LỴ TRỰC KHUẨN và BỆNH THƯƠNG hàn

Có thể gặp bệnh cảnh nhẹ như chỉ đi ngoài phân nhiều nước đến thể có hội chứng lỵ điển hình hoặc thể nặng với tình trạng nhiễm độc nhiễm khuẩn.. Thời kỳ khởi phát: Thường đột ngột với cá

LỴ TRỰC KHUẨN

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Bệnh lỵ trực khuẩn là bệnh viêm nhiễm cấp tính ở đường tiêu hoá do trực khuẩn Shigella gây nên Có thể gặp bệnh cảnh nhẹ như chỉ đi ngoài phân nhiều nước đến thể có hội chứng lỵ điển hình hoặc thể nặng với tình trạng nhiễm độc nhiễm khuẩn Dùng kháng sinh sớm sẽ rút ngắn thời gian thải vi khuẩn ra ngoài và nhanh hồi phục

2 Căn nguyên gây bệnh

Shigella là trực khuẩn Gram-âm không di động, thuộc họ Enterobactericeae (hiếu khí kị khí tuỳ tiện, phát triển tốt ở 370C ) Có 4 nhóm chính:

É Shigella shiga (S dysenteriae) ít gặp hơn nhưng gây nhiễm độc nặng

É Shigella flexneri: Thường gặp ở Việt nam

É Shigella boydii

É Shigella sonnei

Nguồn bệnh là người bệnh đang thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn trong phân

và người lành mang mầm bệnh không được quản lý

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Thể điển hình

Thời kỳ nung bệnh: Không có biểu hiện gì, thường từ 12-72 giờ (trung bình 1-5 ngày)

Thời kỳ khởi phát: Thường đột ngột với các triệu chứng

É Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39 – 40 độC kèm theo ớn lạnh, đau nhức mình mẩy, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn Trẻ nhỏ có thể co giật do sốt cao

É Hội chứng tiêu hoá: trên 80% trẻ có tiêu chảy phân vàng, đôi khi hồng như nước rửa thịt, đau bụng từng cơn hoặc liên tục Giai đoạn này kéo dài 1-3 ngày

Thời kỳ toàn phát:

É Hội chứng nhiễm trùng: sốt vẫn cao nhưng sau vài ngày giảm dần Bệnh nhân vẫn mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lưỡi vàng khô

É Hội chứng lỵ:

· Đại tiện phân nhày máu, ít dần, số lần đi ngoài 20-40 lần/ngày, nhiều khi không đếm được

· Đau quặn bụng liên tục hoặc thành từng cơn dọc khung đại tràng trước khi

đi ngoài

· Mót rặn nhiều và ngày càng tăng, muốn đi ngoài nhưng nhiều khi không có phân làm bệnh nhân dễ sa trực tràng (ở trẻ nhỏ và người già)

· Khám thấy đau ở vùng nửa dưới bụng trái (đại tràng xuống và trực tràng),

có thể đau dọc toàn bộ khung đại tràng

· Tình trạng này thường kéo dài 1-2 tuần rồi giảm dần nếu không có biến chứng

3.1.2 Các thể lâm sàng khác

Thể rất nặng thường do S dysenteriae Diễn biến rất cấp Sốt cao rét run, tiêu máu ồ ạt, mất nước điện giải nhanh chóng thường tử vong do nhiễm

độc

Thể nhẹ thường do Shigella sonnei Chỉ có tiêu chảy, đau bụng âm ỉ và tự khỏi Hội chứng nhiễm trùng nhẹ

Thể kéo dài thường dẫn đến suy kiệt nặng, mất nước điện giải kéo dài Trẻ < 5 tuổi thường diễn biến không điển hình, tiêu chảy kéo dài, sốt cao co giật, kèm li

bì, nôn Có thể tử vong do sốc nội độc tố hoặc tan huyết do urê huyết cao

3.2 Xét nghiệm

Công thức máu: bạch cầu thường tăng, nhất là đa nhân trung tính

Xét nghiệm phân: rất quan trọng và cần thiết để chẩn đoán

É Soi tươi: Trường hợp nặng thấy phân lỏng có nhiều mủ lẫn máu Soi kính hiển vi thấy hồng cầu và bạch cầu đa nhân

É Cấy phân: Khi phân lập được vi khuẩn cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp

Huyết thanh chẩn đoán: thường ít có giá trị chẩn đoán xác định đang bị bệnh, dùng khi điều tra dịch tễ

Soi trực tràng: hình ảnh viêm cấp tính lan toả, nhiều vết loét nông đường kính 3-7mm có thể xuất huyết Nên lấy chất nhầy ở chỗ loét để cấy tìm vi khuẩn

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

É Hội chứng nhiễm trùng

É Hội chứng lỵ: đau bụng, mót rặn, đại tiện phân nhầy máu

Chẩn đoán quyết định khi soi phân hoặc cấy phân thấy vi khuẩn

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác gây viêm đại tràng

É Các vi khuẩn gây xuất huyết ruột: E coli, Campylobacter jejuni, Salmonella enteritis, Clostridium difficile

É Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica

É Nhiều khi triệu chứng lâm sàng khó xác định chẩn đoán, phải xét nghiệm phân mới biết được căn nguyên

Căn nguyên không do nhiễm trùng

É Bệnh Crohn do miễn dịch dị ứng

É Viêm đại tràng thứ phát do nhiễm độc các kim loại nặng như thuỷ ngân, chì, asen

É Ung thư đại tràng, giai đoạn muộn dẫn đến tắc ruột

4.3 Các biến chứng

Tại ruột

É Xuất huyết: trường hợp đi ngoài nhiều máu tươi dẫn tới mạch nhanh, huyết

áp hạ, da xanh nhợt, bệnh nhân mệt lả

É Thủng ruột: Gặp trong thể nặng không được theo dõi thường xuyên Bệnh nhân tình trạng sốc, da xanh, huyết áp hạ, chú ý để đề nghị can thiệp ngoại khoa

Ngoài ruột

É Vãng khuẩn huyết: ít gặp, có thể gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, nhiễm S dysenteriae hoặc S flexneri

É Hội chứng tán huyết urê huyết cao

É Sa trực tràng và suy dinh dưỡng hay gặp ở người già và trẻ nhỏ

É Một số biến chứng hiếm gặp khác: Viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến mang tai, viêm khớp gối, hội chứng Reiter (ở người có HLA-B27)

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Bồi phụ nước và điện giải bằng đường uống (thể nhẹ) kết hợp với truyền tĩnh mạch (thể nặng)

Kháng sinh đường uống Những trường hợp nôn nhiều có thể cho kháng sinh đường tiêm (tĩnh mạch)

5.2 Điều trị cụ thể

5.2.1 Điều trị những trường hợp nhẹ (không có mất nước và rối loạn điện giải)

Uống Oresol: pha 1 lít nước với một gói Oresol (tương đương với 20g đường; 3,5 g muối NaCl; 2,5g NaHCO3 và 1,5g muối KCl) cho uống trong 1 ngày Có thể thay thế Oresol bằng nước cháo, nước sôi để nguội

Kháng sinh:

É Amoxicilin: Người lớn liều thường dùng là 250-500 mg/lần, cách 8 giờ một lần Trẻ em đến 10 tuổi có thể dùng liều 125-250 mg/lần, trẻ dưới 20kg

thường dùng liều 20-40 mg/kg/ngày, cách 8 giờ một lần

É Hoặc trimethoprim+sulfamethoxazol (co-trimoxazol), viên 480mg: người lớn 1920mg/ngày (4 viên), uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày; trẻ em 48mg/kg/ngày, uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày

Theo dõi diễn biến điều trị Nếu không hết sốt và phân vẫn còn máu mũi phải chuyển lên tuyến trên (tuyến huyện)

5.2.2 Điều trị những trường hợp nặng

Kết hợp uống Oresol với truyền dịch để bồi phụ đầy đủ nước và điện giải

Kháng sinh:

É Người lớn và trẻ em trên 15 tuổi: Ciprofloxacin 1g/ngày, uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày Hoặc pefloxacin 800mg/ngày, uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày

É Trẻ em từ 3 tháng đến 15 tuổi: Nalidixic acid 30-50 mg/kg/ngày, uống chia

4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần, dùng trong 5 ngày Không dùng cho phụ nữ có thai

Chú ý: không sử dụng acid nalidixic cho trẻ dưới 3 tháng tuổi Khi sử dụng các thuốc nhóm quinolon, người bệnh cần tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp

Phải cố gắng phân lập vi khuẩn để chọn thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ để điều trị đạt hiệu quả

Điều trị các biến chứng của bệnh

5.2.3 Điều trị triệu chứng

Các thuốc làm giảm nhu động ruột: làm đỡ triệu chứng đau quặn, mót rặn nhưng nếu lạm dụng hoặc dùng lâu làm thời gian thải vi khuẩn kéo dài và lâu khỏi bệnh

Có thể sử dụng: Drotaverin HCl (biệt dược No-Spa…): viên 40mg, người lớn 120-240 mg/ngày, uống , chia nhiều lần, mỗi lần dùng 1-2 viên Trẻ 1-6 tuổi:

2-3 viên/ngày Trẻ > 6 tuổi: 2-5 viên/ngày ống tiêm 40mg/2ml: người lớn 2-6 ống/ngày, tiêm dưới da hoặc TB, chia 3 lần, mỗi lần 1-2 ống

6 Phòng bệnh

Vệ sinh thực phẩm: thức ăn, nước uống Luôn rửa tay cẩn thận trước khi ăn và khi chế biến thức phẩm Sử dụng nước sạch, xử lý nước thải hợp vệ sinh đúng qui trình, diệt ruồi nhặng thường xuyên

Phát hiện sớm để cách ly người bệnh Điều trị đúng thuốc và sớm Xử lý chất thải của bệnh nhân đúng qui trình

Thường xuyên kiểm tra vùng dịch tễ và giám sát người bệnh Phải giám sát người bệnh sau khi ra viện và phát hiện người lành mang trùng, nhất là những người làm trong ngành thực phẩm chế biến sẵn, kinh doanh giải khát

BỆNH THƯƠNG HÀN

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là một bệnh truyền nhiễm lưu hành, gây dịch qua đường tiêu hoá, hầu hết do vi khuẩn Salmonella typhi gây nên Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gặp những biến chứng nặng và có thể dẫn tới tử vong

2 Nguyên nhân

S typhi thuộc họ trực khuẩn đường ruột Gram-âm, di động nhờ có nhiều lông quanh thân, không có vỏ và không sinh nha bào, là vi khuẩn hiếu kị khí tuỳ tiện

S typhi có 3 loại kháng nguyên: O (kháng nguyên thân) có khả năng gây độc vì bản chất là polysaccharid và có khả năng sinh miễn dịch, H (kháng nguyên lông) cũng tạo miễn dịch, và Vi (kháng nguyên vỏ)

Salmonella typhi kháng thuốc (kháng cloramphenicol) được thông báo đầu tiên tại Ấn Độ, Tây phi vào những năm đầu thập kỷ 60 Năm 1973 dịch thương hàn kháng cloramphenicol xảy ra ở Sài Gòn, Việt Nam và 1976 xuất hiện thương hàn kháng thuốc đầu tiên ở miền bắc Cụm từ “thương hàn đa kháng thuốc” được sử dụng để chỉ các chủng S typhi đã kháng lại cả cloramphenicol,

ampicilin và cotrimoxazol

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

3.1.1 Thể điển hình

Thời kỳ nung bệnh: khoảng 10-15 ngày sau khi nhiễm vi khuẩn (qua đường tiêu hoá) người bệnh thường không có triệu chứng gì

Thời kỳ khởi phát: khoảng 5-7 ngày

É Sốt từ từ, tăng dần, cũng có 15-20% sốt cao ngay

É Kèm theo nhức đầu, đau mình mẩy, táo bón dễ nhầm với sốt rét, nhiễm virus

Thời kỳ toàn phát: 2-3 tuần

É Sốt cao dần, buổi chiều cao hơn buổi sáng

É Tình trạng nhiễm trùng rõ (môi khô, hơi thở hôi ) có thể li bì, mê sảng, phân nát đi nhiều lần trong ngày

É Có tăng trương lực cơ

É Khám thấy bụng chướng, gan lách to (gõ đục hoặc sờ thấy dưới bờ sườn), đào ban (như cánh bèo tấm, 5mm, sờ hơi nổi trên mặt da) mọc 2-3 đợt cách nhau 4-5 ngày, bắt đầu vào đầu tuần thứ 2 và thường gặp ở vùng bụng, mạn sườn

É Tiếng tim mờ, đôi khi thấy tiếng ngựa phi, mạch nhiệt phân ly (30%)

É Dấu Leusier (gõ đục đáy phổi phải và ran phế quản),

É Loét họng Duguet (hình bầu dục 5-10mm thành trước vòm họng, không đau) (10-20%)

Thời kỳ lui bệnh: 3-4 tuần Giảm sốt từ từ, các triệu chứng đỡ dần rồi khỏi bệnh

3.1.2 Thể lâm sàng khác

Thương hàn phối hợp sốt rét

Thương hàn với bệnh lao

Thương hàn ở trẻ em

Thể khởi phát bất thường: sốt đột ngột, sốt kéo dài

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Công thức máu

Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ Nhưng khi có biến chứng viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng bội nhiễm thì bạch cầu tăng

Số lượng hồng cầu giảm khi có xuất huyết ruột hoặc thủng ruột

Số lượng tiểu cầu không có sự thay đổi

3.2.2 Phân lập vi khuẩn

Cấy máu: Tuần đầu dương tính 90%, tuần 2 dương tính 50%, tuần 3 dương tính 25%

Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ dương tính cao song không dễ thực hiện được ở các tuyến

cơ sở và có thể gây tai biến (chảy máu, đau )

Cấy phân: Thường có kết quả từ tuần thứ 2 trở đi nhưng tỷ lệ dương tính thấp Cấy đào ban

Cấy dịch mật

Cấy nước tiểu

3.2.3 Huyết thanh chẩn đoán

Phản ứng Widal: Thường làm từ tuần thứ 2 của bệnh Làm 2 lần cách nhau ít nhất 1 tuần Kháng thể O có giá trị chẩn đoán cao nhất, nếu lần 1 hiệu giá kháng thể O đạt < 1/200 hoặc lần 2 hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần của lần 1 thì có giá trị chẩn đoán

Các phản ứng huyết thanh khác như ELISA, IFA cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng giá thành cao nên không thể áp dụng rộng rãi ở cộng đồng

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Định hướng lâm sàng:

É Sốt kéo dài > 7 ngày

É Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, chướng bụng, tiêu chảy hoặc phân nát

É Có đào ban: thường sau tuần thứ 1

É Khám thấy gan lách to hoặc lách gõ đục

É Vùng dịch tễ có bệnh lưu hành hoặc vừa sống ở vùng dịch tễ ra khoảng 2-3 tuần

Cận lâm sàng: phân lập vi khuẩn và huyết thanh chẩn đoán có giá trị quyết định Cần làm các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán nếu có điều kiện: cấy máu, cấy phân, phản ứng huyết thanh Widal (ELISA)

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Thời kỳ khởi phát

Khó phân biệt ngay với các trường hợp nhiễm trùng khác, ngay cả nhiễm virus, nên cho cấy máu sớm nếu nghĩ tới thương hàn

4.2.2 Thời kỳ toàn phát

Các bệnh nhiễm trùng cấp biểu hiện toàn thân như viêm nội tâm mạc, sốt mò, viêm đài bể thận, nhiễm nấm, nhiễm virus

Bệnh lao: sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, hô hấp Cần phát hiện sớm BK ở cơ quan nghi ngờ lao, làm Mantoux, chụp phổi

Bệnh sốt rét: hay nhầm với sốt rét tiên phát, bệnh nhân có thiếu máu, sốt không thành cơn, rối loạn tiêu hoá, gan lách to

5 Điều trị

5.1 Kháng sinh

Thương hàn không kháng thuốc: dùng 1 trong 3 kháng sinh sau:

É Cloramphenicol 30-50 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần, dùng trong 14 ngày

É Amoxicilin uống: người lớn 1g/lần, chia 4 lần/ngày, mỗi lần cách 6 giờ, trẻ

em 25mg/kg/lần, chia 4 lần/ngày, cách mỗi 6 giờ, thời gian dùng thuốc 14 ngày (trẻ em và người già ưu tiên dùng loại này)

É Trimethoprim-sulfamethoxazol: (biệt dược Biseptol, Lyseptol…) viên 480

mg (gồm 80mg trimethoprim và 400mg sulfamethoxazol), người lớn 1920-2880mg (4-6 viên)/ngày, uống chia 2-3 lần, khoảng cách 8-12 giờ/lần, dùng trong 14 ngày

Với thương hàn đa kháng thuốc

É Trẻ >15 tuổi và người lớn

· Ciprofloxacin (Biệt dược Ciprobay, Ciplox, Opecipro ) viên 500mg, 1g/ngày (hoặc 20mg/kg/ngày) uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5-7 ngày

· Hoặc pefloxacin viên 400mg (viên, ống), 800mg/ngày (hoặc 15

mg/kg/ngày), uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5-7 ngày Nếu dùng dạng truyền pha 1 ống 400mg với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 lần/ngày

É Trẻ < 15 tuổi và phụ nữ có thai: Không nên dùng thuốc nhóm quinolon vì sợ ảnh hưởng hệ thống sụn phát triển của trẻ

· Dùng ceftriaxon (Biệt dược Rocephin, Opeceftri ) Người lớn 1-2g ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lần (hoặc chia đều 2 lần); trẻ em 50-70 mg/kg, thời gian dùng thuốc 5-7 ngày

· Hoặc cefotaxim: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Người lớn 4 g/ngày, chia 2-4 lần, cách nhau 6-12 giờ; trẻ em 100-150 mg/kg chia làm 2 lần, thời gian dùng thuốc 5-7 ngày

5.2 Điều trị triệu chứng

Ăn lỏng cho tới sau khi hết sốt 1 tuần

Bồi phụ nước và điện giải nếu ỉa lỏng nhiều lần

Các vitamin B1, C

Phát hiện các biến chứng để chuyển tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương

5.3 Điều trị biến chứng

Hay gặp nhất là xuất huyết tiêu hoá hoặc thủng ruột

Xuất huyết tiêu hoá:

É Nhẹ: Cần theo dõi thường xuyên mạch, huyết áp, diễn biến của xuất huyết Nên chườm lạnh bụng và cho thuốc co mạch

É Nặng: Truyền máu tươi cùng nhóm Nếu điều trị nội khoa không có kết quả thì phải can thiệp ngoại khoa (cắt nơi có xuất huyết ruột )

Thủng ruột: Thường là phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hỏng Chú ý các biện pháp hồi sức (phòng bội nhiễm, nâng cao thể trạng, )

6 Phòng bệnh

Tại cộng đồng:

É Tuyên truyền ăn chín, uống sôi, rửa tay sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn

É Không dùng phân tươi, làm và sử dụng nhà vệ sinh hợp lý

É Giám sát người lành mang mầm bệnh, người đã được chữa khỏi bệnh

thương hàn Tẩy uế sát trùng đồ dùng trong gia đình của bệnh nhân, các chất thải của bệnh nhân phải được tẩy uế (để trong bô và cho thêm 1/10 cresyl, nước vôi 20% hoặc sulfat đồng 5%), để tẩy uế nước tiểu thì ngâm trong vài phút nhưng với phân phải ngâm trong 6 giờ

Sử dụng vaccin: hiện vaccin sống giảm độc lực dùng đường uống có hiệu quả bảo vệ tại ruột Vaccin đa giá dùng cho cả người lớn và trẻ em có hiệu quả trong

3 năm Liều lượng 0,5ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, sau 7-15 ngày có kháng thể