an toàn truyền máu và xử trí tai biến truyền máu,đông máu nội mạch lan tỏa, hội chứng thực bào máu

Vì thế, ngoài việc tuân thủ các qui định về an toàn truyền máu, các bác sĩ cần phải nắm vững các phản ứng truyền máu để phát hiện và xử trí kịp thời.. -Cần nhẹ nhàng khi di chuyển túi má

AN TOÀN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU

I ĐẠI CƯƠNG

Phản ứng truyền máu bao gồm:

Phản ứng cấp xảy ra trong lúc truyền máu hoặc vài giờ sau khi truyền

Phản ứng muộn xảy ra sau khi truyền máu vài ngày đến vài tuần

Phản ứng truyền máu xảy ra 1 – 2% các ca truyền máu Các phản ứng truyền máu có thể từ nhẹ (nổi mề đay) đến nặng (tán huyết cấp, sốc phản vệ,…) Phản ứng nặng đe doạ tính mạng thường là phản ứng cấp Vì thế, ngoài việc tuân thủ các qui định về an toàn truyền máu, các bác sĩ cần phải nắm vững các phản ứng truyền máu để phát hiện và xử trí kịp thời

Quy tắc truyền máu:

Khi truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng, phải có sự phù hợp trong hệ ABO giữa hồng cầu túi máu và huyết tương người nhận và tốt nhất là máu cùng nhóm

Nhóm máu bệnh nhân Hồng cầu có thể nhận

A

B

AB

O

A,O (tốt nhất: A)

B, O (tốt nhất: B)

AB, A,B, O (tốt nhất: AB)

O

Trong trường hợp cấp cứu không có sẵn máu cùng nhóm tại bệnh viện:

- Báo ngân hàng máu để liên hệ các bệnh viện khác để có được máu cùng nhóm

- Khi cần truyền máu khác nhóm:

+ Phải hội chẩn bệnh viện và được giám đốc bệnh viện phê duyệt + Khối lượng máu truyền không quá 500 ml và tốt nhất là sử dụng hồng cầu lắng vì đã được loại bỏ huyết tương

Trường hợp truyền máu người thân vẫn phải đảm bảo các qui tắc an toàn

truyền máu

II QUI TRÌNH TRUYỀN MÁU:

Khi có chỉ định truyền máu, bác sĩ sẽ lựa chọn máu và các sản phẩm của máu tùy theo tình trạng bệnh lý, thông báo thân nhân và ghi phiếu đăng ký máu

II.1 Qui trình lĩnh máu:

Phiếu xin máu ghi rõ: họ tên người bệnh, chẩn đoán, nhóm máu ABO, số lượng và thành phần máu, ngày giờ xin máu

Một ống máu chống đông 2 ml

Người lĩnh máu:

-Điều dưỡng để đối chiếu, kiểm tra kỹ túi máu về số lượng, chất lượng, nhóm máu, nhãn máu đúng với phiếu lĩnh máu mới ký nhận

-Túi máu được đặt trong thùng trữ lạnh

-Cần nhẹ nhàng khi di chuyển túi máu để tránh vỡ hồng cầu

II.2 Qui trình phát máu:

Ngân hàng máu chuẩn bị các phương tiện cần thiết cho xét nghiệm máu: + Huyết thanh mẫu ABO đúng tiêu chuẩn quốc gia, bảo quản 2-6oC

+ Hồng cầu mẫu đủ tiêu chuẩn quy định

+ Dụng cụ: lam kính, ống nghiệm, kính hiển vi, máy ly tâm

Phiếu phát máu và sổ theo dõi phát máu đúng theo mẫu quy định

Định lại nhóm máu bệnh nhân

Kiểm tra chất lượng túi máu

Làm phản ứng chéo (crossmatch):

-Xét nghiệm quan trọng trước truyền máu

-Kỹ thuật: Trộn hồng cầu túi máu và huyết thanh người nhận

+ Giai đoạn 1: Môi trường NaCl 0.9% ở nhiệt độ phòng → phát hiện IgM

+ Giai đoạn 2: Môi trường kháng globulin người (AHG) ở 37oC, kết hợp thuốc thử LISS → phát hiện IgG

Trong trường hợp truyền máu cấp cứu (cần có máu trong vòng 1 giờ) chỉ làm phản ứng chéo giai đoạn 1

II.3 Qui trình truyền máu và các sản phẩm của máu: Sau khi lĩnh máu về:

1 Kiểm tra (điều dưỡng):

Bệnh nhân: Họ và tên, tuổi, giới, khoa, giừơng, nhóm máu ABO

Túi máu: Mã số, nhóm máu, hạn dùng, số lượng, chất lượng (màu huyết tương, ranh giới giữa hồng cầu với huyết tương, màu hồng cầu, cục máu đông, dò rỉ, nguyên vẹn)

Làm phản ứng an toàn tại giường trước khi bắt đầu truyền máu (máu toàn phần hoặc hồng cầu lắng)

2 Thực hiện truyền máu:

Trước khi truyền máu, bác sĩ phải khám lại bệnh nhân, đánh giá tình trạng huyết động học để quyết định tốc độ truyền và kiểm tra lại thủ tục hành chánh để tránh nhầm lẫn

Tìm các dấu hiệu suy tim Nếu có, cho furosemide 1mg/kg TMC trước khi truyền

Trong 15 phút đầu, nên truyền chậm, theo dõi sát để phát hiện sớm các dấu hiệu của tai biến truyền máu Nếu không có tai biến, điều chỉnh tốc độ theo

y lệnh đã cho

Truyền máu:

- Không cần làm ấm máu trước khi truyền ngoại trừ truyền máu nhanh

- Truyền HT tươi đông lạnh và kết tủa lạnh phải làm ấm 30 – 37C

3 Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi truyền

Sinh hiệu trước và mỗi 30 phút trong khi truyền và mỗi giờ trong 4 giờ sau truyền

Kiểm tra tốc độ truyền

Phát hiện, xử trí kịp thời các tai biến truyền máu Ghi lại các tai biến vào hồ sơ bệnh án nếu có

Kiểm tra Hct, Hb (truyền máu), TC (truyền TC), CN đông máu (truyền HT tươi đông lạnh, hoặc kết tủa lạnh) và đánh giá lại tình trạng lâm sàng sau truyền máu

4 Ghi vào hồ sơ bệnh án:

Loại, thể tích máu, nhóm máu, mã số túi máu đã truyền

Thời gian bắt đầu và kết thúc truyền của mỗi đơn vị

III TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU

III.1 TÁN HUYẾT CẤP:

Thường do sai sót thủ tục hành chánh, truyền lầm nhóm máu đặc biệt ở các trường hợp cấp cứu: lầm tên bệnh nhân, không làm phản ứng chéo Ngoài ra còn có thể do truyền máu bị hư do bảo quản Xuất hiện rất sớm sau khi truyền 5-10 ml máu

a Triệu chứng: sốt, run, đau lưng, nhịp nhanh, tụt huyết áp, sốc, khó thở, tiểu

hemoglobin, vô niệu, chảy máu do DIC

b Xét nghiệm: Phết máu (mảnh vỡ hồng cầu), CN đông máu (DIC), Hb/niệu

(+), test Coomb (+) , Bilirubin máu (BilGT tăng), ion đồ rối loạn, ure, creatinin tăng

c Điều trị:

Ngưng truyền máu ngay

Điều trị hỗ trợ: oxy, chống sốc

Báo ngân hầng máu, ghi phiếu phản ứng phụ (ADR)

Gởi mẫu máu mới của bệnh nhân, kèm túi máu đến ngân hàng máu để định lại nhóm máu, phản ứng chéo

III.2 PHẢN ỨNG SỐT KHÔNG DO TÁN HUYẾT HOẶC RUN

Do cytokine từ bạch cầu có trong túi máu, thường xảy ra ở những bệnh nhân đã truyền máu nhiều lần trước đó Xảy ra trong lúc truyền máu

a Triệu chứng: sốt, run, huyết động học ổn định

b Điều trị:

Ngưng truyền máu ngay

Hạ nhiệt, kháng histamine  corticoide

Sau khi hết sốt, sẽ truyền lại và theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu

III.3 MỀ ĐAY:

Do protein lạ có trong huyết tương túi máu, thường xuất hiện trong lúc truyền hoặc vài giờ sau khi truyền

a Triệu chứng: nổi mẩn đỏ da, ngứa

b Điều trị:

Ngưng truyền máu ngay

Kháng histamine

Sau khi hết nổi mề đay, sẽ truyền lại và theo dõi sát Nếu có phản ứng, bỏ túi máu

III.4 SỐC PHẢN VỆ

Do protein lạ có trong huyết tương túi máu, thường xuất hiện trong lúc truyền hoặc vài giờ sau khi truyền

a Triệu chứng: tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ hoặc = 0, HA tụt, kẹp, = 0

b Điều trị:

Ngưng truyền máu ngay

Epinephrine1 %o 0,3 ml TDD

Hỗ trợ hô hấp

Kháng histamine

Corticoid

III.5 QUÁ TẢI

Do truyền nhanh, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim, suy thận, thiếu máu mạn

a Triệu chứng: ho, khó thở, tim nhanh, galop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ho bọt

hồng

b Điều trị:

Ngưng truyền máu ngay

Nằm đầu cao

Thở oxy

Furosemide TM

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim, thuốc dãn mạch

III.6 TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN

Khi truyền > 1 thể tích máu trong vòng 24 giờ

- Toan máu

- Tăng K máu

- Giảm Ca máu

- Giảm các yếu tố đông máu

- Giảm tiểu cầu

Bicarbonate Máu mới Bù Canxi Truyền HT tươi đông lạnh Truyền TC đậm đặc Để phòng ngừa các biến chứng trên, khi cần truyền máu khối lượng lớn nên truyền máu mới hoặc dùng HC lắng kèm HT tươi đông lạnh

III.7 TÁN HUYẾT MUỘN:

Do không phù hợp nhóm máu phụ Xảy ra 3 – 10 ngày sau truyền máu

a.Triệu chứng: mệt, vàng da, tiểu sậm

b Xét nghiệm: nhóm máu, test Coomb, Hb niệu

III.8 Ứ ĐỌNG SẮT: Thường gặp ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần, gây ứ

đọng sắt ở gan, tim…Xử trí: Thải sắt deferoxamin

III.9 LÂY NHIỄM BỆNH: sốt rét, giang mai, HIV, Viêm gan siêu vi B,C, CMV

Phòng ngừa bằng cách tuyển chọn người cho máu và sàng lọc túi máu theo quy định an toàn truyền máu của Bộ y tế

TÓM TẮT CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ

Tán huyết

cấp

Truyền nhầm

nhóm máu

Sớm sau 5-10ml:

Sốt, run, khó thở, sốc Tiểu Hb, DIC

Ngưng truyền Thở oxy, chống sốc Báo Ngân hàng máu (NHM)

Gởi túi máu NHM Sốc phản vệ Protein lạ trong

huyết tương

Trong hoặc vài giờ sau:

Tay chân lạnh,mạch nhẹ, = 0, huyết áp =

0

Ngưng truyền Adrenalin 1%o Antihistamin Corticoid Gởi túi máu NHM Mề đay Protein lạ trong

huyết tương

Trong hoặc vài giờ sau:

Mẫn đỏ, ngứa

Ngưng truyền Antihistamin Truyền máu lại khi hết mề đay

nhiều lần:

Cytokin/ bạch

cầu túi máu

Trong truyền máu:

Sốt Mạch, huyết áp bình thường

Ngưng truyền Hạ nhiệt, Antihistamin  Corticoid Truyền máu lại khi hết sốt

Quá tải Truyền nhanh Khó thở, ho, bọt hồng Ngưng truyền

Nằm đầu cao Thở oxy

Lasix

Vận mạch Tán huyết

muộn

Không hợp nhóm

máu phụ

3û- 10 ngày sau:

Vàng da, tiểu sậm

Hct giảm

XN: Hb niệu Test de Coomb

Ưù đọng sắt Truyền máu

nhiều lần

Deferosamine

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA

I ĐINH NGHĨA:

Đông máu nội mạch lan tỏa không phải là một bệnh mà là một hội chứng

đi kèm với một số bệnh Cơ sở của đông máu nội mạch lan tỏa là sự kích hoạt hệ thống đông máu khu trú hay toàn diện thay đổi từ những rối loạn đông máu không có dấu hiệu lâm sàng đến chảy máu ồ ạt và thuyên tắc mạch máu

ĐMNMLT là hậu quả và thường là tiến trình cuối cùng chung cho một số

bệnh

Sự kích hoạt hệ thống đông máu cuối cùng đưa đến hình thành Thrombin Tất cả những tình huống đưa đến phóng thích nhiều Thrombin đều có khả năng gây ra ĐMNMLT Tình trạng này thường được ghi nhận trong:

Nhiễm trùng

Shock

Chấn thương

Bệnh ác tính, Bạch huyết cấp (tiền tủy bào)

Rắn cắn

Sanh ngạt

Bướu máu lớn (Kasabach - Merrit)

Phỏng

Bất đồng nhóm máu trong truyền máu

II CHẨN ĐOÁN:

A Lâm sàng:

Xuất huyết thường được ghi nhận ở những chỗ chích lấy máu tĩnh mạch hay đường rạch phẫu thuật đi kèm với đốm xuất huyết (petechia) và mảng xuất huyết da (ecchymosis) Triệu chứng học lâm sàng ĐMNMLT liên hệ trực tiếp với:

(1) Sự hình thành cục máu đông trong tuần hoàn vi tiểu mạch,

(2) Hiện tượng tan sợi huyết

(3) Tác động của những chất thoái hóa từ fibrin và fibrinogen

B Biểu hiện cận lâm sàng và biện luận:

Trước một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng với bệnh cảnh chảy máu đi kèm và/hoặc hình thành cục huyết khối, xét nghiệm cận lâm sàng để xác định một trường hợp ĐMNMLT chỉ cần:

-  tiểu cầu

-  Fibrinogen

-  PT, aPTT

-  FDP và/hoặc D-Dimer (+)

Tình huống làm chảy máu

Tình huống tạo

cục máu đông

Kích hoạt đông máu

Cục máu đông di động

Cục đông làm nghẽn

các tiểu mạch của các

cơ quan

Tan sợi huyết trong các mao mạch

Tiêu thụ các yếu tố đông máu

Sản phẩm thóai hóa

Triệu chứng huyết khối trong vi mạch:

Thần kinh: khu trú nhiều nơi, sảng,

hôn mê

Da: vùng da thiếu máu nuôi, hoại tử

bề mặt

Thận: thiểu niệu, azotemie, hoại tử

vùng vỏ thận

Phổi: hội chứng ARDS

Tiêu hóa: ổ loét cấp

Triệu chứng xuất huyết:

Thần kinh: xuất huyết não

Da: tử ban điểm, vết bầm, chảy máu chỗ chích

Thận: tiểu máu

Niêm mạc: chảy máu cam, rỉ máu nướu răng

Tiêu hóa: xuất huyết ồ ạt

Hình 1: Trình tự diễn biến lâm sàng trong hội chứng ĐMNMLT với những

triệu chứng hình thành huyết khối và xuất huyết

PT = Prothrombin time còn gọi là thời gian Quick

aPTT=activated partial thromboplastin time

Xét nghiệm PT phụ thuộc rất nhiều vào nguồn thromboplastin sử dụng (do nhiều hãng sản xuất khác nhau) Vì vậy cần thiết lập một tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio= INR) Trị số PT của cùng một bệnh nhân có thể thay đổi giữa các phòng xét nghiệm nhưng tỷ số bình thừơng hóa quốc tế phải giống nhau cho mọi phòng xét nghiệm:

INR = (PTbệnh nhân/ PT chứng)ISI

ISI = International Sensitivity Index= chỉ số nhậy cảm quốc tế

Trị số này do các nhà sản xuất thromboplastin cung cấp

1 Giảm tiểu cầu: do tiêu thụ tiểu cầu, là dấu hiệu chính của ĐMNMLT Trên

50% các trường hợp có số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3

2 Fibrinogen giảm (<1g) là do tác động phối hợp của thrombin trên hiện

tượng đông máu (fibrin formation) và của Plasmin trên fibrinogen (fibrinogenolysis) Trong một số trường hợp bệnh lý chẳng hạn như hiện tượng viêm, fibrinogen khá cao (3-4g), chỉ cần ghi nhận giảm fibrinogen tương đối

so với trị số ban đầu

- PT kéo dài chủ yếu do giảm yếu tố V

- aPTT ít được sử dụng hơn (ngoại trừ những trường hợp nặng) vì ở trẻ em có thể có hiện tượng aPTT kéo dài sinh lý, ngoài ra còn có những kích hoạt bất thường yếu tố VIII cũng thu ngắn aPTT

Trong các trường hợp ĐMNMLT nặng, mọi yếu tố đông máu đều giảm Nhiều công trình nghiên cứu về sự thay đổi các yếu tố phụ trong ĐMNMLT nhằm có thêm các dữ kiện để làm chẩn đoán, thực chất những công trình này mang ý nghĩa nghiên cứu nhiều hơn là những lợi ích thiết thực

3 Các sản phẩm thóai hóa từ fibrinogen và fibrin:

Khi nói tới ĐMNMLT, một điều không thể bỏ qua được là khảo sát các chất thóai hóa từ fibrinogen và fibrin (gọi chung là FDP) mà người ta đã ghi nhận ở gần như hầu hết những bệnh nhân bị ĐMNMLT (95%) Những xét nghiệm có thể sử dụng là:

- Protamin sulfate: phát hiện fibrin monomer, đặc hiệu nhưng kém nhậy cảm

- Ethanol: Phát hiện fibrin monomers, nhậy cảm nhưng không đặc hiệu

- D-Dimers: phát hiện các sản phẩm thoái hóa từ fibrin Xét nghiệm này dễ sử dụng, phản ứng (+) mang ý nghĩa: (1) Thrombin đã tác dụng trên fibrinogen để tạo ra fibrin monomers và các fibrin monomers liên kết với nhau (2) Cục máu đông đã được tan ra dưới tác dụng của Plasmin

Các xét nghiệm khác như thời gian thrombin (TT), Reptilase times đôi khi được sử dụng để biện luận trong một số trường hợp phức tạp

III ĐIỀU TRỊ:

Phương pháp điều trị thích hợp nhất vẫn là điều trị trực tiếp căn bênh đi kèm Tuy nhiên, cũng cần phải bổ xung ngay các yếu tố đông máu bị thiếu hụt nặng đưa đến chảy máu Nguyên tắc chung của điều trị thay thế các yếu tố bị thiếu hụt:

- Prothrombin time >INR2.0 và PTT kéo dài Truyền huyết tương đông lạnh

- Tiểu cầu < 50.000/mm3Truyền tiểu cầu

- Fibrinogen <125mg/dl Truyền kết tủa lạnh (cryoprecipitate)

- Có thể sử dụng máu tươi khi chảy máu đi kèm thiếu máu

Đó là những điểm nhất quán trong điều trị ĐMNMLT Tuy nhiên cũng đã có nhiều phản biện cho rằng điều trị bổ xung chẳng qua là biện pháp “đổ dầu vào lửa” một khi thrombin tiếp tục được sản sinh Trên thực tế, không ai ghi nhận điều trị thay thế đã làm tình trạng xấu đi mặc dầu lý thuyết có thể đúng như vậy Người ta khuyến cáo nên điều chỉnh aPTT về gần 1.5 lần trị số bình thường và duy trì fibrinogen ở mức >100mg/dl Do hiện tượng tiêu thụ tiểu cầu, số lượng tiểu cầu cũng cần được duy trì >70.000/mm3 ( cao hơn yêu cầu về số lượng tiểu cầu trong những biến chứng chảy máu do thiếu tiểu cầu đơn thuần ) Vấn đề sử dụng Heparine chỉ đặt ra khi có bằng chứng đích xác thuyên tắc mạch máu (thrombosis), xuất huyết da kịch phát (purpura fulminant) và trong trường hợp bạch huyết cấp dạng tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia) Heparin có thể sử dụng truyền tĩnh mạch cách khoảng (75-100 đơn vị /4 giờ) hoặc liên tục (15-20 đơn vị/kg/ giờ) sau khi bơm trực tiếp (bolus) một liều ban đầu 50-70 đơn vị/kg

Trong điều trị bạch huyết cấp thể tiền tủy bào, có thể sử dụng heparin liều thấp 10-15 đơn vị/kg/giờ không cần liều trực tiếp khởi đầu

Heparin không giúp ích gì trong những trường hợp khác (shock nhiễm trùng, rắn cắn, phỏng, chấn thương sọ não, tai biến truyền máu do bất đồng nhóm máu)

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

I KHÁI NIỆM:

Hội chứng thực bào máu (HCTBM) máu là một nhóm các rối loạn có biểu hiện chung làsự tăng sinh bất thường và gia tăng hoạt tính tiêu hủy các tế bào máu của các đại thực bào histiocytes Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt kéo dài, lách to hoặc /và gan to và giảm các dòng máu ngoại vi

HCTBM có hai thể tiên phát và thứ phát Thể tiên phát (hay HCTBM thể gia đình) di truyền theo tính trạng lặn với gene gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể số 9 và 10 Thể thứ phát hay phản ứng, xảy ra sau hay phối hợp cùng với một số bệnh lý như siêu vi (EBV, CMV, Parvovirus B19, Adenovirus, HBV…), vi trùng (Salmonella typhi, E Coli, Staph Aureus, Streptococcus, Acinetobacter, Chlamidia, Mycoplasma peumonia, M tuberculosis…), ký sinh trùng (Leishmania spp., Plasmodium falciparum, P Vivax…), nấm (Aspergillus, Candida albicans), bệnh ác tính (leucemie, lymphoma), bệnh hệ thống (Lupus, viêm khớp thiếu niên) Trong số các tác nhân gây HCTBM thứ phát thì nhiễm siêu vi trùng, đặt biệt là EBV, chiếm vị trí hàng đầu

Hai thể này khó phân biệt trên lâm sàng Phân viết sau đây chỉ đề cập đến thể thứ phát

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh:

Thời gian sốt, dấu hiệu thiếu máu (xanh xao, mệt mỏi, kém ăn), dấu hiệu xuất huyết, thuốc đã điều trị

Tiền sử: bản thân đã có những đợt bệnh tương tự

b) Khám lâm sàng:

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: trí giác, nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở

Tìm dấu hiệu thiếu máu: Da niêm nhợt nhạt, nhịp tim nhanh, suy tim

Tìm các dấu hiệu xuất huyết da, niêm, mũi họng, tiêu hoá

Tìm các dấu hiệu nhiễm trùng: nhiễm trùng da, phổi, nhiễm trùng huyết

Tìm gan lách to, vàng da, rash

Dấu hiệu thần kinh: kinh: liệt dây thần kinh số 6, 7, thất điều, liệt nửa người, rối loạn tri giác

Các dấu hiệu khác: viêm tuyến mang tai, phù chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng

c) Xét nghiệm đề nghị:

XN lúc nhập viện: công thức máu, tiểu cầu đếm, dạng huyết cầu

XN giúp chẩn đoán: tủy đồ, sinh thiết hạch, lách, triglycerides, chức năng đông máu toàn bộ, ferritin

XN xác định mức độ tổn thương: chức năng gan thận, chức năng đông máu, ion đồ, TPTNT, X-q tim phổi, EHO bụng, ngực