phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố hà tĩnh năm 2019

Với quy mô 400 giường bệnh thực kê, và gần 1000 lượt khám điều trị ngoại trú, với nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ và tiền thuốc sử dụng của bệnh

NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2019

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng bộ môn Quản lý - Kinh tế dược đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý - Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh

đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2019

HỌC VIÊN

Nguyễn Ngọc Thạch

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁNG SINH VÀ QUI ĐỊNH KÊ ĐƠN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại 3

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 4

1.1.3 Kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi 7

1.1.4 Các chỉ số kê đơn kháng sinh 11

1.1.5 Các quy định kê đơn thuốc trong điều trị nội trú: 13

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN GẦN ĐÂY 15

1.2.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trên thế giới 15

1.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt Nam 16

1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 19

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 32

3.1.1 Bệnh án khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án 32

3.1.2 Tỷ lệ chỉ định dùng thuốc ghi đầy đủ, rõ ràng vào bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu 33

3.1.3 Tỷ lệ thực hiện đúng nội dung chỉ định thuốc 33

3.1.4 Tỷ lệ ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự: tiêm, uống, đặt, dùng ngoài 34

3.1.5 Tỷ lệ bệnh án có đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng 35 3.1.6 Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thời gian dùng thuốc 36 3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 37 3.2.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được kê đơn trong bệnh án viêm phổi 37 3.2.2 Một số chỉ số kê đơn kháng sinh trong bệnh án điều trị viêm phổi 44 3.2.3 Chi phí trung bình trên một bệnh án 46 3.2.4 Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi không hợp lý theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 47 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 50 4.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 53 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 58 KẾT LUẬN: 60

1 ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 60

2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH 61

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm

như sau: 3

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực 20

Bảng 1.3 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2018 21

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập 25

Bảng 2.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc đã dùng, ghi diễn biến lâm sàng vào bệnh án 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ chỉ định dùng thuốc ghi đầy đủ, rõ ràng vào bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu 33

Bảng 3.3 Nội dung chỉ định thuốc 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự: tiêm, uống, đặt, dùng ngoài 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ Bệnh án có đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thời gian dùng thuốc đúng quy định 36

Bảng 3.7 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc kháng sinh đã sử dụng theo đường dùng 38

Bảng 3.9 Đường dùng kháng sinh được chỉ định 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ Kháng sinh được lựa chọn ban đầu 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ Kháng sinh thay thế 41

Bảng 3.12 Các cặp kháng sinh phối hợp trong bệnh án viêm phổi 42

Bảng 3.13 Các cặp phối hợp 2 kháng sinh 42

Bảng 3.14 Phối hợp 3 kháng sinh 43

Bảng 3.15 Các tương tác thuốc và mức độ tương tác trong bệnh án 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh án xuất hiện ADR 44

Bảng 3.17 Chỉ số kê đơn kháng sinh 45

Bảng 3.18 Chi phí trung bình trên một bệnh án 46

Bảng 3.19 Kê đơn kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi không hợp lý theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh 20 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây lĩnh vực y học đã có những thành tựu to lớn trong việc góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ con người Trong đó, việc nghiên cứu tìm ra kháng sinh mới đã tạo ra thế hệ vũ khí hữu hiệu giúp con người trong cuộc chiến chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên hiện nay thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh ở các cơ sở y tế cũng như trong cộng đồng đang trở thành vấn đề thách thức đối với toàn cầu và đặc biệt

là ở các nước đang phát triển

Ngày nay trên thế giới xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng kháng sinh Các kháng sinh “thế hệ một” gần như không được lựa chọn mà được thay thế bằng các thuốc thế hệ mới hơn Cùng với đó

là chi phí để chữa trị các bệnh nhiễm khuẩn cũng tăng lên thậm chí một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực

Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết sức to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm

tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội Do

đó việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết

để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh là một bệnh viện đa khoa hạng

II, trực thuộc Sở y tế Hà Tĩnh với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Cùng với sự quan tâm của UBND tỉnh Hà Tĩnh, UBND Thành phố Hà Tĩnh

và Sở tế, Ban GĐ Bệnh viện đang xây dựng Bệnh viện theo hướng đồng bộ, hiện đại, phát triển nhiều lĩnh vực chuyên môn mũi nhọn Không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân trong tỉnh

Với quy mô 400 giường bệnh thực kê, và gần 1000 lượt khám điều trị ngoại trú, với nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ và tiền thuốc sử dụng của bệnh viện thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng

sinh trong điều trị nội trú Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích

thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện

đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc thực hiện thông tư 23/2011/TT-BYT trong kê đơn điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh năm 2019

2 Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh năm 2019

Từ kết quả nghiên cứu làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong vấn

đề kê đơn, sử dụng kháng sinh và đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện được hợp lý, an toàn và kinh tế

hơn

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn

(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [1]

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

1.1.1.2 Phân loại kháng sinh:

Bảng 1.1 Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành

các nhóm như sau:

1 Beta-lactam

Các penicilin Các cephalosporin Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.2.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

+ Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây bệnh.Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh

+ Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan thận….[1]

+ Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng

Kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải

ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [1]

+ Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [1] Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân béo phì

+ Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh chóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào

+ Thời điểm dùng thuốc

Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút [1], riêng Vancomycin và Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao [1]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật của Hiệp hội dược sỹ Mỹ và Clinic cleveland thì Vancomycin và Fluoroquinolon được sử dụng trong vòng 1 đến 2 giờ trước phẫu thuật

Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút [1]

1.1.2.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn

Lưu ý lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực [1]

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [1]

1.1.2.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân

Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc [1]

1.1.2.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ Chỉ dùng đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, hoặc cần đạt nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn trầm trọng, diễn biến nhanh Tuy nhiên cần xem xét chuyển đường uống ngay khi có thể [1]

1.1.2.6 Độ dài đợt điều trị

Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày Đối với một số kháng sinh có thời gian bán thải dài thì đợt điều trị

có thể từ 3-5 ngày Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh [1]

1.1.2.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

Tất cả các kháng sinh đều có những tác dụng không mong muốn nhất định, do đó cần cân nhắc trước khi kê đơn Các phản ứng quá mẫn đều liên quan đến tiền sử dị ứng của người bệnh do đó cần khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trước khi chỉ định Lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận khi cần thiết

1.1.3 Kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi

Ngày 02/3/2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi như sau:

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

− Tuổi: ≥ 65

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức

độ nặng của viêm phổi như sau:

− Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

− Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại các khoa nội

− Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU [1]

a) Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

− Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày [1]

− Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận,

suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)

+ Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g

x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500

mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày

1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid) [1]

− Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

− Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

+ Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon

đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-

tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx

3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn) [1]

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

− Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

− Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm

+ Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày + Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn) [1]

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

− Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

d) Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)

− Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

− Viêm phổi do Legionella:

+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14

- 21 ngày

+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

− Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày

± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

− Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau

+ Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô

hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)

+ Do amíp: Metronidazol

1.1.4 Các chỉ số kê đơn kháng sinh

Dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới, nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa

ra bộ chỉ số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến kê đơn, 2 chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ.Tài liệu cung cấp công cụ cho Hội đồng thuốc và điều trị, các nhà quản lý tại các nước điều tra xác định vấn đề trong sử dụng kháng sinh tại địa phương mình [18]

Tùy theo hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh viện, các nhà nghiên cứu, quản

lý có thể lựa chọn các chỉ số phù hợp để tiến hành đánh giá

• Các chỉ số liên quan đến kê đơn

- Tỷ lệ % các bệnh nhân nằm viện được kê một hoặc nhiều kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê cho bệnh nhân điềutrị nội trú

- Số ngày trung bình bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Tỷ lệ % bệnh nhân viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê theo tên gốc

• Các chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [3]

1.1.5 Các quy định kê đơn thuốc trong điều trị nội trú:

Thực hiện theo thông tư 23/2011/TT-BYTcủa Bộ Y tế ngày 10/6/2011

“Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”[4]

1 Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền

sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc[4]

2 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc [4]

3 Cách ghi chỉ định thuốc

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

- Thuốc gây nghiện;

- Thuốc hướng tâm thần;

5 Chỉ định thời gian dùng thuốc

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ) [4]

6 Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [4]

7 Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra [4]

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN GẦN ĐÂY

1.2.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trên thế giới

Nghiên cứu của Lee P.I, Wu M.H, Huang L.Mso sánh clarithromycin

và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Trẻ em bị viêm phổi do cộng đồng nhận được ngẫu nhiên được chỉ định dùng phác đồ 10 ngày dùng clarithromycin 15 mg / kg / ngày, hai lần một ngày, hoặc erythromycin 30-50 mg/kg/ngày, bốn lần mỗi ngày Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng clarithromycin cho thấy hiệu quả tương đương với erythromycin trong điều trị mycoplasma hoặc viêm phổi chlamydia ở trẻ em Tuy nhiên, khả năng dung nạp của clarithromycin vượt trội so với erythromycin [19]

Laopaiboon M và các cộng sự (2015) đã đưa ra một nghiên cứu nhằm

so sánh hiệu quả của azithromycin và amoxicilin hoặc amoxicilin + acid clavulanic trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính Với khoảng 5 triệu người chết vì nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp hàng năm, trong

đó viêm phổi là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng nhập viện và tử

vong của bệnh nhân Azithromycin là một kháng sinh thuộc nhóm macrolid, cấu trúc biến đổi từ erythromycin có tác dụng chống lại một số vi khuẩn liên

quan đến nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là H influenzae Nghiên cứu

gồm có 15 thử nghiệm với 2496 người tham gia Phân tích gộp của tất cả các thử nghiệm cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ thất bại trong điều trị kháng sinh với thời gian từ 10-14 ngày giữa 2 nhóm (RR 0,95; 95%

Cl 0,87-1,03) Việc giảm tác dụng phụ của azithromycin là RR 0,76 (95% Cl 0,57-1,00) Có nhiều bằng chứng rõ ràng chứng minh azithromycin là vượt trội so với amoxicilin hoặc amoxicilin/ clavulanic acid trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính Azithromycin có ưu việt hơn về mặt giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị và tác dụng phụ ít hơn so với amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanic acid [20]

1.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh tại Việt Nam

1.2.1.1 Vấn đề thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị nội trú

Qua khảo sát tại 24 bệnh viện trên cả nước cho thấy có 10/42 (42%) bệnh viện sai sót về tên thuốc, 4/19 (21,1%) sai sót về liều dùng, 5/19 (26,3%) sai sót về đường dùng, 8/19 (42,1%) sai về nồng độ, hàm lượng, 11/20 (55,1%) sai về khoảng cách dùng thuốc, 6/20 (30%) sai về thời gian dùng thuốc

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 cho thấy: về thủ tục hành chính, số bệnh án thực hiện đúng quy định kê đơn chiếm 99,3% tổng số bệnh án trong điều trị nội trú Về các chỉ số kê đơn điều trị nội trú, số thuốc kháng sinh trung bình trong một bệnh án là 1,47 (thấp nhất là 1, cao nhất là 5); Giá trị tiêu thụ kháng sinh trung bình là 854.732VNĐ, thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,05 ngày, có 90 trường hợp là có xảy ra tương tác, chiếm 30% [12]

Sử dụng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hải Dương, Lương Ngọc Khuê cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị/người

bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm 50,7% Chi phí cho kháng sinh (KS) chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc Tất cả người bệnh nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại thuốc/người bệnh là: 9,7 Đường dùng thuốc chủ yếu là tiêm và truyền và hơn 2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược KS được chỉ định khá rộng rãi (88,7%), trong khi tỷ lệ chỉ định xét nghiệm làm kháng sinh đồ trong số các trường hợp được chỉ định KS là 10,1% Số trường hợp được dùng từ 3 loại KS trở lên

là 13,8%, tỷ lệ được chỉ định KS cùng nhóm trong đợt điều trị khá cao (12,1%) [11]

1.2.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi

Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (3- 5 ngày)

Nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng (2018) tại Bệnh viện đa khoa Huyện Văn Bàn – Lào Cai Kết quả cho thấy, độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 6 tháng đến 12 tháng tuổi chiếm 39,50% Tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi là 97,5%, viêm phổi nặng chiếm 2,5% Trong nghiên cứu, nhóm kháng sinh cephalosporin được sử dụng nhiều nhất chiếm 54,93% Kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất là ceftizoxim là 45,77% Phác đồ kháng sinh được điều trị chủ yếu là phác đồ đơn độc 94,96%, phác đồ phối hợp chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,52% [6] Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang - Hà Nội Độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 2 tháng đến 5 tuổi chiếm 52,6% Trong đó, bệnh nhân nhi bị viêm phổi là 88,2%, tỷ lệ viêm phổi nặng là 11,8% Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng

sinh cephalosporin thế hệ 3(48,9% ) là khá cao và kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon chiếm 40% Phác đồ kháng sinh được sử dụng trong điều trị là phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 16,4%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao là 80,3% và phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chiếm 3,3% [5]

Lê Nhị Trang (2016) tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa và nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (2016) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình Về nhóm tuổi mắc bệnh VPCĐ phổ biến nhất (2-12 tháng) có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, tỷ lệ này là 52,1% ở nghiên cứu của Lê Nhị Trang và 40,6% ở nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền Trong nghiên cứu của

Lê Nhị Trang, cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng nhiều nhất với 38,16% và ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần suất lớn nhất (18,12%) Kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền cũng tương đồng khi cephalosporin là nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất với 57,7% Tuy nhiên, có sự khác biệt về kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, đó là ceftazidim, chiếm 35,9% lượt chỉ định Phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu này có 3 loại, trong đó phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,2% số bệnh nhân, đặc biệt có thêm phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, tuy nhiên, chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong nghiên cứu (3,6%) [7], [8]

Nghiên cứu của Lê Huy Đông công bố năm 2017, được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa huyện Như Xuân – Thanh Hóa - một bệnh viện Đa khoa tuyến huyện tại miền Đông Bắc[9] Dựa trên dữ liệu từ bệnh án của 201 bệnh nhân viêm phổi điều trị từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2016, nghiên cứu đã

mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cũng như phân tích tính hợp lý của việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được bắt đầu điều trị với phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 74,13%, phác đồ phối hợp 2 kháng sinh với chiếm 25,85% Kháng sinh được sử dụng với tần suất cao nhất trong phác

đồ 1 kháng sinh là Cefotacim chiếm 40,3%; Amoxicilin + Sulbactam chiểm (13,43%); Ampicilin + Sulbactam chiểm (11,44%); và những cặp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefotacim + Gentamycin chiếm (66,07%), Ampicilin + Sulbactam +Gentamycin (17,86%)

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Văn Tú đã phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trên 165 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc[10] Bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc là bệnh viện hạng 2 thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc Kết quả nghiên cứu cho thấy, beta-lactam là nhóm kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất, được kê đơn trên 53% số bệnh nhân, theo sau là các nhóm aminoglycosid chiếm 46,4%, Còn lại

là nhóm Macrolid và Imidazol đồng chiếm 0,3% Trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm, 47,2% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc và 52,2% bệnh nhân được chỉ định phác đồ phối hợp hai kháng sinh trở lên 48,8% Các hoạt chất chính được lựa chọn ở phác đồ khởi đầu là beta-lactam phối hợp minoglycosid (82,4% bệnh nhân) trong đó: cefoxitin (62,9%), Cephalothin (17,7%), Amoxicilin + Sulbactam (14,5%) và Cefotacim (4%) 1.3 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH

Bệnh viện Đa khoa thành phố Hà Tĩnh được thành lập theo quyết định số 1164/QĐ-UBND ngày 29/4/2008 của UBND Tỉnh Hà Tĩnh là bệnh viện hạng III với số giường kế hoạch là 75 giường tại cơ sở cũ có diện tích 3000m2 với

số nhân lực là 95 (79 biên chế, 16 hợp đồng)

Đến năm 2013, Bệnh viện chuyển về cơ sở mới tại địa chỉ số 456 đường Hải Thượng Lãn Ông – Phường Thạch Quý – Thành phố Hà Tĩnh, có quy mô xây dựng 200 giường bệnh với diện tích 32000m2, số giường bệnh được giao

là 100 giường, số nhân lực là 160 (biên chế là 125, hợp đồng là 35)

Theo Quyết định số 42/QĐ-UBND ngày 31/01/2018 của UBND Tỉnh Hà Tĩnh Quyết định về việc tăng chỉ tiêu giường bệnh kế hoạch đối với 12 Bệnh viện trực thuộc Sở Y tế, Bệnh viện được UBND tỉnh phê duyệt chỉ tiêu

giường bệnh lên 250 giường và đến tháng 8/2018, Theo Quyết định số 2516/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Hà Tĩnh ngày 23/08/2018 về việc xếp hạng đơn vị sự nghiệp y tế, Bệnh viện được nâng hạng từ bệnh viện hạng III lên hạng II, với số lượng biên chế được giao 140 cán bộ Đến tháng 1/2019, Theo Quyết định số 07/QĐ-UBND của UBND Tỉnh, Bệnh viện được bổ sung thêm

24 biên chế, nâng tổng số biên chế là 164

Hình 1.1 Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh

- Cơ cấu nhân lực:

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực

Hiện tại, trung bình mỗi ngày Bệnh viện điều trị khoảng 400 bệnh nhân nội trú, khám ngoại trú cho hơn 500 lượt bệnh nhân Với đặc thù là Bệnh viện

đa khoa tuyến huyện nên mô hình bệnh tật của bệnh viện khá đa dạng Các bệnh không lây nhiễm có xu hướng ngày càng tăng tuy vậy các bệnh nhiễm trùng cũng vẫn chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật tại bệnh viện Chúng tôi thống kê mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2019 ở bảng dưới đây:

Bảng 1.3 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm

A-B Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật 4.444 2,7

C Khối u - Chapter II: Neoplasms 2.949 1,8

D Bệnh của máu , cơ quan tạo máu và

cơ chế miễn dịch

E Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá 17.991 11,1

L Bệnh của da và tổ chức dưới da 6.028 3,7

M Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô

S –T Vết thương, ngộ độc và kết quả của

các nguyên nhân bên ngoài

18.057

11,1

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên viêm phổi thường xuất hiện nhiều hơn ở trẻ nhỏ và người cao tuổi; người có hệ miễn dịch kém; bệnh nhân tim mạch và tiểu đường cùng người hay tiếp xúc với nguồn bệnh Nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi là nhiễm trùng vi khuẩn, có thể sau một đợt nhiễm virus đường hô hấp trên, lúc này virus làm tổn thương niêm mạc đường dẫn khí hô hấp làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập và tấn công vào phổi

Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh là một bệnh viện đa khoa hạng

II tuyến huyện với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong thành phố và các huyện lân cận Hàng năm Bệnh viện khám và điều trị cho hàng trăm nghìn lượt người thuộc nhiều đối tượng khác nhau Đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao, HĐT&ĐT, Khoa Dược luôn bám sát mô hình bệnh tật địa phương và thực hiện đầy đủ hướng dẫn của Bộ y tế nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị và công tác sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý, tiện dụng, kinh tế là mục tiêu luôn được đặt lên hàng đầu Tuy nhiên việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều bất cập Trong những năm gần đây chưa có nghiên cứu, đánh giá cụ thể nào về công tác quản lý, sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh Vì vậy kết quả của đề tài sẽ đóng góp cho việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án sử dụng kháng sinh điều trị nội trú bệnh viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh năm 2019

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/9/2019 đến 31/10/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu:

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

STT Tên biến số Định nghĩa/Giải

thích

Phân loại biến

Kỹ thuật thu thập

Mục tiêu 1: Đánh giá thực hiện Thông tư 23/2011/TT-BYT trong kê đơn

điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh

24 giờ và ghi diễn biến

lâm sàng của người

bệnh vào hồ sơ bệnh án

Tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và diễn biến lâm sàng của người bệnh phải được khai thác vào hồ sơ bệnh án

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

1.2 Ghi đầy đủ tên thuốc,

nồng độ hoặc hàm

Tên thuốc kèm nồng

độ hoặc hàm lượng

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

lượng

1.3 Chỉ định Liều dùng

một lần, số lần dùng

mỗi thuốc trong 24 giờ

Mỗi thuốc được kê ghi đầy đủ liều dùng

1 lần, số lần dùng trong 24h

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

1.5 Đường dùng thuốc Thuốc ghi rõ đường

dùng (tiêm bắp/TM/uống…)

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

1.6 Ghi chỉ định thuốc theo

trình tự

Các thuốc được kê ghi đúng trình tự theo quy định (tiêm, uống, đặt, dùng ngoài)

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

1.7 Đánh số thứ tự ngày

dùng đối với một số

nhóm thuốc

Các thuốc thuộc nhóm phải đánh số thứ tự ngày dùng được đánh số đúng quy định (nghiện, HTT, KS…)

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

Mục Tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi tại bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh

2.1 Kháng sinh được

lựa chọn phù hợp

với hướng dẫn

Kháng sinh được chỉ định phù hợp với HD của BYT đối với bệnh viêm phổi

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

2.2 Liều dùng thuốc

kháng sinh

Liều dùng của thuốc kháng sinh phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

2.3 Khoảng cách đưa

liều kháng sinh

Khoảng cách đưa liều của kháng sinh phù hợp với HD của BYT

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

2.4 Thời gian điều trị

kháng sinh

Là khoảng thời gian

từ khi bắt đầu kê đơn đến khi kết thúc điều trị của mỗi kháng sinh

Biến số (ngày) Tài liệu

Tài liệu sẵn có

2.6 Số kháng sinh trong

một đợt điều trị của

1 bệnh nhân nội trú

Là tổng số thuốc kháng sinh đã được kê đơn trong 1 đợt điều trị của mỗi bệnh nhân

Biến số (số khoản)

Tài liệu sẵn có

2.7 Tương tác thuốc

kháng sinh

Thuốc kháng sinh phối hợp với các thuốc khác có xảy ra tương tác

Phân loại (có/không)

Tài liệu sẵn có

2.8 Mức độ tương tác Là mức độ nặng, nhẹ,

trung bình có thể xảy

ra khi tương tác

Phân loại (nặng/nhẹ/TB)

Tài liệu sẵn có

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang từ các bệnh án của bệnh nhân hồi cứu thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Kỹ thuật: Thông tin được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại kho lưu trữ bệnh án thuộc Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, được quản lý trên phần mềm quản lý bệnh viện

- Chiết xuất toàn bộ danh sách bệnh nhân khám điều trị nội trú tại bệnh viện kèm theo các thông tin: tên bệnh nhân, mã bệnh, thời gian vào viện, ra viện trong thời gian từ 01/09/2019 – 31/10/2019 được file Exel gồm danh sách 1852 bênh nhân

- Tiến hành lọc danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi (có mã chẩn đoán theo ICD là J18) thu được 487 bệnh án

- Lấy mã số bệnh án của các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Tiến hành lọc các bệnh án có mã trong danh sách trên kho lưu trữ bệnh án thuộc Phòng Kế hoạch nghiệp vụ

- Tóm tắt các thông tin trong mỗi bệnh án vào phiếu thu thập thông tin bệnh án bao gồm các thông tin:

+ BS khai thác tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc,

+ Thuốc được ghi đầy đủ, rõ ràng, không viết tắt, không viết ký hiệu, + Nội dung chỉ định thuốc:

- Tên thuốc, hàm lượng hoặc nồng độ

+ Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng:

- Thuốc hướng tâm thần

- Thuốc kháng sinh

- Thuốc corticoid

+ Chỉ định thời gian dùng thuốc

- Cấp cứu, chỉ định theo diễn biến của bệnh

- Cần theo dõi để lựa chọn thuốc cần chỉ định hàng ngày

- Đã lựa chọn được thuốc và liều thích hợp, chỉ định không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc), không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

Sau đó nhập thông tin từ phiếu tóm tắt bệnh án vào phần mềm các thông tin thu thập được để xử lý số liệu

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

2.2.4.1 Cách tính cỡ mẫu:

Lấy mẫu thuận tiện lấy đủ 100 bệnh án của những người bệnh có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh từ 01/09/2019 đến 31/10/2019

2.2.4.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện

là J18)

+ Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

+ Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

+ Bệnh nhân lao phổi

2.2.4.3 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành phân tích mức độ nặng của viêm phổi trên mỗi bệnh nhân được xác định viêm phổi

Bảng 2.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Dữ liệu được mã hoá: giá trị các biến phân loại được mã hoá là 0 và 1 + Kháng sinh được lựa chọn phù hợp với hướng dẫn

+ Liều dùng thuốc kháng sinh phù hợp với hướng dẫn

+ Khoảng cách đưa liều kháng sinh

+ Tương tác thuốc kháng sinh

- Xử lý sau khi nhập liệu: Số liệu thu thập được làm sạch xử lí bằng phần mềm Microsotf Excell

2.2.5.2 Phân tích số liệu:

Sử dụng các công cụ thống kê mô tả để tính giá trị tỷ lệ %, giá trị nhỏ nhất (min), giá trị lớn nhất (max)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN THÔNG TƯ 23/2011/TT-BYT TRONG KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH

3.1.1 Bệnh án khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án

Bảng 3.1 Tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các

thuốc đã dùng, ghi diễn biến lâm sàng vào bệnh án

3 Liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước

khi nhập viện trong vòng 24 giờ

Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh án khảo sát có 98 bệnh án có khai

thác tiền sử dùng thuốc chiếm 98%, 2 bệnh án không tiến hành khai thác tiền

sử dùng thuốc là bệnh án số 16938 và bệnh án số 17455

Có 1 bệnh án có khai thác tiền sử dị ứng, bệnh nhân dị ứng với thức

ăn, cụ thể bệnh nhân ăn hải sản bị nổi mẫn ngứa khắp người

Không có bệnh án nào liệt kê các thuốc mà người bệnh đã sử dụng do các bệnh nhân không nhớ được tên thuốc đã dùng trước khi vào viện nên không xác định được bệnh án nào liệt kê được các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện 24 giờ