đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng

Giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng TMCTT là di n tiến muộn của ĐMC MT đặc trưng bởi các triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi.. Vì vậy, hiệp hội tim mạch Châu u và hiệp hội tim mạc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

NGUYỄN HỮU TƯỜNG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

M C L C ii

ANH M C TỪ VI T TẮT v

ANH M C ĐỐI CHI U THUẬT NGỮANH –VI T vi

ANH M C NG vii

ANH M C IỂU ĐỒ ix

ANH M C H NH x

Đ T VẤN ĐỀ 1

Chương 1 T NG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch chậu đùi 3

1.2 Tổng quan bệnh động mạch chi dưới mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng 5

1.3 Can thiệp nội mạch 26

1.4 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Thiết kếnghiên cứu 37

2.2 Thời gian nghiên cứu 37

2.3 Địa điểm nghiên cứu 37

2.4 Đối tượng nghiên cứu 37

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 37

2.6 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.7 Chọn mẫu 38

2.8 Phương pháp nghiên cứu 38

2.9 Các biến sốnghiên cứu 38

2.9.1 Đặc điểm bệnh nhân 38

2.9.2 Yếu tốnguy cơ và bệnh đi kèm 38

2.9.3 Đặc điểm lâm sàng 40

2.9.4 Cận lâm sàng 40

2.9.5 Kỹthuật can thiệp nội mạch 40

2.9.6.Điều trịnội khoa sau can thiệp 41

2.9.7 Đánh giá kết quảcan thiệp 41

2.10.Qui trình can thiệp nội mạch động mạch chậu đùi 42

2.11 Phương pháp thống kê 43

2.12 Vấn đề y đức của nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu 45

3.1.2 Yếu tốnguy cơ 46

3.1.3 Bệnh lý phối hợp 47

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 48

3.1.6 Can thiệp nội mạch động mạch chậu -đùi 49

3.2 Đánh giá kết quảđiều trị 52

3.2.1 Đánh giá kết quảtrước xuất viện 52

3.2.2 Đánh giá kết quảđiều trịsau 1 năm 55

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới tính 61

4.1.3 Đặc điểm vềyếu tốnguy cơ 62

4.1.4 Đặc điểm vềcác bệnh lý mạch máu khác phối hợp 66

4.1.5 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford 67

4.1.6 Đặc điểm chỉ số cổ chân – cánh tay 68

4.1.7 Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp 69

4.2 Đặc điểm can thiệp động mạch chậu đùi 72

4.2.1 Thời gian can thiệp và phương pháp vô cảm 72

4.2.2 Đường vào động mạch 72

4.2.3 Can thiệp động mạch tầng chậu 73

4.2.4 Can thiệp động mạch tầng đùi 76

4.3 Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi có thiếu máu chi trầm trọng 78

4.3.1 Kết quả trước xuất viện 78

4.3.2 Kết quả sau 1 năm 81

KẾT LUẬN 85

HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

RLCHLM Rối loạn chuyển hóa lipid máu

TMCTT Thiếu máu chi trầm trọng

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ABI Ankle-Brachial Index Chỉ số cổ chân- cánh tay

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch số hóa xóa

nền

HYBRID Phương pháp phẫu thuật kết

hợp can thiệp nội mạch

HDL - C High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

IDL - C Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng trung bình

LDL - C Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRA Magnetic Resonance

Angiography

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

MSCTA Multislice Computed tomography

angiography

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

NO Nitric oxide

OR Odds ratio Tỉ số chênh

TASC The Trans-Atlantic Inter-Society

Consensus

Đồng thuận các Hiệp hội xuyên Đại Tây ương

TBI Toe-Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu đầu

ngón chân cái-cánh tay

VLDL Very Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

JNC Joint National Committee Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine 12

Bảng 1.2 Phân loại thiếu máu chi dưới của Rutherford 12

Bảng 1.3 Giá trị chỉ số ABI 18

Bảng 1.4 Chỉ định và chống chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu .31

Bảng 2.1 Phân loại huyết áp theo JNC VIII 39

Bảng 3.1 Phân bố trung bình của tuổi 45

Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ 46

Bảng 3.3 Bệnh lý phối hợp 47

Bảng 3.4 Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford 47

Bảng 3.5 Khám mạch máu 48

Bảng 3.6 A I trước can thiệp 48

Bảng 3.7 Phân loại thương tổn theo TASC II 49

Bảng 3.8 Phương pháp vô cảm 49

Bảng 3.9 Đường vào và thời gian can thiệp 50

Bảng 3.10 Phương pháp can thiệp 51

Bảng 3.11 Thông số bóng và stent 51

Bảng 3.12 Số lượng stent 52

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả lâm sàng sau can thiệp 53

Bảng 3.14 Kết quả ABI sau can thiệp 54

Bảng 3.15 Biến chứng sau can thiệp 54

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 năm 56

Bảng 3.17 Phân độ Rutherford sau 1 năm 57

Bảng 3.18 Đánh giá sự chuyển giai đoạn Rutherford 58

Bảng 3.19 Tỉ lệ lành vết thương sau 12 tháng 58

Bảng 3.20 Kết quả ABI sau can thiệp 1 năm (A I-1) 58

Bảng 3.21 Tỉ lệ tử vong và cắt cụt sau 1 năm .59

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về tuổi 60

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm về giới tính 61

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ hút thuốc lá 62

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ đái tháo đường 63

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ tăng huyết áp 64

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu 65

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ bệnh mạch máu phối hợp 66

Bảng 4.8 So sánh giai đoạn lâm sàng 67

Bảng 4.9 So sánh chỉ số ABI 68

Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ tổn thương tầng chậu 69

Bảng 4.11 So sánh tỉ lệ tổn thương tầng đùi 70

Bảng 4.12 So sánh thời gian can thiệp 72

Bảng 4.13 So sánh kỹ thuật can thiệp tầng chậu 74

Bảng 4.14 So sánh kỹ thuật can thiệp tầng đùi 76

Bảng 4.15 So sánh thành công về mặt kỹ thuật 78

Bảng 4.16 So sánh sự thay đổi A I trung bình trước và sau can thiệp 81

Bảng 4.17 So sánh sự thay đổi ABI trung bình trước và 1 năm sau can thiệp 82

Bảng 4.18 So sánh tỉ lệ lành vết thương 82

Bảng 4.19 So sánh tỉ lệ tử vong 84

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 45 Biểu đồ 3.2 Giới tính 46 Biểu đồ 3.3 Thành công về mặt kỹ thuật 52

DANH MỤC H NH

Hình 1.1: Hệ động mạch chi dưới 3

Hình 1.2 Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng 8

Hình 1.3 Yếu tố nguy cơ ĐMC MT có triệu chứng 10

Hình 1.4 Thang điểm WIFI 16

Hình 1.5 Đo chỉ số ABI 17

Hình 1.6 Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II 20

Hình 1.7 Phân loại tổn thương tầng đùi- khoeo theo TASC II 21

Hình 1.8 Sheath trong can thiệp nội mạch 28

Hình 1.9 Guidewire trong can thiệp nội mạch 28

Hình 1.10 Catheter 29

Hình 1.11 Bóng trong can thiệp nội mạch 29

Hình 1.12 Giá đỡ nội mạch 31

Hình 1.13 Dụng cụ đóng nội mạch 32

Hình 4.1 Lành vết thương ệnh nhân Đặng Văn T ( ệnh án số 1) 83

Đ T VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh gây ra do xơ vữa thành mạch ảnh hưởng đến sự tưới máu của chi Các động mạch bị ảnh hưởng gồm động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo và các động mạch chày, mác [60]

ĐMC MT ngày càng phổ biến, ước tính khoảng 202 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh, chiếm khoảng 3 - 10% dân số [28] Theo báo cáo của Viện tim mạch Việt Nam năm 2007, tỉ lệ này là 3,4% [1] Giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng (TMCTT) là di n tiến muộn của ĐMC MT đặc trưng bởi các triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi Vị trí tổn thương trên hệ động mạch (ĐM) chi dưới ở giai đoạn TMCTT thường phối hợp nhiều tầng [33] Mặc dù TMCTT chiếm tỉ lệ nhỏ trong ĐMC MT (1-2%), nhưng gánh nặng lại rất lớn, nếu không được điều trị thì tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43

và tỉ lệ tử vong là 25 sau 1 năm [52] Tại Mỹ có đến 250.000 trường hợp cắt cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39] Vì vậy, hiệp hội tim mạch Châu u

và hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đều khuyến cáo thực hiện tái thông mạch máu càng sớm càng tốt đối với N ở giai đoạn TMCTT để giảm tỉ lệ cắt cụt chi cũng như giảm tỉ lệ tử vong ( mức độ khuyến cáo I ) [9],[ 29]

Điều trị ĐMC MT có TMCTT hiện nay bao gồm phẫu thuật và can thiệp nội mạch Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cầu nối mạch máu với mảnh ghép mạch máu tự thân hoặc nhân tạo, tỉ lệ bảo tồn chi của phương pháp này là 80 , tỉ lệ tử vong chu phẫu là 3 , tuy nhiên tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao lên đến 20 , bao gồm các biến chứng tại vị tr phẫu thuật và biến chứng toàn thân như các vấn đề về tim mạch, hô hấp, thận, đặc biệt đối với BN lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao [60] Phương pháp can thiệp nội mạch hiện nay đã và đang phát triển, thể hiện ưu thế hơn phương pháp phẫu

thuật cầu nối truyền thống, giảm thiểu được thời gian tác động lên BN, ít xâm lấn hơn đặc biệt khi so sánh với những phẫu thuật cầu nối xuất phát từ ĐM chủ, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ biến chứng thấp 3.5%, phù hợp cho nhóm

N có nguy cơ phẫu thuật cao [16],[ 24],[ 55] Hiện nay xu hướng trên thế giới đã dần chuyển sang hướng can thiệp nội mạch điều trị ĐMC MT

Ở Việt Nam, từ đầu năm 2010 đã bắt đầu áp dụng phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị ĐMC MT Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm

2012 đã triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch gồm tạo hình động mạch bằng bóng và đặt giá đỡ nội mạch (stent) trong điều trị ĐMC MT Thực tế ở nước ta, bệnh nhân ĐMC MT thường nhập viện tr khi có triệu chứng TMCTT, đối với giai đoạn này tổn thương trên hệ động mạch chi dưới thường phối hợp nhiều tầng, thường gặp ở tầng chậu và đùi, các N được phối hợp tái thông nhiều tầng ĐM cùng lúc Vì vậy, chúng tôi đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chậu và đùi có hiệu quả như thế nào trên ĐMC MT có biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng ?” Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng”

Chương 1

T NG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI [4] 1.1.1 Động mạch chậu

Hình1.1: Hệ động mạch chi dưới[4]

Động mạch (ĐM) chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4-5 chi ra thành hai động mạch chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68-80 độ

Từ ch phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai ĐM chậu ngoài và trong Đường kính trung bình của

ĐM chậu chung phải là 0.89cm và trái là 0.83cm ĐM chậu trong chia các nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bệnh lý ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung Đường kính ĐM chậu ngoài trung bình là 0.8cm

Vị trí ĐM chậu d bị ảnh hưởng nhất của tiến trình xơ vữa ĐM là ch chia ĐM chủ chậu và ch chia ĐM chậu trong chậu ngoài Các vị trí này có dòng máu xoáy lưu lượng lớn, hình thái tổn thương tại ch là mảng xơ vữa lệch tâm và vôi hóa d bong tróc trong quá trình can thiệp nội mạch gây thuyên tắc phía hạ lưu do mảng xơ vữa

1.1.2 Động mạch đùi

ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu Đường kính trung bình ĐM đùi chung khoảng 0.82cm ĐM đùi chung sát dưới da, k ch thước lòng mạch lớn nên d tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc (dây chằng bẹn) đóng vai trò như một băng ép cầm máu trong quá trình tiến hành thủ thuật và sau can thiệp ĐM đùi sâu bắt đầu từ sau ch chia của ĐM đùi chung, đi đến bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và

cơ khép lớn ĐM cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là ĐM mũ đùi trong, mũ đùi ngoài, và các nhánh xuyên ĐM đùi nông bắt đầu từ sau ch chia của ĐM đùi chung, tới l gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng là đường nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi Đường kính ĐM đùi nông đoạn gần là 0.6cm, đoạn xa là 0.54cm ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi nông, từ vòng gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh tận là ĐM chày trước và thân ĐM chày mác

Các ĐM tầng đùi tổn thương chủ yếu gặp ở ĐM đùi nông Về mặt giải phẫu, ĐM đùi nông chạy dài hơn và được bao bọc trong ống cơ khép khi đoạn mạch này chạy qua vùng đùi, trong đó 2 vị trí d gây tổn thương thành ĐM nhất là ch chia nhánh với ĐM đùi sâu và nơi đi qua l gân cơ khép, những vị trí này hẹp sinh lý nên lớp nội mạc d bị tổn thương khi có dòng chảy đi qua Ngoài ra, do ĐM đùi nông chạy trong ống cơ khép, là cấu trúc ống được bao bọc bởi hệ thống cân cơ tương đối chắc chắn nên t nh đàn hồi của ĐM tại vị

tuổi.Tỉlệ BN nam nhiều hơn nữ[9]

Trong phần lớn các nghiên cứu về ĐMC MT, BN có triệu chứng chiếm từ 20% đến 33% Tại Đan Mạch, nam trong độ tuổi 65-74, tỉ lệ ĐMC MT là 10 và 33% trong số này có triệu chứng đau cách hồi (ĐCH) Tương tự, tại Thụy Sỹ, độ tuổi 60-90, tỉ lệ ĐMC MT là 18% và 7% trong

số này có triệu chứng ĐCH [32]

Giai đoạn TMCTT là di n tiến muộn của ĐMC MT, đặc trưng bởi triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi TMCTT chiếm tỉ lệ 1-2% trong ĐMC MT Tiên lượng của TMCTT kém, bao gồm cắt cụt chi và các biến

cố bệnh lý tim mạch đi kèm, nếu không được tái thông mạch máu, BN sẽ di n tiến đến cắt cụt chi dù điều trị nội khoa tối ưu Tại Mỹ có đến 250.000 BN cắt cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39] Marston và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 142 BN có TMCTT nhưng không được thực hiện tái thông mạch máu Kết quả sau 12 tháng, tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43%, 25% BN khỏi bệnh, 20% BN tiếp tục di n tiến, 30% BN sống nhưng bị cắt cụt chi, 25% BN tử vong [52] Vì vậy, mục tiêu trong điều trị ĐMC MT giai đoạn TMCTT không những chỉ bảo tồn chi, mà còn giảm tỉ lệ tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống của BN

1.2.2 Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

Động mạch có 3 lớp: lớp áo trong, lớp áo giữa, và lớp áo ngoài Lớp

áo trong cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, nội mạc mạch máu có thể tiết ra các chất điều hòa trương lực mạch máu, ức chế các phản ứng viêm và chống tạo huyết khối tại ch Trong bệnh lý xơ vữa ĐM, lớp nội mạc sẽ rối loạn chức năng, thay đổi các sản phẩm điều tiết gồm: cytokine, yếu tố tăng trưởng, endothelins, chất ức chế plasminogen, điều này làm mất cân bằng các yếu tố điều hòa chức năng nội mạc, dẫn đến tăng trương lực mạch máu, thúc đẩy quá trình viêm, tăng tạo huyết khối, đây gọi là quá trình xơ vữa mạch máu Nitric oxide (NO) là chất đóng vai trò quan trọng trong điều hòa tiến trình viêm của

thành mạch, trong bệnh lý xơ vữa mạch máu, tác dụng của NO lên thành mạch giảm đi

Bong tróc mảng xơ vữa gây huyết khối làm tắc lòng mạch là kết quả cuối cùng dẫn đến hội chứng thiếu máu nuôi cấp Tiến trình xơ vữa mạch máu

là một quá trình bao gồm nhiều sự kiện có liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, hiện tượng viêm và tăng tạo huyết khối Kết quả là thiếu máu nuôi đến cơ quan đ ch mà nguyên nhân đã di n tiến âm thầm từ rất lâu trước đó [7]

TMCTT xảy ra khi lượng máu cung cấp cho mô thiếu hụt nghiêm trọng không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa, kể cả khi nghỉ ngơi Quá trình hẹp lòng mạch do xơ vữa tiến triển làm giảm lượng máu đến mô, kích hoạt quá trình tăng sinh mạch máu mới Khi tăng sinh mạch máu không cung cấp

đủ máu cho mô, các ĐM trở nên giãn tối đa và nhạy cảm hơn với yếu tố giãn mạch Quá trình giãn mạch cùng sự thay đổi trong cấu trúc mạch máu, dẫn đến gia tăng t nh thấm thành mạch và gây phù mô kẽ, khi mô kẽ bị phù thì áp lực thủy tĩnh tại mô tăng và áp lực lên giường mao mạch cũng tăng theo, ảnh hưởng khả năng cung cấp oxy và dưỡng chất cho mô Hơn nữa vì tế bào nội mạc bị tổn thương, giảm khả năng sản xuất NO và yếu tố chống tạo huyết khối, nên tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu lắng đọng tạo thành huyết khối, làm giảm hơn nữa lượng máu đến mô Đến khi cơ chế tự bù trừ không còn hiệu quả sẽ gây ra triệu chứng đau, vết loét, hoại tử mô [48]

Hình 1.2 Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng[48]

1.2.3 Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.2.3.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao của ĐMC MT [21] Mối liên hệ

giữa ĐMC MT và hút thuốc lá vẫn còn tiếp tục tồn tại sau khi ngưng hút,mặc dù có ý kiến cho rằng mối liên hệ này sẽgiảm đi sau khi bỏ thuốc lá hơn

10 năm [43] Hút thuốc lá thụ động cũng được cho rằng liên quan với bệnhđộng mạch ngoại biên, mặc dù chứng cứ còn hạn chế[34] Những ảnh hưởngcủa thuốc lá bao gồm sự tổn hại lớp nội mô mạch máu, tăng sinh lớp cơ trơnthành ĐM, tăng đông, phản ứng viêm, tăng trương lực giao cảm và các rốiloạn chuyển hoá khác

Mối liên quan giữa số lượng thuốc hút và độ trầm trọng của

ĐMC MTcũngđược ghi nhận Theo nghiên cứu Framingham Heart Study,

cứ m i 10 điếu thuốc 1 ngày làm tăng 1,4 lần nguy cơ xuất hiện triệu chứngĐCH[45]

1.2.3.2 Đái tháo đường

Đái tháo đườnglàm tăng nguy cơ ĐMC MT gấp 4 lần[21] Nguy cơ

này gia tăng theo độ nặng của bệnh đái tháo đường [14] Kiểm soát đườnghuyết kém làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh, với m i 1 tăng trong chỉ sốHbA1clàm tăng 28 nguy cơ ĐMC MT[10]

Những bệnh nhân ĐMC MT kèm với đái tháo đường thì tiên lượng

thường xấu hơn so với bệnh nhân không kèm đái tháo đường, trong đó nguy

cơ cắt cụt chi tăng gấp 5 lần,nguy cơ nhi m trùngchicao hơn [44]

1.2.3.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) làm tăng tỉ lệ ĐMC MT gấp 1,32 đến 2,2 lần[21] Trong nghiên cứu Rotterdam Study, những BN có chỉ số ABI bấtthườngthìtỉlệ THAlà 60% [53]

Những bệnh nhân ĐMC MT có THA thì triệu chứng ĐCH tăng gấp

2 lần so với người không có THA

1.2.3.4 Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLM)

Các nghiên cứu dịch t học cho thấy bệnh nhân ĐCH có cholesterol

toàn phần cao hơn, L L - C cao hơn và HDL - C thấp hơn so với người bìnhthường [80] Tỉ số cholesterol toàn phần/ HDL – C có liên quan nhất đếnBĐMC MT[66]

1.2.3.5 Tăng homocystein máu

Tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch do xơ

vữa từ 2 – 3 lần Khoảng 30 – 40% bệnh nhân ĐMC MT có tănghomocystein Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ di n tiến nặng của ĐMC MT, nhưng cơ chếcụthểvẫn chưa đượcnghiên cứu đầy đủ [60]

1.2.3.6 Các yếu tố khác

Lớn tuổi: Đặc biệt là sau 50 tuổi

Tiền sử gia đình : Mắc ĐMC MT, bệnh tim, hay đột qụy

Béo phì : BMI ≥ 30

Tăng protein C Reactive : CRP là một Protein tạo lập ở gan, CRP gia

tăng đáng kể ở bệnh nhân ĐMC MT hoặc khi tổn thương mô, nhi m trùng

và viêm

Giảm chức năng thận mạn tính : có sự liên hệ giữa suy giảm chức

năng thận và ĐMC MT, vài bằng chứng gần đây cho rằng chúng có liên quan nhân quả

Hình 1.3 Yếu tốnguy cơ ĐMC MT có triệuchứng[60]

Mức độ trầm trọng của ĐMC MT liên quan đến tỉlệ bệnh ĐMvành

kèm theo,90% BNbiểu hiện TMCTT mắcbệnhĐMvành

1.2.4.2 Bệnh mạch cảnh

Trong một nghiên cứu dân số học,BN ĐMC MT trong độ tuổi trung

bình là 64, thì nguy cơ cao hẹp ĐM cảnh có ý nghĩa thống kê [64] ĐMC MT có và không triệu chứng đềuliên quan đến bệnh lý ĐMcảnh vớitần suất tăng dần theo giai đoạn bênh Tác giả Ahmed B và cộng sự trongmột phân tích trung gian của 19 nghiên cứu bao gồm 4573 BN ĐMC MT,

tỉlệhẹp nặng ĐMcảnh được báo cáo là 14%[11]

1.2.5 Lâm sàng

Bệnh nhân ĐMC MT thường không triệu chứng Tuy nhiên, khi

lượng máu cung cấp không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hoá của mô, triệuchứng sẽ xuất hiện Mức độbiểu hiện triệu chứng phụ thuộc vào mức độ hẹpcủa ĐM, số lượng ĐM bị ảnh hưởng và mức độ hoạt động của BN ĐMC MT có thể biểu hiện khác nhau như ĐCH, đau không điển hình, đaukhi nghỉhoặc biểu hiện với những vết thương không lành, vết loét,hoại tử

Theo hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỉ lệ phân

bố nhóm triệu chứng của ĐMC MTởBN ≥50tuổibao gồm[39]:

 Không triệu chứng: 20-50%

 Đau chân không điển hình: 40-50%

 Đau cách hồi điển hình: 10-35%

 Thiếu máu chi trầm trọng: 1-2%

Hiện nay trong thực hành lâm sàng vẫn dùng cách phân loại theo giai đoạn của Fontaine (đề xuất năm 1954), hoặc của Rutherford (đề xuất năm

1986, sửa đổi năm 1997) [60]

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine [60]

Giai đoạn Biểu hiện lâm sàng

I Không triệu chứng IIa ĐCH nhẹ xuất hiện khi đi  200 m

IIb ĐCH vừa đến nặng xuất hiện khi đi <200 m

IV Loét hoặc hoại tử chi Bảng 1.2 Phân loại thiếu máu chi dưới của Rutherford [60]

Phân loại Biểu hiện lâm sàng

0 Không triệu chứng

1 ĐCH nhẹ

2 ĐCH vừa

3 ĐCH nặng

4 Đau chi khi nghỉ

5 Mất mô ít, tổn thương khu trú ở ngón chân

6 Mất mô nhiều, tổn thương lan rộng quá khớp bàn chân

Theo phân loại trên, giai đoạn TMCTT tương đương với giai đoạn

Fontaine III và IV, hoặc phân loại Rutherford 4, 5, 6 Tỉ lệ biểu hiện củaTMCTT trong dân số mắc ĐMC MT mặc dù nhỏ, nhưng gây ra gánh nặnglớn vềsức khỏe cũng như vềkinh tế

1.2.5.1 Không triệu chứng

Bệnh nhân ĐMC MT có thể được chẩn đoán một cách tình cờ qua thăm khám và các xét nghiệm tầm soát Việc phát hiện sớm N ĐMC MT không triệu chứng rất có giá trị vì nhóm N này có nguy cơ cao mang bệnh

xơ vữa động mạch tại những vị tr khác như mạch vành, mạch não Từ đó điều trị để làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch

1.2.5.2 Đau cách hồi và đau chân không điển hình

Đau cách hồi là cảm giác đau, vọp bẻ hoặc mỏi của các cơ chi dưới khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi (trong vòng 10 phút) [29] ĐCH là triệu chứng quan trọng và sớm nhất, nó thể hiện tình trạng suy chức năng ĐM khi vận động, phải ngừng lại để giảm đau, nếu BN tiếp tục vận động cơn đau lại xuất hiện Triệu chứng lâm sàng ĐCH điển hình lần đầu tiên được Geoffrey Rose mô tả năm 1962 hay còn gọi là bảng câu hỏi WHO/Rose Mặc dù vậy, chỉ 10% BN mắc bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ hẹp của mạch máu, hệ thống tuần hoàn bàng hệ và cường độ vận động

Triệu chứng đau không điển hình thường gặp hơn so với ĐCH điển hình do sự phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm Có thể bị nhầm lẫn giữa đau chân

do ĐMC MT với các nguyên nhân khác như đau khớp, đau do chèn ép thần kinh, đau cơ… khi các tình trạng này xuất hiện trên cùng một BN o đó việc thăm khám mạch máu tổng quát và kĩ càng rất quan trọng

1.2.5.3 Thiếu máu chi trầm trọng [60]

Định nghĩa

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, TMCTT là giai đoạn muộn của ĐMC MT, đặc trưng bởi đau khi nghỉ, hoặc vết loét không lành, hoặc hoại

tử chi, các triệu chứng này kéo dài hơn 2 tuần [29]

Theo hiệp hội tim mạch Châu u, TMCTT là giai đoạn muộn của

ĐMC MT, có biểu hiện đau khi nghỉ, hoặc tổn thương mất mô, hoặc nhi m trùng chi [9]

Biểu hiện lâm sàng

TMCTT xảy ra khi ĐM không thể cung cấp đủ máu cho mô ngay cả khi đang trong trạng thái nghỉ Tình trạng này xảy ra do hẹp hoặc tắc nhiều tầng trên hệ ĐM chi dưới, tuy nhiên, tổn thương đơn lẻ ở một nhánh ĐM chày hoặc mác cũng có thể đe doạ hoại tử chi, đặc biệt ở N đái tháo đường

và lớn tuổi Các tổn thương phối hợp thường là hẹp tắc ĐM chủ-chậu, hẹp tắc ĐM đùi-khoeo, hẹp tắc ĐM dưới gối

Đau khi nghỉ do thiếu máu điển hình thường khu trú ở bàn chân và ngón chân, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường Cơn đau có thể giảm khi chân ở vị tr thấp do ảnh hưởng của trọng lực góp phần làm cải thiện tưới máu, trong khi nâng cao chân làm tăng cảm giác đau Điều này khiến N phải ngủ với tư thế ngồi trên ghế, hoặc thức giấc vào giữa đêm, và

đi lại trong phòng Ở những trường hợp nặng, N không thể ngủ vì cơn đau xuất hiện ngay sau khi nằm Chất lượng cuộc sống của N với TMCTT thậm ch có thể kém hơn so với các N ung thư giai đoạn cuối

Giai đoạn nặng hơn của TMCTT là vết thương không lành, vết loét hoặc hoại tử chi do thiếu máu Hoại tử thường xảy ra ở đầu chi, hoặc gót chân (là nơi tì đè) Những trường hợp nặng có thể hoại tử cả phần xa của bàn chân Những chấn thương tại ch thường là nơi khởi đầu của loét Các vết loét có thể di n tiến đến nhi m trùng, thậm chí biến chứng viêm tuỷ xương Mô hoại

tử nếu không nhi m trùng sẽ đóng vảy, co rút, khô quắp, nếu tưới máu không

đủ sẽ di n tiến đến rụng chi tự phát Nếu có nhi m trùng, trên một chi bị thiếu máu nuôi, tình trạng nhi m trùng sẽ lan rộng lên các phần gần của chi, đến

cẳng chân hoặc đùi, nhi m trùng không kiểm soát sẽ di n tiến đến nhi m trùng huyết và choáng nhi m trùng

Không phải tất cả N đều có triệu chứng di n tiến tuần tự từ ĐCH đến TMCTT N đái tháo đường có thể biểu hiện tình trạng TMCTT với các vết loét, hoại tử mô bàn chân nhưng không có triệu chứng đau trước đó vì biến chứng thần kinh do đái tháo đường, che lấp triệu chứng đau Vì vậy ở những

BN không triệu chứng có thể bỏ sót chẩn đoán

Việc thăm khám một trường hợp TMCTT đòi hỏi phải đánh giá toàn diện và có hệ thống nhằm phát hiện các bệnh lý đi kèm, các tổn thương ở hệ mạch máu khác (mạch vành, mạch não…), đồng thời phát hiện các triệu chứng thiếu máu của chi Các dấu hiệu của thiếu máu mạn t nh như da mỏng, khô, bóng và không có lông, móng trở nên giòn, to và có gợn sóng… cần được ghi nhận Sự so sánh giữa chi lành và chi tổn thương có thể chỉ điểm cho TMCTT, trừ trường hợp tổn thương xảy ra ở cả 2 bên ắt mạch thường mất dưới vị tr tổn thương Đánh giá vận động và cảm giác chân cũng rất quan trọng Thiếu máu mạn t nh có thể gây ra mất cảm giác hoặc dị cảm, đi từ đầu

xa đến gần của chi Ở N đái tháo đường thì rối loạn cảm giác kiểu mang găng mang vớ, giảm khả năng cảm giác sâu Những N đã được chẩn đoán TMCTT trước đó vẫn có nguy cơ tiến triển thêm các triệu chứng khác của TMCTT o đó, việc thăm khám nên được thực hiện thường xuyên nhằm phát hiện các dấu hiệu sớm của loét hoặc hoại tử mô

Chẩn đoán

Chẩn đoán giai đoạn TMCTT là chẩn đoán lâm sàng Tuy nhiên vẫn cần các thăm dò khách quan khác như A I, T I, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học Các thăm dò này sẽ được đề cập ở phần sau

Đánh giá mức độ và phân tầng nguy cơ của TMCTT

Hiệp hội tim mạch Châu u đã giới thiệu thang điểm WIFI dùng để đánh giá mức độ nặng của TMCTT, tiên lượng khả năng cắt cụt chi [9] Thang điểm này bao gồm 3 thành phần: Tổn thương (Wound), thiếu máu nuôi (Ischaemia), nhi m trùng chân (foot infection) M i thành phần đươc chấm điểm từ 0 đến 3

Hình 1.4 Thang điểm WIFI [9]

Từ thang điểm WIFI, BN được phân vào các giai đoạn lâm sàng từ 1

đến 4 Dựa vào phân loại giai đoạn lâm sàng này, có thểtiên lượng được tỉ lệcắt cụt trong vòng 1 năm Theo đó tỉ lệ cắt cụt trong 1 năm cho giai đoạn 1 là0.75 , giai đoạn 2 là 5.9%, giaiđoạn 3 là 8.4 , giai đoạn 4 lên đến 25% Đứng trước một trường hợp ĐMC MT giai đoạn TMCTT, quyết

định tái thông mạch máu hay cắt cụt thì đầu là một quyết định cần được cânnhắc kĩ càng Sử dụng thang điểm WIFI cùng việc đánh giá đầy đủ tình trạng

BN và các bệnh lý đi kèm giúp đưa ra được quyết địnhphù hợp

1.2.6 Cận lâm sàng

1.2.6.1 Chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI)

Hình 1.5.Đo chỉsốABI[9]

Đo ABI là cận lâm sàng đầu tay không xâm lấn được thực hiện ởnhững N nghi ngờ hoặc đã có chẩn đoán ĐMC MT Độ nhạy cũng như

độ đặc hiệu của A I cao, lần lượt là 79 và 96 Trong các trường hợpdùng để chẩn đoán ĐMC MT, A I <0.9 có giá trị tiên đoán dương t nhlên đến ≥ 95 , hoặc A I > 1 có giá trị tiên đoán âm t nh ≥ 99 Đối vớinhững trường hợp đã được chẩn đoán ĐMC MT, chỉ số A I có giá trịđánh giá mức độ nặng cũng như tiên lượng, theo dõi bệnh Những N có chỉ

số A I 0.8-0.9 thì có nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch cao hơn ngườibình thường [22]

Ở những N đái tháo đường, suy thận hoặc những N lớn tuổi, các

ĐM bị vôi hoá nặng không thể đè xẹp được, chỉ số A I tăng cao giả tạo Trong những trường hợp A I >1.4 nên dùng thêm những cận lâm sàng khác

1.2.6.2 Chỉ số huyết áp đầu ngón chân cái-cánh tay (TBI)

Chỉ số này dùng để khảo sát những trường hợp ABI tăng cao giả tạo

do vôi hóa mạch máu T I bình thường trong khoảng 0.7-0.8 TBI<0.7 được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐMC MT Không có sự khác biệt giữa N

có và không có đái tháo đường [15]

1.2.6.3 Siêu âm Duplex

Siêu âm uplex sử dụng kết hợp mode và siêu âm oppler xung mode cung cấp hình ảnh của mạch máu đang khảo sát, cho phép tiếp cận các thông tin về k ch thước, độ dày thành mạch và hình thái mảng xơ vữa Siêu

âm oppler cung cấp thông tin về vận tốc dòng máu, sóng ĐM, lưu lượng dòng chảy, đường k nh lòng mạch …Siêu âm uplex là cận lâm sàng không xâm lấn và an toàn Đối với tổn thương hẹp >50 đường k nh ĐM, độ nhạy của siêu âm là 85-90 , độ đặc hiệu >95% [20] Giá trị của siêu âm upplex trong phát hiện tổn thương động mạch trên gối và dưới gối là như nhau Ngoài sử dụng trong chẩn đoán tiền phẫu, siêu âm upplex còn dùng để theo dõi sau can thiệp nội mạch Nhược điểm của phương pháp này là phụ thuộc

vào kinh nghiệm của người thực hiện, không cung cấp được hình ảnh tổng quan của hệ động mạch chi dưới

Theo hiệp hội tim mạch Châu u, siêu âm upplex được khuyến cáo đầu tay để chẩn đoán ĐMC MT ( mức độ khuyến cáo I-C) [9]

1.2.6.4 Chụp cắt lớp điện toán mạch máu (MSCTA)

Theo hiệp hội tim mạch Châu u, MSCTA khuyến cáo là phương tiện chẩn đoán ban đầu và lên kế hoạch điều trị cho ĐMC MT (mức độ khuyến cáo I-C) [9]

MSCTA cho phép ghi nhận hình ảnh chi tiết của toàn bộ hệ ĐM, dựng hình cây ĐM, cho phép đánh giá t nh chất thành mạch, vị tr và mức độ hẹp

ĐM, đánh giá các cơ quan lân cận Đối với tổn thương hẹp ĐM chủ chậu và đùi khoeo >50 đường k nh, độ nhạy của MSCTA là 89-100%, và độ đặc hiệu 92-100% [39] Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp này là xảo ảnh ở những trường hợp vôi hóa mạch máu nhiều, nhi m xạ và dị ứng hoặc suy thận do thuốc cản quang

1.2.6.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

MRA là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn dựa trên sự thu nhận t n hiệu chuyển động của proton dưới tác dụng của từ trường Trong vài năm trở lại đây MRA phát triển trở thành một công cụ giá trị cao trong việc khảo sát bệnh mạch máu

1.2.6.6 Chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA)

Chụp động mạch số hóa xóa nền tuy là tiêu chuẩn vàng, nhưng lại là một phương pháp xâm lấn và nhiều yếu tố nguy cơ: khoảng 0,1 nguy cơ phản ứng nặng với thuốc cản quang, 0.16 nguy cơ tử vong, 0.7 nguy cơ biến chứng nặng như bóc tách ĐM, huyết khối, suy thận do thuốc cản quang, giả phình ĐM, dò động tĩnh mạch, tụ máu tại nơi ch ch kim [60] Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, SA được khuyến cáo mức độ I-

C cho những bệnh nhân xem xét tái thông mạch máu[29].

1.2.7 Phân loại tổn thương động mạch chậu đùi theo TASC II

Hình 1.6 Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II[60]

Hình 1.7 Phân loại tổn thương tầng đùi-khoeo theo TASC II[60]

cố tim mạch cũng như giảm tỉ lệ tử vong, đặt biệt là ở N ĐMC MT đi kèm bệnh mạch vành và bệnh mạch máu não Ngưng hút thuốc lá làm chậm quá trình di n tiến ĐMC MT, tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng trong việc làm thuyên giảm giai đoạn bệnh [9]

Tập thể dục

Tập luyện thể dục giúp cải thiện triệu chứng và tăng khả năng gắng sức của N Theo nghiên cứu của Lane R và cộng sự, tập thể dục giúp tăng thời gian đi bộ tối đa lên 50%-200%, khoảng cách đi được cũng cải thiện đáng kể Tuy nhiên, tập thể dục không cải thiện chỉ số A I, không được khuyến cáo cho giai đoạn TMCTT [49]

Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Khởi đầu điều trị RLCHLM bằng chế độ ăn hợp lý Ở N ĐMC MT có triệu chứng, thuốc đầu tay sử dụng là Statin để làm giảm LDL-C, giúp làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch Fibrate và/hoặc Niacin làm tăng H L-C và giảm triglyceride, nên được cân nhắc sử dụng cho những N có rối loạn các loại lipid trên, giúp làm chậm di n tiến bệnh, cải thiện triệu chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch

Mục tiêu kiểm soát lipid máu, theo khuyến cáo năm 2017 của Hiệp hội tim mạch Châu Âu là LDL <1.8 mmol/L (<70mg/dL) hoặc giảm ≥50 so với chỉ số ban đầu nếu nồng độ ban đầu của LDL từ 1.8mmol/L đến 3.5mmol/L (70-135mg/dL) [9]

Tăng huyết áp

Tất cả bệnh nhân ĐMC MT, mục tiêu điều chỉnh huyết áp là dưới mức 140/90 mmHg, hoặc 130/80mmHg ở những người có đái tháo đường hoặc bệnh thận kèm theo [9]

Đái tháo đường

Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở ĐMC MT kèm đái tháo đường là HbA1c <7,0 hoặc càng gần 6,0 càng tốt [60]

1.2.8.2 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

Thuốc có bằng chứng lâm sàng đủ mạnh trong điều trị ĐMC MT là cilostazol, tác dụng cải thiện triệu chứng ĐCH và tăng khoảng cách đi bộ [29] Các thuốc khác như naftidrofuryl, pentoxifilin, prostaglandin… vẫn chưa có bằng chứng đủ mạnh trong điều trị

Aspirin hoặc clopidogrel có hiệu quả đối với ĐMC MT làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch kèm theo Liệu pháp kháng tiểu cầu kép giúp giảm biến cố chi sau tái tưới máu, nhưng hiệu quả giảm các biến cố tim mạch là chưa rõ ràng [9],[ 29]

Đối với giai đoạn TMCTT điều trị nội khoa đơn thuần đóng vai trò hạn chế

1.2.8.3 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị tái tưới máu:

Đối với ĐMC MT giai đoạn TMCTT, N nên được chỉ định tái thông mạch máu (mức khuyến cáo I-C của Hội tim mạch Châu Âu, mức

khuyến cáo I-B của Hội tim mạch Hoa Kỳ) Còn đối với triệu chứng ĐCH, vấn đề tái thông mạch máu chỉ đặt ra khi không đáp ứng điều trị nội khoa, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN

Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng cần đánh giá tổng quan tình trạng chi và tình trạng toàn thân, áp dụng thang điểm WIFI, để đưa ra quyết định điều trị tái thông mạch máu hay cắt cụt thì đầu Theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch Châu Âu, BN với tình trạng bất động tại giường, suy kiệt nặng, tình trạng hoại tử chi lan rộng nên được cắt cụt thì đầu [9] [29]

Hiện nay, việc lựa chọn phẫu thuật hay can thiệp nội mạch ở giai đoạn TMCTT còn đang là chủ đề tranh cãi nhiều Thử nghiệm lâm sàng BASIL trên nhóm BN TMCTT, so sánh giữa phẫu thuật bắc cầu ĐM và can thiệp nong bóng tạo hình đã kết luận rằng, kết quả tại thời điểm 2 năm, không có

sự khác biệt về tỉ lệ bảo tồn chi, và tỉ lệ sống còn Tuy nhiên sau thời điểm 2 năm tỉ lệ sống còn trên nhóm điều trị phẫu thuật bắc cầu ĐM cao hơn nhóm can thiệp nội mạch [17] Vì vậy, để lựa chọn phương pháp tái thông mạch máu cần cân nhắc kĩ càng dựa vào các yếu tố tổng trạng và tiên lượng sống của BN, giải phẫu tổn thương ĐM chi dưới theo TASC ( đề cập ở phần sau)

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch

Phẫu thuật bóc nội mạch ĐM được thực hiện lần đầu tiên năm 1946 bởi Jean Cid os Santos Chỉ định tốt với các trường hợp tổn thương ngắn khu trú Ưu điểm tránh được các biến chứng khi dùng mạch nhân tạo, giữ được các nhánh bên Tuy nhiên chỉ định han chế vì tổn thương ĐM thường lan tỏa, tỉ lệ tắc mạch tại ch cao, giãn mạch, phình mạch về sau

Phẫu thuật cầu nối

Phẫu thuật cầu nối có thể sử dụng mạch máu tự thân hoặc nhân tạo Các dạng cầu nối thường được thực hiện trong ĐMC MT như:

 Cầu nối giải phẫu là cầu nối xuất phát từ mạch cho đi theo đường giải

phẫu ĐM thông thường tới mạch nhận Đây là dạng cầu nối phổ biến nhất

 Cầu nối ngoài giải phẫu là cầu nối không đi theo giải phẫu ĐM thông thường Việc chọn cầu nối tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là vị tr mạch cho – nhận và toàn trạng N Nhi m trùng tại ch

là căn cứ để chọn cầu nối ngoài giải phẫu

Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch được chỉ định dựa trên khuyến cáo của Đồng thuận các hiệp hội xuyên Đại Tây ương 2007 (TASC II: Trans Atlantic Inter Society Consensus), hiệp hội phân loại tổn thương ĐM chi dưới ra làm

3 loại [60]: tổn thương tầng chủ - chậu, tổn thương tầng đùi – khoeo và tổn thương dưới gối M i tầng chia làm 4 phân loại TASC A, , C,

TASC A, B: Can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên

TASC C: Can thiệp nội mạch không phải là sự lựa chọn ưu tiên

TASC D: Can thiệp nội mạch chỉ được lựa chọn khi N có các yếu tố chống chỉ định với phẫu thuật

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu, các tổn thương tắc ĐM chậu < 5cm, tổn thương ĐM đùi khoeo <25cm khuyến cáo nên thực hiện can thiệp nội mạch trước ( mức độ chứng cứ I-C) [9]

Hiện nay, xu hướng điều trị đang dần chuyển sang can thiệp nội mạch,

vì với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp và kĩ thuật mới, các tổn thương TASC C và D không còn là trở ngại quá khó khăn Mặt khác can thiệp nội mạch thể hiện ưu điểm hơn phẫu thuật cầu nối về nhiều mặt Thứ nhất, mức

độ xâm lấn tối thiểu, thời gian can thiệp ngắn hơn, tác giả Yoshimitsu Soga và cộng sự đã báo cáo thời gian can thiệp nội mạch trung bình là 78 phút, ngắn hơn so với phẫu thuật cầu nối là 289 phút[75] Thứ hai, tỉ lệ biến chứng thấp, theo Ortiz và cộng sự tỉ lệ biến chứng của can thiệp nội mạch ĐMC MT là

3.5% [61], trong khi đó tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật cầu nối cao có thể lên đến 20%[17] Thứ ba, thời gian hồi phục sau can thiệp và thời gian nằm viện của can thiệp nội mạch ngắn hơn [ 57],[ 66],[ 82]

Phẫu thuật Hybrid ( Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch )

Những trường hợp không thể chỉ định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật riêng rẽ, có thể xem xét phương pháp Hybrid Hybrid là một hướng đi mới hiệu quả cho phép tận dụng ưu thế của cả 2 phương pháp Thứ nhất, phẫu thuật cho phép bộc lộ rõ tổn thương, tiếp cận và xử tr các ĐM mà can thiệp khó khăn như trường hợp huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM đùi chung hai bên Thứ hai, can thiệp mạch máu cho phép xử trí tổn thương ĐM ở xa với các kỹ thuật tiên tiến một cách nhanh chóng, hiệu quả và an toàn

Phẫu thuật cắt hạch giao cảm

Cắt hạch giao cảm thường chỉ đặt ra đối với những N bị uerger, tổn thương ĐM chi trên Đối với tổn thương ĐM chi dưới t được sử dụng

Phẫu thuật đoạn chi

Đoạn chi được chỉ định trong trường hợp N đến muộn có hoại tử chi, hoặc các biện pháp khác không thể thực hiện được Trước khi đoạn chi phải đánh giá kỹ càng sao cho mỏm cụt có thể lành tốt, và N sau này sử dụng các dụng cụ chi giả thuận tiện

1.3 CAN THIỆP NỘI MẠCH

1.3.1 Tổng quan can thiệp nội mạch

1.3.1.1 Lịch sử phát triển

Thế giới

Năm 1953, Svan Seldinger đã lần đầu tiên phát triển kỹ thuật chọc kim qua da để đưa ống thông vào lòng mạch Nhiều năm sau, sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật ống thông và chẩn đoán hình ảnh đã giúp hình thành nên lĩnh vực can thiệp nội mạch hiện đại ngày nay

Từ 1980, tạo hình ĐM bằng bóng đã được áp dụng thành công ở đoạn cuối ĐM chủ bụng Phương pháp này được mở rộng bằng cách dùng thêm giá

đỡ nội mạch nội mạch trong điều trị hẹp ĐM chủ bụng dưới thận Mặc dù bóng nội mạch đơn thuần khá hiệu quả, việc đặt thêm một giá đỡ nội mạch nội mạch (stent) đã giúp cải thiện rất nhiều hiệu quả can thiệp Giá đỡ nội mạch nội mạch là một lựa chọn tốt trong những bệnh lý tắc nghẽn mạch máu lớn vì cải thiện được lưu thông mạch máu sau khi nong bóng [70]

1.3.1.2 Dụng cụ trong can thiệp nội mạch [50]

Ống dẫn (sheath)

Sheath đóng vài trò là cổng để tiếp cận mạch máu, bao gồm cổng chính

để dụng cụ can thiệp đi qua, và cổng bên để bơm heparin hoặc thuốc cản quang Thông số của sheath rất đa dạng, với chiều dài từ 5-100 cm, kích thước từ 5F-11F Trong can thiệp ĐM chi dưới, sheath thường dùng kích cỡ 5F-7F, độ dài tùy vào khoảng cách tử vị trí tiếp cận đến vị trí tổn thương mạch máu chi dưới

Hình 1.8 Sheath trong can thiệp nội mạch [50].

Dây dẫn (Guidewire)

Guidewire đóng vai trò dẫn đường để đưa dụng cụ can thiệp tiếp cận vị

trí tổn thương Guidewire chia làm nhiều loại tùy vào độ cứng, k ch thước, lớp vỏ ngoài Trong can thiệp ĐM chi dưới thường sử dụng guidewire có kích thước 0.035, 0.018, và 0.014, chiều dài guidewire thường dùng là 2,6m hay 3m

Hình 1.9 Guidewire trong can thiệp nội mạch [50].

Ống thông (Catheter)

Catheter đóng vai trò là dụng cụ để định hướng đường đi cho

guidewire, trợ lực cho guidewire đi qua tổn thương, hoặc dùng để bơm thuốc cản quang để chẩn đoán Tùy vào mục đ ch sử dụng mà có các loại catheter khác nhau Trong can thiệp ĐM chi dưới thường sử dụng catheter Multi-Purpose, Cobra, Rubicon, Seeker

Hình 1.10 Catheter[50]

Bóng

Bóng dùng trong tạo hình ĐM ngày nay có nhiều kích cỡ, được làm từ những chất liệu có thành mỏng như polyethylene terephthalate hoặc nylon, giúp giữ hình dạng và k ch thước bóng dưới áp lực cao (8-20 atm, có khi lên đến 30 atm) Lựa chọn chiều dài bóng nên dựa vào chiều dài và hình dạng đoạn tổn thương óng quá dài có thể làm tổn thương lớp nội mạc bình thường kế cận Còn bóng quá ngắn có thể bị trượt khỏi vị tr khi bơm bóng Đối với ĐM chậu – đùi đường kính bóng hay sử dụng từ 5mm đến 9mm, chiều dài từ 60 đến 150mm Bên cạnh việc đặt bóng đúng vị tr và bơm đủ áp lực, còn phải chú ý đến t nh đàn hồi của bóng Hiện nay các nhà sản xuất đã phát triển thêm loại bóng phủ thuốc như Sirolimus và Paclitaxel với mục đ ch giảm tăng sinh nội mạc, tránh tái hẹp mạch máu

Hình 1.11 Bóng trong can thiệp nội mạch [50].