bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [22].. Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của
Trang 1SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2016
Trang 2SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 18/07/2016 - 18/11/2016
HÀ NỘI 2016
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học
Dược Hà Nội là người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh
tế dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ sửa chữa và hoàn thiện luận văn
Tôi trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô giáo đã truyền đạt cho tôi những kiến thức bổ ích trong thời gian học tập tại trường
Tôi cũng vô cùng biết ơn các cán bộ nhân viên Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận
Trân trọng cảm ơn
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Sinh viên
TRẦN THỊ ANH
Trang 4MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 8
Chương 1 TỔNG QUAN 10
1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú 10
1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 10
1.1.2 Kê đơn thuốc 10
1.1.3 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 11
1.1.4 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc 12
1.1.5 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam 12
1.2 Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh 14
1.2.1 Khái niệm kháng sinh 15
1.2.2 Phân loại kháng sinh 15
1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 17
1.2.4 Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú 25 1.2.5 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú 26
1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn 28
1.3.1 Giới thiệu chung 28
1.3.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện 29
1.3.3 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu 31
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31
Trang 52.3.1 Biến số nghiên cứu 31
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 33
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu 33
2.3.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 33
2.3.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 34
3 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1 Khảo sát thực trạng thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 38
3.1.1 Khảo sát việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn 38
3.1.2 Số thuốc trung bình trong một đơn 39
3.1.3 Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc 40
3.1.4 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước được kê 41
3.1.5 Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú 41
3.1.6 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 42
3.1.7 Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid 43
3.1.8 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 44
3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015 45
3.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú 45
3.2.2 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kháng sinh trong đơn 46 3.2.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh 47
3.2.4 Số kháng sinh được kê trong đơn 49
3.2.5 Tương tác thuốc kháng sinh 50
3.2.6 Thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo 52
3.2.7 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh 53
3.2.8 Chi phí kháng sinh trung bình cho một đơn 54
Chương 4 BÀN LUẬN 56
Trang 6KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn 16
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn 19
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu 31
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo bệnh nhiễm khuẩn 34
Bảng 2.3: Danh mục các bệnh mắc kèm 35
Bảng 2.4: Chỉ số nghiên cứu và cách tính 35
Bảng 3.1: Thủ tục hành chính trong kê đơn ngoại trú 38
Bảng 3.2: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ thuốc kê tên gốc 40
Bảng 3.4: Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước 41
Bảng 3.5: Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú 41
Bảng 3.6: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin trong điều trị ngoại trú 42
Bảng 3.7: Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid trong điều trị ngoại trú 43
Bảng 3.8: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 44
Bảng 3.9: Thời gian kê đơn sử dụng kháng sinh 46
Bảng 3.10: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 47
Bảng 3.11: Số kháng sinh trong một đơn thuốc 49
Bảng 3.12: Số lượng và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc 50
Bảng 3.13: Một số tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu 51
Bảng 3.14: Tỷ lệ thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo 52
Bảng 3.15: Danh mục thuốc kháng sinh kê đơn không theo liều khuyến cáo 53 Bảng 3.16: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng 54
Bảng 3.17: Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú 55
Trang 9DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 29
Hình 3.1: Phân bố số thuốc trong một đơn điều trị ngoại trú 40 Hình 3.2: Tỷ lệ phân bố các nhóm kháng sinh được sử dụng 48
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh năm 1928 do Alexander Fleming phát hiện đầu tiên đã đánh mốc kỷ nguyên phát triển của ngành y học Sau đó, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trong các bệnh nhiễm khuẩn giảm đi đáng kể Trong thời gian gần một thế kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự đã được tìm ra và đưa vào sử dụng, giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo do vi khuẩn gây ra
Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đem lại của kháng sinh thì việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh kéo dài cũng đang là một vấn nạn đối với nhân loại Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh và có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàn cầu được bán, sử dụng không theo đơn [18] Điều nay dẫn tới làm cho các vi sinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc và trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc giảm hiệu quả trên những bệnh nhiễm khuẩn thông thường
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song, căn nguyên của vấn đề này lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý của các bác sỹ Kê đơn không hợp lý là một trong những nhân tố quan trọng thúc đẩy tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu, bao trùm hết các quốc gia và lãnh thổ [30] WHO đã phải có những cảnh báo về việc xuất hiện những vi khuẩn Siêu kháng thuốc
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng báo động Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại nhiều
cơ sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện làm các xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ) Thêm vào đó, các bác sỹ có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng các
Trang 11bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí nhiều kháng sinh được chỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [22] Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là một trong số các bệnh viện có quy mô tại tỉnh Hà Tĩnh Theo thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại bệnh viện có nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Chi phí tiền thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị tại bệnh viện chiếm tới hơn 30% tổng chi phí tiền thuốc hàng năm của bệnh viện Thêm vào đó, bệnh viện hiện chưa
có phòng vi sinh giúp phân lập chính xác vi khuẩn Do vậy, việc lựa chọn kháng sinh, lựa chọn đường dùng và liều của bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của bác sỹ hoặc các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Sơn thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú, do vậy thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú vẫn chưa được thống kê một cách rõ ràng Nhằm đánh giá tình hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn và đề xuất các giải pháp can thiệp nếu cần, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm
2015” với hai mục tiêu sau:
1 Khảo sát thực trạng thực hiện quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015
2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Hương Sơn, Hà Tĩnh năm 2015
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú
1.1.1 Khái niệm đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc theo đơn và sử dụng thuốc [4],[38]
1.1.2 Kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sỹ nhằm xác định cho người bệnh cần
sử dụng thuốc gì, liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp căn cứ trên tình trạng bệnh và tiền sử của bệnh nhân [38]
Luật khám chữa bệnh có quy định: Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh Việc kê đơn tốt phải cân bằng được các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân
Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người bác sỹ cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn bao gồm các bước cụ thể sau:
- Xác định tình trạng bệnh của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu điều trị căn cứ trên tình trạng của bệnh nhân
- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị: An toàn và hiệu quả
- Tiến hành điều trị
- Thông tin cho bệnh nhân về các hướng dẫn và cảnh báo
- Theo dõi (hoặc dừng) điều trị
Kê đơn hợp lý không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh và tăng cường sức khỏe cho bệnh nhân mà bên cạnh đó, kê đơn hợp lý cũng góp phần làm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trong diện khó khăn
Trang 13cả về mặt sức khỏe bệnh nhân cũng như về mặt kinh tế của người bệnh:
- Giảm hiệu quả điều trị của thuốc
- Kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong
- Tăng tác dụng không mong muốn, và khả năng tương tác giữa các thuốc, ảnh hưởng đến tính mạng và sức khỏe của người bệnh
- Gia tăng tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là với thuốc kháng sinh Ngoài những hậu quả liên quan đến người bệnh, việc kê đơn không hợp
lý còn tạo gánh nặng và lãng phí lên nguồn lực dành cho công tác chăm sóc sức khỏe của quốc gia
1.1.3 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Theo điều 7 chương II của " Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú" của
Bộ Y tế Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng
02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế [4]
1) Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này; 2) Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; 3) Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;
4) Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ; 5) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất);
6) Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;
7) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa; 8) Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9) Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
10) Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên
Trang 14người kê đơn
11) Người kê đơn thuốc có trách nhiệm thông báo với cơ quan y tế có thẩm quyền về những dấu hiệu không bình thường của người sử dụng thuốc 12) Người kê đơn thuốc phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc đã kê
1.1.4 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc
- Số thuốc trung bình kê trong một đơn
- Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có vitamin
- Tỷ lệ thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có tương tác thuốc
- Tỷ lệ mức độ nguy hiểm của tương tác trong các đơn thuốc
1.1.5 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Tuy nhiên, trong thực tế, một trong những lỗi thường gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến vấn đề kê đơn thuốc
Việc kê đơn thuốc không đúng yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc
Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sống của người dân ngày một được cải thiện Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng, kéo theo đó là nhu cần sử dụng thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe cũng ngày một tăng lên Căn cứ theo báo cáo của Cục Quản lý dược, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ mức 13,39 USD/năm/người (2007) lên mức 33 USD/năm/người (2014) Trong đó, chi phí cho thuốc theo thống kê có thể lên tới 60-80% Con số này là rất cao so với khuyến cáo của
Trang 15WHO là 25-30% [11]
Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của chi phí chăm sóc sức khỏe thì tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam lại nảy sinh những tồn tại và bất cập mang tính tiêu cực như: Kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, lạm dụng sử dụng các thuốc tiêm, lạm dụng sử dụng vitamin, corticoid hay nhưng kê đơn thuốc hầu hết theo tên biệt dược,…
Trong một nghiên cứu khác ở bệnh viện tuyến huyện cho thấy trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [19] Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhưng tên biệt dược khác nhau cũng kê cùng Thuốc kháng sinh mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em và nhiều người bệnh khác mà không cần phải thử kháng sinh đồ [25]
Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến Theo nghiên cứu tại bệnh viện tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35% tổng số đơn [12] Các vitamin được kê đơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) [8] Thầy thuốc kê đơn vitamin nhưng là một liệu pháp nhằm bổ trợ tăng cường sức khỏe cho bệnh nhân
Về sử dụng thuốc theo đường tiêm, một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%) Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đi kèm những rủi ro nghiêm trọng [20]
Cùng đó, một nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mưu - Cơ quan Bộ quốc phòng, tỷ lệ số đơn thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7%, thuốc an thần chiếm 35% [10]
Cũng theo Nguyễn Thị Thu tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thì có tới
Trang 1634% số đơn có tương tác thuốc Nghiên cứu cũng chỉ ra trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%); 6,8% ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là cho thấy sự yếu kém trong công tác quản lý chuyên môn về dược lâm sàng của đội ngũ y bác
sỹ Các cán bộ y tế hoàn toàn thiếu những thông tin mang tính cập nhật về việc sử dụng thuốc [23]
Những tồn tại này gây ảnh hưởng không nhỏ đến mục tiêu sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý và hiệu quả mà Bộ Y tế đã đề ra
Cùng với sự phát triển của kinh tế, mô hình bệnh tật tại Việt Nam đang
có nhiều sự dịch chuyển Ngày càng có hiều các bệnh liên quan đến xã hội hiện đại như: Béo phì, tim mạch, tiểu đường, ung thư,… Việc xuất hiện các bệnh nguy hiểm này đòi hỏi người thầy thuốc phải ngày càng nâng cao trình
độ chuyên môn và y đức nhằm đảm bảo hướng dẫn bệnh nhân lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý và an toàn nhất
1.2 Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được sử dụng lâu và mang lại những hiệu quả to lớn đối với nền y học hiện đại Nhờ có sự ra đời của kháng sinh, nhân loại đã kiểm soát được tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễm khuẩn giúp cứu sống hàng triệu người
Bộ y tế đã ban hành là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 hướng dẫn sử dụng kháng sinh Trong quyết định này, Bộ y tế đã đưa ra những hướng dẫn cụ thể về những nguyên tắc cũng như các khuyến cáo ưu tiên trong điều trị kháng sinh Nội dung của quyết định tập trung sâu vào vấn
đề điều trị nội trú và những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp trong quá trình điều trị Căn cứ trên quyết định 708 và áp dụng vào định hướng nghiên cứu của luận văn, chúng tôi trích lục ra một số các nguyên tắc liên quan đến sử dụng kháng sinh ngoại trú
Trang 171.2.1 Khái niệm kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra, có khả năng
ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác
Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau:
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [9]
1.2.2 Phân loại kháng sinh
1.2.2.1 Phân loại theo cấu trúc hóa học
Kháng sinh có rất nhiều loại Căn cứ vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm sau [3]:
Các Cephalosporin: Cefazolin, Cephalexin, Cefixim, Cefuroxim,…
Các β-lactam khác (Carbapenem và Monobactam)
Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam
- Nhóm aminoglycosid (aminosid): Streptomycin, gentamicin, tobramycin, kanamycin, neltimicin, amikacin
- Nhóm macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin,…
Trang 18- Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin
- Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol
- Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin,…
- Nhóm peptid: Vancomycin, Polymyxin B
- Nhóm quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Levofloxacin…
- Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid (sulfamethoxazol + trimethoprim dưới dạng kết hợp Co-trimoxazol), Oxazolidinon (Linezolid), nhóm 5-nitro-imidazol (Metronidazol, tinidazol, ornidazol, …)
1.2.2.2 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn [3]
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn
Pyrazinamid Isoniazid
1.2.2.3 Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm [3]:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin
Trang 19Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid, tetracyclin, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: Các quinolon, Rifampicin,
Sulfamid và trimethoprim
1.2.2.4 Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao
- Các kháng sinh kháng lao: Rifampicin
1.2.3.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Một trong những nguyên tắc đầu tiên cần phải xét đến trong vấn đề sử dụng kháng sinh đó là chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trường hợp Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khảng định nhiễm khuẩn Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 390C trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38-38,50C
Trang 20Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễm khuẩn nhưng lại không có những biểu hiện như thông thường, ví dụ:
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu, có thể chỉ sốt nhẹ
Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt, có thể tăng thân nhiệt tới 390C
Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, quang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc
X- Tìm vi khuẩn gây bệnh: Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần Chỉ trong trường hợp rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn,… khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc do nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không
có sốt hay chỉ sốt nhẹ
Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựa vào kinh nghiệm trong điều trị Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh việc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chính xác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác
1.2.3.2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý và đường đưa thuốc thích hợp
Khi lựa chọn kháng sinh phải xem xét vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh
và phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn cho nên vấn đề lựa chọn đường dùng kháng sinh cũng là một nguyên tắc cơ bản trong quá trình sử dụng
Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố: Vi khuẩn gây bệnh,
vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân
Trang 21- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ
- Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn thì phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp gần nhất với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
- Do vậy, trong quá trình điều trị, cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp
- Để có thể phát huy hết các tác dụng của kháng sinh trong điều trị thì kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn hô hấp Amoxicillin, Amoxicillin + Acid clavulanic,
Erythromycin, Co-trimoxazol
Trang 22Bệnh nhiễm khuẩn Kháng sinh ưu tiên
Nhiễm khuẩn tiêu hóa Ampicilin, Cefotaxim, Gentamicin, cephalexin,
Mắt Flucloxacillin, ceftriaxon, neomycin, tobramycin,…
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai, đều có ảnh hưởng đến DĐH của kháng sinh Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD, đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 cũng quy định rất rõ những lưu ý cần thiết khi sử dụng kháng sinh cho các đối tượng đặc biệt, cụ thể như sau:
- Kháng sinh với trẻ em:
Khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em cần phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Cần kiểm tra và cập nhật thông tin về những kháng sinh chống chỉ định với trẻ em trước khi tiến hành kê đơn
Một số kháng sinh cần lưu ý khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh: Nhóm aminosid (gentamicin, amikacin ), nhóm glycopeptid (vancomycin), nhóm polypeptid (colistin) do các kháng sinh này có khả năng phân bố nhiều trong pha nước tăng hấp thu và phân bố rộng trong cơ thể trẻ
- Kháng sinh với người cao tuổi:
Ở người cao tuổi, việc suy giảm chức năng gan-thận dẫn đến làm giảm khả năng chuyển hoá và bài xuất thuốc Do vậy, khi kê đơn, bác sỹ cần hiệu
Trang 23chỉnh lại liều đối với những kháng sinh chuyển hóa nhiều tại gan hoặc bài tiết qua thận ở dạng còn hoạt tính
Theo thống kê nhận thấy, tỷ lệ dị ứng với kháng sinh ở người cao tuổi cao hơn bình thường Do đó, cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh đặc biệt với những kháng sinh sử dụng qua đường tiêm
Người cao tuổi thường hay mắc nhiều loại bệnh cùng một lúc nên cùng một thời điểm sẽ sử dụng nhiều loại thuốc Do đó, khả năng gặp tương tác thuốc là không tránh khỏi Vì vậy cần tránh sử dụng kháng sinh có thể gây tương tác làm tăng độc tính hoặc phát sinh những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng
- Kháng sinh với phụ nữ có thai:
Khi sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai, cần kiểm tra lại thông tin lâm sàng về việc chống chỉ định cho đối tượng này hay không Trong trường hợp bắt buộc sử dụng hoặc có liên quan đến tính mạng của mẹ và thai nhi thì cần cân nhắn ưu tiên cho người mẹ
Với những kháng sinh có độc tính cao, nếu có thể thay thế được thì nên tránh sử dụng Ví dụ: Cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol
- Kháng sinh với bệnh nhân suy thận:
Với những kháng sinh có tỷ lệ bài tiết qua thận cao dưới dạng có độc tính thì nên hạn chế sử dụng đối với bệnh nhân suy thận Trong trường hợp này, có thể lựa chọn các kháng sinh chuyển hoá chủ yếu qua gan; nếu không thực hiện được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì cần phải hiệu chỉnh liều
- Kháng sinh với người suy giảm chức năng gan:
Những kháng sinh chuyển hoá > 70% là những kháng sinh có độc tính cao với cơ quan này Cần hiệu chỉnh liều hoặc lựa chọn kháng sinh kháng nếu
có thể
- Kháng sinh với cơ địa dị ứng:
Trang 24Tỷ lệ dị ứng với kháng sinh không cao và chủ yếu liên quan đến độ tinh khiết của kháng sinh
Các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít dị ứng hơn
so với các kháng sinh được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật
Một trường hợp dị ứng hay gặp trên lâm sàng là dị ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh có cấu trúc hóa học tương tự nhau Ví dụ: tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin từ 5 đến 15% Do vậy, đối với trường hợp bệnh nhân đã dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt hơn hết nên thay bằng một kháng sinh khác họ Trong trường hợp bắt buộc phải dùng thì cần phải theo dõi, giám sát bệnh nhân chặt chẽ để kịp thời xử lý các tai biến có thể xảy
ra
Đường đưa thuốc kháng sinh
Đường đưa thuốc kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Tính khẩn cấp trong trị liệu, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng mạch máu của bệnh nhân, khả năng dùng bằng đường uống của bệnh nhân và đặc tính hấp thu của kháng sinh
Đối với điều trị ngoại trú, đường đưa thuốc kháng sinh ưu tiên lựa chọn
là đường uống hoặc sử dụng tại chỗ do tính an toàn của nó
1.2.3.3 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Mỗi bệnh nhân khác nhau thì tình trạng bệnh lý và độ nhạy cảm khác nhau đối với một kháng sinh Do vậy, không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả các bệnh nhân Khi tiến hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vào tình trạng hiện tại của bệnh nhân và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để kê đơn với liều lượng phù hợp
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định Đó là các liều được quy định cho người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng lượng (liều khuyến cáo)
Trang 25- Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như :
Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý)
Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng
- Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp :
Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm
Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh
Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đưa thuốc trong 24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều các kháng sinh trong điều trị và quá trình nghiên cứu, bác sỹ cần tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide hoặc Antibiotic Essentials
1.2.3.4 Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định
Hiện nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần dựa trên kinh nghiệm Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh nhiễm trùng Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ 7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae): 10 ngày
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis): 5 - 7 ngày
Trang 26- Viêm amidan do Streptococcus: 10 ngày
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: 30 - 40 ngày
- Viêm bể thận cấp: 14 ngày
1.2.3.5 Các nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh
- Mở rộng phổ kháng khuẩn
- Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn
- Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc
Nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động
Phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) là hai kháng sinh có tác dụng tương hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu lực của từng kháng sinh riêng lẻ
Phối hợp đối kháng là hiệu quả của một hoặc cả hai kháng sinh bị giảm do sự hiện diện của kháng sinh kia Ví dụ: Kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với kháng sinh trong nhóm kiềm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác dụng kiềm khuẩn gồm: Tetracyclin, Cloramphenicol, Macrolid, Lincomycin; Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, Aminoglycosid, Vancomycin)
- Khi phối hợp cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị
và phối hợp xem như thất bại
- Cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh Tương tác làm tăng độc tính Ví dụ : Aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác như cephaloridin, amphotericin B, vancomycin
Tương tác làm giảm hay mất tác dụng: Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với betalactamase, Betalactam - Imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn)
Trang 27Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với một số loại thuốc khác có thể xảy ra tương tác bất lợi, làm tăng độc tính của thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân Những phối hợp được xem là chống chỉ định, nhưng trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời
Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần mềm tương tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tương tác như sau:
Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những tương tác nặng tiềm ẩn Những hậu quả tương tác này đã được đoán trước và xác dịnh trong các nghiên cứu trước đó Tương tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên lâm sàng
Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó
Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó
Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc
Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng
1.2.4 Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Các chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh:
- Tỷ lệ đơn thuốc có kê đơn kháng sinh
- Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng
- Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh phù hợp với chẩn đoán
Trang 28- Thời gian trung bình kê đơn sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có liều sử dụng phù hợp với khuyến cáo
- Tỷ lệ đơn thuốc có khoảng cách đưa liều phù hợp với khuyến cáo
- Tỷ lệ đường dùng của kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc
- Chi phí thuốc kháng sinh sử dụng trong đơn
1.2.5 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong kê đơn điều trị ngoại trú hiện đang là vấn nạn không chỉ riêng nước ta mà còn phổ biến ở nhiều nước trên thế giới
Một số nghiên cứu cho thấy lượng kháng sinh sử dụng ở nước ta chiếm tới 40% giá trị thuốc tiêu thụ, trong khi chỉ số này trên thế giới theo thống kê chỉ ở mức 10% [15] Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê kháng sinh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% [22] Tại Hà Nội, trong một điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua kháng sinh chiếm 27% tổng số người đi mua thuốc [29] Theo báo cáo điều tra của trường cán bộ quản lý y tế, tại một bệnh viện trung ương, bệnh nhân thường được dùng 2 loại kháng sinh trở lên, cá biệt có trường hợp phải dùng đến 6-7 loại kháng sinh khác nhau, chưa kể các loại thuốc khác Việc lạm dụng thuốc đang là một vấn đề đáng lo ngại bởi lẽ nó không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tiền của người bệnh mà còn gây nhiều hậu quả đáng tiếc về sau [26] Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong điều trị ngoại trú tương đối phổ biến 37,67-45,9% và chủ yếu là kết hợp hai kháng sinh Trong một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê kháng sinh Hay như một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc là 59,5% [22]
Sử dụng kháng sinh thường không làm kháng sinh đồ, nhiều người chỉ
Trang 29dùng theo kinh nghiệm và thói quen Đã có nhiều trường hợp dùng kháng sinh không đủ liều hoặc quá liều hoặc sử dụng kháng sinh để điều trị mà chưa tính đến tương tác thuốc [23] Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh
đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh cho một bệnh nhân Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn một loại kháng sinh trong một đợt điều trị [12] Đây
là những lý do làm cho hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là một trong các nguyên nhân tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện nay
Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng kháng sinh Nghiên cứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% người sử dụng kháng sinh dùng thuốc dưới 5 ngày Thời gian sử dụng kháng trung bình là 3,95 ngày/đợt Phần lớn người dân sử dụng kháng sinh khi mắc bệnh và ngừng sử dụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị của thầy thuốc [19] Do vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễm trùng ra viện sẽ tiếp tục dùng kháng sinh theo y lệnh của bác sỹ Điều này đòi hỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phải hướng dẫn giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu, tiếp tục điều trị theo đơn [29]
Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừa gia tăng vi khuẩn kháng thuốc là mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó có Việt Nam Tuy mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có xu hướng chuyển dịch sang bệnh không lây nhiễm, nhưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn là những bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí cho thuốc kháng sinh vẫn chiếm một lượng không nhỏ trên tổng chi phí trong điều trị Mặt khác hiện tượng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn khá phổ biến, điều này làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam [27]
Trang 301.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn
1.3.1 Giới thiệu chung
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc SYT Hà Tĩnh, có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân tại huyện cùng các khu vực vùng miền núi lân cận Bệnh viện có 4 phòng chức năng, 1 khoa cận lâm sàng, 9 khoa lâm sàng, với biên chế 132 nhân viên và 100 giường bệnh
Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khám bệnh cho 70.000 lượt bệnh nhân điều trị ngoại trú, điều trị nội trú 7.200 bệnh nhân
Chi phí tiền thuốc chữa bệnh hàng năm của bệnh viện khoảng 18 tỷ đồng bao gồm cả điều trị nội trú và điều trị ngoại trú, trong đó thuốc sản xuất trong nước chiếm 16 tỷ đồng (88,24%)
Hiện tại, bệnh viện đã và đang không ngừng từng bước hoàn thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị để đáp ứng với nhu cầu khám chữa bệnh ngày một tăng của người dân
Trang 311.3.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện
Trang 321.3.3 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn thực hiện KCB theo hướng dẫn điều trị của BYT Hằng năm tổ chức họp hội đồng thuốc và điều trị theo định
kỳ 02 tháng 01 lần hoặc họp đột xuất theo yêu cầu của Giám đốc và xây dựng
bộ hướng dẫn điều trị riêng riêng cho từng khoa điều trị
Trong hướng dẫn điều trị, kháng sinh là nhóm thuốc đóng vai trò quan trọng trong hầu hết các bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn Do vậy, bệnh viện thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn kê đơn thuốc cho các bác sỹ để nâng cao khả năng kê đơn và phổ biến những thông tin cập nhật về quy chế kê đơn phù hợp với những hướng dẫn của ngành y tế Tuy nhiên, do điều kiện hiện tại, bệnh viện chưa trang bị được phòng vi sinh để triển khai thực hiện kháng sinh đồ Do vậy, việc kê đơn kháng sinh hiện tại ở bệnh viện tồn tại nhiều bất cập cần được đánh giá và khảo sát để có những biện pháp kiểm soát phù hợp, đặc biệt là trong công tác điều trị ngoại trú
Nhằm đáp ứng cập nhật thông tin về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong năm 2015, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích phần nào cho hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện trong việc nâng cao sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả hơn
Trang 33Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đơn thuốc có kháng sinh của bệnh nhân điều trị ngoại trú
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2015 – 31/12/2015
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu
loại
Cách thu thập
Biến định danh
Phân theo từng chỉ tiêu thực hiện trong kê đơn
Phân theo số lượng thuốc 1/2/3/4/5/6
3 Thuốc kê tên
gốc
Đánh giá mức độ kê đơn thuốc gốc trong điều trị
Biến định danh
Thuốc kê tên gốc/ thuốc kê tên biệt dược
kê đơn
Biến định danh
Thuốc sản xuất trong nước / Thuốc nước ngoài
Biến định danh
Phân loại theo nhóm thuốc
Trang 34STT Tên biến Ý nghĩa Phân
loại
Cách thu thập
6 Đơn thuốc có
kê vitamin
Đánh giá mức độ sử dụng vitamin
Biến định danh
Có kê vitamin / không kê
7 Đơn thuốc có
kê corticoid
Đánh giá mức độ sử dụng corticoid
Biến định danh
Có kê corticoid / không kê
Biến định danh
Phân theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn
9 Đơn thuốc có
kê kháng sinh
Đánh giá mức độ chỉ định kháng sinh
Biến định danh
Có kê kháng sinh/ không kê
Phân theo nhóm bệnh
Biến định danh
Phân theo nhóm kháng sinh
Biến thứ hạng
Phân theo nhóm bệnh, phân theo số lượng (1,2,3)
Có tương tác/ không có tương tác
Đúng/ chưa đúng
Trang 35STT Tên biến Ý nghĩa Phân
loại
Cách thu thập
15 Đường dùng
của kháng sinh
Đánh giá tỷ lệ các đường sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Biến định danh
Phân theo đường Uống/ Khác
Biến định danh
Phân theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu
2.3.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính giá trị tỷ lệ:
Trong đó: n: Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu
Z(1-α/2): Hệ số tin cậy phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-α) p: Tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó hoặc nghiên cứu thử Trong trường hợp thông tin này không được biết ta có thể gán cho p=0,5; khi đó p(1-p) sẽ lớn nhất và cỡ mấu là tối đa
d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và
tỷ lệ của phần thể (theo ước tính của người nghiên cứu)
Chọn độ chính xác 95%, sai số tiêu chuẩn ±5% thì số lượng đơn thuốc lựa chọn ngẫu nhiên để khảo sát là:
Đề tài chọn 400 đơn thuốc thỏa mãn điều kiện lựa chọn để khảo sát
Trang 362.3.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Theo số liệu máy tính được cung cấp từ bộ phận lưu trữ thông tin của phòng Văn thư – lưu trữ, từ ngày 01/01/2015 – 31/12/2015, có tổng cộng 26.049 đơn thuốc có kê đơn ít nhất một loại kháng sinh Tiến hành lựa chọn
400 đơn thuốc theo phương pháp chọn mẫu hệ thống với:
Với k = 65 (=26049/400), tiến hành đánh số thứ tự của 26.049 đơn, chọn ngẫu nhiên đơn đầu tiên có số thứ tự 20, các đơn tiếp theo có thứ tự tương ứng là 85; 150; 215….lấy cho đến khi đủ 400 đơn thuốc Đặc điểm của mẫu nghiên cứu được trình bày theo bảng sau:
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo bệnh nhiễm khuẩn
mắc kèm
Tỷ lệ (%)
Trang 37Bảng 2.3: Danh mục các bệnh mắc kèm
phân tích
Tỷ lệ (%)
6 Rối loạn nhu động ruột, co thắt đại tràng 42 12,14
3 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu
- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị
số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số
- Các số liệu được trình bày bằng: Bảng và biểu đồ
- Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Excel 2016
- Phân tích số liệu một số chỉ số nghiên cứu
