ĐÔNG máu nội MẠCH LAN tỏa và HEMOPHILIE

ĐMRR trong lòng mạch DIC: Disseminated Intravascular Coagulation được đặc trưng bởi sự kích hoạt hệ thống đông máu, hậu quả tạo và lắng đọng Fibrin, thành lập huyết khối vi mạch ở nhiều

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA

Bs Huỳnh Thị Thanh Trang

1 Đại cương

ĐMRR trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) được đặc trưng bởi sự kích hoạt hệ thống đông máu, hậu quả tạo và lắng đọng Fibrin, thành lập huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng nghẽn tắc mạch và xuất huyết do giảm trầm trọng các yếu tố đông máu

Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán

Điều trị nguyên do là chủ yếu

2 Sinh lý bệnh và nguyên nhân

Trong đó:

É AT III: Antithrombin III

É IL: Interleukin

É PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1

É PDF: Fibrinogen Degradation Product

É TNF: Tumor Necrosis Factor

3 Triệu chứng

Nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng: có một bệnh chính có thể gây DIC như: thai chết lưu, ung thư, sốc, bệnh bạch cầu, bỏng, sau phẫu thuật, rắn cắn, tai biến truyền máu, chấn thương nặng…

Lâm sàng:

É Hội chứng xuất huyết

É Sốc, hoại tử đầu chi

É Rối loạn chức năng đa cơ quan (gan, thận, phổi…)

Cận lâm sàng

É Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán

É Tăng Fibrin hòa tan: nhạy 90-100% nhưng đặc hiệu rất thấp

É PDF: không đặc hiệu vì dương tính trong phản ứng viêm

É D-Dimer: Không phân biệt được DIC với chấn thương, và sau phẫu thuật

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định DIC khi có:

É Số lượng tiểu cầu giảm

É Thời gian Prothrombin (TP) kéo dài

É Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (TCA) kéo dài

É Fibrinogen giảm

É D-Dimer tăng

É AT III giảm

É PDF tăng

É Nghiệm pháp rượu dương tính

Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DIC

Điểm Số lượng

tiểu cầu

Sản phẩm thoái hóa của Fibrinogen Fibrinogen

PT so với nhóm chứng

0 > 100000 Không tăng (BT = 0) > 1 g/dL < 3 giây

Tính tổng điểm:

É Nếu số điểm ≥ 5 thì chẩn đoán có DIC

É Nếu số điểm < 5 thì nghi ngờ có DIC

Sơ đồ chẩn đoán theo tiêu chuẩn trên

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng tán huyết

Rối loạn đông máu, không giảm tiểu cầu

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc:

Điều trị nguyên nhân là chủ yếu Kết hợp điều trị triệu chứng của DIC

Sơ đồ điều trị DIC

APC: Kháng Protein C hoạt hóa

5.2 Điều trị thay thế

Truyền huyết tương tươi đông lạnh: 10-15ml/kg/24 giờ (khoảng 3-4 đơn vị/24 giờ cho người 50Kg) Truyền tĩnh mạch nhanh 80-100 giọt phút sau khi rã đông

Tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo): truyền khi Fibrinogen < 1g/dl

Tiểu cầu: truyền khi tiểu cầu < 20G/l và / hoặc có xuất huyết nặng

Cứ mỗi 6 giờ xét nghiệm kiểm tra TP, TCA, Fibrinogen, tiểu cầu một lần

5.3 Thuốc chống đông

Chống đông khi có tạo huyết khối là hợp lý

Còn bàn cãi khi bệnh nhân có chảy máu

Chỉ định khi rõ ràng bệnh nhân có tắc mạch và có lắng đọng Fibrin lan tỏa (nhiễm não

mô cầu), xét nghiệm D- Dimer tăng, nghiêm pháp rượu dương tính và khi DIC đã xảy

ra > 6 giờ

Thuốc: Heparin TLPTT (Fraxiparine) 50-100 UI antiXa/kg/12 giờ TDD 2 lần/24 giờ Ngưng điều trị khi D-Dimer trở về bình thường, nghiệm pháp rượu âm tính, số lượng tiểu cầu tăng trở lại

Thuốc chống đông mới:

É TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) tái tổ hợp

É NAP (Nematode Anticoagulant Protein)

5.4 Tái lập cơ chế chống đông

Sử dụng Antithrombin III đâm đặc, có hiệu quả trong nhiễm trùng, sốc làm giảm thời gian DIC, cải thiện chức năng các cơ quan

Kháng Protein C hoạt hóa (APC) đậm đặc: cải thiện đông máu, giảm tử vong (nhất là trong nhiễm trùng)

Thuốc chống tiêu sợi huyết

Không hợp lý

Chỉ định khi có tiêu sợi huyết thứ phát rõ ràng (Bạch cầu cấp M3, ung thư), lâm sàng

có xuất huyết trầm trọng, xét nghiệm Fibrinogen tiếp tục giảm, D-Dimer tiếp tục tăng

Sử dụng Transamine tiêm tĩnh mạch với liều 10 mg /kg x 2-4 lần / 24 giờ (Tranex 250mg 1-2 ống x 2-4 lần/ 24 giờ)

5.5 Các liệu pháp hỗ trợ khác

Khôi phục thể tích tuần hoàn

Duy trì thăng bằng kiềm toan

Sử dụng Vitamin K và Folate

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Văn Bé (2003) Định bệnh hội chứng chảy máu Thực hành huyết học và truyền máu, trang 283

2 Trần Văn Bình (2003) Những quan điểm mới về đông máu nội mạch- Bài giảng sau đại học

3 Levi M et al (2006) Disseminated Intravascular Coagulation eMedicine

Specialties

4 Lichtman M.A et al (2007) Disseminated Intravascular Coagulation:

Overview Williams Hematology Seven Edition

5 Michelson A.D et al (2007) Platelet Storage and transfusion Platelets Second Edition, page 1278

6 Trần Thị Ngọc Thu (2004) Rối loạn đông máu trong cấp cứu nội khoa – Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa Hồi sức cấp cứu nội khoa Bộ môn nội đại học

y dược TP HCM, trang 105-113

7 Nguyễn Anh Trí (2006) Phác đồ chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch Một số chuyên đề huyết học truyền máu, tập 2, trang 143-145

HEMOPHILIE

Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội

1 Khái niệm về bệnh

Bệnh ưa chảy máu còn gọi là bệnh Hemophilie, là bệnh di truyền liên quan giới tính,

di truyền gen lặn, chỉ gặp ở nam giới Bệnh biểu hiện bằng triệu chứng chảy máu do thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin, chủ yếu là thiếu yếu tố chống

Hemophilie A (yếu tố VIII) chiếm khoảng 85% số trường hợp và thiếu yếu tố chống Hemophilie B (yếu tố IX) chiếm khoảng 15% Bệnh Rosenthal, mà trước đây gọi là Hemophilie C do thiếu hụt yếu tố XI cũng là một yếu tố tham gia tạo thành

Thromboplastin, nhưng gặp ở cả nam và nữ, di truyền ở nhiễm sắc thể thường và là di truyền trội

2 Nguyên nhân và bệnh sinh

Bệnh do đột biến gen cấu trúc nằm trên NST X Do không có cặp gen tương đồng trên NST Y nên nam giới mang gen đột biến sẽ biểu hiện bệnh Ở nữ dị hợp, nếu NST X còn lại mang gen bình thường thì sẽ không biểu hiện bệnh, nhưng có khả năng di truyền cho thế hệ sau gen đột biến

É Mẹ mang gen bệnh, bố bình thường: một nửa số con gái, một nửa số con trai bình thường; nửa số con gái còn lại mang gen bệnh (XhX), nửa số con trai còn lại mắc bệnh (XhY)

É Bố bị bệnh, mẹ bình thường: tất cả con gái là người lành mang gen bệnh (XhX), tất cả con trai đều bình thường (XY)

É Bố bị bệnh, mẹ mang gen bệnh: một nửa số con gái bị bệnh (XhXh), nửa còn lại là người lành mang gen bệnh(XhX) Một nửa số con trai bị bệnh(XhY)., nửa còn lại bình thường(XY)

Ngoài ra có 1 tỷ lệ nhỏ Hemophilie không có dấu hiệu di truyền phả hệ, người ta cho rằng đó là do đột biến

3 Lâm sàng

Biểu hiện khác nhau giữa các bệnh nhân

Triệu chứng chủ yếu là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận cơ thể:

É Ít khi sảy ra ngay lúc mới sinh mà thường xuất hiện khi trẻ bắt đầu tập bò, đi, thay răng sữa Bệnh càng nặng thì triệu chứng xuất huyết xảy ra càng sớm

É Chảy máu của hemophilia là chảy máu kéo dài, xảy ra sau 1 chấn thương dù rất nhẹ, ít có khả năng tự cầm máu và thường tái phát ở 1 nơi nhất định

Vị trí chảy máu:

É Khớp là nơi thường gặp nhất: gối, háng, khuỷu, cổ tay cổ chân Tái phát nhiều lần -> biến dạng khớp, teo cơ -> mất chức năng vận động

É Tụ máu trong cơ: đùi, mông, đái chậu Tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh gây đau nhiều

É Tụ máu dưới da

É Máu chảy khó cầm ở các vết thương: đứt tay, nhổ răng…

É Chảy máu ở các hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong

É Nội tạng: dạ dày, bàng quang, não

4 Cận lâm sàng

4.1 Huyết học

Các xét nghiệm bị rối loạn:

É Thời gian đông máu kéo dài

É APTT kéo dài

É PTT kéo dài

É Yếu tố đông máu VIII < 30% là giảm

Các xét nghiệm không bị rối loạn:

É Sức bền mao mạch bình thường

É Số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường

É Thời gian máu chảy bình thường

É Tỷ lệ prothrombin bình thường

É Lượng fibrin và hệ thống tiêu fibrin bình thường

Phân loại thể bệnh: dựa trên định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt

É Nếu < 1%: nặng Lâm sàng: Thường chảy máu sớm khi trẻ mới tập đi, nếu không điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp

É Từ 1 – 5%: trung bình Chảy máu tự nhiên và sau chấn thương

É Nếu > 5%: nhẹ: thường xuất hiện sau phẫu thuật chấn thương

4.2 Các xét nghiệm khác

CT sọ trong TH nghi ngờ xuất huyết não

X quang khớp, siêu âm phần mềm quanh khớp khi nghi ngờ tổn thương khớp

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Điều trị chảy máu sớm với các yếu tố đông máu thay thế, tốt nhất trong 2h đầu sau khi chảy máu

Không dùng aspirin và các chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia

Bảo vệ tĩnh mạch của BN để truyền suốt đời

Chăm sóc bệnh nhân toàn diện

5.2 Điều trị cụ thể

Điều trị thay thế

Chế phẩm truyền

É Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300) HTTĐL chứa yếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 - 0.8 UI/ml

É Tủa lạnh yếu tố VIII: là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII

É Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM

É Yếu tố VIII tái tổ hợp

É Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng

Công thức truyền: VIIIT = (VIIIĐ - VIIIB) x Pv

É Trong đó: VIIIT :

· Số đơn vị yếu tố VIII cần truyền

· VIIIĐ : Nồng độ yếu tố VIII cần đạt

· Pv: là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể

É Theo tính toán cứ truyền 1 UI yếu tố VIII cho 1 kg thể trọng có thể làm tăng nồng

độ VIII lên 2%

VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào bệnh nhân, vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không

Tình trạng bệnh nhân VIIIĐ (%) Tần số truyền

Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu

não

80 - 100 12h

Đối với Hemophilia nặng, trung bình nhất là ở trẻ em cần điều trị dự phòng, nhằm nâng nồng độ yếu tố VIII > 1 %, thường truyền 3 lần/ tuần

Kích thích giải phóng yếu tố VIII

Desmopressin 0.3 mg/kg

Các điều trị khác

Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu:

É Liều cao yếu tố VIII

É Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL

É Yếu tố VII hoạt hóa

Co mạch bằng vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ

Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ như trong nhổ răng

Điều trị tại chỗ

Chảy máu cơ, khớp: bất động trong thời gian chảy máu, ép và băng ép

Chảy máu ngoài da: băng ép, bột thrombin

Tụ máu dưới da: chườm lạnh gián tiếp

Tụ máu họng: nếu khối máu tụ gây khó thở, có thể phải mở khí quản

Săn sóc bệnh nhân

Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống và làm việc thích hợp, tránh chấn thương Đồng thời bệnh nhân cần được tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện tránh teo cơ

Chăm sóc răng miệng

Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân

Lời khuyên di truyền

6 Dự phòng

Khi đã xác định bệnh nhân Hemophilie, cần phải tư vấn cho bệnh nhân và cả gia đình

họ về bệnh tật, nguy cơ chảy máu Phòng tránh nguy cơ chảy máu bằng chọn ngành nghề công việc phù hợp, không làm những công việc nặng nhọc, dễ va chạm chấn thương: các môn thể thao…

Trước những cuộc phẫu thuật bất khả kháng, phải tiến hành phẫu thuật ở những cơ sở

có đủ khả năng điều trị, các nhà ngoại khoa phải kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa huyết học để xét nghiệm định lượng yếu tố VIII (IX, XI) và truyền các yếu tố đông máu trước, sau phẫu thuật để tránh sự nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân Việc phát hiện những người mẹ là người lành mang bệnh là khó khăn lớn nhất trong việc điều trị dự phòng bệnh Hemophilie hiện nay