Đánh giá kết quả điều trị rò động mạch màng cứng xoang ngang và xoang dọc trên bằng can thiệp nội mạch

Năm 2013, Trần Chí Cường báo cáo can thiệp nội mạch điều trị rò độngmạch cảnh xoang hang sau chấn thương : tổng kết 172 trường hợp tại BV ĐHYDTP.HCM : bít hoàn toàn lỗ rách sau lần đầu c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS HUỲNH HỒNG CHÂU

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tác giả luận án

Huỳnh Tiền Đức

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN Y VĂN 4

Giới thiệu 4

Lược qua về lịch sử 4

1.1 Sinh lý bệnh 6

1.1.1 Phức hợp xương-màng cứng-tĩnh mạch 8

1.1.2 Đám rối tĩnh mạch màng cứng 9

1.1.3 Các tĩnh mạch xuyên xoang 9

1.2 Phân loại rò động tĩnh mạch màng cứng 10

1.3 Vị trí các DAVFs trong sọ và tỉ lệ: 15

1.4 Chẩn đoán 16

1.4.1 Lâm sàng 16

1.4.2 Cận lâm sàng 23

1.4.3 Điều trị 28

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

Đối tượng nghiên cứu : 34

Phương pháp nghiên cứu 34

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 41

3.1.1 Tuổi 41

3.1.2 Giới 42

3.1.3 Lý do nhập viện 42

3.1.4 Tiền căn số lần can thiệp 43

3.1.5 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện 43

3.1.6 Liên quan giữa triệu chứng nhập viện và thời gian nhập viện 44

3.1.7 Triệu chứng cơ năng 44

3.1.8 Triệu chứng thực thể 45

3.1.9 Các đặc điểm CT sọ não lúc nhập viện 46

3.1.10 Các đặc điểm hình ảnh trên MRI sọ não 46

3.1.11 Các đặc điểm hình ảnh trên DSA 47

3.1.12 Liên quan giữa giới và vị trí rò xoang ngang sigmoid 48

3.1.13 Động mạch nuôi 49

3.1.14 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu theo phân loại Corgnard 50

3.1.15 Liên quan giữa giới và mức độ rò 51

3.2 Kết quả điều trị 51

3.2.1 Đường tiếp cận 51

3.2.2 Vật liệu gây tắc 52

3.2.3 Kết quả ngay sau can thiệp 53

3.2.4 Kết quả lâm sàng lúc xuất viện và theo dõi dài hạn 54

3.2.5 Kết quả chụp DSA kiểm tra sau 6 tháng 55

3.2.6 Tai biến 56

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 57

3.3.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả ngay sau can thiệp 57

3.3.2 Liên quan giữa giới tính và kết quả ngay sau can thiệp 58

3.3.4 Liên quan giữa vật liệu gây tắc và kết quả ngay sau can thiệp 58

3.3.5 Liên quan giữa đường tiếp cận và kết quả ngay sau can thiệp 59

CHƯƠNG IV : BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học 60

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 60

4.1.2 Giới tính 61

4.2 Kết quả điều trị 62

4.2.1 Lâm sàng sau can thiệp 62

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 64

4.2.3 Đặc điểm về hình ảnh học trên CT và MRI 68

4.2.4 Các đặc điểm hình ảnh học trên DSA 70

4.2.5 Vị trí dò: 70

4.2.6 Động mạch rò: 71

4.2.7 Phân loại rò theo Corgnar theo tĩnh mạch dẫn lưu 71

4.2.8 Tai biến 72

4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 73

4.3.1 Liên quan giữa tuổi và giới với kết quả ngay sau can thiệp 73

4.3.2 Liên quan giữa vật liệu gây tắc, đường can thiệp với kết quả ngay sau can thiệp 73

KẾT LUẬN 76

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 76

Kết quả điều trị 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CT scan : Computed Tomography Scan : chụp cắt lớp vi tính

DAVFs: Dural Aterio-Venous Fistula shunt: rò động tĩnh mạch màng cứngDSA: Digital Subtraction Angiography :chụp mạch máu số hóa xóa nềnECA: External Carotid Artery : động mạch cảnh ngoài

ICA : Internal Carotid Artery: động mạch cảnh trong

MRI: Magnetic Resonance Imaging : chụp cộng hưởng từ

TAE: Trans-Aterial Embolization: thuyên tắc qua đường động mạch

TVE: Trans-Venous Embolization: thuyên tắc qua đường tĩnh mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Phân loại DAVFs dựa trên tĩnh mạch dẫn lưu 14

Bảng 2 2 Thang điểm tri giác GCS 37

Bảng 2 3 Phân loại DAVFs theo Borden 38

Bảng 2 4 Phân loại DAVFs theo Cornargd 39

Bảng 3 1 Phân phối theo nhóm tuổi 41

Bảng 3 2 Phân phối triệu chứng nhập viện 42

Bảng 3 3 Số lần can thiệp trong quá khứ 43

Bảng 3 4 Phân phối thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 43

Bảng 3 5 Liên quan giữa triệu chứng lúc nhập viện và thời gian nhập viện 44

Bảng 3 6 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện 44

Bảng 3 7 Triệu chứng thực thể 45

Bảng 3 8 Các đặc điểm CT sọ não 46

Bảng 3 9 Các đặc điểm trên MRI sọ não 46

Bảng 3 10 Vị trí dò trên DSA 47

Bảng 3 11 Liên quan giữa giới tính và vị trí rò xoang ngang sigmoid 48

Bảng 3 12 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu trên DSA theo Corgnard 50

Bảng 3 13 Liên quan giữa giới tính và mức độ rò 51

Bảng 3 14 Phân phối đường tiếp cận 51

Bảng 3 15 Vật liệu gây tắc 52

Bảng 3 16 So sánh triệu chứng lúc trước xuất viện và sau xuất viện 54

Bảng 3 17 Kết quả DSA sau 6 tháng so với ngay sau can thiệp 55

Bảng 3 18 Tai biến sau can thiệp 56

Bảng 3 19 Liên quan giữa tuổi và kết quả ngay sau can thiệp 57

Bảng 3 20 Liên quan giữa giới tính và kết quả ngay sau can thiệp 58

Bảng 3 21 Liên quan giữa kết quả can thiệp và vật liệu gây tắc 58

Bảng 3 22 Liên quan giữa đường tiếp cận và kết quả ngay sau can thiệp 59

Bảng 4 2 So sánh tỉ lệ cải thiện triệu chứng giữa các tác giả 64 Bảng 4 3 So sánh tỉ lệ chọn đường can thiệp giữa các tác giả 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4 1 So sánh tuổi trung bình giữa các tác giả 60

Biểu đồ 4 2 So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các tác giả 62

Biểu đồ 4 6 Triệu chứng cải thiện 63

Biểu đồ 4 3 Phân bố thời giam từ lức khởi phát đến nhập viên 67

Biểu đồ 4 4 Tỉ lệ các đặc điểm trên CT sọ não 68

Biểu đồ 4 5 Tỷ lệ các đặc điểm trên MRI sọ não 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 2 1 Minh họa giả thuyết huyết khối hình thành DAVFs 8

Hình 2 2 Hình các kiểu dẫn lưu 12

Hình 2 3 Các vị trí thường gặp của DAVFs 15

Hình 2 4 DAVFs ngang mức lỗ gai 17

Hình 2 6 DAVFs xoang ngang trào ngược tĩnh mạch vỏ não 19

Hình 2 7 DAVFs ở hội lưu xoang 19

Hình 2 8 DAVFs gây dãn não thất 20

Hình 2 12 DAVF xoang ngang kèm u màng não 22

Hình 2 13 DAVF dãn tĩnh mạch vỏ não kèm teo vỏ não 24

Hình 2 14 DAVFs ở khuyết lều tiểu não 25

Hình 2 15 DVAFs gây nhồi máu 26

Hình 2 16 DAVFs type III 27

Hình 2 17 DAVFs type III dẫn lưu về xoang thẳng 28

Thuật ngữ ‘’dị dạng ‘’ trước đây được dùng để mô tả cho tất cả các loạiđộng tĩnh mạch ở cả người lớn và trẻ em, điều này không thích hợp vì ngụ ý nguồngốc phát triển các loại rò động tĩnh mạch [46] Các loại rò động tĩnh mạch đã đượcchứng minh xuất hiện khi còn bào thai và biểu hiện lâm sàng ở thời kì sơ sinh Sựkết hợp của DAVS với một dị dạng xoang tĩnh mạch chứng minh nguồn gốc pháttriển của chúng Mặt khác, đã có bằng chứng rõ ràng các rò động tĩnh mạch ở ngườilớn là mắc phải Giống như dị dạng tĩnh mạch Galen không thể được xếp chungnhóm với các dị dạng tĩnh mạch não khác, điều này gợi ý nên tách rò động tĩnhmạch ở trẻ em và sơ sinh ra khỏi nhóm người lớn Thuật ngữ thông động tĩnh mạchmàng cứng (DAVS) hay rò động tĩnh mạch màng cứng ( DAVF) nên chỉ dùng ởnhóm người lớn để chỉ tính chất mắc phải.

Lâm sàng và bệnh sử và các lựa chọn để quản lý các DAVF dựa vào vị trítổn thương Điều trị DAVF vẫn là một thách thức, kể từ khi can thiệp mạch ra đời,phương pháp này được coi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị DAVF, đặc biệt phátminh ra các vật liệu làm tắc như bóng làm tắc, Onyx đã mở ra chân trời mới trongđiều trị rò động tĩnh mạch màng cứng Trong các loại rò động mạch màng cứng thì

rò động mạch cảnh xoang hang chiếm tỉ lệ nhiều và đã được nghiên cứu nhiều nhất.Còn rò động mạch màng cứng xoang ngang-sigmoid (hay còn gọi là xoang bên –lateral sinus) và xoang dọc trên cũng thường gặp nhưng chưa được nghiên cứunhiều Qua khảo sát y văn, chúng tôi thấy có khoảng hơn 200 bài báo nghiên cứu về

rò động mạch màng cứng xoang ngang và xoang dọc trên Tại Việt Nam, đã cónhiều báo cáo về rò động mạch cảnh xoang hang, trong khi đó rò ngoài xoang hangchưa được làm nhiều Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giáhiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạchmàng cứng xoang ngang và xoang dọc trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của rò động mạch màng cứngxoang ngang và xoang dọc trên

Đánh giá kết quả điều trị rò động mạch màng cứng xoang ngang và xoangdọc trên bằng can thiệp nội mạch

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN Y VĂN

Giới thiệu

Rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ là những bất thường mạch máu mắcphải của nội sọ, DAVF chiếm tỉ lệ khoảng 10-15% Động mạch nuôi xuất phát từcác nhánh của động mạch cảnh ngoài, cảnh trong, các nhánh của động mạch đốtsống tạo thông nối trực tiếp với các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ não Đặcđiểm lâm sàng, bệnh sử và lựa chọn điều trị tùy thuộc vào vị trí và giải phẫu của tổnthương Những thương tổn gây động mạch hóa tĩnh mạch nội sọ ( hay còn được biếtđến như là trào ngược dòng tĩnh mạch vỏ não ) thường liên quan đến xuất huyết nộisọ

Lược qua về lịch sử

Dị dạng động tĩnh mạch màng cứng (DAVMs-dural arteriovenousmalformation) được mô tả đầu tiên bởi Tonnis 1936, và được đề cập sau đó bởiAminoff vào năm 1973 [46] Verbiest và Fincher lần đầu tiên giới thiệu khái niệm

lỗ rò màng cứng tự phát Những ca sớm được mô tả là lưu lượng thấp, nhưng đếnnăm 1964 Van der Werf giới thiệu ca đầu tiên dị dạng động tĩnh mạch màng cứngbẩm sinh lưu lượng cao ở em bé 3 tuổi

Năm 1953, Seldinger trình bày kĩ thuật chọc mạch và sau này mang tên ông

Kỹ thuật Seldinger đưa dây luồn vào lòng mạch từ xa vị trí rò[61]

Thập niên 60 được đánh dấu bởi sự quan trọng của giải phẫu trong từngtrường hợp cụ thể Hans Newton tại đại học California ở San Francisco, chính ông

đã thực hiện thường quy thám sát các bất thường mạch máu nội sọ, bao gồm cả các

rò động tĩnh mạch màng cứng bằng việc bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnhngoài

Tại châu Âu, René Djindjian đã chụp mạch máu siêu chọn lọc để phân loạicấu trúc mạch máu trong rò động tĩnh mạch màng cứng vào giữa thập niên 70.Thêm vào đó có sự đóng góp phân loại tại châu Âu và và Bắc Mỹ trong rò động tĩnh

mạch màng cứng Những năm đầu thập niên 80, đánh dấu bởi số lượng lớn cáctrường hợp có nguy cơ biến chứng xuất huyết có ý nghĩa với những rò động tĩnhmạch ở hố sọ trước lều tiểu não [32],[46],[77].

Năm 1983 Albright và cộng sự đã phác thảo những đặc điểm riêng biệt ròđộng tĩnh mạch màng cứng ở bệnh nhi

Lasjaunias và cộng sự mô tả chi tiết sự phân bố mạch máu màng cứng nội sọvào năm 1986, việc này đã giúp cho sự hiểu biết về tiềm năng của can thiệp nộimạch với rò động tĩnh mạch và nguy cơ biến chứng của can thiệp nội mạch

Một trong những tiến bộ có ý nghĩa đến trong hiểu biết sinh lý bệnh của ròđộng tĩnh mạch màng cứng xuất phát từ bệnh viện đại học La Salpétrière ( Paris ),nơi nhấn mạnh vai trò của tĩnh mạch dẫn lưu trong những thông nối này Từ đó vềsau, vai trò của tĩnh mạch dẫn lưu ở màng mềm và dưới vỏ não có thể liên quan đếnbiểu hiện thần kinh và bệnh sử tự nhiên của thông nối màng cứng này Đây đượcxem là bước ngoặt trong hiểu biết về bệnh này

Tiếp theo đó, có nhiều cách thức điều trị tiếp theo được phát triển, với sựnhấn mạnh vai trò của can thiệp nội mạch Borden và Cognard đã đề nghị 1 phânloại mới, phân loại này có xu hướng đánh giá thấp về mặt huyết động và thay đổitheo thời gian của loại tổn thương này [7],[12]

Sự đóng góp mới đây của trường Toronto đã hoàn thành câu hỏi thách thức

kĩ thuật đến lựa chọn bệnh nhân như thế nào và mục tiêu điều trị đạt được ra sao.Davies et al (1997a,b), Satomi et al (2002), vanDijk (2002a,b ) đã xác định đượcphân nhóm hình thái học với diễn tiến tự nhiên khác nhau và thêm vào đó một chiềuhướng tương lai trong phân tích mạch máu nền.[16],[60]

Trong nước :Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về rò động tĩnh mạch nhưng chủ yếu vẫn

là rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang

Năm 1972, Lê Xuân Trung, Nguyễn Thường Xuân, Tôn Thất Tùng đã điềutrị rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo phương pháp Brook.[1]

Năm 1989, Trương Văn Việt đã trình bày một phương pháp bít lỗ rò với mộtmiếng cơ có điều khiển bằng catheter qua một lỗ mở ở động mạch cảnh chung vàbáo cáo 56 ca được điều trị bằng phương pháp này.

Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng đã tổng kết điều trị cho

176 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang với 2 tử vong, 4 liệt nửa người và 20tái phát.[5]

Năm 2003, Nguyễn Đình Tùng báo cáo 123 trường hợp rò động mạch cảnhxoang hang được điều trị bằng phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kếtquả tốt 86,2%, yếu nửa người 5 bệnh nhân ( 4,06% ), 9 tái phát ( 7,03% ), 1 chảymáu ( 0,8% ), 2 không gây tắc được ( 1,2% ) [2]

Năm 2013, Trần Chí Cường báo cáo can thiệp nội mạch điều trị rò độngmạch cảnh xoang hang sau chấn thương : tổng kết 172 trường hợp tại BV ĐHYDTP.HCM : bít hoàn toàn lỗ rách sau lần đầu can thiệp là 94%, tỉ lệ tai biến nặng liênquan đến thủ thuật là 1,2% , không có trường hợp nào tử vong, không có trường hợpnào tái phát sau theo dõi.[4]

Năm 2015, Nguyễn Thanh Bình đã điều trị 207 trường hợp rò động mạchcảnh xoang hang bằng Gamma Knife tỉ lệ tắc hoàn toàn lỗ rò 186 bệnh nhân ( 90%),

7 (3,38%) trường hợp tắc nghẽn không hoàn toàn cần phải theo dõi thêm, 4 (1,9%)trường hợp cần phải can thiệp nội mạch một nhánh còn lại và tắc nghẽn hoàn toànsau can thiệp nội mạch[3]

Mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch được ghi nhận đầu tiên bởi Djindjian

và Merland (1978) và sau đó bởi Chaudhary và cộng sự (1982) Rò động tĩnh mạch

đã được báo cáo xảy ra sau phẫu thuật nội sọ (Watanabe et al 1984; Bitoh1980;Aminoff 1973 ) Năm 1978 Djindian và Merland đã báo cáo các DAVFs xảy

ra sau phẫu thuật các cơ quan khác (cắt tử cung, giãn tĩnh mạch) cũng như là thời kìhậu sản Tuy nhiên, u xâm lấn xoang tĩnh mạch lớn gây ra huyết khối xoang, hiếmkhi liên quan đến DAVFs Chấn thương, nhiễm trùng, mất nước, rối loạn nội tiết và

bệnh lý đông máu có thể liên quan đến huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ nhưnghiếm khi phát triển sau đó thành DAVFs [65],[77]

Sự khác biệt rộng lớn của các yếu tố nguyên nhân miêu tả các các phổ sựkiện có thể dẫn đến kết quả giống nhau như sự hình thành những thông nối trongmàng cứng Vì vậy, những yếu tố này không nên được coi là nguyên nhân trực tiếpgây ra DAVFs Ví dụ như không phải tất cả các bệnh nhân có huyết khối xoang đềuphát triển thành DAVFs, và thật ra phần lớn các DAVFs không chứng minh được là

có các huyết khối xoang trước đó

Các DAVFs ở người trưởng thành được cho là sự kích thích của một hoặcnhiều yếu tố phát triển mạch máu Những kênh tĩnh mạch nhỏ sẽ kết nối những tĩnhmạch màng xương, màng cứng, hay màng não kế cận với những động mạch màngcứng-xương, và hiếm hơn là hệ thống động mạch màng mềm Thông nối sẽ xảy rasau đó và kéo dài ra và hình thành hệ thống tĩnh mạch thoát Nếu sự hình thànhmạch máu này xảy ra đồng thời với sự mất các tĩnh mạch nhỏ bề mặt, huyết khốitĩnh mạch có thể xuất hiện sau đó.[27],[30]

Hiệu quả của sự tạo mạch máu và huyết khối phụ thuộc vào vị trí và tĩnhmạch thoát Các yếu tố tăng trưởng mạch máu như yếu tố tăng trưởng nguyên sợibào (bFGF) và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu thấy rõ ở DAVFs

Hình 2 1 Minh họa giả thuyết huyết khối hình thành DAVFs

“Nguồn : Harrigan MR, 2012” [30]

A :xoang bình thường,B :huyết khối xoang xuất hiện,C :động mạch màng xương to

ra bò lại gần huyết khối, thay đổi dòng tĩnh mạch,D : AVFs hình thành 1 phần,máu trào vào tĩnh mạch vỏ não,E : AVF hình thành hoàn toàn,máu động mạch chảy vào xoang

1.1.1 Phức hợp xương-màng cứng-tĩnh mạch

Xoang tĩnh mạch màng cứng sẽ khác nhau về sinh lý và hình dạng theo tuổi

Ở trẻ sơ sinh, tất cả các tĩnh mạch đều đổ về hệ thống xoang sau Đám rối xoanghang là xoang duy nhất dẫn lưu hố mũi, hốc mắt và cấu trúc xương sàn sọ giữa Mộtvài tháng sau sinh, sự bắt giữ tạo hang của tĩnh mạch sylvien sẽ xảy ra và thay thếxoang hang dẫn lưu tĩnh mạch mắt và đám rối chân bướm về hệ tĩnh mạch cảnhngoài Hành cảnh sẽ tiếp tục phát triển sau sinh sau đó thoái triển thành xoang chẩmgiữa và xoang bản lề Giải phẫu khác nhau của màng cứng và tĩnh mạch dẫn lưu ởnhững vị trí khác nhau sẽ có một tác động đặc hiệu lên cấu trúc mạch máu củaDAVF và diễn tiến tự nhiên của bệnh.[26]

Xoang màng cứng là những kênh tĩnh mạch nằm giữa 2 lá màng cứng.Chúng chỉ xuất hiện ở những vị trí nhất định nội sọ: dọc lều tiểu não, liềm đại não,xoang thẳng, hội lưu xoang, xoang ngang-sigmoid, xoang dọc trên và dọc dưới,xoang đá trên và xoang đá dưới.

Xoang ngang kéo dài từ hội lưu xoang đến chỗ đổ về của xoang đá trên tiếptục đổi thành xoang sigmoid và đổ về hành cảnh Sự kết hợp xoang ngang và xoangsigmoid tạo thành xoang bên

Phân loại từ thuật ngữ “xoang ngang” được miêu tả là những tổn thương ởhội lưu xoang đến gần hành cảnh Xoang ngang luôn có cá nhánh tĩnh mạch đổ về,trong khi xoang sigmoid không bao giờ nhận tĩnh mạch não đổ về Vì vậy, tiềmnăng DAVS ở những vị trí này có tĩnh mạch dẫn lưu về vỏ não hầu như là không

có Sự tạo vách trong xoang màng cứng có thể xảy ra và tạo thành các kênh tĩnhmạch, chạy song song với nhau Một trong số các kênh dùng để dẫn lưu máu từ nãotrong khi đó kênh khác dùng để dẫn lưu DAVFs, và trở thành mục tiêu điều trị đặchiệu

1.1.2 Đám rối tĩnh mạch màng cứng

Không có các xoang màng cứng trong đường giữa tại nền sọ, cũng như ở cộtsống Trong những khu này, các đám rối tĩnh mạch sẽ hiện diện trên bề mặt màngcứng, nằm giữa màng xương và màng cứng Những kênh đám rối tĩnh mạch gồm :xoang gian hang, đám rối dọc tĩnh mạch cảnh, đám rối tĩnh mạch quanh lỗ chẩm vàđám rối tĩnh mạch sống DAVFs đã được miêu tả tại các vị trí này, nhưng hầu nhưchúng không dẫn lưu về các xoang màng cứng

1.1.3 Các tĩnh mạch xuyên xoang

Sự kết hợp các cấu trúc khác nhau của xoang màng cứng và kênh tĩnh mạchđược mô tả theo hai cách khác nhau : những phần xuyên xoang của các tĩnh mạchtrong sọ trước khi chúng đổ vào xoang hay ống ngoài màng cứng Chúng được thấy

ở gần chiều dọc của xoang, cạnh xoang gần lều tiểu não và hố sọ giữa gần lá của

mảnh sàng Piske cho rằng DAVFs phát triển ở những vùng này là “ tổn thươngngoài xoang màng cứng ”

Có một mạng lưới tĩnh mạch, song song động mạch màng cứng ở nhữngrãnh ngoài, mặt lồi trong xương sọ Tuy nhiên hệ thống này dường như không pháttriển thành DAVFs trừ khi có bệnh lý mạch máu hay chấn thương trực tiếp độngmạch màng não giữa thì gây vỡ động mạch tới mạng lưới tĩnh mạch kế cậnMột nhóm tổn thương khác là DAVFs xương Chúng là những ống dẫn thông nốicác tĩnh mạch trong hộp sọ bằng mạch máu màng cứng (mà cũng cung cấp choxương sọ), gần phần lồi, dọc theo cấu trúc của xương hay nền sọ Chúng thường là

lỗ thông màng cứng, đặc biệt tại nền sọ, gần xoang sigmoid hay xương sọ chẩm và

kế cận mặt ngoài màng cứng Chúng có thể phối hợp với ngoài màng cứng hoặc hồxương khổng lồ, trường hợp này có ý nghĩa tổ chức lại xương

Cognard và cộng sự ( 1995 ) [7],[12] đã hồi cứu 205 bệnh nhân và hiệu chỉnhphân loại của Djinjian và Merland dựa trên tĩnh mạch dẫn lưu mà ông nghĩ có ảnhhưởng ý nghĩa đến lâm sàng bệnh nhân Trong phân loại của ông, độ I chỉ dẫn lưuxuôi dòng vào xoang, độ II với đặc điểm lưu lượng động mạch cao gây trào ngượcdòng trong lòng xoang và chia làm 3 nhóm IIa chỉ trào ngược trong lòng xoang, IIbdẫn lưu thuận dòng xoang và trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não, IIa+b trào ngượctrong lòng xoang và trào ngược tĩnh mạch vỏ não Độ III chỉ dẫn lưu trực tiếp vàotĩnh mạch vỏ não Độ IV dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não và tạo hồ tĩnh mạch Và độ

V là dẫn lưu về tĩnh mạch quanh tủy sống Trong phân tích 205 bệnh nhân của ông,

có 1 trong số 84 bệnh nhân type I diễn tiến lâm sàng nặng, 45% bệnh nhân type II,76% bệnh type III, 96% bệnh nhân type IV và 100% bệnh nhân type V.

Borden và cộng sự ( 1995 ) đã tạo ra hệ thống phân loại đơn giản hơn với sựkết hợp của cả 2 phân loại trước đó, bao gồm cả DAVM tủy Hệ thống phân loạinày tập trung vào mức độ nặng của lâm sàng, xuất huyết có hay không, có đòi hỏiđiều trị không Các dẫn lưu về xoang màng cứng, màng mềm hay tủy sống với dòngxuôi thuận chiều được xếp vào nhóm I Nếu dẫn lưu gây ra trào ngược dòng vàotĩnh mạch đổ về xoang được xếp vào nhóm II Dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch dướinhện được xếp nhóm III Thêm vào đó, biến chứng xuất huyết là một biến chứngnặng, và nó liên quan chặt chẽ đến tĩnh mạch dẫn lưu Không xuất huyết nào đượctìm thấy liên quan đến type I và IIA, 20% type IIB, 6% type IIA+B, 40% trong typeIII và 66% trong type IV 5 trong số 12 bệnh nhân dẫn lưu vào tĩnh mạch tủy sống,

và tất cả bệnh nhân đều có dẫn lưu trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng vùng tủy

cổ Sự khác nhau có ý nghĩa của type III và IV là type IV tạo hồ tĩnh mạch dẫn lưu,cái mà liên quan cao đến xuất huyết Phân loại này dù cho phức tạp nhưng có giá trịtiên lượng diễn tiến lâm sàng nặng, và đặc biệt liên quan đến xuất huyết.[7],[65]

Trong cố gắng hợp lệ hóa phân loại này, Davie và cộng sự (1996) đã đoàn hệhồi cứu 102 bệnh nhân DAVMs Type I và IIa theo Cognard được cân nhắc làBorden I, tương tự IIb IIa+b là type II theo Borden và III IV V là type III Trong

102 bệnh nhân có 31 (30%) bệnh nhân diễn tiến nặng: 16 bệnh nhân xuất huyết và

15 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh không do xuất huyết Nhóm triệu chứngnặng liên quan rõ đến phân độ Borden và Cognard Bao gồm cả triệu chứng nặng doxuất huyết và không xuất huyết tìm thấy khoảng 2% ở bệnh nhân Borden I, 39%Borden II và 79% Borden III Trong nhóm Borden I, nhóm Cognard IIa có tỉ lệ triệuchứng không do xuất huyết cao hơn nhóm I (7% so với 0%) Và trong nhóm BordenIII, tỉ lệ xuất huyết tỉ lệ thuận với phân độ Cognard, 38% trong type III và 50% type

IV, 75% type V Trong khi phân độ Borden đáng tin cậy về mặt diễn tiến lâm sàng

nặng thì phân độ Cognard cho đánh giá chính xác sự liên quan giữa xuất huyết vàtĩnh mạch dẫn lưu.[16],[46]

Đôi khi một vài DAVMs tự biến mất mà không cần điều trị (Bitoh andSakaki 1979; Chaudhary et al 1982; Lasjaunias et al 1984; Meder et al 1995;Luciani et al 2001), một số khác thì dẫn đến tử vong Nếu điều trị phức tạp vàmang đến nguy cơ chắc chắn thì cân nhắc điều trị phải lựa chọn bệnh nhân thíchhợp và dựa trên tiên lượng của từng trường hợp Davies và cộng sự (1997a,b) đãphân tích lâm sàng 55 trường hợp Borden I DVAM và 46 type II-III 26 bệnh nhânBorden I thì 25 bệnh nhân cải thiện và 5 không thay đổi mà không cần điều trị.Ngược lại, 4 trong 29 bệnh nhân Borden III bị tử vong khi theo dõi Nhóm này tỉ lệxuất huyết là 19%/ năm, 11%/năm biến chứng không do xuất huyết, và 19%/ nămchết Dù cho số lượng quan sát các ca nhỏ, nghiên cứu này đã củng cố cho kháiniệm, phân loại dẫn lưu không chỉ xác định lâm sàng lần đầu mà còn tiên lượngđược diễn tiến của bệnh, chính vì thế giúp cho việc đưa ra lựa chọn điều trị thíchhợp

Hình 2 2 Hình các kiểu dẫn lưu

“Nguồn: Szikora I, (2004)” [65]

a-DAVF dẫn lưu tới xoang xuôi dòng.b- Dẫn lưu xoang xuôi dòng +ngược dòng tắc hoàn toàn xoang.d và e- DAVF dẫn lưu tới xoang với trào ngược tĩnh mạch màng mềm

.c-do quá tải xoang,dòng trào ngược trong xoang ở hình (e) f- DAVF dẫn lưu trực tiếp vàotĩnh mạch màng.g- vùng xoang biệt lập do tắc nghẽn xoang với dẫn lưu trào ngược tĩnhmạch màng h- DAVF dẫn lưu tĩnh mạch.j- DAVF trong sọ dẫn lưu tĩnh mạch quanh

1.3 Vị trí các DAVFs trong sọ và tỉ lệ:

Trong các nghiên cứu của Bắc Mỹ và Châu Âu, DAVFs ở vùng xoang sigmoid là hay gặp nhất, trong khi đó một báo cáo ở Hàn Quốc, DAVFs ở xoang hang làvùng hay gặp nhất [30],[58]

ngang-Các vị trí hay gặp của DAVFs [29]

Xoang ngang – sigmoid 35%

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng

DAVFs hay gặp ở người trưởng thành DAVFs lành tính thường gặp ở phụ

nữ, ngược lại DVAFs với dẫn lưu về tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch vỏ não lại xuấthiện hầu hết ở nam DAVFs nhiều vị trí ở một bệnh nhân thấy khoảng 6,7 %

Triệu chứng lâm sàng của DAVFS rất khác nhau, tùy thuộc vào vị trí củathông nối,loại tĩnh mạch dẫn lưu,và đặc điểm của dòng dẫn lưu [46],[49],[54],[74]

Triệu chứng bao gồm :

- Ù tai theo mạch đập hay gặp nhất thấy khoảng 60% các bệnhnhân[30],[62]

- Âm thổi khách quan thấy khoảng 50% [8]

- Đầu nước do tăng áp lực tĩnh mạch đổ về xoang dọc trên, gây cản trở việchấp thu dịch não tủy [33]

- Tổn thương dây sọ

- Dấu hiệu thần kinh khu trú hay toàn thể

Ù tai và âm thổi

Ù tai theo mạch đập đươc tạo bởi dòng máu xoáy trong dị dạng cạnh các tĩnhmạch dẫn lưu DAVFs ở những vị trí nhất định sẽ xuất hiện triệu chứng này hơn là

ở chỗ khác Ù tai sẽ dễ cảm nhận ở những DAVFs có tĩnh mạch dẫn lưu đổ vềxoang đá Rò với lưu lượng càng cao thì càng dễ xuất hiện ù tai.Trong 1 nghiên cứuvới 24 bệnh nhân rò Borden type I ở xoang ngang-sigmoid, thì triệu chứng ù taitheo mạch đập xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân Khoảng 40% bệnh nhân với ù taitheo mạch đập sẽ xuất hiện âm thổi (tiếng thổi trong sọ hoặc mỏm chũm có thể nghebằng khám) Sự biến mất của tiếng thổi là một thông tin lâm sàng quan trọng cầnthiết phải khảo sát lại tổn thương [26],[64]

Triệu chứng ở mắt

DAVFs ở xoang hang gây triệu chứng ở mắt gồm đỏ mắt, lồi mắt, phù kếtmạc, giảm thị lực, phù gai thị…Sung huyết tĩnh mạch mắt trên dẫn đến đỏ mắt, lồimắt và xuất huyết võng mạc, giảm thị lực do thiếu máu nuôi thần kinh thị và võngmạc [13],[28]

Triệu chứng dây thần kinh sọ

Dây thần kinh sọ được cấp máu bởi động mạch màng não, và thiếu máu do

sự cướp máu từ rò có thể gây liệt dây sọ[46] Triệu chứng dây sọ có lẽ giảm sau khitắc đường động mạch các DAVFs ủng hộ khái niệm cướp máu đường động mạch(hình dưới) Theo Lasjaunias, chưa bao giờ gặp điều này, thậm chí ngay cả các ròvới lưu lượng cao, với bằng chứng có sự cướp máu động mạch ảnh hưởng đến dây

sọ Vì vậy, triệu chứng dây sọ luôn luôn liên quan đến vị trí tĩnh mạch củaDAVFs.[60],[67],[68]

Hình 2 4 DAVFs ngang mức lỗ gai

“Nguồn: Lasjaunias Pierre, Berenstein Alejandro (2012)” [46]

BN nữ 35t, liệt VII trong suốt 3 tháng cuối thai kỳ.3 tháng sau sinh,có tiếng thổitheo mạch bên trái Chụp động mạch màng nào giữa thấy DAVFs ngang mức lỗ gai, cấpmáu bởi động mạch đá Chú ý dãn động mạch (mũi tên kép) và dẫn lưu hố sau

Khiếm khuyết thần kinh khu trú

Khiếm khuyết thần kinh khu trú xảy ra khi có dẫn lưu ngược chiều vào tĩnhmạch màng mềm hay trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não, tiểu não, hay quanh tủy.Triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của DAVFs, tĩnh mạch dẫn lưu và sự sung huyếtcủa tĩnh mạch dẫn lưu Những tổn thương này là sự thiếu máu nuôi và tăng áp lựcmạn tính các tĩnh mạch, khi chúng phải dẫn lưu cả rò và nhu mô não bình thường.Điều này có thể thấy qua chụp mạch máu Trước khi can thiệp, phim mạch máu thìtĩnh mạch thấy mất sự mờ đục của tĩnh mạch dẫn lưu DAVFs và vùng lân cận,giống như giả viêm tĩnh mạch Sau khi can thiệp thành công, sự sẽ thấy sự phục hồicủa tĩnh mạch bị xóa mờ trước đó bởi DAVFS kèm theo đó là sự phục hồi về triệuchứng thần kinh khu trú [74] đã mô tả trên MRI hiện tượng này

Hình 2 5 DAVFs xoang ngang trào ngược tĩnh mạch vỏ não

“Nguồn: Lasjaunias Pierre, Berenstein Alejandro (2012)” [46]

Nam 45t, đau đầu, động kinh, CT và MRI thấy mạch máu rõ ở thùy thái dương sau

và cạnh tiểu não giống phù não (A,B).Chụp động mạch chẩm thấy DAVFs dọc xoangngang trào ngược tĩnh mạch màng mềm, vỏ não tiểu não với huyết khối đoạn gần, xaxoang ngang (C,D)

Hình 2 6 DAVFs ở hội lưu xoang

“Nguồn: Lasjaunias Pierre, Berenstein Alejandro (2012)” [46]

Nam 57t, triệu chứng tiểu não.MRI không cản từ thấy phù không đặc hiệu bán cầutiểu não phải (A), chụp động mạch đốt sống phải thấy DAVFs ở hội lưu xoang (mũi têndài) và dẫn lưu về tĩnh mạch vỏ tiểu não (mũi tên ngắn)

Khiếm khuyết thần kinh toàn bộ

DAVFs với lưu lượng trung bình hay cao ở người trưởng thành sẽ gây khiếmkhuyết thần kinh toàn bộ như là sa sút trí tuệ, đặc biệt liên quan đến hẹp hay tắc cácxoang lớn Sự đảo dòng có thể xảy ra và dẫn lưu trực tiếp về xoang dọc trên vàxoang thẳng Dãn đồng tử và tăng áp lực nội sọ sẽ xảy ra cũng như rối loạn độnghọc dịch não tủy và dãn não thất Những hậu quả này là do sự khiếm khuyết tronghấp thu dịch não tủy mạn tính do tăng áp lực tĩnh mạch Theo kinh nghiệm của tácgiả Lasjausnias, kiểu lâm sàng này thường thấy trong DAVFs xoang ngang và hộilưu xoang[46],[47]

Hình 2 7 DAVFs gây dãn não thất

“Nguồn: Lasjaunias Pierre, Berenstein Alejandro (2012)” [46]

Nữ 65t,giảm trí nhớ tiến triển hơn 18 tháng,CT bình thường (A),não thất dãn lớn 1năm sau (B),chụp động mạch chẩm (C),cảnh ngoài (D),cảnh trong (E) thấy nhiều DAVFs(mũi tên) gây tăng áp lực tĩnh mạch,rối loạn huyết động và sa sút trí tuệ

Xuất huyết não

Xuất huyết não là một biến chứng của DAVFs với dẫn lưu ngược dòng vàomàng mềm đến tĩnh mạch vỏ não, tiểu não Những tĩnh mạch này vỡ gây máu tụdưới màng cứng,xuất huyết dưới nhện và xuất huyết não Một tĩnh mạch dẫn lưudãn lớn đôi khi có thể thấy ở vị trí vỡ

Tần suất xuất huyết nội sọ được ghi nhận vào khoảng 35 đến 42% [12],[16]Xuất huyết nội sọ có thể xuất hiện thường hơn nếu dẫn lưu vào tĩnh mạchmàng mềm trực tiếp, tỉ lệ này lên đến 48% so với 11% nếu do trào ngược tĩnh mạchxoang [9],[16],[45],[54] Xuất huyết hiếm khi là máu tụ dưới màng cứng hay dướinhện, thường gặp xuất huyết nhu mô não hơn

Tất cả các DAVFs với dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch màng mềm đều cóthể có xuất huyết nội sọ, tuy nhiên tùy vào giải phẫu tĩnh mạch vùng thuận lợi (lềutiểu não) hay có sẵn các tĩnh mạch dẫn lưu ngược dòng vào màng mềm (hố sọtrước ), xuất huyết ở các vùng này được ghi nhận có thể lên đến 75-95% các ca

Ảnh hưởng của nội tiết

Triệu chứng của DAVFs khởi phát trong suốt thai kì đã được ghi nhận Đã cóghi nhận triệu chứng nặng lên trước kì kinh ở vài phụ nữ, nhưng không quan sátđược những đặc điểm khác trên cấu trúc mạch máu ở những bệnh nhân này Tácdụng của hormon lên mô đích trong chưa biết, tuy nhiên các ca được xác định là cóliên quan giữa hormon và lâm sàng thì việc điều trị thử bằng estrogen có lẽ có íchtrước khi điều trị mạnh dạn hơn DAVFs xoang hang và màng cứng-chân bướm ưuthế ở phụ nữ và nhạy cảm với thay đổi hormon

Những tổn thương phối hợp

DAVFs ở người trưởng thành là tổn thương mắc phải, không liên quan đến

di truyền và rối loạn phát triển Mặt khác, đã có ghi nhân AVMs và cavernoma ởnhững bệnh nhân DAVFs Điều trị cần cân nhắc diễn tiến tự nhiên của bệnh vànhững tổn thương khác phối hợp

Túi phình mạch máu não đôi khi cũng xuất hiện trong DAVFs, và có thể nằmtrên động mạch nuôi, có thể ngoài màng cứng hoặc dưới nhện Chúng gặp ở trẻ em

và hiếm khi có triệu chứng

Một số nhỏ bệnh nhân, ghi nhận đồng thời những u tân sinh lành tính, đaphần là u màng não, gần xoang màng cứng Những tổn thương này có hoặc không

có ngẫu nhiên, và sự điều trị trước tiên là với những tổn thương có triệu chứng

Hình 2 8 DAVF xoang ngang kèm u màng não

“Nguồn: Lasjaunias Pierre, Berenstein Alejandro (2012)” [46]

Nam 38t, đau đầu, liệt nhiều dây sọ, MRI cản từ (A) thấy u màng não sàn sọ, cấp máu bởinhánh hầu lên Chụp động mạch chẩm thấy DAVFs ở xoang ngang (B), dòng dẫn lưungược trong xoang do huyết khối đoạn xa (C) (mũi tên )

1.4.2 Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính

CT không cản quang cho những thay đổi thứ phát DAVFs như dãn não thất,teo vỏ não, xuất huyết : dưới nhện, dưới màng cứng, nhu mô hoặc não thất Nghingờ huyết khối xoang nếu tăng đậm độ xoang CT có cản quang miêu tả tĩnh mạchdãn lớn như hình con rắn, đây là đặc điểm của DAVFs ở xoang hang với dẫn lưu vềtĩnh mạch mắt trên, rất khó phân biệt giữa rò trực tiếp và gián tiếp của xoang hangnếu chỉ dựa vào CT Các DAVFs với dẫn lưu thuận dòng trong xoang, CT thường làbình thường, CTA (CT angiography) sử dụng như một công cụ để đánh giá mạchmáu và ít xâm lấn, có thể phát hiện những DAVFs lớn và phức hợp nidus, tuy nhiênđánh giá huyết động để quyết định điều trị thì CTA không làm được [49],[50]

CT được đề nghị như là xét nghiệm để đánh giá kết quả sau thuyên tắcDAVFs tủy nhưng không là một xét nghiệm trong chẩn đoán ban đầu những tổnthương này

Hình 2 9 DAVF dãn tĩnh mạch vỏ não kèm teo vỏ não

bệnh nhân có trào ngược tĩnh mạch Nhồi máu tĩnh mạch thấy tín hiệu cao trên T2,không tương ứng với vùng chi phối của động mạch, tín hiệu cao với gadolinium, chỉ

ra rằng có sự vỡ hàng rào mạch máu não do tăng áp lực tĩnh mạch MRA có thể cảithiện hơn về vị trí shunt và mạch máu nuôi Hình ảnh con rắn tín hiệu trống và tăngquang sau bơm thuốc là dấu hiệu trực tiếp của DAVFs [9],[49],[50]

Hình 2 10 DAVFs ở khuyết lều tiểu não

“Nguồn: Szikora I, (2004)” [65]

A-D dural AVFs ở khuyết lều tiểu não A chụp DSA động mạch cảnh ngoài thấytĩnh mạch dẫn lưu tạo hồ tĩnh mạch (mũi tên), tĩnh mạch dẫn lưu tạo tín hiệu trống trênMRI (B), tăng tín hiệu trên TOF (C), tĩnh mạch dẫn lưu hiện lên trên MRA (D)

Hình 2 11 DVAFs gây nhồi máu

“Nguồn: Szikora I, (2004)” [65]

DAVFs xoang dọc trên, tắc xoang ngang 2 bên (mũi tên), và vùng nhồi máu thểhiện bằng sự tăng tín hiệu trên T2 (mũi tên )

Chụp mạch máu xóa nền

Các hình ảnh không xâm lấn như CT, MRI hay MRA kết hợp với lâm sàng

để chẩn đoán DAVFs với độ tin cậy cao ở nhiều trường hợp Với tổn thươngBorden type I, không làm thay đổi bệnh lý trên CT và MRI, hơn nữa việc đánh giáhuyết động điều mà MRA không đáp ứng được và chụp mạch máu xóa nền ( DSA )

là một công cụ cần thiết đển quyết định phương pháp điều trị Đánh giá đầy đủ vềmạch máu bao gồm cả động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu Sự giàu mạch máunuôi của màng cứng cung cấp nhiều thông nối giữa những vùng khác nhau, thậmchí liềm hay lều tiểu não không có 1 hàng rào giữa 2 bán cầu đại não hay trên vàdưới lều tiểu não Lựa chọn những mạch máu có tiềm năng cấp máu cho nhữngvùng nhất định để khảo sát cho thích hợp là điều cần thiết Trong khi đánh giá độngmạch nuôi là cần thiết cho chẩn đoán thì đánh giá tĩnh mạch dẫn lưu là cần thiết đểtiên lượng bệnh nhân Đánh giá tĩnh mạch dẫn lưu giúp chỉ định điều trị và đưa raphương pháp điều trị thích hợp [37],[38],[39],[41]

Với DAVFs ở hố sọ trước được cấp máu bởi nhánh động mạch mắt, nhánh

xa của động mạch hàm trong Ở xoang hang, DAVFs hầu hết được cấp máu bởinhánh động mạch cảnh trong cùng hoặc đối bên, nhánh xa của động mạch hàmtrong, nhánh xoang hang của động mạch màng não giữa, và nhánh trước của độngmạch hầu lên DAVFs xoang ngang, sigmoid hội lưu xoang nhận máu từ nhánh lềucùng bên hoặc đối bên ICA, màng não giữa, tai sau, chẩm, màng não sau của độngmạch chẩm DAVFs lưu lượng cao ở những vị trí này có lẽ được cấp máu từ nhánhlớn của động mạch cổ lên Ở lều tiểu não thì được cấp máu bởi các nhánh của ICA 2bên, nhánh thân màng não của động mạch hầu lên 1 bên, nhánh sau của động mạchmàng não giữa, động mạch chẩm, và nhánh màng não của động mạch đốt sống.DAVFs ở xoang dọc trên thường được cấp máu bởi nhánh động mạch màng nãotrước (của động mạch mắt), giữa, sau (động mạch đốt sống ) và nhánh màng nãocủa động mạch chẩm Các DAVFs có lưu lượng cao thường được cấp máu bởi cácnhánh xuyên xương và dưới da như động mạch thái dương nông, và từ động mạchmàng mềm như động mạch não trước Các nguồn cấp máu thường từ cả 2 bên.DAVFs ở phần lồi của hố sọ giữa được cấp máu bởi nhánh động mạch màng nãogiữa[22],[46],[52],[65],[71],[72]

Hình 2 12 DAVFs type III

“Nguồn: Szikora I, (2004)”[65]

DAVF ở phần vòm Rò trực tiếp (hoa thị) giữa động mạch màng não giữa (mũi tên)với tĩnh mạch màng mềm (mũi tên lớn) uốn khúc gần sát xoang dọc trên (mũi tên mở)

Hình 2 13 DAVFs type III dẫn lưu về xoang thẳng

“Nguồn: Szikora I, (2004)”[65]

DAVFs (hoa thị) ở lều, nguồn nuôi từ nhánh nhỏ động mạch cảnh ngoài (a) vànhánh lều tiểu não động mạch cảnh trong (b) dẫn lưu trực tiếp về xoang thẳng (mũi têntrắng )

1.4.3 Điều trị

Chỉ định điều trị

Hiện nay, với DAVFs có các cách thức điều trị sau bao gồm : không điều trị

gì cả chỉ theo dõi, điều trị bảo tồn, điều trị giảm nhẹ hay điều trị nội mạch triệt để,phẫu thuật, hoặc kết hợp phẫu thuật và nội mạch và xạ trị Trong một nghiên cứumới đây của Davies và cộng sự 1997 [16] cho thấy 21 trong 26 bệnh nhân Bordentype I tự hết hoặc cải thiện triệu chứng mà không cần điều trị gì, 5 bệnh nhân còn lạikhông thay đổi Nhóm này nên được theo dõi hoặc điều trị bảo tồn nếu triệu chứngthoái lui, do là nguy cơ thấp dựa theo diễn tiễn của bệnh và sự chuyển dạng xấu hơnnếu điều trị không hoàn toàn

Điều trị giảm nhẹ hay can thiệp nội mạch triệt để (nếu không nguy cơ cao)được đề nghị cho những triệu chứng (ù tai theo mạch đập) gây ra ảnh xấu đến chấtlượng cuộc sống Giống như vậy, sự giảm thị lực cấp tính hay hay sắp mất thị lực có

lẽ phải thiệp nội mạch với những trường hợp DVAFs ở xoang hang Sự chuyển từlành (Borden I ) sang xấu ( II-III) đã được báo cáo.

Borden type I với lưu lượng cao hay Cognard IIA có lẽ sẽ dẫn đến tăng áplực nội sọ, vì lẽ đó bệnh nhân được điều trị bảo tồn hay một phần sẽ được theo dõisát và điều trị tiếp tục khi cần thiết Mặt khác, nguy cơ cao vào tĩnh mạch màngmềm cũng được ghi nhận trong y văn 4 trong 14 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ tửvong 19% hằng năm Diễn tiến xấu của nhóm này đòi hỏi phải điều trị tích cực đểloại bỏ các yếu tố nguy cơ cao Cách thức điều trị nên lựa chọn bởi 1 nhóm có kinhnghiệm về can thiệp thần kinh và phẫu thuật thần kinh dựa trên từng bệnh lý riêngbiệt.[27],[37],[64]

Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân Borden type I, chủ yếu tổn thương ởxoang hang hay xoang ngang-sigmoid, 2 vị trị này đa phần là lành tính và là tổnthương hay gặp nhất của DAVFs Trong một nghiên cứu hồi cứu của Cognard vàcộng sự (1995), 69% xoang ngang và 87% xoang hang không có tĩnh mạch dẫn lưu

về màng mềm (Borden I ) và 2 vị trí này chiếm 66% DAVFs

Điều trị bảo tồn gồm 2 phần :

- Đè bằng tay vào mạch máu để đường dò dễ dàng đóng lại

- Thuốc được sử dụng nếu có triệu chứng ở mắtVới những trường hợp rò lành tính ở xoang ngang, đè động mạch chẩm ởmỏm chũm trong 30 phút cho mỗi lần điều trị Điều này làm giảm lưu lượng và tạohuyết khối được ghi nhận ở 27% Tương nhự như vậy ở xoang hang, phức hợpđộng mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh bên rò Phương pháp này có vài nguy cơ, đốivới bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh không nên dùng.[73]

Những bệnh nhân này sẽ được đè ép ở chỗ chia đôi động mạch cảnh, nếuthiếu máu nuôi não xảy ra thì sẽ dừng thủ thuật Cơ chế của phương pháp này làđồng thời giảm áp lực động mạch và tăng áp lực tĩnh mạch, kích thích hình thànhhuyết khối Halbach và cộng sự (1987) [29] đã báo cáo 33% tỉ lệ thành công với đè

ép 10-30s 6 lần mỗi giờ/ngày/6 tuần

DAVFs ở xoang hang có triệu chứng mắt đòi hỏi điều trị bằng thuốc, baogồm kiểm soát áp nhãn áp Lợi tiểu nhẹ gồm furosermide (Lasix) 5-10mg/ngàygiảm triệu chứng mắt Khám thị lực, soi đáy mắt, đo nhãn áp nên được khám trongđiều trị bảo tồn Theo kinh nghiệm thực hành thì khởi đầu điều trị bảo tồn đối vớicác trường hợp DAVFs lành tính ( bất kể vị trí ) Đè ép được khuyến cáo ở bệnhnhân với triệu chứng có ý nghĩa ở mắt và không dung nạp với ù tai Những bệnhnhân này nên được phối hợp với bác sĩ nhãn khoa Những bệnh nhân DAVFs ởxoang hang tự bít rò thường có triệu chứng nặng thoáng qua trước đó, bao gồm xuấthuyết võng mạc, giảm thị lực Huyết khối tĩnh mạch võng mạc trung tâm được cho

là cơ chế bệnh sinh Nếu triệu chứng ở mắt tiến triển hoặc bệnh nhân sắp mất thịlực, chúng ta nên cân nhắc chụp mạch máu và can thiệp thuyên tắc Sự thay đổi có ýnghĩa của triệu chứng bao gồm tốt hơn như hết ù tai gợi ý bít lỗ rò nguyên phát Tuynhiên, cũng có thể là thay đổi dẫn lưu tĩnh mạch và cần thiết phải chụp mạch máulại trước khi cân nhắc là bệnh nhân đã khỏi bệnh.[27],[30],[46],[64],[65]

Can thiệp nội mạch

Mục tiêu của can thiệp nội mạch trong DAVFs là : (a) trị khỏi tổn thương,(b) chuyển từ rò nguy cơ cao sang nguy cơ thấp và (c) giảm triệu chứng của rò nguy

cơ thấp [40]

Theo lý thuyết, tiếp cận vị trí thông nối có 2 đường đi, từ nhánh nuôi hoặc từtĩnh mạch dẫn lưu[63],[66],[67],[68]