nhóm quinolon: Acid naldixic, Ciprofloxacin…

Nhóm Co – trimoxazol: Co – trimoxazol [4]

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học

- Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:

+ Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể

dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thích hợp

+ Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải

có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh

+ Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân có dung nạp tốt hay không, và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhân là người cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ

- Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian

Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là :

+ Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

+ Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn

- Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

- Dự phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn[4]

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong nhưng năm gần đây

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trên thế giới

1.3.1.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trên thế giới

Cùng với sự gia tăng của dân số thế giới, sự xuất hiện của các bệnh dịch mới, sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trình độ marketting phát triển mạnh và xu hướng toàn cầu hóa nền kinh tế thế giới, ngành công nghiệp Dược phẩm trên thế giới đã có tốc độ tăng trưởng khá cao trong nhưng năm gần đây Nhưng hiện nay sự tăng trưởng này đã chậm dần lại đặc biệt là khu vực Mỹ và Châu Âu Theo thống

kê của ISM Health, doanh thu năm 2008 của ngành dược thế giới đạt 773 tỷ USD, tăng trưởng thuần 4,8% Trước đó ngành dược tăng trưởng khá cao 10% trong giai đoạn 2000-2003 và 7% giai đoạn 2004-2007 Do tình hình khủng hoảng kinh tế tài chính thế giới, năm 2009 có mức tăng trưởng âm, năm 2010 đang dần tăng trưởng trở lại cho đến nay Giá trị tiền thuốc bình quân trên đầu người cung tăng nhanh từ 59,8 USD năm 2000 lên đến 115,3 USD năm 2008[7] Mức tiêu thụ bình quân đầu người trên toàn thế giới đang ở mức 186 USD Nếu so với mức bình quân này, Ấn

Độ đang là quốc gia có mức chi tiêu bình quân đầu người thấp nhất thế giới dù dân

số đông thứ 2 thế giới (hơn 1,2 tỷ người) Nhóm các nước đang phát triển (bao gồm

cả Việt Nam) có mức chi tiêu cho thuốc bình quân đầu người chỉ 96 USD, thấp hơn 48% so với mức bình quân chung của thế giới Chỉ số này tại Trung Quốc cũng khá thấp, chỉ khoảng 121 USD/người/năm[11]

Tuy nhiên sự phân bố tiêu dùng thuốc trên thế giới rất chênh lệch giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển.Năm 2006, 18% dân số thé giới thuộc các nước phát triển đa sử dụng 85% lượng thuốc Năm 2009 dân số nước Mỹ chiếm 4,52% của dân số thế giới nhưng lại tiêu thụ khoảng 37% tổng giá trị sử dụng thuốc trên thế giới[7].Với dân số gần 3.7 tỷ người (chiếm hơn 50% tổng dân số thế giới),

Ấn Độ, Trung Quốc và các quốc gia đang phát triển đang và sẽ là thị trường tiềm năng của các hãng dược lớn Mức chi tiêu cho dược phẩm tại các nước này ước tính

sẽ tăng trưởng mạnh trong thời gian sắp tới Theo dự phóng của IMS Health, tỷ trọng doanh thu đến từ nhóm các nước đang phát triển sẽ tăng từ mức 20% vào năm 2011 lên mức 30% tổng tiền thuốc sử dụng vào năm 2016[10]

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 20-90% số ca viêm đường hô hấp trên do virus được điều trị bằng kháng sinh và 60-90% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp[30] Thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại trú chính là thách thức cho các bác sĩ trong điều trị các bệnh nội trú.Phân tích số liệu về kê đơn và sử dụng thuốc theo đơn cho thấy thực trạng chung ở cả các nước phát triển và đang phát triển là bác sĩ, nhân viên y tế và người bệnh đều chưa sử dụng thuốc một cách hợp lý Vấn đề chính bao gồm không tuân thủ chỉ định điều trị; tự ý sử dụng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng thuốc kháng sinh và thuốc tiêm, lạm dụng dụng những thuốc tương đối an toàn, sử dụng những thuốc đắt tiền không cần thiết[25]

Khác với điều trị ngoại trú, những bệnh nhân nội trú được điều trị nhiều ngày dưới sự theo dõi của nhân viên y tế Số lượng thuốc, số loại thuốc được kê đơn nhiều hơn cũng là nguyên nhân dẫn đến sai sót lien quan đến thuốc tăng lên Chính vì vậy Rosa MB và cộng sự đã sử dụng đến 8 biến và nhóm biến số để nghiên cứu về sai sót trong chỉ định thuốc như: Ghi tên bệnh nhân, ngày kê đơn… đặc biệt đánh giá cả mức độ khó đọc của đơn, chữ viết tắt không rõ nghĩa Đồng thời, các tác giả cũng tiến hành phân tích hồi quy đơn biến để chỉ ra rằng loại đơn

thuốc (kê viết tay, kê điện tử hay kết hợp cả hai) có ảnh hưởng đến sai sót trong đơn thuốc Trong đó, so với kê đơn điện tử, tần suất kê đơn viết tay có sai sót gấp 3 lần còn kê đơn kết hợp gặp sai sót gấp 2,5 lần Một thiết kế nghiên cứu can thiệp

so sánh trước-sau để đánh giá hiệu quả của áp dụng kê đơn điện tử tại bệnh viện lớn ở Sydney, Australia Trong thiết kế của mình, Westbrook JI và cộng sự không chỉ so sánh kết quả trước-sau can thiệp mà còn so sánh trên cả mẫu đối chiếu để đưa đến kết luận việc áp dụng kê đơn điện tử có tác dụng làm giảm sai sót trong kê đơn

1.3.1.2 Thực trạng kháng kháng sinh

Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.Mặc

dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh nào được tìm ra Điều này có nghĩa là tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ khan hiếm nguồn kháng sinh điều trị trong tương lai Nguy cơ này ược ghi nhận lại tại nhiều nơi trên thế giới Tại Úc (1992) và Philippin (2001), kháng Ciprofloxacin thậm chí đã được ghi nhận sử dụng ở trẻ em và người trưởng thành chưa từng sử dụng kháng sinh quinolone[24] Tại Barbados, Jamaica và Trinidad đã có báo cáo

về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế hệ 3 Gần đâyđã có

sự lây lan một cách nhanh chóng của các vi khuẩn Gram âm mang gen kháng

kháng sinh mới: gen New Delhi Metallo Beta lactamase 1 (NDM-1) kháng lại được

nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay là nhóm Carbapenem Nhóm kháng sinh nay

là một trong những lựa chọn cuối cùng mà con người đang có khi xuất hiện vi

khuẩn đa kháng thuốc Lúc đầu các chủng vi khuẩn có gen NDM-1 chỉ có ở Ấn Độ,

nhưng đến này người ta đã phát hiện được ở nhiều nước trên thế giới như Anh, Mỹ, Nhật Bản… Tại Việt Nam cũng đã phát hiện được một số vi khuẩn đường ruột có

mang gen NDM-1[21]

Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR-TB), trong đó

có khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR-TB)[28] Ký sinh trùng sốt rét

Falciparum kháng với Astemisinin đang nổi lên ở Đông Nam Á Đề kháng với

thuốc chống sốt rét thế hệ trước đó như Chloroquine và Culfadoxine – pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nước lưu hành sốt rét Việc tiếp cận toàn cầu đối với các thuốc kháng virus để điều trị người bệnh HIV làm tăng nguy cơ kháng thuốc Sự kháng của virus đối với các thuốc này đang là mối đe dọa cho tương lai của loài người.Khoảng 15% người bệnh được điều trị đã phải dùng đến các thuốc phác đồ bậc hai và bậc ba.Chi phí các thuốc này gấp 100 lần so với các thuốc phác đồ bậc một Sự kháng thuốc của HIV tăng lên đặt ra một thách thức cần phải duy trì chương trình tiếp cận toàn cầu ở các nước có thu nhập thấp Các nước này cần phải tăng cường các dịch vụ y tế và cải tiến chất lượng chăm sóc người nhiễm HIV để giảm thiểu việc lan truyền virus kháng thuốc[5]

1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam

Trong các năm gần đây, thị trường thuốc tại Việt Nam ngày càng đa dạng,

mở rộng cả về chủng loại cũng như số lượng thuốc và hoạt chất.Cũng chính vì thế

mà công tác quản lý sử dụng thuốc sẽ ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp.Đặc biệt là vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang ngày càng trở nên cấp bách và cần thiết hơn bao giờ hết

1.3.2.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong bệnh viện

Một nghiên cứu tại Việt Nam về thực hành kê đơn của các thầy thuốc phòng khám bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu[15]

Một nghiên cứu về bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010 cho thấy tỉ

lệ thuốc điều trị kí sinh trùng chống nhiễm khuẩn nhóm A đã sử dụng tại bệnh viện gồm 30 kháng sinh trong đó ưu tiên sử dụng nhóm kháng sinh β-lactam mà chủ yếu

là cephalosporin thế hệ 3 Nhóm thuốc này chiếm 19 thuốc với tỉ lệ 12,75% tổng số thuốc nhóm A Tuy nhiên trong năm 2010 ban lãnh đạo bệnh viện cũng như khoa

dược đều thống nhất không sử dụng thuốc có nguồn gốc từ Ấn Độ do nhiều mối lo ngại về chất lượng thuốc xuất xứ tại đây.Ưu tiên dùng thuốc nhập khẩu vì một phần các công ty dược trong nước chưa đáp ứng được nguồn kháng sinh thế hệ cao có chất lượng đảm bảo[15].Theo một nghiên cứu, tại bệnh viện E số đơn thuốc kê theo tên generic là 30,86% còn tại bệnh viện Bạch Mai là 100%.Trong đó, số đơn có kê kháng sinh ở bệnh viện E và 34% và tỷ lệ này ở bệnh viện Bạch Mai là 12,67% , đặc biệt hơn ở 2 bệnh viện này đều không có kháng sinh tiêm[10]

Một nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh nhân nội trú của bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam-Cuba từ ngày 1/4/2012 – 30/6/2012 cho thấy có đến 88,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong đó khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KS cao nhất (98,4%) Cùng nội dung nghiên cứu này cho biết một kết quả nghiên cứu khác của Vũ Văn Giang và cộng sự tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Hòa Bình và Điện Biên cho thấy: 69,9% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh[24]

Trước thực trạng đó, vai trò của các nhà quản lý trong kê đơn thuốc kháng sinh cần được đẩy mạnh góp phần làm giảm nguy cơ kháng kháng sinh trong bệnh viện.Trước tiên đó là vai trò của hội đồng thuốc và điều trị cần đưa ra những phác

đồ chuẩn trong điều trị những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong mô hình bệnh tật của bệnh viện.Ngoài ra còn cần đưa ra một danh mục thuốc bệnh viện phù hợp với mô hình bệnh tật, có chứa các thuốc kháng sinh nằm trong phác đồ điều trị chuẩn và có chi phí phù hợp Thêm vào đó cũng cần phải thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành Hội đồng thuốc và điều trị cần chú ý và có các cuộc bình chọn đơn thuốc hàng tháng, đánh giá tình hình kê đơn thuốc có chưa kháng sinh để đánh giá tính hợp lý trong đơn thuốc, cập nhật mới ADR của thuốc, từ đó đứa ra các góp ý nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác kê đơn của bác sĩ

1.3.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng

Một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua kháng sinh không cần đơn Vấn đề này làm tình trạng kháng kháng sinh càng trở nên trầm trọng, khiến

việc điều trị nội trú trong bệnh viện ngày càng trở nên khó khăn và thiếu hiệu quả Đây là thách thức lớn đối với điều trị kháng sinh nội trú

Mặc dù đã có qui định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể mua kháng sinh từ các nhà thuốc và quầy thuốc mà không cần đơn của bác sĩ Theo kết quả khảo sát về việc kê đơn tại một số cơ sở bán lẻ thuốc chữa bệnh Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp, đặc biệt là ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được khảo sát: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (24%)

và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (29%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh đóng gói 13,4% (thành thị) và 18,7% (nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88%( thành thị) và 91%( nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho và sốt 31,6%( thành thị) và 21,7%( nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất là Ampicillin/Amoxicillin (29,1%), Cephalexin(12,2%) và Azithromycin(7,3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7%( thành thị) và 28,2%( nông thôn) Kháng sinh thường được chỉ định đề điều trị cảm lạnh và ho thông thường Ngoài

ra, liều dùng và quá trình điều trị cũng thường không tuân thủ theo hướng dẫn cũng

là một thực trạng đáng lo ngại gây ra tình trạng kháng kháng sinh[21]

Nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại tuyến y tế cơ sở cho thấy vai trò của quản lý trong công tác sử dụng thuốc trong cộng đồng nhằm nâng cao hiểu biết của người dân nói chung cũng như sử dụng thuốc kháng sinh an toàn hợp lý và hiệu quả nói riêng Trước tiên tuyến y tế cơ sở cần giữ lại điều trị nhưng bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình, không nên giữ lại những bệnh nhân nhiễm khuẩn cấp tính mà tối đa sau 5 ngày không có cải thiện gì đặc biệt là những bệnh nhi nhiễm trùng huyết, nghi viêm màng não mủ, viêm màng hoại tử… người bệnh có thai, trẻ còn bú dưới ba tháng , người có bệnh gan, thận thiếu máu Sớm ban hành qui chế thanh tra trong đó có việc thanh tra chất lượng, rà soát các danh mục thuốc kháng sinh dùng trong nước đẻ khi làm kế hoạch nhập phải dành 1

khoản tiền, nhập đồng bộ chất chuẩn chất đối chiếu và một vài hóa chất dung môi khan để có thể kiểm tra chất lượng Cần tăng cường cơ sở kho, trang thiết bị cho vấn đề bảo quản thuốc kháng sinh và cần có kế hoạch giúp đỡ cơ quan dự trữ vật tư nhà nước về vấn đề bảo quản, luân chuyển thuốc kháng sinh dự trữ tránh tình trạng sặp hết hạn mới đem sản xuất lưu thông[14]

Quản lý vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh trong cộng đồng thực sự là một vấn đề khó khăn nhưng lại vô cùng quan trọng Để giải quyết được vấn đề cần phải

có sự quản lý chặt chẽ của ngành y tế từ cấp bộ đến cơ sở, thêm vào đó là cần nâng cao hiểu biết và trách nhiệm của người dân trong thay đổi thói quen dùng thuốc

1.3.2.3 Thực trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam

Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam đang trở nên

vô cùng nghiêm trọng Hiện tại xác định 4 yếu tố quan trọng nhất tập trung kháng lại kháng sinh điều trị là vi khuẩn, virus (HIV), ký sinh trùng (sốt rét) và nấm.Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2012 Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước

có gánh nặng bệnh lao cao toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặng lao đa kháng thuốc thế giới Những năm gần đây, tình hình bệnh lao trở nên phức tạp hơn do có tác động của đại dịch HIV/AIDS và kháng thuốc

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh

ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh… Về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 – 2009 cho thấy: năm 2009, 30 – 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với Cephalosporin thé hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 – 60% kháng với

Aminoglycosid và Fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm

nhạy cảm với imipenem[19] Theo kết quả “tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám,

chữa bệnh” cho thấy 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., E.coli, Klebsiella spp Tần suất nhiễm Acinetobacter spp hay pseudomonas spp chiếm tỷ lệ ưu thế(>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở

máy hay không thở máy) 4 chủng này đều là vi khuẩn đa kháng kháng sinh Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm Cephalosporin thế hệ 3,4( khoảng 66-83%) tiếp

theo là nhóm Aminosid và Fluoroquinolone tỷ lệ xấp xỉ trên 60% Sự kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74%[14] Nhiễm khuẩn bệnh viện và kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện là một trong những thách thức và là mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cung như trên toàn thế giới Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng thời gian sử dụng kháng sinh, làm tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị Tuy hiên tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam còn chưa được xác định đầy đủ Những tổn hao về nhân lực và tài lực do nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn quốc cũng chưa được xác định[13]

Có ba điều tra cắt ngang tầm cỡ quốc gia đã được thực hiện Điều tra năm

1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số ca nhiễm khuẩn tại bệnh viện Năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong

11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) Điều tra năm 2005 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất(55,4%) Chưa

có nghiên cứu quốc gia đánh giá thiệt hại về chi phí của nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn có sự đề kháng cao như S.aureus kháng Methicillin và Enterococci kháng Vancomycin, A.baumanni, P.aeruginosa đa

kháng kháng sinh chiếm tỉ lệ đáng kể[13]

1.4 Vài nét về bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam được thành lập năm 1954 Bệnh viện được

sự đầu tư của nhà nước, Bộ Y tế, tỉnh Hà Nam và đặc biệt sự đóng góp, nỗ lực của tập thể cán bộ viên chức của bệnh viện qua nhiều thế hệ, trải qua thời gian xây dựng và phát triển đến nay bệnh viện có một cơ sở vật chất hoàn chỉnh cùng với đội ngũ cán bộ y tế vững mạnh về chuyên môn Theo quyết định số 1462/QĐ-UBND ngày 4/12/2004 bệnh viện được nâng lên hạng I với quy mô 600 giường bệnh nội trú và cơ cấu thành 33 khoa, phòng.[30]

- Cơ cấu nhân lực

Bảng 1.1: Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam

Các phòng chức năng

-Khoa thăm dò chức năng -Khoa X-quang

-Khoa khám bệnh -Khoa cấp cứu -Khoa hồi sức cấp cứu-chống độc -Khoa nội I,II,III -Khoa nội A -Khoa nhi -Khoa truyền nhiễm -Khoa ngoại

-Khoa chấn thương -Khoa phụ sản -Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức -Khoa phục hồi chức năng

-Khoa tai mũi họng -Khoa mắt

-Khoa răng hàm mặt -Khoa ung bướu -Khoa đông y -Khoa da liễu

-Phòng tổ chức cán bộ

-Phòng điều dưỡng -Phòng hành chính quản trị -Phòng kế hoạch tổng hợp -Phòng tài chính

kế toán -Phòng vật tư trang thiết bị y

tế

- Khoa Dược

 Về công tác dược, khoa Dược là khoa chuyên môn thuộc sự điều hành, quản lý trực tiếp của giám đốc bệnh viện Khoa Dược là nơi thực hiện Chính sách Quốc gia về thuốc bao gồm các bộ phận: tổ kho cấp phát, tổ dược chính thống kê, tổ dược lâm sàng-thông tin thuốc, phòng pha chế thuốc, nhà thuốc bệnh viện đạt tiêu chuẩn GPP

 Cơ cấu nhân lực trong khoa Dược gồm: 37 người trong đó có 1 dược sĩ chuyên khoa cấp II, 3 dược sĩ chuyên khoa cấp I, 29 dược sĩ trung học và kĩ thuật viên dược trung học, 4 dược tá Khoa dược thực hiện giao thuốc tận khoa lâm sàng, công tác quản lý xuất nhập được thực hiện với sự hỗ trợ của phần mềm quản lý

1.5 Tính cấp thiết của đề tài

Trong những năm gần đây thực trạng nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng, đồng thời nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng và chiếm phần lớn trong chi phí sử dụng thuốc, tỉnh Hà Nam cũng không nằm ngoài ngoại lệ đó Năm 2015, chi phí sử dụng thuốc kháng sinh chiếm 33% trong tổng chi phí sử dụng thuốc 91 tỷ đồng Tuy nhiên lại chưa có đề tài nghiên cứu nào khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam Vì vậy kết quả của đề tài sẽ đóng góp cho việc

sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm

2015

2.1.2 Nguồn cơ sở dữ liệu

- Danh mục thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015

- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015

- Bệnh án của bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh

Hà Nam năm 2015

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/ 04/2016 đến tháng 01/11/2016

- Địa điểm: Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp mô tả hồi cứu

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Thay vào công thức tính ta được N = 384 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 384 bệnh án

 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Áp dụng kĩ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để tiến hành lấy bệnh án vào mẫu nghiên cứu Các bước chọn mẫu cụ thể như sau:

- Lấy danh mục thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh viện trong báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh viện Kết hợp với thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân lấy từ phòng công nghệ thông tin của bệnh viện, lọc được tất cả các bệnh án có sử dụng ít nhất một loại kháng sinh Lấy mã bệnh án Có tất cả 30.022 bệnh án có sử dụng kháng sinh được lọc ra trong số 48.764 bệnh án nội trú

- Khoảng cách lấy mẫu tính được là: 30022 : 384= 78

Từ nguồn dữ liệu tổng hợp, tính tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị Tính số bệnh án cần lấy của từng khoa

- Với mỗi khoa điều trị, bắt đầu lấy bệnh án có số thứ tự là 1 Sau đó, cứ cách

78 bệnh án lại lấy 1 bệnh án đến khi lấy đủ số bệnh án cho từng khoa

- Sau đó qua phòng kế hoạch tổng hợp đổi mã bệnh án của 384 bệnh án sang mã lưu trữ Tiến hành vào kho tìm bệnh án tra cứu và thu thập số liệu

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh án nội trú có kê hoặc chỉ định ít nhất một loại kháng sinh trong khoảng thời gian từ 1/1/2015 đến 31/12/2015

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chuyển viện

2.4 Chỉ tiêu và biến số nghiên cứu

Với các nội dung nghiên cứu đã nêu ta có các chỉ số và biến số trong nghiên cứu theo bảng sau: [12],[17][29]

Bảng 2.1: Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

loại

Cách thu thập nguồn

dữ liệu

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh án điều trị nội trú

tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015

1 Ghi chỉ định thuốc Tỷ lệ bệnh án thực hiện

đúng cách ghi chỉ định thuốc

Biến này nhận giá trị “Có”

nếu biến 1.1 nhận giá trị

“Không” và các biến 1.7 nhận giá trị “Có”)

1.2-Biến nhị phân

Bệnh án

1.1 Viết tắt tên thuốc, ghi ký

hiệu

Bệnh án có thuốc bị viết tắt hoặc kí hiệu không rõ ràng

Biến nhị phân

Bệnh án

1.2 Tên thuốc, nồng độ, hàm

lượng

Bệnh án ghi rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng của thuốc

Biến nhị phân

Bệnh án

1.3 Liều dùng một lần, số lần

dùng thuốc trong 24 giờ

Hướng dẫn rõ ràng về liều dùng và số lần dùng thuốc trong 1 ngày

Biến nhị phân

Biến nhị phân

Bệnh án

1.5 Đường dùng thuốc Ghi rõ đường dùng của

thuốc (đường uống, đường

Biến nhị

Bệnh án

tiêm…) phân 1.6 Ghi chỉ định thuốc theo

trình tự

Ghi chỉ định thuốc trình tự : đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

Biến nhị phân

Phòng CNTT

3 Thuộc danh mục thuốc

của bệnh viện, hoặcdanh

mục thuốc thiết yếu của

bộ y tế

Thuốc kháng sinh được kê

có trong danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu của bộ y tế

Biến nhị phân

-Bệnh án -DMT bệnh viện

-DMT chủ yếu BYT

4 Kê bằng tên gốc, tên

generic

Kháng sinh được kê bằng tên gốc, tên generic

Biến nhị phân

Bệnh án

5 Nguồn gốc xuất xứ Nguồn gốc quốc gia sản

xuất của các thuốc kháng sinh

Biến phân loại

Bệnh án

6 Thuốc đơn thành phần, đa

thành phần

Thuốc KS sử dụng là đơn thành phần, đa thành phần

Biến phân loại

Bệnh án

7 Khai thác tiền sử dị ứng Bệnh nhân có/không dị

ứng với thuốc kháng sinh

Biến nhị phân

Bệnh án