đánh giá tình trạng kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện nhân dân 115

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiểm soát đườnghuyết ở bệnh nhân điều trị nội trú ở khoa Săn Sóc Tích Cực cũng như cáckhoa ngoài khoa Săn Sóc Tích Cực, tuy nhiên ở Vi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG MINH TRÍ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Chuyên ngành: Nội Tiết

Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: TS.BS TRẦN QUANG NAM

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Nếu có gì sai sót, tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Huỳnh Quang Minh Trí

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình – sơ đồ

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Điều trị đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện 3

1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Biến số nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5 Xử lý dữ kiện 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 35

3.2 Kết quả đường huyết 43

3.3 Chế độ điều trị insulin 49

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết 51 3.5 Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các biến số nghiên cứu 52

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm về kết quả đường huyết 63

4.3 Chế độ điều trị insulin 66

4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết 68

4.5 Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố 70

4.6 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

ĐLCT Độ lọc cầu thận

ĐTĐ Đái tháo đường

KTC Khoảng tin cậy

Tiếng Anh

AACE American Association of Clinical Endocrinologist

Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa KỳADA American Diabetes Association

Hội Đái Tháo Đường Hoa KỳACP American College of Physicians

Hội các bác sĩ Hoa KỳBMI Body mass index

Chỉ số khối cơ thểDDP-4 Dipeptidyl peptidase -4

DNA Deoxyribonucleic acid

eGFR Estimated glomerular filtration rate

Độ lọc cầu thận ước tínhFDA Food and Drug Administration

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa KỳGLP-1 Glucagon like peptide -1

HbA1c Hemoglobin A1c

HDL-C High density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao

Gốc tự do oxi hoá

SD Standard Deviation

Độ lệch chuẩnSGLT-2 Sodium Glucose Cotransporter 2

TNF -α Tumor necrosis factor alpha

Yếu tố hoại tử mô alphaWHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các hướng dẫn chính điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện 11

Bảng 1.2 Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chứng tỏ lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực 13

Bảng 1.3 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng tỏ không có lợi khi kiểm soát đường huyết tích cực 14

Bảng 1.4 Kế hoạch theo dõi đường huyết dựa trên chế độ ăn, chế độ điều trị insulin và tình trạng bệnh nhân 18

Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ thường gặp của hạ đường huyết trong bệnh viện 20 Bảng 1.6 Tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết theo các nghiên cứu ở nước ngoài 22

Bảng 1.7 Tỷ lệ đường huyết trên mức mục tiêu (> 180 mg/dL) theo các nghiên cứu ở nước ngoài 23

Bảng 3.8 Đặc điểm thời gian mắc bệnh Đái Tháo Đường 39

Bảng 3.9 Đặc điểm tiền sử bệnh trước nhập viện 40

Bảng 3.10 Đặc điểm chế độ điều trị Đái Tháo Đường trước nhập viện 41

Bảng 3.11 Đặc điểm về bệnh lý chính nhập viện 42

Bảng 3.12 Kết quả đường huyết vào các thời điểm 6 giờ, 11 giờ, 17 giờ và 22 giờ (tính theo mẫu đường huyết n = 770) 43

Bảng 3.13 Kết quả đường huyết vào các thời điểm 6 giờ, 11 giờ, 17 giờ và 22 giờ (tính theo số bệnh nhân n = 154) 44

Bảng 3.14 Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp (tính theo số mẫu thử với n = 3080) 45

Bảng 3.15 Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp (tính theo số bệnh nhân với n = 154) 46

Bảng 3.16 Kết quả đường huyết ở các nhóm bệnh nhân có HbA1c khác nhau

(tính theo mẫu đường huyết mao mạch) 47

Bảng 3.17 Kết quả đường huyết ở các nhóm bệnh nhân có HbA1c khác nhau (tính theo số bệnh nhân) 48

Bảng 3.18 Chế độ điều trị của bệnh nhân lúc nằm viện 49

Bảng 3.19 Liều Insulin trung bình theo phân nhóm HbA1c 50

Bảng 3.20 Liều Insulin trung bình theo từng chế độ điều trị Insulin 51

Bảng 3.21 Dùng Glucocorticoid và Glucose lúc nằm viện 51

Bảng 3.22.Tình trạng ăn bữa phụ lúc nằm viện 51

Bảng 3.23 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố 52

Bảng 3.24 Mô hình phân tích hồi qui đơn biến xác định các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết 56

Bảng 3.25 Mô hình phân tích đa biến xác định các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết 56

DANH MỤC HÌNH – SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Sinh lý bệnh của tăng đường huyết 6

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính 35

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về vòng eo 36

Biểu đồ 3.3 Phân nhóm BMI 37

Biểu đồ 3.4 Phân nhóm HbA1c 37

Biểu đồ 3.5 Phân nhóm độ lọc cầu thận ước tính 38

Biểu đồ 3.6 Phân nhóm thời gian mắc bệnh ĐTĐ 39

Biểu đồ 3.7 Phân bố hội chứng chuyển hoá 40

Biểu đồ 3.8 Kết quả đường huyết trung bình mỗi ngày 47

Biểu đồ 3.9 Liều Insulin trung bình mỗi ngày 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính thường gặp, đưa đến nhiều biếnchứng cấp và mạn tính Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở tất cả mọi lứa tuổi trên toàn thế giớixấp xỉ 2,8% vào năm 2000 và sẽ tăng đến 4,4% vào năm 2030 Số người bịĐTĐ tăng từ 171 triệu vào năm 2000 đến 366 triệu vào năm 2030.Việt Namcũng ở trong tình hình chung của thế giới với tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 khoảng2,3% dân số vào năm 2000 và tỷ lệ này ước tính sẽ tăng đến 3,1% vào năm

2025 [61] Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hiện mắc thô ĐTĐ típ 2 đã tăng

từ 2,5% vào năm 1993 lên đến 6,9% vào năm 2001; và tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ

2 năm 2001 là 3,8% (sau khi đã hiệu chỉnh với tuổi và giới) [106]

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với bệnh nhânkhông bị ĐTĐ Tỷ lệ chính xác của bệnh nhân ĐTĐ trong bệnh viện khôngđược biết chính xác và thay đổi theo nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu quansát cho thấy tỷ lệ tăng đường huyết trong bệnh viện thay đổi từ 32% đến 38%

ở các bệnh viện cộng đồng[23],[115]

Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện đưa đến các kết cục lâm sàngxấu như tăng tử vong, bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, nhiễm trùng Kiểmsoát đường huyết tốt trong quá trình nằm viện giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắnthời gian nằm viện, giảm tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân [115]

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiểm soát đườnghuyết ở bệnh nhân điều trị nội trú ở khoa Săn Sóc Tích Cực cũng như cáckhoa ngoài khoa Săn Sóc Tích Cực, tuy nhiên ở Việt Nam việc kiểm soátđường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú vẫn chưa được nghiên cứu Từ nhậnthức về tầm quan trọng của vấn đế kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điềutrị nội trú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng kiểm soátđường huyết ở bệnh nhân Đái Tháo Đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Đái Tháo Đườngtíp 2 điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Nhân Dân 115

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có mức kiểm soát đường huyếttrong bệnh viện đạt mục tiêu điều trị

2 Xác định tỷ lệ hạ đường huyết

3 Phân tích các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnhnhân điều trị nội trú

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

1.1.1 Đại cương

Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa, có điểm đặc trưng là tìnhtrạng tăng đường huyết mạn tính cùng với các rối loạn chuyển hóa đường,đạm và mỡ do khiếm khuyết tiết insulin hoặc giảm hoạt tính insulin hoặc do

cả hai cơ chế phối hợp Hậu quả của bệnh ĐTĐ là tổn thương, rối loạn chứcnăng và suy chức năng lâu dài các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,tim và mạch máu[14]

Tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết ở bệnh nhân nằm viện thườngphối hợp với các kết cục bất lợi như tăng tỷ lệ nhiễm trùng, kéo dài thời giannằm viện và tử vong Nhiều thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đãchứng minh rằng kiểm soát đường huyết tốt có thể làm giảm các kết cục bấtlợi

1.1.2 Tỷ lệ lưu hành của ĐTĐ và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

Tỷ lệ lưu hành chính xác của bệnh nhân tăng đường huyết nằm việnchưa được biết nhưng thay đổi tuỳ theo dân số nghiên cứu Nhiều nghiên cứuquan sát đã báo cáo tỷ lệ lưu hành của tăng đường huyết và ĐTĐ thay đổi từ32% đến 38% ở các bệnh viện cộng đồng[115] và lên đến 70% ở bệnh nhânĐTĐ bị hội chứng mạch vành cấp[62] và xấp xỉ 80% ở bệnh nhân phẫu thuậttim[101] Một nghiên cứu gần đây dùng máy thử đường huyết mao mạch ở3.484.795 bệnh nhân từ 575 bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ lưu hành của

tăng đường huyết là 32,2% bệnh nhân ở khoa Săn Sóc Tích Cực và 32% ởbệnh nhân ngoài khoa Săn Sóc Tích Cực[38],[110].

1.1.3 Sinh lý bệnh của tăng đường huyết trong thời kỳ mắc bệnh:

Tăng đường huyết là biểu hiện thường gặp trong bệnh nội khoa nặnghoặc phẫu thuật do những thay đổi về chuyển hóa và hormon cấp tính để đápứng với tổn thương và tình trạng stress[72],[114] Bệnh nội khoa, ngoại khoa,chấn thương cấp tính làm tăng nồng độ của các stress hormon, cytokin, tănghoạt động trung ương thần kinh làm rối loạn chuyển hóa carbohydrate, dẫnđến tăng sản xuất glucose từ gan và làm giảm thu nhận glucose ở mô ngoạibiên Ngoài ra bệnh cấp tính còn làm tăng các cytokin tiền viêm, các cytokintiền viêm này cản trở tín hiệu của insulin (insulin signaling) làm tăng đềkháng insulin

1.1.3.1 Điều hòa đường huyết bình thường:

Duy trì hằng định mức đường huyết bình thường là cần thiết cho sinh lýbình thường của cơ thể, đặc biệt là trung ương thần kinh Não có thể khôngtổng hợp và tích trữ glucose cần thiết cho chức năng bình thường của tếbào[25] Ở giai đoạn sau hấp thu, cân bằng glucose của cơ thể được duy trìnhờ sự điều hòa liên tục giữa quá trình sản xuất glucose từ gan, thận và sự sửdụng glucose ở mô ngoại vi nên không xảy ra tình trạng hạ hay tăng đườnghuyết[15],[26] Sự sản xuất glucose ở gan là do quá trình tân sinh đường hoặc

ly giải glycogen Tân sinh đường là quá trình sản xuất glucose từ các chất nhưlactate, alanine, glycerol Khi glucose trong máu tăng cao, glucose được trùnghợp thành glycogen dự trữ ở gan và cơ Ly giải glycogen là quá trình phân cắtglycogen thành glucose để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Các quátrình này tùy thuộc vào sự tương tác của các cơ chế khác nhau bao gồm cáchormon điều hòa glucose và nguồn cơ chất tân sinh đường (lactate, glycerol,acid amin) Insulin là hormon điều hòa glucose chính, insulin ức chế sự sản

xuất glucose từ gan và kích thích thu nhận glucose ngoại biên[25],[98] Ởgan, insulin chuyển trực tiếp glucose-6-phosphate thành glycogen bằng cáchtăng hoạt động của men glycogen synthase và giảm hoạt động của menglycogen phosphorylase, men này kích thích phân giải glycogen thànhglucose Ngoài ra, insulin ức chế tân sinh đường bằng cách ức chế sao chép

và biểu lộ gene của phosphoenolpyruvate carboxykinase trong quá trình tânsinh đường ở gan[34],[43] Insulin còn làm tăng số lượng men pyruvatekinase, men ly giải glycogen chính sản xuất các phân tử pyruvate, sản phẩmcuối cùng của quá trình ly giải glycogen

1.1.3.2 Sinh bệnh học của tăng đường huyết trong stress và bệnh lý:

Stress và bệnh lý làm gia tăng các hormone đối kháng insulin[69] Cáchormone đối kháng insulin làm thay đổi quá trình chuyển hóa carbohydratenhư đề kháng insulin, tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng glucosengoại biên và thiếu hụt tương đối insulin Ngoài ra mức Epinephrine cao kíchthích tiết glucagon và ức chế phóng thích insulin của tế bào β tuỵ Nồng độcortisol trong máu cao làm tăng sản xuất glucose từ gan, tăng dị hóa protein

và tăng nồng độ amino acids trong máu, cung cấp tiền chất cho quá trình tăngsinh đường[21],[74]

Stress cấp tính làm tăng các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử môTNF-α, interleukin (IL)-6, và IL-1[37],[65],[108],[114] Các chất này làmtăng đề kháng insulin bằng cách gây cản trở các tín hiệu insulin (insulinsignaling) TNF-α hoạt hóa c-Jun –terminal kinase, là một phân tử protein tínhiệu có tác dụng phosphoryl hóa thụ thể insulin-1 và ngăn ngừa quá trình hoạthóa qua trung gian insulin của phosphatidylinositol 3- kinase có liên quan đến

sự thu nhận glucose của mô Quá trình này làm giảm sự kích thích của insulintrong việc thu nhận glucose và gây ra tăng đường huyết[29],[39]

Hình 1.1 Sinh lý bệnh của tăng đường huyết

“Nguồn: Endocrinol Metab Clin North Am 2012 Mar; 41(1): 175-201”[73]

Sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hay tương đối và sự gia tăng hormon đối kháng insulin

- Ăn đường miệng

- Nuôi ăn đường

- Rối loạn toan kiềm

Ảnh hưởng lên mô:

- Giảm nitric oxide

- Hình thành superoxide

- Rối loạn nội mạc

- Hoạt hóa tiểu cầu

- Rối loạn điều hoà miễn dịch

- Tổn thương ty thể

Nhiễm trùng, suy đa cơ quan và tử vong

ly giải mô mỡ

Amino acid, lactate

giảm sử dụng glucose

1.1.4 Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện

Mặc dù có nhiều cơ chế vẫn chưa được chứng minh về tác hại của tăngđường huyết ở bệnh nhân nặng, vài cơ chế có thể giải thích nguy cơ cao củabiến chứng và tử vong ở bệnh nhân tăng đường huyết Tăng đường huyếtnặng gây lợi tiểu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích, giảm độ lọc cầu thận vàtăng ure huyết Tăng đường huyết cũng làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện

và chậm lành vết thương[22],[36] Tăng đường huyết làm giảm chức năngbạch cầu, giảm thực bào, giảm khả năng giết vi trùng và hóa hướng động [10].Tăng đường huyết giảm tổng hợp collagen và suy giảm quá trình lành vếtthương ở những bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát kém[36] Ngoài ra tăng đườnghuyết cấp tính dẫn đến hoạt hóa nuclear factor κB (NF- κB) và sản xuất cáccytokine viêm như TNF-α, IL-6 và chất ức chế hoạt hóa plasminogen -1, làmtăng tính thấm thành mạch và hoạt hóa bạch cầu và tiểu cầu

Tăng đường huyết cấp tính hoạt hóa con đường oxy hóa làm tăng sựhình thành các gốc tự do oxi hóa (reactive oxygen species ROS) ROS và tìnhtrạng oxy hóa khử trong tế bào gây ra các ảnh hưởng khác nhau đến các conđường tín hiệu sinh học ROS được hình thành do sự biến đổi của phân tửoxygen hoặc bởi sự oxy hóa nước để tạo ra các sản phẩm như superoxideanion, hydrogen peroxide và các gốc hydroxyl Ty thể và men NADP oxidase

là nguồn chính của sự sản xuất ROS[121] Với số lượng vừa phải, ROS cóliên quan đến nhiều quá trình sinh lý gây ra các đáp ứng tế bào Tuy nhiên với

số lượng lớn ROS có thể dẫn đến tổn thương lipid, protein, màng tế bào vàDNA[97] Stress oxi hóa hoạt hóa một loạt các con đường stress liên quan đếnserine/threonine kinase, gây ảnh hưởng bất lợi lên tín hiệu insulin Stress oxihóa cũng gây rối loạn chức năng tế bào β và ty thể, dẫn đến tăng đường huyết[97]

Ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết cấp tính làm suygiảm cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu của tim, đây là một cơ chế bảo vệtim đối với tổn thương thiếu máu cơ tim [56] Tăng đường huyết có thể gây rachết tế bào cơ tim theo chương trình (apoptosis) hoặc làm tăng tổn thương tếbào cơ tim sau tái tưới máu [20],[22] Tăng đường huyết làm rối loạn chứcnăng nội mạc do ức chế hình thành NO và suy yếu sự giãn mạch độc lập vớinội mạc (endothelium –dependent flow mediated dilation) [111] Tăng đườnghuyết gây ra mất cân bằng nội môi như tăng hoạt hoá, kết dính và ngưng tậptiểu cầu[48]; giảm hoạt tính ly giải fibrinogen huyết tương; tăng hoạt tính củachất ức chế hoạt hóa plasminogen -1[87] Trong hội chứng mạch vành cấp ởbệnh nhân ĐTĐ và stress, sự tăng cao mức acid béo tự do làm nặng thêm tổnthương thiếu máu/tái tưới máu do làm giảm khả năng thu nhận glucose của cơtim trong quá trình chuyển hóa yếm khí[81],[86] Mặc dù acid béo tự do là cơchất bình thường ở cơ tim khoẻ mạnh nhưng nồng độ cao sẽ độc hại cho cơtim thiếu máu[81],[86], đưa đến rối loạn nhịp tim, hoạt hóa quá mức thần kinhgiao cảm, tăng huyết áp, stress oxy hóa và rối loạn chức năng nộimạc[84],[107],[112] Tăng acid béo tự do cũng gây ra đề kháng insulin ở môngoại vi và tăng sản xuất glucose từ gan ở bệnh nhân ĐTĐ và khôngĐTĐ[72],[99].

Ở bệnh nhân bị nhồi máu não, tăng đường huyết làm nặng thêm tổnthương neuron sau tổn thương thiếu máu não[19],[22],[55],[93] Trong suốtquá trình đột quỵ, vùng xung quanh tổn thương rất nhạy cảm với tổn thươngthiếu máu[19],[91] Các nghiên cứu trên động vật đột quỵ cho thấy tăngđường huyết làm giảm tái tưới máu đến vùng mô thiếu máu và tăng kíchthước vùng nhồi máu so với cá thể có đường huyết bình thường[64] Lưulượng máu ở bán cầu đại não giảm 37% ở bệnh nhân tăng đường huyết so vớingười có đường huyết bình thường [95] Tăng toan hóa ở mô do tích tụ lactate

ở vùng não thiếu máu do tăng quá trình peroxide hóa lipid và hình thành gốc

tự do, tích tụ calci nội bào và suy giảm chức năng ty thể[19]

Đa số các chứng cứ về mối liên quan giữa tăng đường huyết và các kếtcục xấu về lâm sàng đến từ các nghiên cứu ở khoa Săn Sóc Tích Cực Nghiêncứu hồi cứu của Falciglia[38] trên 250.000 cựu chiến binh ở các khoa Săn SócTích Cực cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tửvong và các biến chứng Nghiên cứu của Furnary[42] trên 3.554 bệnh nhânĐTĐ có thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, các bệnh nhân đượckiểm soát đường huyết kém dễ bị nhiễm trùng sâu sau xương ức và có nguy

cơ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết tốt

Ở bệnh nhân ngoài khoa Săn Sóc Tích Cực, tăng đường huyết cũng đưađến các kết cục bất lợi như nằm viện kéo dài, nhiễm trùng, tàn phế sau xuấtviện và tử vong Trong một nghiên cứu hồi cứu ở 1.886 bệnh nhân nhập bệnhviện cộng đồng cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở nhóm bệnh nhân tăng đườnghuyết do stress và nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm bệnh nhân có đườnghuyết bình thường[115]

Ở khoa Ngoại Tổng Quát, bệnh nhân tăng đường huyết suốt thời gianchu phẫu cũng tăng nguy cơ các kết cục bất lợi Trong một nghiên cứu bệnhchứng, tăng đường huyết trong giai đoạn tiền phẫu làm tăng nguy cơ tử vonghậu phẫu Các bệnh nhân có mức đường huyết 110 mg/dL – 200 mg/dL vàcác bệnh nhân có mức đường huyết > 200 mg/dL có tỷ lệ tử vong cao gấp 1,7

và 2,1 lần so với các bệnh nhân có mức đường huyết < 110 mg/dL[90] Trongmột nghiên cứu khác, các bệnh nhân có mức đường huyết > 220 mg/dL trongngày đầu hậu phẫu có tỷ lệ nhiễm trùng cao gấp 2.7 lần so với các bệnh nhân

có mức đường huyết < 220 mg/dL[80]

1.1.5 Mục tiêu đường huyết cho khoa Săn Sóc Tích Cực và các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực

Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hiệp hội các Chuyên gia Nội tiết Lâmsàng Hoa Kỳ đề nghị mục tiêu đường huyết cho các hầu hết bệnh nhân ở khoaSăn Sóc Tích Cực là 140 mg/dL – 180 mg/dL và mục tiêu thấp hơn 110mg/dL – 140 mg/dL ở một số bệnh nhân chọn lọc (bệnh nhân phẫu thuật tim,bệnh nhân với đường huyết ổn định, khôn bị hạ đường huyết…) Mục tiêuđường huyết > 180 mg/dL hoặc < 110 mg/dL không được đề nghị cho cácbệnh nhân ở khoa Săn Sóc Tích Cực

Các khuyến cáo gần đây của Hội Săn Sóc Tích Cực đề nghị bắt đầuđiều trị tăng đường huyết ở các bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực khi mứcđường huyết ≥ 150 mg/dL và duy trì đường huyết dưới mức này và luôn giữmức đường huyết < 180 mg/dL Các khuyến cáo đề nghị rằng các chế độ điềutrị Insulin và hệ thống theo dõi đường huyết nên được thiết lập để tránh vàphát hiện sớm tình trạng hạ đường huyết < 70 mg/dL và giảm tối thiểu sự biếnthiên đường huyết

Ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực, Hội Nội Tiết và Hội ĐáiTháo Đường Hoa Kỳ/ Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ đềnghị mục tiêu đường huyết trước bữa ăn < 140 mg/dL và đường huyết bất kỳ

< 180 mg/dL cho đa số các bệnh nhân được điều trị bằng insulin Để tránhtình trạng hạ đường huyết với mức đường huyết < 70 mg/dL, tổng liều Insulinnền và Insulin trước bữa ăn nên được giảm nếu mức đường huyết hạ xuốngmức 70 mg/dL – 100 mg/dL Ngược lại mức đường huyết cao hơn 200 mg/dL

có thể chấp nhận được ở bệnh nhân giai đoạn cuối hoặc bệnh nhân có nhiềubệnh nặng đi kèm

Bảng 1.1 Các hướng dẫn chính điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện

Khoa Săn Sóc Tích Cực Khoa khác khoa Săn Sóc

Tích Cực

ADA/AACE[77] Bắt đầu điều trị Insulin khi

đường huyết > 180 mg/dLkéo dài Mục tiêu điều trị:

hầu hết các bệnh nhân, mụctiêu đường huyết 140mg/dL – 180mg/dL Mụctiêu đường huyết 110mg/dL – 140mg/dL thíchhợp với một số bệnh nhânchọn lọc mà không gây hạđường huyết

Nếu điều trị với Insulin,mục tiêu đường huyết trướcbữa ăn <140 mg/dL, đườnghuyết bất kỳ < 180 mg/dL.Mục tiêu chặt chẽ hơn có thểthích hợp với các bệnh nhânđược kiểm soát đường huyếtchặt trước đó Mục tiêu ítchặt chẽ hơn đối với cácbệnh nhân có bệnh đi kèmnặng

Ngoại Mục tiêu đườnghuyết 140 – 200 mg/ dLHội Săn Sóc

Khoa Săn Sóc Tích Cực Khoa khác khoa Săn Sóc

có nguy cơ cao hạ đườnghuyết

Hội phẫu thuật

đường huyết < 180mg/dLsuốt phẫu thuật, đườnghuyết đói và trước ăn < 110mg/dL

1.1.6 Chứng cứ về kiểm soát đường huyết ở khoa Săn Sóc Tích Cực

Nhiều nghiên cứu lớn đã cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực sauphẫu thuật tim và kiểm soát đường huyết bằng phương pháp truyền insulinliên tục ở khoa Săn Sóc Tích cực làm giảm có ý nghĩa các kết cục bất lợi chobệnh nhân

Bảng 1.2 Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chứng tỏ lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực

Malmberg[70],1995 Đơn vị mạch

vành

ĐTĐ và không ĐTĐ

Giảm 28% tỷ lệ tử vong sau 1 năm Furnary[42],1999 Đơn vị mạch

vành

ĐTĐ + phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Giảm 65% tỷ lệ nhiễm trùng vết thương sâu xương ức

Van den Berghe[123],2001 Săn Sóc Tích

Cực Ngoại

ĐTĐ và không ĐTĐ + phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Giảm 34% tỷ lệ tử vong

Furnary[41],2003 Đơn vị mạch

vành

ĐTĐ + phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Giảm 50% tỷ lệ tử vong

Krinsley[63],2004 Săn Sóc Tích

Cực Nội Ngoại khoa

-ĐTĐ và không ĐTĐ, không bệnh tim

Giảm 29% tỷ lệ tử vong

Lazar[66],2004 Phòng mỗ và

Săn Sóc Tích Cực

ĐTĐ + phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Giảm 60% rung nhĩ sau phẫu thuật

Van den Berghe[122],2006 Săn Sóc Tích

Cực Nội

ĐTĐ và không ĐTĐ

Giảm 18% tỷ lệ tử vong

Okabayashi[83],2014 Săn Sóc Tích

Cực Ngoại

ĐTĐ và không ĐTĐ

Giảm nhiễm trùng vết mỗ ở nhóm điều trị tích cực

Nhiều nghiên cứu đa trung tâm cho thấy kiểm soát đường huyết tíchcực không cải thiện được các kết cục xấu và không có sự khác biệt về tỷ lệ tửvong.

Bảng 1.3 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng tỏ không có lợi khi kiểm soát đường huyết tích cực

Ghandi[44],2007 Phòng mổ ĐTĐ và không

ĐTĐ, phẫu thuậttim

Không khác biệt

về tỷ lệ tử vong;tăng tỷ lệ đột quỵ

ở mục tiêu điều trịtích cực

VISEP[18],2008 Săn Sóc Tích

Cực Nội

ĐTĐ và khôngĐTĐ,nhiễmtrùng

Không khác biệt tỷ

lệ tử vong trong 28hoặc 90 ngày, suy

cơ quan đích

De La Rosa[28],2008 Săn Sóc Tích

Cực Nội Ngoại

-ĐTĐ và khôngĐTĐ

Không khác biệt tỷ

lệ tử vong trong 28ngày hoặc tỷ lệnhiễm trùng

Glucontrol[92],2009 Săn Sóc Tích

Cực Nội Ngoại

-ĐTĐ và khôngĐTĐ

Không khác biệt tỷ

lệ tử vong trong 28ngày

NICE-SUGAR[49],2009

Săn Sóc TíchCực Nội -Ngoại

ĐTĐ và khôngĐTĐ

Không khác biệt tỷ

lệ tử vong trong 90ngày

CGAO-REA[53],2014 Săn Sóc Tích

Cực Nội

ĐTĐ và khôngĐTĐ

Không khác biệt tỷ

lệ tử vong trong 90ngày, tăng tỷ lệ hạđường huyết ởnhóm điều trị tíchcực

1.1.7 Các khuyến cáo về điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện

1.1.7.1 Điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện:

Thuốc viên điều trị tăng đường huyết nên tránh dùng trong bệnh viện vìkhởi đầu tác dụng chậm không cho phép điều chỉnh nhanh đường huyết, nguy

cơ hạ đường huyết cao Sulfonylureas tăng nguy cơ hạ đường huyết ở bệnhnhân ăn kém, làm xấu hơn tình trạng thiếu máu cơ tim và thiếu máu não[17],[31],[75],[78] Metformin chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim, suy thận,suy gan, bệnh phổi mạn tính[51] Thiazolidinediones có thể gây phù, nặngthêm tình trạng suy tim[30]

Gần đây có vài nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của thuốc viên

hạ đường huyết và thuốc kích thích thụ thể GLP-1 ở bệnh nhân nội trú Mộtnghiên cứu nhỏ ở khoa Nội và Ngoại Tổng Quát cho thấy điều trị với thuốc

ức chế men DDP-4 đơn thuần hoặc phối hợp với insulin nền có hiệu quảtương tự như chế độ điều trị Insulin nền – theo bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

có HbA1c <7,5% và được điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết hay insulinliều thấp trước nhập viện[116] Tuy nhiên phải tránh dùng Saxagliptin vàAlogliptin ở bệnh nhân bị suy tim

Thuốc kích thích thụ thể GLP-1 cho thấy nhiều hứa hẹn trong điều trịtăng đường huyết trong bệnh viện, tuy nhiên tính an toàn và hiệu quả còn cầnthêm bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng

Thuốc ức chế kênh SGLT-2 có thể gây nhiễm ceton, nhiễm trùngđường tiểu và tổn thương thận Nhóm thuốc này nên tránh dùng ở bệnh nhânnặng, nhiễm ceton, ở bệnh nhân nhịn đói hoặc phẫu thuật kéo dài Hiện naynhóm thuốc ức chế kênh SGLT-2 không được khuyến cáo dùng thường quytrong điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện

1.1.7.2 Điều trị bằng Insulin ở bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực:

Insulin truyền tĩnh mạch được chứng minh là hiệu quả trong kiểm soátđường huyết ở bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực với tỷ lệ hạ đường huyếtthấp[46] Insulin truyền tĩnh mạch đưa đường huyết về mục tiêu trong vòng 4-

8 giờ và cho phép điều chỉnh liều nhanh chóng ở cả hai nhóm bệnh nhân: cóthể và không thể đoán trước được tình trạng lâm sàng

Các yếu tố cần thiết để thành công trong việc sử dụng insulin truyềntình mạch:

- Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên mức đường huyết hiện tại và trướcđó

- Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên sự thay đổi tốc độ truyền trước đó

- Theo dõi đường huyết thường xuyên (mỗi giờ cho đến khi ổn định, sau

1.1.7.3 Điều trị bằng Insulin ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực:

Insulin tiêm dưới da là phương pháp thích hợp với bệnh nhân ở cáckhoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực Một nghiên cứu so sánh chế độ điều trịinsulin nền – theo bữa ăn với chế độ điều trị insulin sliding scale cho thấy chế

độ điều trị insulin nền – theo bữa ăn có kết quả kiểm soát đường huyết tốt hơn

và giảm biến chứng lúc nằm viện so với chế độ điều trị sliding scale vì vậychế độ điều trị sliding scale insulin không được khuyến cáo sử dụng để điềutrị tăng đường huyết trong bệnh viện[119]

Một nghiên cứu gần đây của Bellido [12] ở bệnh nhân nội trú so sánhchế độ điều trị với insulin trộn sẵn so với chế độ điều trị insulin nền – theobữa ăn cho thấy cả hai chế độ điều trị đều đạt được mức kiểm soát đườnghuyết tương đương với nhau nhưng tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn ở nhómbệnh nhân được điều trị với chế độ insulin trộn sẵn, vì vậy chế độ điều trị vớiinsulin trộn sẵn cũng không được đề nghị sử dụng thường xuyên trong bệnhviện.

Chế độ điều trị insulin nền – theo bữa ăn với Insulin nền tiêm 1- 2 lần/ngày và Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn là phương pháp hiệu quả và antoàn để kiểm soát đường huyết với bệnh nhân ở các khoa khác khoa Săn SócTích Cực[60] Liều insulin khởi đầu 0,4 - 0,5UI/kg/ngày, được chia 50% choinsulin nền và 50% dùng trước bữa ăn[120] Điều chỉnh liều mỗi ngày hoặcmỗi 2 ngày để đạt được và duy trì mức đường huyết mục tiêu, tránh hạ đườnghuyết

1.1.8 Theo dõi đường huyết trong bệnh viện:

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ đã được chẩn đoán hay mới phát hiện khi nhậpviện cần được theo dõi đường huyết chặt chẽ Tần số và kế hoạch theo dõiđường huyết tuỳ thuộc vào chế độ ăn, chế độ điều trị Khi theo dõi đườnghuyết mao mạch nên lưu ý rằng kết quả đường huyết có thể bị ảnh hưởng bởinồng độ Hb, tưới máu và thuốc đang dùng

Đối với bệnh nhân ăn uống bình thường đo đường huyết 4 lần/ ngày:trước bữa ăn và trước khi ngủ [22],[77] Bệnh nhân nuôi ăn qua đường tĩnhmạch nên đo đường huyết mỗi 4-6 giờ Bệnh nhân truyền Insulin nên đođường huyết mỗi 30 phút – 2 giờ

Bất kỳ giá trị đường huyết nào không phù hợp với tình trạng bệnh

Bảng 1.4 Kế hoạch theo dõi đường huyết dựa trên chế độ ăn, chế độ điều trị insulin và tình trạng bệnh nhân

Ăn 3 lần/ ngày Chế độ insulin nền

– theo bữa ăn

4 lần /ngày: trước

ăn sáng, trước ăn trưa, trước ăn chiều và trước khi ngủ

Đo đường huyết lúc 3 giờ sáng nếu bệnh nhân có nguy

cơ hạ đường huyết

Ăn bằng ống vào

buổi tối và ăn bằng

miệng vào ban

ngày

Chế độ thay đổi tuỳ tình trạng lâm sàng Insulin nền + insulin hiệu chỉnh hoặc insulin nền – theo bữa ăn

5 lần / ngày: trước

ăn sáng, trước ăn trưa, trước ăn chiều, trước khi ngủ và lúc 3 giờ sáng

Nuôi ăn bằng ống

liên tục Insulin insulin hiệu chỉnhnền +

mỗi 4-6 giờ NPH

2 hoặc 3 lần/ ngày hay Insulin Regular mỗi 6 giờ

Ít nhất 4 lần/ ngày Có thể đo nhiều

hơn để theo dõi đường huyết sau ăn

Bệnh nhân dùng

glucocorticoid liều

cao

Insulin nền – theo bữa ăn

4 lần / ngày

Không ăn đường

miệng hoặc ăn 3

bữa / ngày

Bệnh nhân dùng bơm insulin

4- 8 lần/ ngày, trước và sau 3 bữa ăn

1.1.9 Nhận biết và điều trị hạ đường huyết ở bệnh nhân nội trú:

Hạ đường huyết là tai biến điều trị thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐnằm bệnh viện Hạ đường huyết là rào cản chính để đạt được mục tiêu kiểmsoát đường huyết lâu dài Hạ đường huyết xảy do mất cân bằng giữa cung cấpnăng lượng, sử dụng glucose và liều insulin đang dùng

Hạ đường huyết khi mức đường huyết đo được < 70 mg/dL Hạ đườnghuyết nặng khi đường huyết < 40 mg/dL[27].Tỷ lệ mới mắc của hạ đườnghuyết nặng ở những nghiên cứu khác nhau trong giới hạn 5% đến 28% tuỳthuộc mức kiểm soát đường huyết ở khoa Săn Sóc Tích Cực, trái lại tỷ lệ hạđường huyết của bệnh nhân ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực thay đổi

từ dưới 1% đến 33%[120]

Các yếu tố chính dự đoán hạ đường huyết ở bệnh nhân nội trú bao gồm:lớn tuổi, bệnh nặng, sử dụng thuốc viên hạ đường huyết và insulin Các quátrình chăm sóc trong bệnh viện góp phần hạ đường huyết bao gồm: thay đổidinh dưỡng không kèm theo thay đổi chế độ điều trị đường huyết, ngưng theodõi đường huyết, sai lệch trong sử dụng các phác đồ điều trị, thất bại trongviệc thay đổi điều trị khi đường huyết có khuynh hướng giảm hoặc giảm dầnliều glucocorticoid[71],[89]

Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ thường gặp của hạ đường huyết trong bệnh viện

Có tiền sử hạ đường huyếtLớn tuổi

Bệnh thận mạnSuy tim xung huyếtSuy dinh dưỡng

Ăn uống thất thườngBệnh lý ác tínhChế độ điều trị insulinĐái tháo đường típ 1Rối loạn tâm thầnThuốc đang dùngThời gian mắc bệnh đái tháo đường

1.1.10 Tăng đường huyết do Glucocorticoid

Glucocorticoid có thể được dùng trong các chế độ điều trị khác nhauvới các liều khác nhau Liều Glucocorticoid duy nhất vào buổi sáng là cáchdùng hay gặp nhất Ở bệnh nhân nhạy cảm, liều này thường dẫn đến tăngđường huyết vào cuối buổi sáng và tiếp tục đến buổi chiều Vào ban đêmđường huyết thường hạ xuống mức nền cho đến sáng hôm sau Vì vậy điều trịnên nhắm vào tình trạng tăng đường huyết và tránh hạ đường huyết vào banđêm và lúc sáng sớm Chế độ điều trị glucocorticoid nhiều lần trong ngàyhoặc truyền hydrocortisone tĩnh mạch hoặc uống dexamethasone có thể gâytăng đường huyết suốt 24 giờ trong ngày Ở hầu hết bệnh nhân đường huyết

có thể tăng 4 -8 giờ sau uống glucocorticoid và sớm hơn nếu dùng đường tĩnh

mạch Theo dõi đường huyết mao mạch giúp hướng dẫn điều trị thích hợp.Ngược lại đường huyết cũng giảm khi ngưng glucocorticoid nhưng đườnghuyết cũng có thể không giảm nếu bệnh nhân bị ĐTĐ trước đó nhưng chưađược chẩn đoán.

Chế độ điều trị insulin đối với bệnh nhân dùng glucocorticoid là insulintrộn sẵn 2 lần / ngày hoặc insulin nền – theo bữa ăn nếu dùng insulin 1 lần /ngày không đủ kiểm soát đường huyết

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết ở bệnh nhân điều trị nộitrú đưa đến các kết cục xấu về lâm sàng Kiểm soát đường huyết đưa đến cảithiện tốt kết cục lâm sàng, giảm tỷ lệ tử vong Insulin truyền tĩnh mạch là chế

độ điều trị thích hợp cho bệnh nhân điều trị tại khoa Săn Sóc Tích Cực.Insulin tiêm dưới da là chế độ điều trị thích hợp cho bệnh nhân điều trị nội trú

ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực Thuốc viên hạ đường huyết khôngthích hợp cho việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú Hiệntại có nhiều phác đồ hướng dẫn kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân khoa SănSóc Tích Cực và các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực, tuy nhiên cần cónhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định nhóm dân số nào có lợi nhất từ việckiểm soát đường chặt chẽ hơn và chế độ điều trị insulin nào là hiệu quả và antoàn nhất

1.2.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

-Năm 2006, Philip A Goldberg và cộng sự[45] tiến hành nghiên cứu ởkhoa Nội Tổng Quát trên 118 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ đạt mục tiêu đườnghuyết (80 mg/dL-139 mg/dL) là 32,2%, tỷ lệ hạ đường huyết (đường huyết

<60 mg/dL) là 7,6%, tỷ lệ tăng đường huyết (>300 mg/dL) là 39%

- Theo nghiên cứu của Marta Botella và cộng sự[16] tiến hành nghiêncứu vào tháng 3 năm 2010 trên 185 bệnh nhân: tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị(đường huyết <140 mg/dL) là 34,5%, tỷ lệ hạ đường huyết (<70 mg/dL) là7%, tỷ lệ tăng đường huyết (đường huyết trước ăn >140 mg/dL) là 65,5%.

- Theo nghiên cứu của Katharina Maria Neubauer và cộng sự [79] tiếnhành nghiên cứu ở khoa Nội Tiết và Tim Mạch trên 50 bệnh nhân ghi nhận tỷ

lệ đạt mục tiêu đường huyết [70 mg/dL-140 mg/dL] là 20%, tỷ lệ hạ đườnghuyết (đường huyết < 70 mg/dL) là 0%, tỷ lệ tăng đường huyết (đường huyết

Tỷ lệ hạ đường huyết

Goldberg[45], 2006 Khoa Nội Tổng

Quát

32,2% (mục tiêu ĐH:

80mg/dL-139mg/dL)

7,6%

Botella[16],2010 Khoa lâm sàng

khác khoa SănSóc Tích Cực

34,5% (mục tiêu ĐH:

70mg/dL-140mg/dL)

0%

- Nghiên cứu của Kheng Yong Ong[85] thực hiện thu thập dữ liệu của

288 bệnh nhân từ tháng 6 đến tháng 11 năm 2011 có 81,3% bệnh nhân có ítnhất một mẫu đường huyết trên mức đường huyết mục tiêu (180 mg/dL), tỷ lệ

hạ đường huyết (< 70 mg /dL) là 18,8%

- Nghiên cứu của Myriam Zaydee Allende -Vigo[6] thực hiện từ tháng

9 năm 2010 đến tháng 8 năm 2011 trên 147 bệnh nhân tỷ lệ tăng đường huyết

là 56,7% và tỷ lệ hạ đường huyết là 2,8%

- Nghiên cứu của Edson Duarte Moreira Jr[35] thực hiện ở Brazil từtháng 7 năm 2010 đến tháng 1 năm 2012: tỷ lệ tăng đường huyết >180 mg/dL

là 89,4%, tỷ lệ hạ đường huyết < 70 mg /dL là 30,9%

- Nghiên cứu của Shujie Hao[50] thực hiện ở Nam Kinh, Trung Quốc

từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 1 năm 2015, tỷ lệ tăng đường huyết > 180

Tỷ lệ hạ đường huyết

Kheng Yong Ong[85],2011 Khoa Nội và

Ngoại

AllendeVigo,M.Z[6],2011 Bệnh nhân ngoài

khoa Săn SócTích Cực

Moreira Jr[35],2012 Bệnh nhân ĐTĐ

nhập viện ở 24bệnh viện ởBrazil

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước cho đến thời điểm hiện nay chưa thấy cónghiên cứu nào thực hiện đánh giá kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐtíp 2 điều trị nội trú dựa vào kết quả đo đường huyết trước các bữa ăn vàđường huyết bất kỳ

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang[2] thực hiện đánh giá kiểm soátđường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhập viện điều trị tại khoa Nội Tiết bệnhviện Bạch Mai năm 2006 dùng HbA1c để đánh giá kết quả đường huyết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong đó : Z(1-α/2) = 1,96 (độ tin cậy 95%), d = 0,02

P= 20%, là tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết 70-140mg/dL dựavào kết quả báo cáo của Katharina Maria Neubauer và cộng sự năm 2013 Lý

do chọn tỷ lệ tham khảo từ nghiên cứu này là vì không tìm được nghiên cứunào khác ở các nước Đông Nam Á

- Bệnh nhân ĐTĐ nhiễm ceton – acid.

- Bệnh nhân ĐTĐ có tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

- Nhập viện vì hạ đường huyết

- Bệnh nhân cần truyền insulin

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đường huyết lúc nhập viện và các thời điểm trong lúc nằm viện

Là biến số định lượng bao gồm:

- Đường huyết lúc nhập viện

- Đường huyết trước bữa ăn: trước ăn sáng (6 giờ), trước ăn trưa (11giờ), trước ăn chiều (17 giờ)

- Đường huyết trước khi ngủ: đo lúc 22 giờ

- Đo 6 ngày liên tiếp

Đường huyết trong ngày đầu nhập viện không dùng để tính toán các tỷ

lệ hạ đường huyết, tỷ lệ tăng đường huyết và tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết

vì các giá trị này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và không phản ánh kiểm soátđường huyết nội viện Các mẫu đường huyết đo từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6

kể từ lúc nhập viện được dùng để tính toán các tỷ lệ

Các giá trị đường huyết cao trên ngưỡng đo của máy đo đường huyếtđược tính bằng giá trị 600 mg/dL và các giá trị đường huyết thấp hơn ngưỡng

đo của máy được tính bằng giá trị 10 mg/dL[68]

Đường huyết được đo bằng máy thử đường huyết mao mạch AccuchekActive với phương pháp đo dùng glucose dehydrogenase để đánh giá mứcđường huyết.

Tính tỷ lệ bệnh nhân có mức đường huyết đạt mục tiêu điều trị [70mg/dL – 180 mg/dL] vào các thời điểm trước bữa ăn (6 giờ, 11 giờ và 17 giờ)

và trước khi ngủ (22 giờ)

Tính tỷ lệ các mẫu thử có mức đường huyết đạt mục tiêu điều trị [70mg/dL – 180 mg/dL] vào các thời điểm trước bữa ăn (6 giờ, 11 giờ và 17 giờ)

và trước khi ngủ (22 giờ)

Tính tỷ lệ bệnh nhân có mức đường huyết đạt mục tiêu điều trị [70mg/dL -180 mg/dL] trong 5 ngày liên tiếp

Tính tỷ lệ các mẫu thử có mức đường huyết đạt mục tiêu điều trị [70 mg/dL

-180 mg/dL] trong 5 ngày liên tiếp

Tính tỷ lệ tăng đường huyết (đường huyết >180 mg/dL):

- Tỷ lệ (%) của các mẫu thử có trị số đường huyết > 180 mg/dL: sốmẫu thử đường huyết (>180 mg/dL)/ tổng số mẫu đường huyết đotrong 5 ngày liên tiếp

- Tỷ lệ (%) của bệnh nhân có mức đường huyết > 180mg/dL: số bệnhnhân có tăng đường huyết (> 180 mg/ dL)/ tổng số bệnh nhân

Tính tỷ lệ hạ đường huyết (đường huyết <70 mg/dL):

- Tỷ lệ (%) của các mẫu thử có trị số đường huyết < 70 mg/dL: sốmẫu thử đường huyết (<70 mg/dL)/ tổng số mẫu đường huyết đotrong 5 ngày liên tiếp

- Tỷ lệ (%) của bệnh nhân có mức đường huyết < 70 mg/dL: số bệnhnhân có hạ đường huyết (< 70 mg/dL)/ tổng số bệnh nhân

Tính đường huyết trung bình lúc nhập viện

Tính đường huyết trung bình mỗi ngày trong 5 ngày theo dõi.

HbA1c lúc mới nhập viện hoặc trong vòng 3 tháng trước nhập viện.Tính HbA1c trung bình của mẫu nghiên cứu Phân nhóm HbA1c (<7%, từ 7%đến 9% và > 9%), tính tỷ lệ của mỗi nhóm

2.3.2 Các yếu tố khảo sát ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết:

2.3.2.1 Các đặc điểm của bệnh nhân:

- Giới tính: biến định tính với 2 giá trị: nam hoặc nữ

- Tuổi: biến định lượng, đơn vị tính là năm, tính tròn năm (= 2017 – năm

sinh) Tính tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: biến định lượng, đơn vị tính là năm, tính tròn

năm (= 2017 – năm được chẩn đoán ĐTĐ) Tính thời gian mắc bệnh ĐTĐtrung bình của mẫu nghiên cứu Phân nhóm thời gian mắc bệnh ĐTĐ (< 5năm, từ 5 đến 10 năm và trên 10 năm), tính tỷ lệ mỗi nhóm

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): biến số định lượng, theo công thức của WHO

dành cho vùng Châu Á – Thái Bình Dương năm 1986(http://apps.who.int/bmi/index.jsp)

BMI (kg/m2 ) = cân nặng (kg) /chiều cao2Tính BMI trung bình của dân số

- Phân nhóm BMI : biến thứ tự, tính tỷ lệ phần trăm mỗi nhóm

- Nhẹ cân: < 18.5

- Bình thường:18.5 – 24.9

- Thừa cân: 25 – 29.9

- Béo phì :>30

- Vòng eo: là biến số định lượng, đơn vị tính là cm Tính vòng eo trung bình

của nam và của nữ Phân thành 2 nhóm: tăng vòng eo và không tăng vòng

eo ở nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ (biến định tính) Đánhgiá có tăng vòng eo khi vòng eo ở bệnh nhân nam > 90 cm và vòng eo ởbệnh nhân nữ > 80 cm.

- Hội chứng chuyển hoá: tính tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá

- Theo Tổ chức y tế Thế giới áp dụng chẩn đoán khi người bệnh có từ 3yếu tố trở lên trong các yếu tố sau:

- Nam có vòng bụng ≥ 90 cm, nữ có vòng bụng ≥ 80cm

- Triglyceride máu ≥ 150 mg/dL

- HDL-C < 40mg/dL (nam) và <50mg/dL (nữ)

- Huyết áp ≥ 130/85 mmHg (hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp)

- Tăng glucose máu khi đói ≥ 100mg/dL (hoặc có ĐTĐ)

- Độ lọc cầu thận ƣớc tính: tính trung bình độ lọc cầu thận ước tính của

mẫu nghiên cứu

- Phân nhóm độ lọc cầu thận theo các giai đoạn bệnh thận và tính tỷ lệ

- Rối loạn lipid máu

- Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu

cơ tim cũ, suy tim, bệnh van tim…

- Bệnh mạch máu não: nhồi máu não cũ, xuất huyết não cũ

- Phối hợp thuốc viên hạ đường huyết và Insulin

2.3.2.2 Các yếu tố liên quan đến chế độ điều trị trong lúc nằm viện:

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Rối loạn lipid

- Bệnh khác

- Chế độ điều trị trong bệnh viện:

- Không dùng thuốc

- Chỉ dùng thuốc viên

- Dùng Insulin nền

- Dùng Insulin nền – theo bữa ăn

- Dùng Insulin trộn sẵn

- Chế độ điều trị Insulin trong bệnh viện

- Tổng liều Insulin/ngày: biến định lượng (UI/ ngày)

- Liều Insulin trung bình mỗi ngày (UI/kg/ ngày)

- Liều Insulin trung bình theo từng nhóm HbA1c

- Liều Insulin trung bình theo từng chế độ điều trị Insulin (nền, nền –theo bữa ăn, trộn sẵn)

- Dinh dưỡng trong lúc nằm viện: có ăn bữa ăn phụ: biến định tính với hai

giá trị có/không

- Thuốc làm tăng đường huyết dùng trong bệnh viện: biến định tính với

hai giá trị có/không

- Glucocorticoid

- Dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Các dữ kiện được thu thập bằng một bảng thu nhập số liệu

Thời gian dự kiến tiến hành thu thập dữ kiện ban đầu từ tháng 2 năm