Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối
Trang 1TRƯƠNG DƯƠNG TIỂN
VAI TRÒ Ộ BÃO HÒA OXY
Trang 2LỜI CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác
Ký tên
Trương Dương Tiển
Trang 3M C L C
Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Danh mục c c ch viết t t iv
Danh mục các thuật ng Anh - Việt v
Danh mục các bảng viii
Danh mục các hình vẽ, sơ đồ x
Danh mục các biểu đồ xi
ẶT VẤN Ề 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 3
1.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) 19
1.3 SvO2 và ScvO2 22
1.4 Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate m u động mạch 29
1.5 Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch 36
CHƯƠNG 2: ỐI TƯ NG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tu ợng nghiên cứu 40
2.2 Phu o ng ph p nghiên cứu 41
2.3 Tiến hành nghiên cứu 41
2.4 Địa điểm và phu o ng tiẹ n nghiên cứu 54
2.5 X l số liẹ u 56
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: K T QUẢ 60
3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 60
Trang 43.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng phần
oxy m u động mạch PaO2 70
3.3 Độ thanh thải lactate m u động mạch 75
3.4 Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động mạch 82
3.5 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng độ lactate m u động mạch 83
3.6 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch 84
3.7 c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân nhiễm huẩn huyết nạ ng 85
CHƯƠNG 4: B N LUẬN 87
4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 87
4.2 c yếu tố cạ n lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹ nh nhân nhiễm huẩn huyết nạ ng 98
4.3 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 101
4.4 Nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch 106
4.5 Tương quan gi a ScvO2 và lactate m u động mạch 116
K T LUẬN 120
KI N NGHỊ 121 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C
Trang 5RLCN CQ Rối loạn chức na ng đa co quan
SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết
T 0 , T 6 , T 12, T 18 , T 24 Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu
Trang 6DANH M C CÁC THUẬT NG ANH - VIỆT
ACCP/SCCM (American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care
Medicine)
Họ i c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹ p họ i Hồi sức Hoa Kỳ
ALI (Acute Lung Injury) T n thu o ng ph i cấp
aPTT (Activated Partial Thromboplastin
AUC (Area Under the ROC Curve) Diẹ n tích du i đu ờng cong
BUN (Blood Urea Nitrogen) Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu
DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation)
Đông m u nội mạch lan tỏa
FiO 2 (Fraction of inspired oxygen
concentration)
Phân suất oxy trong h h t vào
Trang 7Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt
NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide
cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể
iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm ứng
eNOS (Endothelium-eNOS) NOS nội mạc
PaCO 2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọ ng mạch
PaO 2 (Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2 m u đọ ng mạch
PT (Prothrombin Time) Thời gian prothrombin
ROC (The Receiver Operating
Characteristic)
Đu ờng cong tiên đo n
ScvO 2 (Central venous oxygen saturation) Độ bão hòa oxy m u tĩnh mạch
trung tâm
Trang 8Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt
SOFA (Sequential organ failure assessment
Trang 9DANH M C CÁC BẢNG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c c Thầy thuốc lồng
ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ 4
Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) 5
Bảng 2.1 - Định nghĩa c c biến số 48
Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 60
Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i 61
Bảng 3.3 - Tỷ lệ NKH và SNK 62
Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm 62
Bảng 3.5- Điểm APA HE II và điểm SOFA 64
Bảng 3.6 - Số ngày điều trị tại HS và số ngày nằm viện 66
Bảng 3.7 - Thể t ch dịch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HS 67
Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương mỗi cơ quan 68
Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân 68
Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống còn và t vong 69
Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK 69
Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương 69
Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 70
Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống và t vong 71
Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2) và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 72
Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2. 73
Bảng 3.17 - Giá trị tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau 74
Trang 10Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm N 75
Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong 76
Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung vị nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm 77
Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch 77
Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong 78
Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong độ thanh thải lactate m u động mạch 79
Bảng 3.24 - Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động mạch 82
Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng độ lactate m u động mạch 83
Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch 84
Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng 86
Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các NC 90
Bảng 4.2 - Điểm APA HE và SOFA trong c c N 91
Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong các NC 97
Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng NC Young Kun Lee và CS 99
Bảng 4.5 - Kh m u động mạch trong NC Lee và CS 101
Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2 <70% các NC 105
Bảng 4.7 - Điểm c t nồng độ lactate máu trong NC Brian Casserly và CS 109 Bảng 4.8 - So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate máu trong các NC 111
Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm v i NC Philippe Marty và CS 114
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô
trong nhiễm khuẩn huyết 15
Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2 22
Hình 1.3 - Phân phối và tiêu thụ oxy 23
Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c vị tr h c nhau trong cơ thể 25
Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex 56
Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm khuẩn huyết 12
Sơ đồ 1.2 - Minh họa cơ chế sinh lý kiểm soát phóng thích và phản hồi ngược của trục hạ đồi-tuyến yên 17
Sơ đồ 1.3 - Các yếu tố ảnh hưởng lên SvO2 24
Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose 29
Sơ đồ 1.5 - c con đường chuyển hoá glucose 33
Sơ đồ 1.6 - Chuyển hóa tạo lactate 35
Sơ đồ 2.1 - Sơ đồ nghiên cứu 59
Trang 12DANH M C CÁC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1 - Phân bố gi i t nh 61 Biểu đồ 3.2 - Tỷ lệ nguồn nhiễm 63 Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và khả năng t vong 65 Biểu đồ 3.4 - Đường cong ROC biểu diễn giá trị ScvO2 tại các thời điểm khác nhau 73 Biểu đồ 3.5 - Đường cong RO độ thanh thải lactate m u động mạch T12 79 Biểu đồ 3.6 - Đường cong RO độ thanh thải lactate m u động mạch T24 80 Biểu đồ 3.7 - Đường cong RO độ thanh thải lactate m u động mạch T12
và T24 81
Trang 13ẶT VẤN Ề
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện Tỉ lệ t vong có thể lên t i 40 - 75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[59],[78]
Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều trị c c b c sĩ phần nào bị hạn chế, chưa kịp thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra
nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều trị bệnh nhân NKH và SNK
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào Suy đa cơ quan c thể liên quan
v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh của suy đa cơ quan Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi ph t suy đa cơ quan Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các
cơ quan Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh vai trò theo dõi và điều trị tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục tiêu hàng đầu trong NKH và SNK Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp
và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều trị NKH và SNK [59]
Trang 14Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy kịch [48] Một số nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (Central venous oxygen saturation: ScvO2) Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này
Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn
đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c
Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ
b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:
Mục tiêu nghiên cứu:
1 X c định gi trị độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK
2 X c định gi trị nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạchđể tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK
Trang 151 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
1.1.1 ịnh nghĩa nhiễm khuẩn huyết cập nhật 2012
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và t n thương mô lan rộng [6],[9]
Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các dấu hiệu chính của tình trạng viêm, bao gồm giãn mạch, tăng t nh thấm các vi mạch và tích tụ bạch cầu
Mặc dù viêm là sự đ p ứng sống còn của người bệnh, nhưng c c quan điểm hiện nay c huynh hư ng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đ p ứng viêm bình thường, làm phóng thích rất nhiều và không kiểm so t được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây t n thương mô lan rộng [73]
Định nghĩa của ACCP/SCCM [19]: Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đ p ứng viêm đối v i sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào mô ký chủ bình thường vô khuẩn
Trang 16Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ [19]
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tư i máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan v i bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là
do nhiễm khuẩn gây ra:
Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn
Lactate l n hơn gi i hạn trên của giá trị bình thường theo phòng xét nghiệm
Lưu lượng nư c tiểu < 0,5mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức
đủ dịch
ALI v i PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm ph i là nhiễm
ALI v i PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm ph i là nhiễm
Creatinine máu > 2mg/dl (176,8µmol/l)
Bilirubine > 2mg/dl (34,2µmol/l)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Rối loạn đông m u (INR >1,5)
“Nguồn: Roger C Bone, 1992” [19]
Trang 17Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [70]
Nhiễm khuẩn được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu chuẩn:
Thay đ i tri giác
Phù đ ng ể hay thăng bằng dịch dương (> 20ml/kg trong 24 giờ)
Tăng đường huyết (đường huyết tương >140mg/dl hay 7,7mmol/l)
mà hông c đ i th o đường
Biến số viêm:
Tăng bạch cầu ( > 12000/µl)
Giảm bạch cầu ( < 4000/µl)
Bạch cầu số lượng bình thường v i > 10% dạng chưa trưởng thành
CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
PCT huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
Biến số huyết động:
Huyết p động mạch (Huyết áp tâm thu < 90mmHg; Huyết áp trung bình < 70mmHg; Huyết áp tâm thu giảm ≥ 40mmHg ở người l n hay < 2 độ lệch chuẩn so v i trị số bình thường theo
tu i)
Độ b o hòa ôxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%
Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2
Trang 18 Biến số rối loạn chức năng cơ quan:
Giảm oxy m u động mạch (PaO2/FiO2< 300)
Thiểu niệu cấp (lưu lượng nư c tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất
2 giờ, dù đ hồi sức đủ dịch)
Tăng creatinine m u > 0,5mg/dl hay 44,2µmol/l
Bất thường về đông m u (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)
Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)
Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
Tăng bilirubine m u (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg dl hay 70mmol/l)
Biến số giảm tưới máu mô:
Tăng lactate m u (>1mmol/l)
Chậm hồi phục màu da hay da n i bông
“Nguồn: Mitchell M Levy, 2001” [70]
c định nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết c nghĩa quan trọng về mặt tiên lượng Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có t suất thấp hơn nhiều (16%) so v i bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc nhiễm khuẩn (40 - 70%) Tuy nhiên t suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đ c nh ng tiến bộ về điều trị h ng sinh, chăm s c hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa [8],[10],[50],[51],[55],[74],[81],[88]
1.1.2 Những hu ến ới về định nghĩa và hẩn đ n nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn 2016 [101]
1.1.2.1 ịnh nghĩa nhiễm khuẩn huyết:
Nhiễm huẩn huyết đu ợc định nghĩa là mọ t rối loạn chức na ng co quan đe dọa t nh mạng do đ p ứng hông đu ợc điều phối của co thể đối v i
Trang 19nhiễm huẩn Định nghĩa m i này nhấn mạnh đến tầm quan trọng của (i) mọ t
đ p ứng mất cân bằng của vạ t chủ đối v i nhiễm huẩn, (ii) nguy co t vong cao ho n mọ t cách rõ rẹ t so v i c c nhiễm huẩn thông thu ờng h c và (iii)
t nh cấp thiết của viẹ c nhạ n biết s m NKH hỉ cần mọ t rối loạn chức na ng
co quan mức đọ nhẹ ở mọ t bẹ nh nhân nghi ngờ nhiễm huẩn thì tỷ lẹ t vong
nọ i viẹ n cũng đ vu ợt qu 10 h nh vì vạ y mà họ i chứng này cần phải
đu ợc nhạ n biết nhanh ch ng và phản ứng th ch hợp
c tiêu ch của họ i chứng đ p ứng viêm hẹ thống (SIRS) hông đạ c hiẹ u nhu sốt, ta ng bạch cầu trung t nh vẫn tiếp tục là công cụ giúp chẩn đo n nhiễm huẩn Nh ng dấu hiẹ u này hỗ trợ chẩn đo n cho c c biểu hiẹ n của nhiễm huẩn đạ c hiẹ u (v dụ: ban da, đông đạ c ph i, tiểu h , viêm phúc mạc) Nh ng biểu hiẹ n đạ c hiẹ u này giúp hu ng sự chú của thầy thuốc đến
c c tiêu điểm giải phẫu của nhiễm huẩn cũng nhu giúp định hu ng t c nhân gây nhiễm huẩn Tuy nhiên SIRS c thể chỉ đo n giản phản nh mọ t đ p ứng
th ch hợp của co thể và đây thu ờng là mọ t co chế th ch nghi NKH liên quan đến rối loạn chức na ng co quan chứng tỏ qu trình sinh bẹ nh học phức tạp
ho n nhiều so v i nhiễm huẩn cọ ng v i mọ t đ p ứng viêm đo n thuần Viẹ c nhấn mạnh đến rối loạn chức na ng co quan đe dọa t nh mạng trong huyến
c o này phù hợp v i thực tế là nh ng hiếm huyết ở mức đọ tế bào đ ng vai trò chủ đạo trong c c bất thu ờng sinh l và sinh h a bên trong c c hẹ thống
co quan đạ c hiẹ u Theo hu ng đ thì thuạ t ng nhiễm huẩn huyết nạ ng (severe sepsis) trở nên du thừa ản thân NKH tự n đ cảnh b o chúng ta cần phải c mọ t th i đọ theo dõi và can thiẹ p mạnh mẽ bao gồm viẹ c chuyển
bẹ nh nhân vào c c đo n vị hồi sức hoạ c cha m s c t ch cực ho n
Trang 201.1.2.2 C ti u h sàng để định số nhiễ huẩn:
Đa số c c thành viên của y ban thống nhất rằng hạ huyết p (hypotension) là hi huyết p động mạch trung bình < 65mmHg Trong hi huyết p tâm thu đu ợc s dụng trong qSOFA
Ta ng nồng đọ lactate huyết thanh phản nh rối loạn chức na ng tế bào mặc dù vẫn biết rằng c nhiều yếu tố c ảnh hu ởng đến nồng độ của lactate huyết thanh nhu cung cấp oxy cho t chức hông đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đu ờng i h , gia ta ng phân hủy glucose và giảm hả nặng thanh thải của gan Tuy nhiên dù sao đi n a thì tăng lactate huyết thanh vẫn phản nh mức
độ nặng của bệnh Tặng lactate đi m v i ta ng tỉ lệ t vong
Đo nồng độ lactate huyết thanh thu ờng đu ợc s dụng nhu ng hông phải no i nào cũng c thể thực hiẹ n, nhất là ở c c nu c đang ph t triển Nhu ng
dù sao thì tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đo n SNK đ đu ợc ph t triển dựa trên
hạ huyết p (huyết p đọ ng mạch trung bình < 65 mmHg) m v i tăng nồng
độ lactate huyết thanh > 2 mmol l (18mg dl) chứ hông phải đo n độc một trong hai biến số này vì sự ết hợp này phản nh đu ợc hai cấu phần trong SNK là: (i) Rối loạn chức năng tế bào, và (ii) Suy giảm chức năng tim mạch
Sự ết hợp của cả hai yếu tố này đi m v i tỉ lệ t vong ta ng cao
1.1.2.3 T s t bẹ nh nh n hả na ng nhiễm khuẩn huyết với mô
hình quick SOFA [101]:
Một mô hình hồi quy đa biến cho thấy bất ỳ 2 trong số 3 biến số lâm sàng (i) Điểm Hôn mê Glassgow 13; (ii) huyết p tâm thu 100mmHg và (iii) tần số thở ≥ 22 lần phút- c gi trị chẩn đo n (diện tích du i đu ờng cong ROC- AUC = 0,81, KTC 95%: 0,80-0,82) ngang v i điểm SOFA ở quần thể
N ngoài đo n vị hồi sức t ch cực Mô hình này đu ợc gọi là quic SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng nh ng tiêu chuẩn lâm sàng đo n
Trang 21giản để ph t hiẹ n N ngoài đo n vị hồi sức t ch cực (ngay tại giường bệnh) có nguy co c dự hạ u xấu
V i N nằm tại đo n vị hồi sức t ch cực thì điểm SOFA c gi trị tiên
đo n (AU = 0,74, KT 95 : 0,73-0,76) cao ho n so v i mô hình qSOFA trên (AU = 0,66, KT 95 : 0,64-0,68) c thể là do t c đọ ng của can thiẹ p điều trị (v dụ thuốc vạ n mạch, thuốc an thần, thông h nhân tạo) S dụng thêm chỉ điểm lactate huyết thanh hông làm thay đ i đ ng ể gi trị tiên
đo n nhu ng c thể giúp ph t hiẹ n BN có nguy co trung bình ho dù qSOFA hông mạnh bằng SOFA ở bẹ nh nhân nằm hồi sức nhu ng n lại hông đòi hỏi thời gian chờ x t nghiẹ m và c thể thực hiẹ n nhanh ch ng cũng nhu lạ p lại nhiều lần
y ban Hội nghị đồng thuận cũng gợi rằng tiêu ch qSOFA c thể
đu ợc s dụng để thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng thực hiẹ n nh ng hảo s t sâu
ho n về rối loạn chức na ng co quan, để hởi đầu ta ng cu ờng điều trị mọ t c ch
th ch hợp, để chuyển N vào đo n vị hồi sức (nếu chu a chuyển) và ta ng cu ờng theo dõi Ngoài ra, qSOFA du o ng t nh nên đu ợc xem là bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành hảo s t tình trạng nhiễm huẩn của N nếu tru c
đ chu a phát hiẹ n đu ợc nhiễm huẩn
1.1.3 Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết[59] 1.1.3.1 Mất cân bằng nội môi:
Trong điều iện bình thường, bề mặt nội mạch của mạch m u có tính chất chống đông Yếu tố mô là một protein g n trên màng tế bào, trong điều iện bình thường yếu tố mô này hông tiếp xúc v i m u Sự biểu lộ của yếu
tố mô chủ yếu phụ thuộc vào sự li giải của IL-6 [76],[41] Sự biểu lộ này xảy
ra trên tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào đa nhân, và vài loại tế bào khác gây ra sự hình thành thrombin nội mạch, hởi đầu con đường đông m u ngoại
Trang 22sinh ởi vì quá trình này không gi i hạn mà c thể lan rộng toàn bộ cơ thể, nên n được gọi là đông m u nội mạch lan toả (disseminated intravascular coagulation–DIC); DIC gây ra tiêu thụ c c yếu tố đông m u Về sinh lý, đông máu qu mức được kháng lại bởi một số chất chống đông tự nhiên bao gồm antithrombin, hệ thống thrombomodulin protein, protein S, và chất ức chế con đường yếu tố mô Ngoài việc tạo ra thrombin, chức năng chống đông m u cũng bị suy giảm trong nhiễm huẩn huyết ệnh nhân bị nhiễm huẩn huyết biểu hiện mức giảm nồng độ protein và antithrombin do tiêu thụ và giảm
t ng hợp Như vậy, sự cân bằng sinh l gi a c c chất gây đông m u và c c chất chống đông m u bị thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, cũng như c sự chuyển dịch cân bằng nội môi về trạng th i đông m u hơn là h ng đông
1.1.3.2 Rối loạn chứ năng nội mô:
ên cạnh chức năng chiết t ch m u từ c c mô, tế bào nội mô c nhiều chức năng sinh l liên quan đến điều hoà trương lực mạch m u, đông m u, và
đ p ứng miễn dịch
Nội mô sản xuất một số chất trung gian vận mạch, bao gồm nitric oxide (NO), prostacyclins, và endothelin NO là một thuốc gi n mạch mạnh, sản xuất bởi NO synthase (NOS ) từ một amino acid, 1-arginine NO trực tiếp làm
gi n cơ trơn của mạch m u hai dạng h c nhau của NOS nội mạc: dạng thực thể (Constitutinal form-cNOS) và dạng cảm ứng (Inducible-iNOS) Về sinh l học, cNOS - còn được gọi là NOS nội mạc (eNOS) - chỉ sản xuất số lượng nhỏ NO, và iNOS được thể hiện ở mức thấp [102] Trong nhiễm huẩn huyết, biểu hiện iNOS được ch th ch bởi c c cyto ine như IL-1β và TNF-α Tiếp theo là sản xuất NO lượng l n và gi n mạch mạnh ho dù sự gia tăng hoạt t nh của cNOS cũng đ ng một vai trò trong nhiễm huẩn huyết, tuy nhiên hiện nay n vẫn còn là một vấn đề tranh luận
Trang 23Trong qu trình viêm, tế bào nội mô bộc lộ phân t ết d nh trên bề mặt của chúng, gây ra sự ết d nh của bạch cầu c phân t ết d nh bao gồm phân t ết d nh bạch cầu nội mô-1 (Endothelial leukocyte adhesion molecule-1), phân t ết d nh nội bào (Intracellular adhesion molecule-1), và phân t ết d nh tế bào mạch m u (Vascular cell adhesion molecule-1)
Phân t ết d nh bạch cầu nội mô-1, là một lựa chọn làm trung gian
bư c đầu để bạch cầu b m d nh, tiếp theo bạch cầu lăn dọc theo bề mặt nội
mô c bạch cầu cuối cùng di chuyển qua l p nội mạc vào mô, qua trung gian phân t ết d nh nội bào-1 và phân t ết d nh tế bào mạch m u-1 mà nó bộc lộ trên cả hai tế bào nội mô và bạch cầu [39]
Sự di chuyển của bạch cầu vào mô là một cơ chế sinh l để di chuyển
c c tế bào miễn dịch t i vị tr nhiễm huẩn Tuy nhiên, t ng qu t quá trình viêm trong nhiễm huẩn huyết, tế bào nội mô trong một số cơ quan c ch xa vị trí nhiễm huẩn biểu lộ phân t ết d nh, gây ra sự di chuyển dọc theo và b m
d nh bạch cầu lên bề mặt nội mạch gây hoạt ho bạch cầu Suy hô hấp có thể xảy ra liên quan đến việc li giải c c chất gây độc tế bào như elastase, myeloperoxidase, và c c mảnh oxy hoá Nh ng sản phẩm này c hả năng gây t n hại tế bào nội mô và c c mô xung quanh T n thương tế bào nội mô gây ra rò mao mạch mà qua đ dịch tẩm nhuận vào hoang ngoại bào, dẫn đến phù nề mô
Tế bào nội mô c bề mặt chống đông, được sản xuất bởi sự biểu lộ của sunfat heparan trên màng tế bào gây li giải chất hoạt ho plasminogen, và sản phẩm của protein Tuy nhiên, nhiễm huẩn huyết dịch chuyển cân bằng nội môi về ph a trạng th i đông m u Tế bào nội mô tham gia vào qu trình này bằng c ch thể hiện yếu tố mô
Trang 241.1.3.3 Rối loạn chứ năng tu n hoàn và tim mạch:
Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
Nhiễm huẩn huyết thường gây ra biến chứng rối loạn chức năng c c
cơ quan và sốc Sốc xảy ra hi hệ thống tim mạch hông thể vận chuyển đủ lượng oxy đến c c mô Trong thực tế, nhiễm huẩn huyết gây t n hại lên toàn
bộ hệ thống tim mạch, dẫn đến rối loạn chức năng tim, rối loạn điều hòa mạch máu và t n hại vi tuần hoàn Sự suy yếu hệ thống tim mạch gây ra hình th i động học đặc trưng là cung lượng tim cao, giảm huyết p động mạch, giảm
hả năng hai th c oxy trong tuần hoàn Trong giai đoạn s m nhiễm huẩn huyết, tiêu thụ O2 tăng lên do nhu cầu trao đ i chất cao hơn (v dụ: thở nhanh, sốt, tim tăng động, tăng tỷ lệ đồng ho và dị ho protein) và hơn n a là t n hại đến mối quan hệ gi a cung và cầu oxy (Sơ đồ 1.1) Gan và c c cơ quan nội tạng bị ảnh hưởng rõ rệt bởi nh ng thay đ i liên quan đến nhiễm huẩn
Trang 25huyết c cơ quan nội tạng tăng hấp thu O2 đ ng ể trong sốt và du huẩn huyết [82]
1.1.3.4 Rối loạn chứ năng ti :
Trong sốc nhiễm huẩn thực nghiệm, co b p cơ tim bị t n thương một thời gian ng n sau khi gây ra nhiễm huẩn huyết Ph t hiện này được hẳng định khi hảo s t phân suất tống m u dư i siêu âm tim ở nh ng bệnh nhân nhiễm huẩn huyết, đặc biệt là ở nh ng bệnh nhân c nồng độ troponin cao [87] Sự suy giảm hả năng co b p cơ tim được đi m v i gi n thất tr i ở thì tâm trương, làm tăng thể t ch cuối thì tâm trương thất tr i ơ chế này cho phép tim duy trì thể t ch nh t b p đầy đủ mặc dù hả năng co b p bị suy Thực tế lâm sàng, một sự chuyển phải của đường cong Frank-Starling diễn ra Như vậy, so v i người hỏe mạnh, bệnh nhân nhiễm huẩn huyết đòi hỏi áp lực đ đầy tim l n hơn để duy trì một thể t ch nh t b p tương tự [34] Nh ng bệnh nhân NKH mà không c sự bù trừ gi n thất tr i đ ng ể c nguy cơ t vong cao hơn một c ch rõ rệt Nếu bệnh nhân NKH phục hồi thì rối loạn chức năng tim c thể hồi phục
Sự hiện diện của c c chất ức chế cơ tim b t đầu được đề cập trong nh ng năm 1980, bởi vì huyết thanh của bệnh nhân nhiễm huẩn đ c thể ức chế sự
co b p của tế bào cơ chuột trong th nghiệm yto ines gây tăng hoạt h a nitric oxide synthase cảm ứng (iNOS), và hậu quả là tăng sản xuất nitric oxide (NO) NO ảnh hưởng đến tế bào cơ theo nhiều c ch: NO kích thích guanylate cyclase, và sản phẩm của n là 3', 5'-cyclic guanosine monophosphate, gây cản trở chuyển ho canxi nội bào tế bào cơ Điều này bao gồm sự giảm i lực canxi đối v i bộ co b p và ức chế sự gia tăng dòng canxi chậm qua trung gian α-adrenergic NO c thể gây t n hại trực tiếp c c tế bào cơ tim bởi sự hình thành của peroxynitrite thông qua sự ết hợp v i c c ion superoxide Mỗi
Trang 26oxynitrite t c dụng gây độc lên nhiều phân t nội bào bằng gốc oxy tự do [16]
Nhiễm huẩn huyết c liên quan đến sự thay đ i lưu lượng tư i m u đến vùng và tiểu vùng, gây ra bất tương hợp gi a cung và cầu oxy mà hậu quả là rối loạn chức năng đa cơ quan và tim cũng bị t c động Mặc dù trong thực nghiệm, dự tr tuần hoàn động mạch vành bị thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, nhưng c c nghiên cứu lâm sàng hông cho thấy lưu lượng m u mạch vành bị t n hại [77] Tuy nhiên, gần đây đ chứng minh rằng bệnh nhân bị nhiễm huẩn huyết gia tăng nồng độ troponin Sự gia tăng nồng độ troponin liên quan đến tỷ lệ cao bất thường vận động vùng và tỷ lệ t vong
1.1.3.5 Rối loạn chứ năng ạch máu và giảm thể tích tu n hoàn:
Trong sốc tim hoặc sốc giảm thể t ch, co mạch là một cơ chế chung để
tr nh hạ huyết p động mạch Tuy nhiên, trong nhiễm huẩn huyết, gi n động mạch xảy ra rất nhiều Tế bào nội mô đ ng một vai trò quan trọng trong việc điều hoà trương lực mạch m u bởi chúng giải ph ng một lượng chất vận mạch như NO và endothelin Nhiễm huẩn huyết dịch chuyển sự cân bằng của c c chất này về trạng th i gi n mạch bởi sự sản xuất NO hông được iểm so t (như đ bàn luận ở trên) Giảm huyết p động mạch nghiêm trọng
do gi n mạnh mạch m u hệ thống là một trong nh ng đặc t nh huyết động đặc trưng của nhiễm huẩn huyết ơ chế mà NO gây gi n mạch rất phức tạp
on đường quan trọng trong đ NO tham gia bao gồm sự ch hoạt của c c ênh ali và phân cực của màng tế bào cơ trơn Nh ng cơ chế này lần lượt ức chế sự hoạt động của c c chất co mạch như norepinephrine và angiotensin II,
do đ co mạch hông xảy ra mặc dù nồng độ c c chất này trong huyết thanh cao [11]
Trang 27Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô
trong nhiễm khuẩn huyết
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
Tế bào nội mô điều hoà trương lực mạch m u, hông chỉ để duy trì huyết
p hệ thống mà còn để iểm so t lưu lượng m u đến c c cơ quan riêng lẻ Một loạt cơ chế để bảo vệ lưu lượng m u đến cơ quan bị suy giảm trong nhiễm huẩn huyết
Giảm thể t ch tuần hoàn là một đặc trưng h c của nhiễm huẩn huyết Nhiễm huẩn huyết đi m hình thành phù mô đ ng ể ơ chế cơ bản là do
rò rỉ mao mạch, mà n là một trong nh ng t c động h c của t n thương nội
mô Rò rỉ này cũng cho ph p sự tho t mạch của albumin, làm giảm p lực eo nội mạch [57] Trong tình trạng rò mao mạch này, c c lực Starling hông thể chống lại sự hình thành phù mô ẽ hoặc giảm phù nề Vì t n thương nội mô ảnh hưởng đến tất cả mạng lư i mao mạch h p cơ thể, một lượng l n dịch nội mạch được chuyển vào hoang ngoại mạch
Trang 281.1.3.6 Rối loạn chứ năng vi tu n hoàn:
Nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn có thể liên quan đến nồng độ lactate máu cao và toan chuyển ho trong tình trạng chiết t ch oxy hệ thống của cơ thể thấp Suy vi tuần hoàn là dấu hiệu của tình trạng giảm oxy mô mà
n c thể quan s t thấy được dù đ hồi sức đầy đủ thể t ch tuần hoàn Có một vài phần trong vi tuần hoàn cực ỳ nhạy cảm v i nh ng stress sinh l bao gồm giảm oxy mô và thiếu m u cục bộ Nh ng vùng nhạy cảm này được cho
là nh ng đơn vị vi tuần hoàn yếu [65]
Sự gia tăng số lượng c c đơn vị vi tuần hoàn yếu làm gia tăng nối t t vi tuần hoàn, đ ng vai trò quan trọng trong sự thiếu hụt chiết t ch oxy trong nhiễm huẩn huyết Một số yếu tố c thể chịu tr ch nhiệm về nối t t vi tuần hoàn trong nhiễm huẩn huyết ơ chế cơ bản là trở ngại của dòng m u bởi
sự t c nghẽn vi mạch m u, trong đ c một số nguyên nhân : (1) sự hởi đầu của đông m u nội mạch do một sự thay đ i về trạng th i gây đông m u gây ra tạo thành vi huyết hối, (2) ch hoạt và t n thương tế bào nội mô dẫn đến tế bào nội mô phồng to, gây ch t hẹp lòng mao mạch, (3) bạch cầu được ch hoạt gây cản trở dòng chảy tế bào hồng cầu bằng c ch lăn dọc và d nh lên tế bào nội mô, (4) hồng cầu đ bị giảm hả năng biến dạng trong nhiễm huẩn huyết, mà n là nguyên nhân làm cho chúng bị b t d nh lại ở mao mạch [22]
Mặc dù c bằng chứng tốt hỗ trợ giả thuyết về rối loạn chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm huẩn huẩn huyết, tuy nhiên c tranh luận là thiếu hụt khai thác O2 do x o trộn của con đường chuyển h a nội bào hơn là do rối loạn chức năng vi tuần hoàn Hiện nay người ta cho rằng rối loạn vi tuần hoàn g p phần trong sự ph t triển của tình trạng thiếu oxy mô trong nhiễm huẩn huyết
Về mặt lâm sàng giả thuyết này được hỗ trợ bởi việc nhận ra rằng hồi sức
s m và t ch cực theo hư ng dẫn của độ b o hoà oxy m u tĩnh mạch trung tâm cải thiện tỷ lệ sống còn ở nh ng bệnh nhân [71]
Trang 291.1.3.7 Rối loạn chứ năng nội tiết:
Như mô tả trong sơ đồ 1.2, bệnh l nguy ịch c liên quan đến thay đ i trong một số chức năng nội tiết
Suy thượng thận:
orticosteroid tuyến thượng thận c liên quan đến một số con đường sinh l trong cơ thể con người, bao gồm duy trì trương lực mạch m u, t nh thấm thành mạch, và phân bố t ng lượng dịch trong cơ thể Trong thực tế lâm sàng, corticosteroid cũng làm tăng thêm t c dụng của thuốc co mạch [33]
Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l iểm so t ph ng th ch và phản hồi ngược
của trục hạ đồi-tuyến yên
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
Trang 30Trong điều iện bình thường, corticosteroid được tiết ra bởi vỏ thượng thận vào thời điểm ban ngày Tiết corticosteroid được iểm so t chặt chẽ bởi một cơ chế phản hồi liên quan đến việc trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Tuy nhiên, một số cơ chế c thể làm t n hại đ p ứng stress sinh l của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở nh ng bệnh nguy ịch (sơ đồ 1.2), dẫn đến sự gia tăng nồng độ cortisol huyết thanh hông đủ Tình trạng này được gọi là suy thượng thận tương đối Kh i niệm suy thượng thận tương đối như một điều iện lâm sàng liên quan đến trạng th i bệnh l nguy ịch là một vấn đề tranh cãi N đ được chứng minh rằng một sự gia tăng cortisol hông đủ sau
hi th nghiệm ch th ch corticotropin c liên quan đến tỷ lệ t vong tăng ở
nh ng bệnh nhân sốc nhiễm huẩn [14]
Thiếu hụt Vasopressin:
Vasopressin được bài tiết từ vùng hạ đồi thần inh (neurohypophysis)
để đ p ứng v i hạ huyết p động mạch hoặc giảm thể t ch tuần hoàn Vì sốc nhiễm huẩn được đặc trưng bởi cả hạ huyết p động mạch và giảm thể t ch tuần hoàn Điều mong đợi, nồng độ vasopressin huyết tương sẽ cao, tuy nhiên
n thấp ở nh ng bệnh nhân sốc nhiễm huẩn và tiết ra hông đủ hi huyết p động mạch thấp tiếp diễn [86] Thật vậy, việc s dụng vasopressin hoặc các chất tương tự c thể nhanh ch ng hôi phục huyết p ở nh ng bệnh nhân này Vasopressin hông đầy đủ c thể được gây ra bởi sự ức chế phản xạ p lực, tăng chuyển ho vasopressine và sự thiếu dự tr vasopressin trong tuyến yên
Vasopressin được chuyển h a bởi vasopressinase huyết tương và thanh thải bởi thận và gan Tăng chuyển ho vasopressin dường như hông xảy ra trong nhiễm huẩn huyết, vì chức năng thận và gan thường bị t n thương trong bối cảnh này, và hông c bằng chứng của tăng hoạt động của vasopressinase trong bệnh cảnh này Ức chế phản xạ p lực c thể đ ng một vai trò trong sự suy giảm vasopressin K ch th ch giao cảm qua trung gian
Trang 31phản xạ p lực, và c một số bằng chứng cho thấy chức năng giao cảm c thể
bị t n hại trong nhiễm huẩn huyết Thiếu hụt dự tr vasopressin trong tuyến
đ được tìm thấy bằng hình ảnh cộng hưởng từ trong một loạt trường hợp bệnh nhân sốc nhiễm huẩn v i nồng độ vasopressin huyết tương thấp [97]
1.2 Ộ BÃO HÒA OX M U TĨNH M CH TRUNG TÂM (SCVO 2 )
[108]
1.2.1 Phân phối oxy (Oxygen Delivery: DO 2 )
Oxy vào máu tại ph i, được đưa đến c c cơ quan bởi cung lượng tim Tốc độ này xảy ra được gọi là việc phân phối oxy (DO2) DO2 là thể tích oxy (ml) t i hệ thống các mao mạch mỗi phút N là tương đương v i toàn bộ O2
trong m u động mạch (CaO2) mL/L và cung lượng tim (Q) L/phút
DO 2 = Q x CaO 2 x 10
(Hệ số của 10 được s dụng để chuyển đ i CaO2 từ mL/dL → mL L, vì vậy
DO2 có thể được thể hiện trong mL/phút.)
Mà CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2, phương trình c thể là viết lại như sau:
DO 2 = Q x 1,34 x Hb x SaO 2 x 10 (*)
V i Q: ung lượng tim (Cardiac output)
Hb: Lượng hemoglobin trong máu
SaO2: Độ b o hòa oxy m u động mạch
1,34: Lượng oxy có khả năng g n v i hemoglobin, mỗi ml oxy trên 01 gram hemoglobin
Như vậy có thể thấy phân phối oxy phụ thuộc vào 03 yếu tố: cung lượng tim, độ bão hòa oxy động mạch và nồng độ hemoglobin trong máu
Trang 32Khi catheter động mạch ph i được s dụng để đo cung lượng tim, DO2
có thể được tính bằng cách s dụng phương trình (*) DO2 bình thường ở người l n lúc nghỉ ngơi là 900-1.100 ml/phút, hoặc 500-600 mL/min/m2
khi điều chỉnh theo ch thư c cơ thể
1.2.2 Nhu c u oxy
Lượng oxy cần thiết để đ p ứng c c yêu cầu trao đ i chất của tất cả c c
mô trong cơ thể, được gọi là nhu cầu oxy mô Mô và c c cơ quan đòi hỏi lượng oxy cần thiết cho hoạt động, nhưng mô và c c cơ quan hông thể lưu
tr n để s dụng mà s dụng oxy trực tiếp từ m u
1.2.3 Tiêu thụ oxy (Oxygen Consumption: VO 2 )
Lượng oxy thực sự được s dụng bởi c c mô được gọi là tiêu thụ oxy
N là sự h c biệt gi a oxy cung cấp bởi hệ thống động mạch và lượng oxy trở lại tim qua hệ thống tĩnh mạch
Ở người bình thường:
Ti u thụ = Nhu u
Trong một số trạng th i bệnh, c c tế bào trong một số c c mô hông thể đồng h a Trong nh ng mô này c hiện tượng: Tiêu thụ oxy < Oxy nhu cầu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô tại chỗ
1.2.4 Mối quan hệ giữa phân phối và tiêu thụ oxy
c mối quan hệ bình thường gi a phân phối oxy (DO2) và tiêu thụ oxy (VO2) được thể hiện trong hình 1.2 Khi oxy phân phối (DO2) b t đầu giảm,
dư i mức bình thường ở c c bệnh nhân nặng bị gây ra bởi c c tình trạng như:
hạ oxy m u, thiếu m u, giảm cung lượng tim, hoặc sự ết hợp c c tình trạng trên Sự tiêu thụ oxy(VO2) được duy trì nhờ c c mô tăng chỉ số chiết t ch oxy (Oxygen Extraction Ratio: O2ER) trong phân phối oxy Do vậy, ban đầu VO2
vẫn hông đ i Khi DO2 giảm hơn n a dẫn đến một điểm mà VO2 b t đầu
Trang 33giảm Việc chuyển đ i sự tiêu thụ oxy từ hằng định sang hông n định hi
sự hai th c oxy đ tăng lên đến mức tối đa 50 - 60% (O2ER = 0,5 đến 0,6),
mà bình thường chỉ là 20-30% Một hi O2ER đ tăng lên mức tối đa, mà
DO2 vẫn giảm hơn n a sẽ gây hậu quả là giảm VO2 vì O2ER là c gi i hạn và hông thể tăng hơn n a Khi điều này xảy ra, tiêu thụ oxy (VO2) được gọi là phụ thuộc vào cung cấp, và chuyển h a hiếu h b t đầu giảm, c c sản phẩm oxy h a của phosphate năng lượng cao (ATP) b t đầu giảm hậu quả là làm
t n thương cấu trúc tế bào và cuối cùng là chết tế bào c biểu hiện lâm sàng của qu trình này là sốc và suy đa cơ quan tiến triển
1.2.5 Ngƣỡng phân phối oxy nguy kịch (the critical delivery oxygen)
Phân phối oxy (DO2) mà ở đ oxy tiêu thụ (VO2) trở nên phụ thuộc vào được gọi là ngưỡng phân phối oxy nguy ịch ( ritical DO2) Đ là DO2 thấp nhất c hả năng hỗ trợ đầy đủ qu trình chuyển h a hiếu h và được x c định bởi điểm uốn trên đường cong DO2-VO2 (Hình 1.2) Mặc dù vậy hả năng để x c định gi trị lâm sàng của ngưỡng phân phối oxy nguy ịch mà thấp hơn đ là ngưỡng chuyển h a yếm h sẽ xảy ra thì rất hạn chế Thứ nhất, ngưỡng phân phối oxy nguy ịch thì rất thay đ i trong c c nghiên cứu ở bệnh nhân nặng [96], và hông thể dự đo n ngưỡng phân phối oxy nguy ịch trong bất ỳ bệnh nhân trong HS Thứ hai, c c đường cong DO2-VO2 có thể là là một đường cong hông c một điểm chuyển tiếp để thay đ i VO2
[72], và trong nh ng trường hợp này, n hông thể x c định một mức phân phối oxy nguy ịch
Trang 34Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]
Trong điều iện bình thường chỉ c hoảng 25 oxy động mạch ( hiết tách oxy: Oxygen extraction) được s dụng cho nhu cầu trao đ i chất và do
đ SvO2 bình thường là hoảng 70-75 Nếu DO2 giảm tương đối so v i tiêu thụ oxy (VO2) hoặc tăng nhu cầu oxy, c c mô b t đầu hai th c nhiều oxy hơn (tỷ lệ chiết t ch oxy: O2ER = VO2 / DO2) và SvO2 giảm Khi sự bất tương hợp gi a DO2 và VO2 hông thể được bù trừ bởi sự tăng hai th c oxy (O2ER↑), chuyển h a yếm h và toan hóa do lactic sẽ xảy ra Tuy nhiên, cần
nh rằng SvO2 bình quân trong m u tĩnh mạch ở c c cơ quan hác nhau, do
Trang 35đ SvO2 c thể phản nh hông ch nh x c tình trạng thiếu oxy mô của một cơ quan riêng biệt [56].(Hình 1.3)
Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy
“Nguồn: Emanuel Rivers, 2001” [94]
Theo dõi SvO2 đ c ứng dụng rộng r i trong chu phẫu và đơn vị hồi sức cấp cứu T ng hợp c c nghiên cứu đ cho thấy, giảm SvO2 thường đi trư c c c bất thường dấu hiệu sinh tồn h c, c c dấu hiệu của tình trạng h c như: thiếu m u cục bộ cơ tim, sốc, và loạn nhịp tim c biện ph p can thiệp như: hoặc giảm tiêu thụ oxy (VO2) (an thần, gây mê và giảm công thở v i thông h p lực dương, hạ thân nhiệt), hoặc tăng phân phối oxy (DO2) (tăng PaO2, hemoglobin, hoặc cung lượng tim (truyền dịch, thuốc vận mạch) c thể
Trang 36hôi phục lại sự cân bằng thuận lợi hơn gi a oxy s dụng và phân phối oxy sẽ làm tăng SvO2
c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2 bao gồm (Sơ đồ 1.3):
ung lượng tim
Độ bão hòa oxy m u động mạch
Hàm lượng hemoglobin m u
Mức tiêu thụ oxy cơ thể
Sơ đồ 1.3 - c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]
ân bằng oxy là cần thiết để duy trì sự sống SvO2 là "cơ quan giám
s t" của cân bằng này và thường được gọi là "dấu hiệu sinh tồn thứ năm" Khi theo dõi, SvO2 như là một chỉ số s m và c thể giúp c c b c sĩ điều chỉnh phương ph p điều trị N cũng là một phương tiện giải th ch c c dấu hiệu lâm sàng khác cũng như tiên lượng
Trang 371.3.2 ộ bão hòa tĩnh ạch trung tâm (ScvO 2 ) [17]
Độ b o hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là một hỗn hợp của máu tĩnh mạch từ phần trên cơ thể, trong hi SvO2 phản nh cân bằng oxy trong toàn bộ cơ thể ScvO2 phản nh nh ng thay đ i trong phân phối oxy, hoặc thay đ i trong tiêu thụ phần trên cơ thể và n o ScvO2 được đo trong c c mẫu
m u lấy từ catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc liên tục bằng c ch s dụng một đường c p quang tĩnh mạch trung tâm c vị tr lấy mẫu là rất quan trọng cho việc giải th ch c c gi trị, bởi vì độ b o hòa h c nhau ở c c vị tr h c nhau như: trong tâm nhĩ phải, trong tĩnh mạch chủ dư i, và tĩnh mạch chủ trên hi m u từ vùng thấp cơ thể và từ xoang vành trộn vào [38] (Hình 1.4)
Hình 1.4 - Độ bão hòa oxy tại c c vị tr h c nhau trong cơ thể
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2015” [108]
Trang 38Đo độ b o hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) từ động mạch ph i, trong một thời gian được ủng hộ như là một chỉ số gi n tiếp đ nh gi oxy mô Trong nhồi m u cơ tim, giảm SvO2 đ được tìm thấy c biểu hiện của suy tim [2] Trong một số bệnh như: bệnh tim, sốc nhiễm huẩn, sốc tim, và ở nh ng bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch, SvO2 thấp c liên quan v i tiên lượng xấu [31] Dựa trên nh ng ph t hiện này, catheter động mạch ph i (PA ) cho
ph p đo SvO2 liên tục được ph t triển Tuy nhiên, đặt catheter động mạch
ph i đòi hỏi được thực hiện bởi đội ngũ y tế chuyên nghiệp, c inh nghiệm nhưng hông phải lúc nào cũng thực hiện được, mà lại tốn m và c nhiều nguy cơ Hơn n a, lợi ch của n trong nh ng điều iện lâm sàng khác nhau vẫn còn đang được tranh luận do thiếu bằng chứng thuyết phục [40],[43],[85] Trong hi đ , đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch dư i đòn là một phần của tiêu chuẩn chăm s c cho c c bệnh nhân nguy ịch, dễ dàng và an toàn hơn để thực hiện Tương tự như SvO2, đo độ bão hòa oxy trung tâm tĩnh mạch (ScvO2), cũng được ủng hộ như là một phương ph p đơn giản để đ nh gi nh ng thay đ i về cung cấp oxy toàn bộ
cơ thể trong một số th nghiệm lâm sàng h c nhau [43],[85] Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là t nh ch nh x c của tham số này phản nh SvO2 ở nh ng bệnh nhân nguy ịch V dụ, trong sốc làm tăng sự h c biệt gi a SvO2 và ScvO2,
hi sự hai th c oxy tăng lên ở c c cơ quan nội tạng, nhưng hông xảy ra trong não [52]
Rivers và đồng nghiệp đ chứng minh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu ở nh ng bệnh nhân nhiễm huẩn huyết nặng và sốc nhiễm huẩn, ngoài việc duy trì VP ở trên 8-12 mmHg, huyết p động mạch trung bình (MAP) trên 65mmHg, và lượng nư c tiểu trên 0.5ml g giờ, việc duy trì ScvO2 trên 70% làm giảm tỷ lệ t vong 15 [54],[95] Phát hiện này tạo nên tính cần thiết đo ScvO2 ở bệnh nhân nguy ịch
Trang 39Thông thường ScvO2 thấp hơn SvO2 (do tế bào n o tiêu thụ oxy cao hơn c c tế bào h c trong cơ thể) Nhưng đối v i bệnh nhân bị sốc, sự đảo ngược c thể xảy ra và ScvO2 c thể cao hơn SvO2 Sự h c biệt này trong sốc c thể h c nhau lên đến 18 đến 22 [38],[64],[92] L do cho sự h c biệt này được hiểu hi xem x t rằng SvO2 bao gồm độ b o hòa oxy trộn của
m u tĩnh mạch chủ trên (ScvO2), tĩnh mạch chủ dư i và xoang vành, tất cả được pha trộn theo tỷ lệ của lưu lượng m u Sự phân bố lưu lượng máu trong một điều iện thấp từ thận, nội tạng, và mạch mạc treo đối ngược v i lưu lượng m u cao ở n o và cơ tim, bao gồm cả m u hông bão hòa oxy từ xoang vành và máu cũng b o hòa t hơn từ thận, g p phần vào sự h c biệt này Đồng thời giảm tiêu thụ oxy của n o trong trạng th i an thần và giảm tư i
m u đến c c cơ quan nội tạng dẫn đến hậu quả là giảm nhiều độ bão hòa oxy
m u tĩnh mạch ở gan nên có thể giải th ch sự h c biệt ScvO2 cao hơn SvO2
Trong một số tình huống ghi nhận, hi tế bào hông hả năng s dụng oxy cho chuyển h a (t n thương cấp độ tế bào), hi đ độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trở về tim c nồng độ cao hơn bình thường [56]
1.3.3 Các yếu tố có thể t động trên sự khác biệt giữa SvO 2 và ScvO 2
Sự h c biệt sinh l gi a ScvO2 và SvO2 là hông hằng định và c thể
bị ảnh hưởng bởi một số điều iện bao gồm: (i) gây mê; (ii) chấn thương đầu nghiêm trọng; (iii) phân phối lại tư i m u diễn ra trong sốc, và (iv) shunt vi tuần hoàn hoặc chết tế bào
Trong khi gây mê, ScvO2 c thể vượt qu SvO2 lên 6% [64],[66] Lưu lượng máu lên não bình thường, trong khi não giảm chuyển h a và do đ làm giảm hai th c oxy n o Điều này dẫn đến độ b o hòa oxy cao hơn ở tĩnh mạch chủ trên Một t c dụng tương tự, c thể được quan s t thấy ở nh ng bệnh nhân bị tăng p lực nội sọ vì chấn thương n o gây hôn mê, c thể làm
Trang 40giảm chuyển h a n o, cho thấy sự h c biệt cao nhất gi a SvO2 và ScvO2
[72]
Sự đảo ngược về h c biệt sinh l gi a ScvO2 và SvO2 cũng c thể được quan s t thấy trong tình trạng sốc do nguyên nhân tim Trong quá trình suy giảm huyết động học, giảm lưu lượng m u mạc treo ruột và thận theo sau
sự gia tăng chiết t ch oxy trong các cơ quan này gây giảm độ b o hòa oxy
m u tĩnh mạch phần dư i cơ thể
1.3.4 Theo dõi song song của SvO 2 và ScvO 2
Theo đặc t nh sinh l của ScvO2, hông thể thay thế ch nh x c ScvO2 cho SvO2 được Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là trong nh ng tình trạng rối loạn huyết động, t nh dự đo n ch nh x c của ScvO2 c phản nh song song
v i nh ng thay đ i SvO2 hay hông? Mô hình thực nghiệm trên ch , v i
nh ng điều iện lâm sàng h c nhau, như sốc và thiếu oxy mô, sốc mất m u,
đ nghiên cứu về t c động của chúng trên c c thông số [36] Nghiên cứu này
x c nhận rằng ScvO2 h c biệt v i SvO2, nhưng nh ng thay đ i của SvO2 đi
m v i nh ng thay đ i song song v i ScvO2
Một số nghiên cứu khác trên động vật đ được thực hiện để chứng minh độ tin cậy của ScvO2 như là một thay thế cho SvO2 Hệ số tương quan cao đ được b o c o gi a ScvO2 và SvO2 trong nh ng điều iện h c nhau [92] hỉ trong hồi sức tim ph i thì ScvO2 hông phản nh đúng SvO2 [98] Tuy nhiên, trong c c th nghiệm thực nghiệm h c, mối tương quan chặc
gi a ScvO2 và SvO2 c thể được tìm thấy ở bệnh nhân nặng và trong biên độ rộng của cung lượng tim Do đ ết luận rằng ScvO2 là thông tin đầy đủ về SvO2.[99]