CÁC BIỂU HIỆN lâm SÀNG và xét NGHIỆM TRONG ĐÔNG máu nội MẠCH LAN TOẢ DIC

Do hình thành nhiềucục máu đông làm tiêu thụ mất nhiều yếu tố đông máu nhất là Fibrinogen vàprothrombin, các yếu tố V, VIII và tiểu cầu gây xuất huyết.. Vì vậy đông máutrong nội quản lan

LỜI MỞ ĐẦU

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) là tình trạng bện lý với đặc điểm hìnhthành nhiều cục máu đông ở lòng vi quản ngoại biên rải rác nhiều bộ phận cơthể gây thiếu máu cục bộ làm tổn thương nhiều bộ phận Do hình thành nhiềucục máu đông làm tiêu thụ mất nhiều yếu tố đông máu nhất là Fibrinogen vàprothrombin, các yếu tố V, VIII và tiểu cầu gây xuất huyết Vì vậy đông máutrong nội quản lan tỏa còn được gọi là đông máu tiêu thụ

Đông máu nội mạch lan tỏa do rất nhiều nguyên nhân gây ra như : nhiễmkhuẩn, chấn thương tổ chức, bệnh ác tính, nọc độc và độc tố, thiếu máu huyếttán – bệnh lý mạch máu, các bệnh lý tiêu hóa, một số bệnh tắc mạch di truyền

do đó lâm sàng của DIC rất đa dạng Hình thái lâm sàng thay đổi từ chỉ cóbiểu hiện trên xét nghiệm cho đến xuất huyết trầm trọng

Trong DIC toàn bộ hệ thống đông cầm máu thay đổi tuy nhiên không cómột xét nghiệm đặc hiệu nào loại trừ DIC Dựa trên 5 thông báo của các nhómbệnh nhân DIC (Al-Mondhiry, 1975 ; Siegal và CS, 1978 ; Mant và King,1979; Spero và CS, 1980 ; Wilde và CS 1989), Hội đông máu và tắc mạch thếgiới ( ISTH) thấy tần suất xuất hiện các rối loạn xét nghiệm đông cầm máu ở

900 bệnh nhân DIC giảm dần theo trình tự sau: Tiểu cầu giảm, tăng sản phẩmgaings hóa fibrin, PT và APTT kéo dài và nồng độ fibrinogen thấp Từ đó đưa

ra bộ test để cho điểm chẩn đoán với độ nhạy và đặc hiệu khá cao

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời DIC là rất quan trọng, phòngtránh được những biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Vì vậy em làm chuyên

đề này với mục tiêu:

1 Nắm được sinh lý học đông cầm máu

2 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của DIC

3 Nguyên tắc điều trị DIC

2.1 Sinh lý tiểu cầu

Tiểu cầu là những tế bào máu được sinh ra trong tuỷ xương, thực chất nóchỉ là một mảnh tế bào vỡ ra từ tế bào nhân khổng lồ (hình 1) Sau khi đượcphóng thích từ tuỷ xương vào máu ngoại vi, chỉ có khoảng 60 - 75% tiểu cầulưu thông trong máu, phần còn lại được dự trữ ở lách Số lượng bình thường

của tiểu cầu trong máu khoảng 150.000 - 350.000/mm3 Đời sống thay đổi từvài ngày đến 2 tuần Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết và được tuỷ xương

Hình 1: Quá trình biệt hoá của tiểu cầu và các tế bào máu khác trong tủy xương

- Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin

Ngoài ra, bên trong tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợpthromboxan A2, yếu tố ổn định fibrin, lysosom và các kho dự trữ Ca2+ Đặcbiệt, trong tiểu cầu còn có các phân tử actin, myosin, thrombosthenin giúp nó

co rút

Trên màng tiểu cầu có lớp glycoprotein tích điện âm rất mạnh giúp tiểucầu không dính vào nội mạc bình thường Màng tiểu cầu cũng rất giàuphospholipid tham gia vào quá trình đông máu Ngoài ra, trên màng tiểu cầucòn có các loại glycoprotein Ib, IIb và IIIa có vai trò quan trọng trong sự kếtdính và kết tụ của tiểu cầu

sự kết dính này

2.2.2 Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động

Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá Nó phình to ra,thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2 ,serotonin (hình 2)

Hình 2: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu

2.2.3 Kết tụ tiểu cầu

ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểu cầu

ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tụ tiểu cầu Rồi lớptiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá và dínhthêm lớp tiểu cầu khác Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổnthương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 3)

Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quả đốivới các thương tổn nhỏ của thành mạch Nếu tổn thương mạch máu lớn hơn,cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu

Hình 3: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu

Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb,IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin

3 Quá trình đông máu

Bình thường, máu trong lòng mạch luôn ở dạng lỏng Tuy nhiên, khimạch máu bị tổn thương hoặc máu chảy ra khỏi cơ thể, máu sẽ chuyển sangdạng đặc Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc được gọi là quátrình đông máu Quá trình này cần có sự tham gia của các yếu tố đông máu Các yếu tố đông máu kinh điển được ký hiệu theo thứ tự bằng chữ số La

Yếu tố VII : Proconvertin

Yếu tố VIII : Yếu tố chống chảy máu A

Yếu tố IX : Yếu tố chống chảy máu B (yếu tố Christmas)

Yếu tố X : Yếu tố Stuart

Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (yếu tố chống chảy máu C)Yếu tố XII : Yếu tố Hageman

Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin

Ngoài ra, còn có một số yếu tố khác như prekallikrein, kininogen cao phân

tử và một số

yếu tố được giải phóng từ tiểu cầu

3.1 Các giai đoạn của quá trình đông máu

Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra liên tiếp theo kiểubậc thang mà sản phẩm của phản ứng trước là chất xúc tác cho phản ứng sau

Đông máu được chia thành 3 giai đoạn như sau:

3.1.1 Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase

Prothrombinase được hình thành theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh

3.1.1.1 Con đường ngoại sinh

Con đường này được khởi phát bởi yếu tố III (là thromboplastin tổ chức,thành phần gồm có phospholipid và lipoprotein) được giải phóng từ bề mặtcác tế bào tổ chức tổn thương ngoài thành mạch Yếu tố III sẽ hoạt hoá yếu tốVII Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) cùng với thromboplastin tổ chức

và Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổchức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng với sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợpprothrombinase (sơ đồ 1)

Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinhxảy ra rất nhanh, khoảng 15 giây

Sơ đồ 1: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh 3.1.1.2 Con đường nội sinh

Con đường này được khởi phát khi bản thân máu bị tổn thương hoặc

máu tiếp xúc với lớp collagen (được lộ ra do tế bào nội mạc tổn thương) Điềunày dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố XII và tiểu cầu hoạt hóa giải phóngphospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIa sẽ hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng này cần cókininogen và kallikrein Yếu tố XIa lại hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố VIIa trongcon đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IXa cùng vớiyếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu sẽ hoạthoá yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu)

và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ2)

Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh xảy

ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút

3.1.2 Giai đoạn thành lập thrombin

Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng với một lượng lớn Ca2+chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây Tiểu cầu cũng đóng vaitrò quan trọng trong việc chuyển prothrombin thành thrombin

Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa là một enzym phân giảiprotein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin Một khi thrombinđược hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V và yếu tố VIII Hai yếu tố này càngthúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính

Thrombin cũng là một enzym phân giải protein, nó cũng có thể tác độnglên chính prothrombin để tăng tạo thrombin Ngoài ra, nó còn thúc đẩy quátrình hoạt hoá các yếu tố IX, X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu

Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điềuhoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trìnhđông máu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại

Sơ đồ 2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh

3.1.3 Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông

Thrombin vừa hình thành sẽ cùng với Ca2+ nhanh chóng chuyểnfibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân này nối vớinhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông.Lúc đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máuđông yếu, dễ tan rã Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin, cáccầu nối đồng hoá trị thay thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững Mạnglưới này giam giữ

các hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông

Sau khi hình thành được khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông sẽ co lại vàtiết ra một chất dịch gọi là huyết thanh

Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trongviệc co cục máu này nhờ vào các protein co rút như thrombosthenin, actin vàmyosin Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cườngcác cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận Ngoài ra, sự co cục máu này còn đượcthúc đẩy bởi thrombin và Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu.Cuối cùng, cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn

4 Giai đoạn tan cục máu đông - Hình thành mô xơ

Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ diễn tiến theo 2cách sau:

4.1 Tổ chức sẹo hình thành ngay trong cục máu đông

Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bịxâm lấn bởi các nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹo vếtthương để cầm máu vĩnh viễn

4.2 Tan cục máu đông

Các cục máu đông lớn hơn sẽ bị tan ra dưới tác dụng của hệ thống tanmáu, sau đó tổ chức sẹo mới hình thành Quá trình tan máu liên quan đến yếu

tố hoạt hoá plasminogen tổ chức (t-PA), plasminogen sẽ chuyển thành plasmin

có tác dụng tiêu protein Plasmin sẽ tiêu huỷ các sợi fibrin cũng như một sốyếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làm cục máu đông tan ra Yếu tốt-PA được tổ chức tổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng 1 ngày

(hoặc muộn hơn) sau khi cục máu đông hình thành Ngoài ra, thrombin vàyếu tố XIIa cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hoá plasminogenthành plasmin

5 Điều hòa quá trình đông máu

5.1 Điều hòa khi bình thường

Bình thường, sự đông máu trong lòng mạch không xảy ra là nhờ:

- Máu luôn luôn lưu thông trong hệ thống tuần hoàn

- Sự trơn láng của nội mạc

- Lớp glycocalyx, một chất mucopolysaccharide có ở mặt trong nội mạc,

có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bám vào nội mạc

- Không có các yếu tố khởi phát đông máu

Quá trình đông máu sẽ xảy ra trong các trường hợp bệnh lý sau đây:

- Nội mạc bị tổn thương, mất sự trơn láng

- Sự lưu thông của máu trong hệ thống tuần hoàn bị trở ngại

- Xuất hiện các yếu tố khởi phát đông máu

5.2 Điều hòa khi đông máu xảy ra

Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể Tuy nhiên, một khi đãphát động thì đông máu có nguy cơ lan rộng và sẽ trở nên nguy hiểm Vì vậy,bên cạnh cơ chế đông máu, trong cơ thể còn có cơ chế chống đông để hạn chếquá trình đông máu lan rộng Cơ chế điều hòa này thông qua việc khống chếcác chất đông máu đã được hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tuầnhoàn rồi bất hoạt chúng bằng những chất ức chế trong huyết tương hay trong

tế bào Các chất ức chế này là các protein và đa số do gan sản xuất

Xa, XIa, XIIa do tạo với các chất này một phúc hợp làm mất tác dụng củachúng Tác dụng của antithrombin III tăng lên vài ngàn lần khi có mặt củaheparin

5.2.3 Heparin

Bản thân heparin không có tác dụng chống đông hoặc chỉ có rất ít, nhưngkhi kết hợp với antithrombin III nó sẽ làm tăng tác dụng chống thrombin củaantithrombin III lên vài ngàn lần

5.2.4 Protein C

Bình thường lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất không hoạt động.Nhưng khi thrombin xuất hiện trong máu, protein C sẽ được hoạt hóa và bấthoạt các yếu tố Va và VIIIa

Macroglobulin ức chế tác dụng của thrombin và kallikrein

6 Một số xét nghiệm thăm dò chức năng cầm máu - đông máu

6.1 Thăm dò chức năng thành mạch và tiểu cầu

6.1.1 Đo sức bền mao mạch

Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở một sốvùng da nhất định sau một thời gian làm giảm áp bên ngoài mao mạch hoặclàm tăng áp bên trong mao mạch Có 2 phương pháp đo sức bền mao mạch:

6.1.1.1 Phương pháp tăng áp bên trong mao mạch

Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân như khi đo huyết áp Đohuyết áp bệnh nhân, duy trì áp lực bằng trung bình cộng giữa huyết áp tâm

thu và huyết áp tâm trương trong vòng 5 phút Sau đó, tháo hơi nhanh và đếm

số nốt xuất huyết ở vùng da nếp gấp khuỷu tay cho đến 5 phút sau khi tháo.Nếu có trên 7 nốt xuất huyết là sức bền mao mạch giảm, xét nghiệm (+), mức

độ có thể chia từ (+) cho đến (++++) Phương pháp này thường được sử dụngtrong lâm sàng vì dễ thực hiện

6.1.1.2 Phương pháp giảm áp bên ngoài mao mạch

Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H2O) ở da vùng dướixương đòn hoặc mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút Bình thường, khôngbao giờ xuất hiện quá 5 nốt xuất huyết bên trong diện tích bầu giác Nếu cóquá nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét nghiệm ở chỗ khác bên cạnh chỗ cũ

và mỗi lần như vậy, mức độ giảm áp được bớt đi 5 cm

H2O Tiếp tục như vậy cho đến khi chỉ làm xuất hiện nhiều nhất 5 nốt xuấthuyết, nếu trị số giảm áp tương ứng lúc này - 15 cm H2O là giảm sức bềnmao mạch

6.1.2 Định thời gian máu chảy

Thời gian máu chảy là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch chođến khi máu ngừng chảy Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy

6.1.2.1 Phương pháp Duke

Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai một vết thương dàikhoảng 2 mm và sâu 2 mm Khởi động đồng hồ tính thời gian ngay sau khichọc kim

Sau đó, cứ 30 giây một lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy ra từ vếtthương, mỗi lần thấm một vị trí khác nhau trên giấy thấm Khi hết chảy máu, đếm

số giọt máu trên giấy thấm và chia 2 ta được thời gian máu chảy tính bằng phút Bình thường 2 - 4 phút, trên 6 phút là thời gian máu chảy kéo dài

6.1.2.2 Phương pháp Ivy

Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân và bơm hơi để tạo một ápsuất cố định 40 mm Hg Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trướccẳng tay 2 - 3 vết sâu đến hạ bì, mỗi vết chích cách nhau 2 cm, đồng thời khởiđộng đồng hồ tính thời gian Dùng giấy thấm để thấm máu như phương phápDuke Kết quả là trung bình cộng thời gian máu chảy của từng vết thương Bình thường 4 - 8 phút, trên 8 phút là thời gian máu chảy kéo dài

Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường được sử dụng vì tiện lợi vàđơn giản

6.1.3 Đếm số lượng tiểu cầu

Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu:

- Đếm thủ công: đếm bằng mắt trên kính hiển vi quang học

- Đếm bằng máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theodòng (flow cytometry) bằng cách cho tế bào máu đã được pha loãng chảytheo một dòng dịch qua một chùm tia Chùm tia là một tia Laser hoặc dòngđiện hướng tới dòng tế bào và đo bằng một bộ phận phát hiện Phương phápnày có độ chính xác cao hơn phương pháp thủ công (hình 4)

6.1.4 Đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu

Làm tiêu bản kính phết và nhuộm Giemsa, quan sát trên kính hiển vi vậtkính 100 để đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu

Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 4m, tế bào chất trong suốt có các hạt đỏ lấm chấm gần như dính liền nhau.Nếu máu chưa qua chống đông thì các tiểu cầu thường đứng thành từng cụm

2-3 tiểu cầu

6.1.4.1 Thay đổi về hình thái tiểu cầu:

- Tiểu cầu khổng lồ: kích thước gấp 2 - 3 lần bình thường, đôi khi bằnghoặc to hơn bạch cầu lympho

- Tiểu cầu kích thước nhỏ

6.1.4.2 Thay đổi về độ tập trung:

- Độ tập trung tăng trong: tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu tiên phát,bạch cầu kinh dòng hạt

- Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầuGlanzmann, sốt xuất huyết

6.1.5 Đo độ dính của tiểu cầu

- Cục máu co hoàn toàn

- Cục máu co không hoàn toàn

- Cục máu không co

Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tốXIII và hematocrit

6.2 Thăm dò chức năng đông máu

6.2.1 Định thời gian máu đông

Thời gian máu đông là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch chođến khi máu đông lại Đây là một xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quátrình đông máu Có 2 kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông:

- Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): phương pháp này đơngiản, dễ làm nhưng ít chính xác, dễ sai lầm

- Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu

và cần có nồi chưng cách thủy 37oC nhưng chính xác hơn

Giá trị bình thường: 5 - 12 phút Trên 15 phút là bệnh lý

Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì thiếu bất kỳ yếu tốđông máu nào cũng có thể làm thời gian máu đông kéo dài Hơn nữa, khi thờigian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bìnhthường Vì vậy, cần phải tiến hành với các xét nghiệm khác để có một nhậnđịnh chính xác hơn

Khi thời gian máu đông < 5 phút, không có ý nghĩa chẩn đoán bệnh lýtăng đông

6.2.2 Định lượng fibrinogen

Được định lượng theo phương pháp Clauss

Nguyên lý: Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chứcnăng và nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống Với sự

có mặt của thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽtương quan trực tiếp với lượng fibrinogen Căn cứ vào thời gian đông củahuyết tương để tính ra nồng độ fibrinogen

Bình thường nồng độ fibrinogen trong máu là 2 - 4 g/L - Tăng: béo phì,tiểu đường, tình trạng viêm

- Giảm: hội chứng tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác

6.2.3 Thời gian Quick (thời gian prothrombin) - Tỷ prothrombin

Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương khi cho vào huyếttương một lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ Ca2+ tối ưu Luônđược xét nghiệm cùng với một mẫu chứng bình thường

Thời gian Quick được dùng để thăm dò các yếu tố đông máu tham giavào con đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII và X

Bình thường, thời gian Quick khoảng 10 - 14 giây, tương ứng tỷ lệ %tiêu thụ prothrombin là 80 - 100%

Thời gian Quick được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2giây Tỷ prothrombin giảm khi dưới 70%