đánh giá mối tương quan giữa phân độ wifi và kết quả can thiệp nội mạch động mạch dưới cung đùi trong thiếu máu mạn tính đe dọa chi

Thang điểm WIfI lần đầu tiên được đưa ra như một đánh giá ban đầu,giúp ước lượng nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm, đồng thời tiên lượngkhả năng, lợi ích của việc tái tưới máu chi dướ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM CAO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ WIfI VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH DƯỚI CUNG ĐÙI TRONG THIẾU MÁU MẠN TÍNH ĐE DỌA CHI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM CAO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ WIfI VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH DƯỚI CUNG ĐÙI TRONG THIẾU MÁU MẠN TÍNH ĐE DỌA CHI

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI LỒNG NGỰC

MÃ SỐ: CK 62 72 07 05

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS PHAN QUỐC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Kim Cao

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

DANH MỤC VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh động mạch chi dưới mạn tính 4

1.2 Các phân loại bệnh động mạch chi dưới thường được sử dụng trước đây .11

1.3 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 19

1.4 Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính 23

1.5 Can thiệp nội mạch 26

1.6 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 36

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.5 Cỡ mẫu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 47

3.2 Đặc điểm can thiệp 53

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 58

3.4 Mối liên quan giữa thang điểm wifi và kết quả điều trị 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 69

4.2 Đánh quá kết quả sau can thiệp 80

4.3 Mối liên quan giữa giai đoạn wifi với kết quả can thiệp 84

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ABI Ankle-Brachial Index Chỉ số cổ chân - cánh tay

CLTI Chronic limb-threatening

ischemia

Thiếu máu mạn tính đe dọa chi

CRP C - Reactive Protein Protein C phản ứng

CTO Chronic total occlusion Tắc hoàn toàn mạn tính

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa nền

ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

MRA Magnetic Resonance

Angiography

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

TASC The Trans-Atlantic Inter-Society

Consensus

Đồng thuận các Hiệp hội xuyênĐại Tây Dương

TBI Toe Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu ngón

chân cái - cánh tay

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCDMT 12

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương ĐM đùi khoeo trong BĐMCDMT 14

Bảng 1.3 Phân loại WIfI trong BĐMCDMT 17

Bảng 1.4 Các giai đoạn WIfI trong BĐMCDMT 18

Bảng 1.5 Đường kính động mạch trung bình 29

Bảng 2.1 Biến số trong nghiên cứu 37

Bảng 3.1 Phân độ lâm sàng theo Rutherford 50

Bảng 3.2 Giai đoạn WIfI trước can thiệp 51

Bảng 3.3 Các chỉ số trong phân loại WIfI 52

Bảng 3.4 Vị trí, chiều dài tổn thương trên cắt lớp điện toán 53

Bảng 3.5 Đường vào động mạch 54

Bảng 3.6 Kỹ thuật đi dây dẫn qua tổn thương 54

Bảng 3.7 Cắt lọc vết thương cùng thì với can thiệp nội mạch 55

Bảng 3.8 Tỷ lệ các phương pháp can thiệp 55

Bảng 3.9 Đường kính bóng và giá đỡ nội mạch 55

Bảng 3.10 Số lượng, chiều dài giá đỡ nội mạch 56

Bảng 3.11 Biến chứng trong can thiệp 56

Bảng 3.12 Cải thiện lâm sàng sau can thiệp 58

Bảng 3.13 Mạch ngoại vi sau can thiệp 59

Bảng 3.14 Chỉ số ABI sau can thiệp 59

Bảng 3.15 Biến chứng chu phẫu 60

Bảng 3.16 Phân độ Rutherford sau can thiệp 1 năm 61

Bảng 3.17 Cải thiện Rutherford so với trước can thiệp 61

Bảng 3.18 Cải thiện ABI sau 1 năm theo dõi 62

Bảng 3.19 Tỷ lệ lành vết thương 62

Bảng 3.20 Tỷ lệ tái thông nguyên phát 62

Bảng 3.21 Tỷ lệ bảo tồn chi 64

Bảng 3.22 Tỷ lệ sống còn 65

Bảng 3.23 Chỉ số W sau can thiệp 65

Bảng 3.24 Chỉ số I sau can thiệp 66

Bảng 3.25 Chỉ số fI sau can thiệp 66

Bảng 3.26 Chỉ số WIfI sau can thiệp 66

Bảng 3.27 Mối liên quan chỉ số W, I, fI với kết quả điều trị sau 1 năm 67

Bảng 3.28 Mối liên quan giai đoạn WIfI với tỷ lệ tái thông nguyên phát 67

Bảng 3.29 Mối liên quan giai đoạn WIfI với tỷ lệ đoạn chi 68

Bảng 3.30 Mối liên quan giai đoạn WIfI với kết quả điều trị sau 1 năm 68

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với một số tác giả 69

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ giới tính với một số tác giả 70

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ hút thuốc lá với một số tác giả 71

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ đái tháo đường với một số tác giả 72

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ tăng huyết áp với một số tác giả 73

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu với một số tác giả 74

Bảng 4.7 So sánh chỉ số ABI với một số tác giả 76

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ tái hẹp với một số tác giả 82

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ bảo tồn chi với một số tác giả 83 Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ bảo tồn chi theo phân độ WIfI với một số tác giả 84

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới 6

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 47

Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình 48

Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 49

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân 50

Biểu đồ 3.5 Phân bố trung bình ABI trước can thiệp 51

Biểu đồ 3.6 Phương pháp vô cảm 53

Biểu đồ 3.7 Thời gian can thiệp 57

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật 58

Biểu đồ 3.9 Đường cong Kaplan-Meier tỷ suất tái thông nguyên phát 63

Biểu đồ 3.10 Đường cong Kaplan-Meier tỷ suất bảo tồn chi 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh loét/ hoại tử nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân có

BĐMCD có thiếu máu mạn tính đe dọa chi 5

Hình 1.2.Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới 6

Hình 1.3 Vùng tưới máu chi dưới 15

Hình 1.4 Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay 20

Hình 1.5 Nong động mạch bằng bóng 27

Hình 1.6 Các loại bóng nong 28

Hình 1.7 Bóng cắt 28

Hình 1.8 Các loại giá đỡ nội mạch 30

Hình 1.9 Thiết bị cắt nội mạc mạch máu 31

Hình 1.10 Nguyên lý của đặt nút mạch 32

Hình 2.1 Động mạch đùi khoeo trước và sau can thiệp 44

Hình 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp với hệ thống chụp số hóa xóa nền Ziehm Vision R 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1982, một nhóm các phẫu thuật viên mạch máu đã định nghĩathiếu máu chi mạn tính trầm trọng là tình trạng đau khi nghỉ với áp lực tại cổchân (AP) < 40 mmHg, hoặc hoại tử mô với áp lực cổ chân < 60 mmHg, ởbệnh nhân không mắc đái tháo đường kèm theo 1 Tuy nhiên, định nghĩa này

đã bị tranh luận thời gian dài vì nó không thể bao hàm tất cả các bệnh nhân cónguy cơ cao bị đe dọa cắt cụt chi do thiếu máu cục bộ 2,3 Chính vì vậy, kháiniệm thiếu máu mạn tính đe dọa chi (TMMTĐDC) được đưa ra để giải quyếtvấn đề này 4

Tỷ lệ TMCBMTĐDC trên bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biênkhoảng 1- 3% Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ mắc đái tháo đường, béo phì, tuổi thọngày càng tăng, lối sống ít vận động… khiến cho tỷ lệ này đang ngày càng giatăng 5,6 Bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) thiếu máu cục bộ

đe dọa chi sẽ bị giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ cắt cụt chi và tăng

tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân này là 50 – 60%,trong đó tử vong do biến cố tim mạch và đột quỵ não chiếm 70% 7 Nếukhông được tái tưới máu kịp thời, dẫn đến nguy cơ đoạn chi cao Thử nghiệmCirculase, có 13% bệnh nhân phải cắt cụt chi sau 6 tháng trong nhóm chứng,trong đó, phần lớn trường hợp là do hậu quả của thiếu máu, cùng với tìnhtrạng nhiễm trùng không được kiểm soát 8 Nghiên cứu của Martson và cộng

sự được thực hiện trên 142 bệnh nhân có vết thương bàn chân và thiếu máumạn tính đe dọa chi, được điều trị tại Trung tâm chăm sóc vết thương chuyênbiệt nhưng không được tái tưới máu, cho thấy tỷ lệ cắt cụt chi là 19% sau 6tháng và 23% sau 1 năm 9

Mô hình bệnh tật trên thế giới đã có nhiều thay đổi trong những nămgần đây Theo định nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng vớiRutherford 4, 5, 6 và Fontaine III, IV; mặc dù có thể xác định được nguy cơcắt cụt chi và tử vong, nhưng với sự phức tạp của mô hình bệnh tật hiện nay,các thang điểm này vẫn chưa đủ để đánh giá cụ thể mức độ nguy cơ cũng nhưchưa giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho nhóm bệnh nhânnày Thêm vào đó, xu hướng điều trị trước đây đã tập trung quá mức vào mức

độ tổn thương giải phẫu mạch máu mà chưa chú trọng đến trạng thái sinh lýcủa chi Do đó, cần một hệ thống thang điểm đầy đủ giúp phân tầng nguy cơ

và hỗ trợ trong việc ra quyết định lâm sàng

Năm 2013, hệ thống phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Hoa

Kỳ được xây dựng và sau đó được công bố vào năm 2014 (Hệ thống phân loạiWIfI) Thang điểm WIfI lần đầu tiên được đưa ra như một đánh giá ban đầu,giúp ước lượng nguy cơ cắt cụt chi trong vòng 1 năm, đồng thời tiên lượngkhả năng, lợi ích của việc tái tưới máu chi dưới ở bệnh động mạch chi dướigiai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi, với điều kiện việc kiểm soát nhiễmkhuẩn được ưu tiên đầu tiên 10 Thang điểm WIfI được xây dựng dựa trên bathành tố chính: W ( Wound ) - tình trạng vết loét chi, I ( Ischemia ) - mức độthiếu máu chi và fI ( foot Infection ) - tình trạng nhiễm trùng bàn chân, mỗithành tố được cho điểm từ 0-3 tuỳ theo mức độ tổn thương trên lâm sàng 11.Dựa trên kết quả, chi được phân loại nguy cơ cắt cụt và nhu cầu tái thôngmạch máu ở giai đoạn 1, 2, 3, 4 là: rất thấp, thấp, trung bình và cao Thangđiểm WIfI đại diện cho một tổng hợp của nhiều thang điểm được công bốtrước đây, tập trung vào không những tình trạng thiếu máu cục bộ thuần túy

mà còn quan tâm đến tình trạng vết loét bàn chân Chiến lược tái tưới máuluôn được cân nhắc, vì sự cần thiết tăng dần lên cùng với sự tăng dần mức độnặng của những giai đoạn lâm sàng theo phân loại của thang điểm WIfI

Hiện nay, ở Việt Nam, các trung tâm can thiệp mạch máu ngày càngphát triển Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới ngàycàng gia tăng và tình trạng thiếu máu mạn tính đe dọa chi ngày càng nhiều.Tình trạng này làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, nguy cơ tử vong cho bệnh nhân,

vì vậy, cần được quan tâm nhiều hơn Các nghiên cứu lâm sàng hiện naythường là đánh giá kết quả can thiệp nội mạch trong bệnh động mạch chidưới Cùng với đó, phân độ WIfI còn khá mới, chưa được áp dụng rộng rãitrong thực hành lâm sàng hiện nay

Chính những lý do này, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Phân độ WIfI cómối tương quan như thế nào với kết quả điều trị can thiệp nội mạch trongbệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi không?”

Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mối

tương quan giữa phân độ WIfI và kết quả can thiệp động mạch dưới cung đùi trong thiếu máu mạn tính đe dọa chi” với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch dưới cung đùi trong thiếumáu mạn tính đe dọa chi

2. Xác định mối liên quan giữa phân độ WIfI và kết quả điều trị

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh động mạch ngoại biên là bệnh lý của tất cả các động mạch ngoàiđộng mạch vành và động mạch chủ, xơ vữa động mạch là nguyên nhânthường gặp nhất Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ “bệnh độngmạch ngoại biên” thường được dùng để chỉ bệnh động mạch chi dưới mạntính

Đa số bệnh nhân BĐMCD không có triệu chứng, chiếm khoảng 20 –50% 12 Trong số đó bao gồm những trường hợp mắc bệnh nặng nhưng khôngbiểu hiện triệu chứng, có thể là những bệnh nhân hạn chế vận động, quãngđường đi được chưa đủ để biểu hiện triệu chứng (ví dụ bệnh nhân suy timnặng, bệnh nhân tai biến mạch máu não di chứng liệt nửa người, bệnh nhân cóbệnh lý cơ xương khớp …); có thể là những bệnh nhân bị giảm độ nhạy cảmđau (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại vi…)13

Đó là lí do giải thích trường hợp có một nhóm bệnh nhân không triệu chứngtiến triển nhanh chóng đến giai đoạn nặng của bệnh

Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là đaucách hồi chi dưới Theo diễn biến tự nhiên của bệnh, hầu hết những bệnhnhân đau cách hồi chi dưới đều tăng nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm lên13% so với 5% ở quần thể tham chiếu Về biến cố chi, sau 5 năm, 21% sốbệnh nhân tiến triển đến giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi, trong số đó

có 4 – 27% bệnh nhân phải cắt cụt chi 14

Bệnh nhân có thiếu máu mạn tính đe dọa chi bao gồm những bệnh nhân

có nhiều mức độ thiếu máu cục bộ khác nhau, dẫn đến tình trạng chậm lànhvết thương và tăng nguy cơ cắt cụt chi BĐMCD giai đoạn TMCBMTĐDC

biểu hiện bởi tình trạng đau khi nghỉ do thiếu máu, có thể kèm theo tình trạngmất tổ chức (loét, hoại tử) hoặc nhiễm trùng Loét trong bệnh lý động mạchthường gây đau nhiều và thường phối hợp với nhiễm trùng tại chỗ Trườnghợp vết loét không gây triệu chứng đau, cần xem xét đến sự xuất hiện củabệnh lý thần kinh ngoại biên BĐMCD giai đoạn TMMTĐDC là một dấu hiệucủa bệnh lý xơ vữa động mạch nghiêm trọng, có nguy cơ mắc nhồi máu cơtim, đột quỵ và tử vong do mạch máu tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân đaucách hồi chi dưới 15,16 Bên cạnh đó, nếu không được tái tưới máu, sau 1 năm,

có khoảng 25% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 25% bệnh nhân tử vong donguyên nhân tim mạch, chỉ còn 50% bệnh nhân còn sống sót với hai chinguyên vẹn 12

Hình 1.1 Hình ảnh loét/ hoại tử nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân có

BĐMCD có thiếu máu mạn tính đe dọa chi 17

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh động mạch chi dưới tăng lên theo tuổi, thường bắt đầu ở tuổi ≥40.Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% 16 Nghiên cứuNHANES giai đoạn 1999-2000 của Hoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổitrên 40 cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới (được định nghĩa

là chỉ số cổ chân - cánh tay < 0,9) là 2,5% ở nhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứatuổi trên 70 18 Khảo sát riêng ở những người lứa tuổi 50-69 có đái tháo đườnghoặc hút thuốc lá cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới lên đếngần 30% 19 Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30% tổn thương nằm ở tầngchậu, 70% nằm ở tầng đùi khoeo, trong đó tổn thương tầng dưới gối chỉchiếm khoảng 15% 20.

Bệnh động mạch chi dưới thường là do xơ vữa Các yếu tố nguy cơ củabệnh bao gồm: tuổi cao, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạnchuyển hóa lipid máu, tăng homocystein máu, tăng CRP 16 Theo các nghiêncứu thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiện có khoảng 27 triệu người mắc bệnh

ĐM ngoại biên chiếm khoảng 16% dân số ở độ tuổi trên 60 19 Bệnh ĐM chidưới phổ biến hơn ở nam so với nữ Các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệmắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi Nghiên cứuRotterdam điều tra 7715 người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ởnam và nữ là 20,5% và 16,9% 21

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới 22.Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam thấyrằng tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCDMT điều trị nội trú tại bệnh viện tăng từ 1,7%năm 2003 lên tới 2,5% vào năm 2006 và 3,4% năm 2007 Theo nghiên cứu củaĐoàn Quốc Hưng (2006) BĐMCDMT chiếm 31,3% các bệnh xơ vữa ĐM nóichung 23.

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Tuổi

Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng, BĐMCDMT thường gặp ở độ tuổi

50 – 60 tuổi Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao Vì vậy,bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già Tuổi trên 70 làmột yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch chi dưới, trong khi các đốitượng trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc 24.Nghiên cứu của Criqui sử dụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoánBĐMCDMT cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT trong nghiên cứu là 2,5% với độtuổi dưới 60; 8,3% ở độ tuổi 60-90 và tăng lên 18,8% ở người trên 70 tuổi 25.Tại Việt Nam, độ tuổi trung bình bị BĐMCDMT do xơ vữa động mạch là60,1 ± 15,9 và có 15,6% bệnh nhân dưới 40 tuổi 23

1.1.3.2 Giới

Bệnh động mạch chi dưới phổ biến hơn ở nam giới Các nghiên cứu khácnhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi.Nghiên cứu Rotterdam trên 7715 người >55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắcBĐMCDMT ở nam và nữ là 20,5% và 16,9% 21 Tuy nhiên một số nghiên cứulại chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ 22

1.1.3.3 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá có mối tương quan chặt chẽ với bệnh tim mạch, cơ chế củahút thuốc với xơ vữa động mạch vẫn chưa được hiểu rõ Nhưng ảnh hưởngcủa nó bao gồm: tổn thương nội mô, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối

vi mạch, tăng trương lực giao cảm, tăng tình trạng viêm và rối loạn cácchuyển hóa18

Nghiên cứu Framingham ghi nhận nguy cơ bị BĐMCDMT liên quantrực tiếp đến lượng thuốc lá mà bệnh nhân đã hút, tăng 1,4 lần với mỗi 10điếu thuốc/ngày 26 Bệnh nhân hút càng nhiều thì mức độ bệnh càng nặng, khảnăng tái tưới máu kém hơn, tăng nguy cơ cắt cụt và tử vong

Bỏ thuốc lá làm giảm tỷ lệ cắt cụt so với nhóm vẫn tiếp tục hút, nhưng

tỷ lệ mắc bệnh ở những đối tượng này vẫn cao hơn nhóm chưa từng hút thuốc

26 Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỷ lệ tắc cầu nối sau phẫu thuật bắc cầu 27

1.1.3.4 Đái tháo đường

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường làtình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tốngoại sinh và di truyền 18 Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có bệnh độngmạch cao hơn và kết quả điều trị thấp hơn so với những người không mắcbệnh

Theo một nghiên cứu ở Phần Lan trên những người bị đái tháo đường

độ tuổi từ 30 - 59 tuổi thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao gấp 3,4 lần ở nam và5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháođường cao hơn từ 15 - 46 lần so với không đái tháo đường Tổn thươngthường xuất hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn18

1.1.3.5 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLM) làm tổn thương các tế bàonội mô của thành ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-

C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào

cơ trơn thành mạch Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol máu

>270mg/dL làm tăng gấp hai lần nguy cơ đau cách hồi so với người bìnhthường Thông báo của nghiên cứu NHANES 18 cho thấy trên 60% người mắcbệnh ĐM chi dưới có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứuPARTNERS 19 Cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride tăng là các yếu tốnguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch chi dưới

1.1.3.6 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành ĐM, làm tổnthương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở củamạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa ĐM 28 THA là yếu tố nguy cơquan trọng nhất của xơ vữa động mạch Nghiên cứu Framingham trong 26năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCDMT ở người tăng huyết áp là2,5 với nam và 3,9 với nữ 29 Tỷ lệ tăng huyết áp ở những người BĐMCDMTtheo nghiên cứu Rotterdam là 60% 21 Mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh độngmạch chi dưới và tăng huyết áp ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳngđịnh rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc không kiểm soát đượchuyết áp 30

1.1.3.7 Tăng Protein C phản ứng và nhiễm trùng

Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa liên quan với sự viêm tronglòng mạch Có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein), fibrinogen,interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa động mạch Trong nghiêncứu về sức khỏe phụ nữ, những người có mức CRP cao có nguy cơ đột quỵ

tăng gấp 2-7 lần, nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng 3-7 lần và BĐMCDMT tăng4-5 lần 28 Ridker và cộng sự ghi nhận tăng CRP làm tăng 2,1 lần nguy cơ mắcBĐMCDMT và mức độ nặng của bệnh, trong đó nhóm đối tượng phải phẫuthuật có mức CRP cao nhất 31.

1.1.3.8 Tăng homocystein máu

Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới bệnhđộng mạch chi dưới, đó là homocystein Tăng homocystein máu là một yếu tốnguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch Graham và cộng sự 32 cho thấy tănghomocystein máu làm tăng 2 – 3 lần nguy cơ xơ vữa động mạch Khoảng 30 -40% người mắc bệnh có tăng homocysteine, không giới hạn độ tuổi.Homocystein dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của bệnh động mạch chidưới Đây là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu

1.1.3.9 Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền

Những người có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch có khả năng mắcBĐMCDMT cao hơn Nguy cơ mắc bệnh liên quan đến yếu tố gia đình khibệnh nhân xuất hiện tình trạng xơ vữa ở tuổi còn rất trẻ Tuy nhiên, bệnh độngmạch chi dưới không do gen riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tươngtác với nhau và tuơng tác với yếu tố môi trường 33

1.1.4 Hậu quả của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhân

Nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân BĐMCDMT là biến cố timmạch Sampson và cộng sự cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ tử vong củaBĐMCDMT là 0,05 /100,000 dân trong độ tuổi 40 - 44 và 16,63/100,000trong nhóm BN trên 80 tuổi Năm 2010, các con số tương ứng là 0,07 và28,71 Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi và tỷ lệ tử vong trong năm 2010 caohơn so với năm 1990 ở mọi lứa tuổi Sự thay đổi lớn nhất về tỷ suất chết trung

bình là tăng 6,03 /100,000 dân được ghi nhận ở khu vực Châu Á Thái BìnhDương (nhóm BN có thu nhập cao) và tỷ lệ tử vong cao hơn ở phụ nữ:7,36/100,000 so với 1,25/100,000 ở nam giới 34.

Với BĐMCDMT, bệnh nhân giảm khả năng đi lại, giảm khả năng laođộng và thậm chí tàn phế Bệnh nhân bị cắt cụt chi không chỉ ảnh hưởng đếnthể xác mà còn tinh thần Sampson ghi nhận số năm sống tàn phế trung bình doBĐMCDMT ở các nước đang phát triển là 1,15 năm Con số này ở các nướcphát triển là 0,77 năm Tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước pháttriển là 1,64 tuổi, với phụ nữ là 0,53 tuổi 34

Bệnh là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Năm 2010 có 202 triệu người trên thế giới mắc BĐMCDMT 5 Chi phíđiều trị cho các BN này sẽ khác nhau giữa các nước, các khu vực Tuy nhiênchi phí điều trị rất cao ở các nước phát triển Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị choBĐMCDMT năm 2015 là 212 tỷ đô la 35 Con số này tăng lên đến 389 tỷ đô

la nếu tính tất cả các chi phí y tế trong điều trị thêm các bệnh lý kèm theo 36

Một vấn đề lớn của BĐMCDMT là tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm,

và ảnh hưởng đến các BN trẻ tuổi Tỷ lệ tàn phế và tử vong liên quan đếnBĐMCDMT đã tăng dần trong 20 năm từ 1990 đến 2010

1.2 CÁC PHÂN LOẠI BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRƯỚC ĐÂY

1.2.1 Phân loại RUTHERFORD và phân loại FONTAIN

Dựa theo giai đoạn lâm sàng, có nhiều phân loại đã được áp dụng đểphân tầng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới theo diễn biến tự nhiên của bệnh.Trong số đó, phân loại Fontaine và Rutherford là hai phân loại được sử dụngphổ biến trong thực hành lâm sàng ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam

BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Fontainegiai đoạn III, IV và Rutherford 4, 5, 6 37 Mặc dù các phân loại này đã chú ýđến tình trạng vết thương bàn chân nhưng tình trạng mất mô/hoại tử chi chưađược phân loại đầy đủ, chưa quan tâm đánh giá tình trạng nhiễm trùng của vếtthương Hạn chế khác của các thang điểm này là chỉ dùng để đánh giá tìnhtrạng thiếu máu chi ở bệnh nhân BĐMCD mà chưa đề cập đến bệnh nhân cómắc đái tháo đường Bên cạnh đó, mặc dù phân tầng được nguy cơ ở bệnhnhân BĐMCD nhưng với nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, các phânloại này không giúp tiên lượng được nguy cơ cắt cụt chi và hiệu quả của canthiệp tái tưới máu, do đó, trong thực hành lâm sàng không giúp đưa ra quyếtđịnh lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng cá thể bệnh nhân.

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCDMT

1.2.2 Phân loại TASC II

Phân loại TASC II được đưa ra từ năm 2007, được coi như một hướngdẫn lựa chọn phương pháp tái tưới máu đối với bệnh động mạch chi dưới

Phân loại này thuần tuý chỉ quan tâm đến hình thái học và vị trí tổn thươngmạch máu, không đề cập đến tình trạng vết thương bàn chân cũng như tìnhtrạng tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân Phân loại TASC II chia nhóm tổnthương theo các tầng giải phẫu: tầng chậu, tầng đùi và tầng dưới khoeo; trongmỗi nhóm tổn thương, tổn thương type A thích hợp nhất cho can thiệp nộimạch, type D cần phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, type B can thiệp nộimạch nên được lựa chọn trong khi type C nên được cân nhắc phẫu thuật 16.

Mục đích chính của can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu độngmạch là giúp giảm đau và giảm nguy cơ cắt cụt chi Tuy nhiên, chiến lược táitưới máu không phải lúc nào cũng trở nên khả thi, do bệnh nhân ở giai đoạnthiếu máu chi trầm trọng thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý nặng nề, hoặcgiải phẫu tổn thương không khả thi về mặt kỹ thuật can thiệp Bệnh nhânthiếu máu chi trầm trọng có tiên lượng xấu về khả năng sống sót không cắtcụt chi, nhưng có bằng chứng cho thấy rằng một số bệnh nhân không thíchhợp với tái thông mạch máu37,38 Ngay cả khi thành công về mặt kỹ thuật, cácquy trình tái tạo mạch máu không phải lúc nào cũng vượt trội so với điều trịkhông can thiệp Ở một số bệnh nhân cắt cụt là cần thiết mặc dù đã tái thôngmạch đầy đủ, và ở những bệnh nhân khác, vết thương đã lành mặc dù thất bại,hoặc thậm chí không có tái thông mạch 39 Do vậy, mặc dù rất hữu ích trongviệc giúp đưa ra chiến lược tái tưới máu, song phân loại TASC II vẫn còn hạnchế trong việc tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và kết quả của tái tưới máu

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương ĐM đùi khoeo trong BĐMCDMT 40

Tổn thương mạch đùi khoeo

 Một hoặc nhiều tổn thương nhưngkhông có dòng chảy của một trong banhánh mạch dưới gối để làm cầu nốingoại vi

 Tổn thương vôi hóa nặng dài ≤ 5cm

 Hẹp ĐM khoeo đơn thuần

C  Tổn thương hẹp hoặc tắc dài trên 15cm

có hoặc không kèm theo vôi hóa nặng

 Hoặc tắc lại sau hai lần can thiệp nộimạch

D  Tắc hoàn toàn mạn tính (CTO) của ĐM

đùi chung hoặc ĐM đùi nông, có liênquan đến ĐM khoeo, kéo dài trên 20cm

 Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM khoeo vàtổn thương ba nhánh mạch dưới gối chỗchia nhánh

1.2.3 Phân vùng tưới máu (ANGIOSOME)

Khái niệm angiosome được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1987 bởiTaylor và Pamler, là một khối mô bao gồm da, tổ chức dưới da, dây chằng, cơ

và xương, được cung cấp máu bởi một động mạch cụ thể và được dẫn lưumáu bởi một tĩnh mạch cụ thể Có 40 angiosome trong cơ thể, trong đó bànchân và mắt cá chân chiếm 6 angiosome, bắt đầu từ động mạch chày trước (n

= 1), động mạch chày sau (n = 3), động mạch mác (n = 2) 41

Hình 1.2 Vùng tưới máu chi dưới 41Khi lập kế hoạch tái thông mạch máu, việc lựa chọn mạch đíchthường phụ thuộc vào chất lượng của dòng chảy ra và hướng chảy của nó Kếtquả từ nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp cho thấy, có thể có lợi ích chobệnh nhân trải qua can thiệp trực tiếp mạch máu nuôi của vùng thiếu máu cục

bộ so với can thiệp gián tiếp về khả năng chữa lành vết thương vượt trội Tìnhtrạng hoại tử chi cũng có thể được cải thiện, mặc dù hiệu ứng này đã bị mấttrên một số phân tích độ nhạy nhất định42

1.2.4 Phân độ WIfI

Sự mở rộng hiểu biết về bệnh và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt

là các phương pháp can thiệp nội mạch, đã khiến các phân loại trước đây trởnên lỗi thời, cần thiết phải có một hệ thống toàn diện hơn Khái niệm về mộtđiểm cắt huyết động phân loại cho thiếu máu chi trầm trọng không còn ápdụng cho phần lớn bệnh nhân trong thực hành lâm sàng hiện nay; nhiều mức

độ thiếu máu cục bộ khác nhau có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu trầm trọngtùy thuộc vào tình trạng chung của chi Do đó, việc chữa lành vết thươngkhông chỉ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cục bộ mà còn phụ thuộc vào mức

độ và độ sâu của vết thương cũng như sự hiện diện và mức độ nghiêm trọngcủa nhiễm trùng Thật vậy, một số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ mức độtrung bình có thể chữa lành nhanh hơn bằng cách tái thông mạch hoặc thậmchí cần phải tái thông mạch máu để chữa lành vết thương lớn, mặc dù họkhông đáp ứng các tiêu chí hiện tại của thiếu máu chi trầm trọng

Năm 2014, hệ thống phân độ WIfI được đưa ra bởi Mills và cộng sự vàđến năm 2017, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Phẫu thuật mạchmáu (SVS), hệ thống thang điểm này được đưa vào thực hành lâm sàng như

sự đánh giá ban đầu với bệnh nhân BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầmtrọng Mục đích chính của phân loại này là cung cấp mô tả chính xác hơn vềgánh nặng bệnh tật để cho phép đánh giá và so sánh kết quả chính xác giữacác nhóm bệnh nhân tương tự và các liệu pháp thay thế Thiếu máu chi, mặc

dù có tầm quan trọng cơ bản, nhưng là một thành phần trong bộ ba yếu tốchính khiến chi có nguy cơ bị cắt cụt Hệ thống phân loại WIfI dựa trên việcphân loại từng yếu tố chính trong ba yếu tố chính: vết thương chi, thiếu máuchi và nhiễm trùng bàn chân Nó dựa trên thang điểm từ 0 đến 3, trong đó 0đại diện cho không, 1 nhẹ, 2 trung bình và 3 nghiêm trọng Phân loại này đạidiện cho một tổng hợp của nhiều chương trình phân loại được công bố trước

đây, hợp nhất các hệ thống tập trung vào loét bàn chân đái tháo đường và các

mô hình thiếu máu cục bộ thuần túy

Bảng 1.3 Phân loại WIfI trong BĐMCDMT 4

W

Vết loét chi

0 Không có vết loét (có triệu chứng đau khi nghỉ)

1 Vết loét nhỏ, nông ở phía xa của cẳng/bàn chân,

không có hoại tử

2 Vết loét sâu để lộ xương, khớp hoặc dây chằng +

hoại tử giới hạn ở ngón chân

0 Không có dấu hiệu nhiễm trùng

1 Nhiễm trùng khu trú chỉ ở da và tổ chức dưới da

2 Nhiễm trùng khu trú nhưng ảnh hưởng sâu hơn

vượt qua da/tổ chức dưới da

3 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thốngMục đích của hệ thống phân loại WIfI mới này là để áp dụng cho cácbệnh nhân trong một phổ rộng của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa động mạch chidưới với mức độ nghiêm trọng và phân bố khác nhau Nó bao gồm nhữngbệnh nhân bị đau chân do thiếu máu cục bộ, mất mô trên nền mắc bệnh độngmạch chi dưới mạn tính Các trường hợp loại trừ: bệnh nhân bị loét do bệnh lýtĩnh mạch đơn thuần; thiếu máu cục bộ chi cấp tính; thiếu máu cục bộ do

thuyên tắc, chấn thương cấp tính; và những người có vết thương liên quan đếntình trạng không bị xơ cứng như viêm mạch, bệnh Buerger, ung thư, viêm da

- Loét chân do đái tháo đường

- Vết loét không liền thời gian ít nhất 2 tuần ở chi dưới hoặc bànchân

- Hoại tử liên quan đến bất kỳ phần nào của bàn chân hoặc chi dưới.Mỗi một yếu tố của thang điểm (vết thương chi, thiếu máu chi vànhiễm trùng bàn chân) có bốn phân độ theo mức độ nặng, thang điểm tạo ramột hệ thống phân loại gồm 64 kết hợp của các chỉ số Dựa trên nghiên cứulâm sàng áp dụng thang điểm để đánh giá các nguy cơ trên bệnh nhân thiếumáu chi trầm trọng, thang điểm đưa ra ước tính nguy cơ cắt cụt chi và ướctính hiệu quả của việc tái thông mạch máu của mỗi kết hợp như mô tả ở haibảng dưới đây:

Bảng 1.4 Các giai đoạn WIfI trong BĐMCDMT 4

Trong đó: W: vết loét chi; I: thiếu máu chi; fI: nhiễm trùng bàn chân

VL (very low) = Nguy cơ rất thấp = Giai đoạn lâm sàng 1

L (low)= Nguy cơ thấp= Giai đoạn lâm sàng 2

M (moderate)=Nguy cơ trung bình = Giai đoạn lâm sàng 3

H (high) = Nguy cơ cao= Giai đoạn lâm sàng 4

Tuy nhiên, hệ thống thang điểm WIfI không phải là công cụ duy nhất

để ra quyết định trên lâm sàng Các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèmtrên bệnh nhân cũng giữ vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phươngpháp điều trị tốt nhất

1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đau cách hồi: đau cách hồi là hiện tượng đau cố định một nhóm cơ,thường là cơ cẳng chân, cơ đùi, cơ mông Cơn đau được mô tả với cảm giác

co rút, thắt chặt, đau nhức, rất khó chịu xảy ra sau khi gắng sức hay khi đilại một quãng đường nhất định Triệu chứng xuất hiện tại mông, đùi là tổnthương tại ĐM chủ chậu, xuất hiện tại cẳng chân là tổn thương tại ĐM đùi– khoeo 43

Cảm giác lạnh chân 44: thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở mộtbên và da bên đó bị tái nhợt đi Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tửchân, thường lan từ phần ngọn là các đầu ngón chân vào bàn chân

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể 44

Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khibệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp.Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ

Sờ: Da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ cóthể phát hiện phình mạch, hay gặp ở ĐM khoeo

Trong BĐMCDMT, khám mạch trên lâm sàng đóng vai trò quan trọngtrong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương Những vị trí cần thăm khám baogồm: mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày trước và sau.

Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp Các vị trí cầnnghe: ĐM chủ bụng, đùi, khoeo

Phân độ triệu chứng lâm sàng Rutherford theo bảng 1.1 45

1.3.2 Cận lâm sàng

Một số phương pháp thường sử dụng để chẩn đoán BĐMCDMT baogồm: ABI, siêu âm Duplex, chụp CLĐT, chụp mạch số hóa xóa nền…

1.3.2.1 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay ABI (Ankle - Brachial Index)

Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ cánh tay là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chàytrước, ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay bên cao nhất

chân-Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều khuyến cáo đểchẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng và đánh giákhả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị Ngoài ra, ABI được sửdụng trong sàng lọc BĐMCDMT vì đây là một phương pháp không xâm lấn,đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi

Hình 1.3 Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay 46

1.3.2.2 Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho BNgắng sức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng lên ngồixuống) được chỉ định nhằm chẩn đoán phân biệt đau cách hồi do BĐMCDMThay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi) Đây là một thăm

dò không xâm lấn giúp chẩn đoán BĐMCDMT khi đo chỉ số ABI lúc nghỉ cógiá trị bình thường nhưng bệnh nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờmắc BĐMCDMT

1.3.2.3 Siêu âm Dopper động mạch chi dưới

Siêu âm Doppler ĐM chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩn đoánBĐMCDMT, là phương pháp không xâm lấn, đơn giản và có thể thực hiệnnhiều lần Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức

độ tổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu và tình trạng thành mạch nhưhuyết khối hay mảng xơ vữa động mạch

Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCDMT.BĐMCDMT có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với các nghiệmpháp gắng sức Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắchẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương phápđiều trị phù hợp Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp

ĐM Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng hay tắc hẹp nghiêm trọng trụcđộng mạch chủ - chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuậnlợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp Ngoài ra siêu âmDoppler còn có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả phục hồi lưu thông mạchmáu

1.3.2.4 Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) là một phương pháp thăm dò các ĐMngoại vi không xâm nhập nhanh và chính xác Chụp CLĐT có thể xác địnhchính xác vị trí tổn thương ĐM chi dưới kể cả khi có mảng xơ vữa lớn ChụpCLĐT 64 dãy trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt được độ nhạy95% và độ đặc hiệu 96% 47

Ngoài ra chụp CLĐT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết như huyếtkhối trong lòng mạch, các phình tách ĐM, giả phình, cũng như dày thànhtrong viêm các ĐM lớn, xơ vữa động mạch hay các bệnh lý ngoài ĐM nhưhội chứng bẫy khoeo Hình ảnh tổn thương trên chụp CLĐT của hẹp tắc ĐMchi dưới là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của

ĐM trên một đoạn nhất định 48

1.3.2.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Chụp cộng hưởng từ mạch máu phác thảo được cây ĐM chi dưới, cóthể xác định được vị trí và mức độ chỗ hẹp, lưu lượng máu đến hạ lưu Ưuđiểm của chụp cộng hưởng từ mạch máu là không bị ảnh hưởng bởi tia xạ,hình ảnh có chi tiết cao Tuy nhiên, thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánhgiá những mảng vôi hóa xơ vữa lớn kém hơn chụp cắt lớp vi tính Một điểmyếu của chụp cộng hưởng từ mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế hơn,nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các phươngtiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo nhịptim,… 49

1.3.2.6 Chụp mạch số hóa xóa nền

Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài vàmức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tìnhtrạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn

thương Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ

sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch

Đặc điểm của tổn thương BĐMCDMT trên phim chụp mạch số hóa xóanền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹphoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua

hệ thống thông nối bên Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánBĐMCDMT tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn,liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ làhình ảnh 2 chiều

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

1.4.1 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ có thể làm chậm tiến triển củaBĐMCDMT, cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ dẫn đến hoại tử chi và cácbiến cố về tim mạch khác Bệnh nhân cần phải bỏ hút thuốc lá Bệnh nhânnào RLCHLM cần được điều trị tích cực bằng thuốc và chế độ ăn uống hợp lý

50

1.4.2 Điều trị nội khoa

Điều trị tăng huyết áp: Mục tiêu điều trị hạ HA ở BN bị BĐMCDMTcũng giống như với quần thể chung bị THA HA cần đạt được là <140/90mmHg và phải thấp hơn <130/80 mmHg đối với người bị ĐTĐ hoặc suy thận.Mục đích điều trị THA ở BN bị BĐMCDMT là làm giảm các biến cố timmạch chung (đột quị não, nhồi máu cơ tim, suy tim, tử vong do nguyên nhântim mạch) chứ không phải để cải thiện chức năng hoặc triệu chứng lâm sàng.Các loại thuốc hạ áp nên được chỉ định cho bệnh nhân bị cao huyết áp

Điều trị bệnh đái tháo đường: ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơthường gặp của BĐMCDMT Khuyến cáo của ACC/AHA 2013, mục tiêu điều

trị BN bị BĐMCDMT có ĐTĐ là kiểm soát tốt đường huyết để đạt được vớiHbA1C dưới 7 %, sẽ giúp ngăn ngừa biến chứng vi mạch, cải thiện tình trạngtim mạch và làm giảm tỷ lệ NMCT (mức độ khuyến cáo IIa, mức độ bằngchứng C)51.

Các thuốc điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Các nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc ức chế tập kết tiểu cầu (aspirin

và clopidogrel) ở BN bị BĐMCDMT sẽ làm giảm các biến cố tim mạch baogồm tử vong do bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp và đột quị não 52

Aspirin: Khuyến cáo của ACC/AHA 2011, sử dụng Aspirin 75-325mg/ngày ở BN bị BĐMCDMT làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quị, tửvong do các nguyên nhân mạch máu (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằngchứng A)53

Clopidogrel: Khuyến cáo của ACC/AHA 2011, sử dụng clopidogrel 75mg/ngày ở BN bị BĐMCDMT để thay thế hoặc phối hợp với aspirin trongđiều trị BĐMCDMT do VXĐM nhằm làm giảm nguy cơ NMCT, đột quị, tửvong do các nguyên nhân mạch máu (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằngchứng B)54

Các thuốc điều trị cơn đau cách hồi chi dưới

Theo Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, có 2 thuốc được

sử dụng trong điều trị cơn đau cách hồi là cilostazol và pentoxifylline 55

Cilostazol: Khuyến cáo của ACC/AHA 2011, sử dụng cilostazol 200mg/ngày trong thời gian từ 3 đến 6 tháng sẽ làm giảm triệu chứng đau cáchhồi, tăng khả năng đi bộ và chất lượng cuộc sống (mức độ khuyến cáo I, mức

độ bằng chứng A) 54 Ngoài ra, sử dụng cilostazol còn làm giảm tỷ lệ tái hẹpsau can thiệp

Pentoxifyllin: các nghiên cứu cho thấy sử dụng cilostazol giúp tăngkhoảng cách đi bộ, nhưng điều trị bằng pentoxifylline không làm tăng cách đi

bộ ở BN bị BĐMCDMT 56 Dawson D.L và cộng sự (2000), nghiên cứu tácdụng của cilostazol (200 mg/ngày), pentoxifyllin (1200 mg/ngày) và giả dượcsau 24 tuần điều trị ở 922 BN có cơn đau cách hồi thấy khoảng cách đi bộ tối

đa của nhóm sử dụng cilostazol (trung bình 107 m) cao hơn so với nhóm sửdụng pentoxifylline (trung bình 64 m) và nhóm sử dụng giả dược (trung bình

65 m), p<0,001 Khoảng cách đi bộ tối đa của nhóm sử dụng pentoxifyllinetương tự như nhóm sử dụng giả dược (p=0,82) Tỷ lệ tử vong và tác dụngkhông mong muốn của 3 nhóm tương đương nhau 55

1.4.3 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu

Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu bao gồm can thiệp nội mạch vàphẫu thuật tái thông mạch máu

Khi phẫu thuật và can thiệp nội mạch có cùng kết quả điều trị ngắn vàdài hạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên được đưa ra đầu tiên.

Khuyến cáo của TASC (2007), can thiệp mạch điều trị tổn thương tầngđùi khoeo được chỉ định cho các loại tổn thương TASC A, B, C, tổn thươngTASC D khuyến cáo nên phẫu thuật 16

Khuyến cáo của ESC (2011), can thiệp mạch điều trị tổn thương tầngđùi khoeo được chỉ định cho các loại tổn thương TASC A, B, C, đặt giá đỡnội mạch thì đầu được khuyến cáo cho tổn thương TASC B Đối với tổnthương TASC D có thể được chỉ định nếu BN có nhiều bệnh kết hợp và đượctiến hành bởi các bác sỹ có kinh nghiệm, mức độ khuyến cáo IIb, mức độbằng chứng C50

Theo ESC (2017), khuyến cáo can thiệp nội mạch thì đầu trên bệnhnhân tắc mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo dài <25 cm (mức độ khuyếncáo I, mức độ bằng chứng C), ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫuthuật thì xem xét can thiệp nội mạch ở tổn thương động mạch đùi - khoeo dài

≥ 25cm (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng C) 57

1.4.4 Chăm sóc và phục hồi chức năng

Phần chi bị tắc ĐM cần được chăm sóc cẩn thận Giữ cho bàn chân luônsạch, tránh trầy xước, chấn thương, phát hiện và điều trị sớm các vết xước.Không mang vớ bó chân vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi Chọngiày có kích cỡ phù hợp, có đế cứng nhưng lót mềm54

1.5 CAN THIỆP NỘI MẠCH

1.5.1 Tổng quan can thiệp nội mạch

1.5.1.1 Lịch sử phát triển

Thành công đầu tiên của việc sử dụng ống thông nội mạch ở người làvào năm 1667 Năm 1929, Werner Forssmann đã đưa một ống thông niệuquản vào tim phải của chính mình, để lần đầu tiên ghi nhận hình ảnh thôngtim ở người sống Từ 1980, tạo hình động mạch bằng bóng đã được áp dụngthành công ở đoạn cuối động mạch chủ bụng Phương pháp này được mởrộng bằng cách dùng thêm giá đỡ nội mạch nội mạch trong điều trị hẹp độngmạch chủ bụng dưới thận Mặc dù bóng nội mạch đơn thuần khá hiệu quả,việc đặt thêm một giá đỡ nội mạch nội mạch rõ ràng đạt hiệu quả điều trị caohơn với đường kính lòng mạch to hơn, tạo giá đỡ nội mạch trong lòng mạchngăn ngừa tắc mạch do các mảnh vụn và kéo dài hơn thời gian lưu thôngmạch máu khi theo dõi dài hạn so với chỉ nong bóng đơn thuần Giá đỡ nộimạch nội mạch là một lựa chọn tốt trong những bệnh lý tắc nghẽn mạch máulớn vì cải thiện được lưu thông mạch máu sau khi nong bóng 17

1.5.1.2 Dụng cụ trong can thiệp nội mạch

Bóng

Bóng dùng trong tạo hình động mạch ngày nay có nhiều kích cỡ, vàđược làm từ những chất liệu có thành mỏng như polyethylene terephthalatehoặc nylon, giúp giữ hình dạng và kích thước bóng dưới áp lực cao (8-20 atm,

có khi lên đến 30 atm) Lựa chọn bóng nên dựa vào chiều dài và hình dạngtổn thương Bóng quá dài có thể làm tổn thương lớp nội mạc bình thường kếcận Còn bóng quá ngắn có thể bị trượt khỏi vị trí khi bơm bóng

Bóng dùng trong tạo hình mạch máu bằng nhiệt lạnh (cryoplasty) đượcbơm căng bằng NO lỏng Hiệu quả của loại bóng này vẫn chưa được chứngminh đầy đủ.

Trong kỹ thuật nong bóng, vị trí mạch hẹp/tắc được nong rộng bởi mộtbóng bơm căng từ phía trong ra Lực này làm đứt gãy mảng vữa xơ và mởrộng lòng mạch Việc mảng xơ vữa bị đứt gãy có thể gây lóc tách và có thểcần đặt giá đỡ nội mạch sau đó (hình 1.5)

Hình 1.4 Nong động mạch bằng bóng 17

Lựa chọn bóng nong đòi hỏi nhiều kinh nghiệm của người can thiệp do

có rất nhiều loại bóng với kích thước, chiều dài và hãng sản xuất khác nhau

Có hai loại bóng chính, loại đồng trục trong đó cả hai nòng cho dây dẫn vànòng bơm bóng; loại đơn trục trong đó có một nòng riêng dành cho đầu bóngbơm