ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám bệnh và điều trị ở Trung tâm Chẩn đoán Y Khoa Cần Thơ
Các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám bệnh và điều trị ở Trung tâm Chẩn đoán Y Khoa Cần Thơ trong thời gian từ năm 1/2012 đến 12/2015
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2
Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2011 [26]
Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
2 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l), sau tối thiểu 8 giờ không ăn; hoặc
3 Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) sau nghiệm pháp dung nạp glucose thực hiện theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), sử dụng dung dịch 75g glucose [148]; hoặc
4 Glucose huyết bất kỳ ≥200mg/dl (11,1mmol/l), kèm theo triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân
(Tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác, nếu không có triệu chứng lâm sàng)
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh thần kinh ngoại biên, dựa vào tiền sử bệnh và biểu hiện lâm sàng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân đái tháo đường với bệnh lý bàn chân (Charcot)
- Bệnh nhân đái tháo đường với thai kỳ
Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng kèm theo có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh nội tiết liên quan đến chuyển hóa glucose, như bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing và cường giáp Để chẩn đoán chính xác, cần xác định các dấu hiệu của các bệnh này thông qua việc định lượng hormone và các tự kháng thể liên quan.
Bài viết cần loại trừ các bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ huyết áp như thuốc ức chế bêta, thuốc ức chế canxi, hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng, cũng như những bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc thường xuyên gặp triệu chứng chóng mặt, xây xẩm khi thay đổi tư thế Việc này được thực hiện thông qua việc khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
Trong quá trình loại trừ bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên không do đái tháo đường, cần chú ý đến các yếu tố như tiền sử bệnh nhân, thăm khám và khai thác các yếu tố nguy cơ Những yếu tố này bao gồm nghiện rượu, chế độ dinh dưỡng kém, thiếu vitamin nhóm B, và tiếp xúc với hóa chất hoặc kim loại nặng Đặc biệt, nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ bệnh thần kinh di truyền, như xảy ra ở độ tuổi trẻ hoặc có tiền sử gia đình, cần tham vấn thêm về bệnh lý này để có chẩn đoán chính xác.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ dưới đây [13] :
Hình 2.16: Công thức tính cỡ mẫu n : cỡ mẫu nghiên cứu α : xác suất sai lầm loại 1, với α=0,05
Z: trị số từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z ( 1 / 2 ) = 1,96 d: sai số cho phép với d=0,06 p : Trị số ước đoán tỉ lệ theo nghiên cứu trước đó Tỉ lệ bệnh thần kinh do đái tháo đường rất khác nhau theo các nghiên cứu trong và ngoài nước Dựa trên đối tượng, điều kiện và mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chọn tỉ lệ p là 24%[41] Với giá trị p này, chúng tôi ước lượng được cở mẫu nghiên cứu phù hợp với mục tiêu khảo sát của chúng tôi
Thay vào công thức ta có : n = 1,96 2 *0,24(1-0,24)/0,06 2 3,57
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 194 bệnh nhân
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
Trong nghiên cứu, các biến số được xem xét bao gồm biến số dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý, tất cả đều được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.
2.2.3.1 Các biến về dân số học
Tuổi: Tuổi của người bệnh dựa vào hiệu số giữa năm hiện tại và năm sinh.
Giới: Giới tính của người bệnh, nam hay nữ Biến nhị giá: nam hay nữ
Tuổi bệnh đái tháo đường (thời gian mắc bệnh đái tháo đường): Khoảng kể từ thời điểm xác định có đái tháo đường Biến định lượng: số năm
2.2.3.2 Các biến về lâm sàng
- Bệnh nhân có cảm giác tê bì: Bệnh nhân có cảm giác tê bì ở vùng chân và/hoặc tay hay thân mình Biến nghị giá, có và không
- Bệnh nhân có cảm kiến bò: Bệnh nhân có cảm giác kiến bò vùng chân và/hoặc tay hay thân mình Biến nghị giá, có và không
- Bệnh nhân có cảm giác kim châm: Bệnh nhân có cảm giác kim châm vùng chân và/hoặc tay hay thân mình Biến nghị giá, có và không
- Bệnh nhân có cảm giác nóng rát: Bệnh nhân có cảm giác nóng rát vùng chân và/hoặc tay hay thân mình Biến nghị giá, có và không
- Bệnh nhân có cảm giác tê buốt: Bệnh nhân có cảm giác tê buốt vùng chân và/hoặc tay hay thân mình Biến nghị giá, có và không
- Giảm cảm giác sờ: Bệnh nhân giảm cảm nhận từ các kích thích trên da bằng dụng cụ thăm khám Biến nhị giá: có và không
- Giảm cảm giác đau: Bệnh nhân giảm cảm nhận cảm giác đau khi có kích thích đau bằng dụng cụ thăm khám Biến nhị giá: có và không
- Giảm cảm giác nhiệt độ: Bệnh nhân giảm cảm nhận cảm giác về độ nóng/lạnh khi có kích thích nhiệt Biến nhị giá: có và không
- Giảm cảm giác rung: Bệnh nhân giảm cảm nhận cảm giác rung khi có kích thích rung đặt lên đầu xương Biến nhị giá: có và không
- Giảm phản xạ gân xương: Bệnh nhân giảm đáp ứng khi kích thích vào các gân cơ chi dưới và/hoặc chi trên Biến nhị giá: có và không
- Yếu cơ: Khám sức cơ bệnh nhân không đạt mức 5 trong thang điểm từ từ 0 đến 5 Biến nhị giá: có và không
- Teo cơ: Có các dấu hiệu teo cơ đặc biệt các cơ bàn chân bàn tay, cẳng chân cẳng tay, đùi Biến nhị giá: có và không
Thang điểm triệu chứng cơ năng tổng hợp các tiêu chí dựa trên dấu hiệu như đau, tê, dị cảm, mất cảm giác tứ chi và yếu đi lại Điểm số được chấm từ 0 đến 4, với biến định lượng là số điểm.
Thang điểm triệu chứng thực thể là một công cụ đánh giá dựa trên các tiêu chí như sức cơ của cơ tứ đầu đùi và cơ chày trước, phản xạ gân gót, cũng như các cảm giác như kim châm, cảm giác sờ, cảm giác rung và cảm giác vị trí ở các ngón tay, ngón chân Thang điểm này có tổng điểm từ 0 đến 16, giúp định lượng mức độ triệu chứng một cách chính xác.
- Nhịp tim nhanh lúc nghỉ: Có bất thường về trị số so với chuẩn bình thường theo bảng Biến nhị giá: có và không
- Biến thiên nhịp tim theo thở sâu: Có bất thường về trị số so với chuẩn bình thường theo bảng Biến nhị giá: có và không
- Tỉ số 30:15: Có bất thường về trị số so với chuẩn bình thường theo bảng Biến nhị giá: có và không
- Biến thiên huyết áp theo tư thế: Có bất thường về trị số so với chuẩn bình thường theo bảng Biến nhị giá: có và không
2.2.3.3 Các biến về cận lâm sàng
Đường huyết được định lượng bằng thuốc thử GLUC3 của Công ty Roche, sử dụng trên máy sinh hoá tự động Cobas 501 sản xuất năm 2008 tại Nhật Bản, thông qua phương pháp so màu.
HbA1c được định lượng bằng thuốc thử A1C3 của Công ty Roche, sử dụng trên máy sinh hoá tự động Cobas 501 sản xuất năm 2008 tại Nhật Bản Phương pháp phân tích áp dụng là sắc ký lỏng cao áp, đảm bảo độ chính xác và tin cậy trong việc xác định mức HbA1c.
- Thời gian tiềm ngoại vi: Thời gian từ khi kích thích đến khi có đáp ứng vận động hoặc cảm giác Biến định lượng, đơn vị tính bằng ms
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh: Vận tốc dẫn truyền dây thần kinh Biến định lượng, đơn vị tính bằng m/s
- Biên độ điện thế vận động dây thần kinh: Chiều cao của CMAP khi khảo sát dẫn truyền vận động Biến định lượng, đơn vị tính bằng mV
- Biên độ điện thế cảm giác dây thần kinh: Chiều cao của SNAP khi khảo sát dẫn truyền cảm giỏc Biến định lượng, đơn vị tớnh bằng àV
- Thời gian tiềm sóng F: Thời gian ngắn nhất từ khi kích thích đến khi có sóng
F Biến định lượng, đơn vị tính bằng ms
- Điện thế tự phát: Hoạt động điện của sợi cơ khi đâm kim Biến nhị giá: có và không
- Điện thế đâm kim: Hoạt động điện của sợi cơ khi ngừng đâm kim Biến nhị giá: có và không
- Điện thê đơn vị vận động: Là hoạt động điện đơn vị vận động khi co cơ nhẹ từ từ tăng dần Biến nhị giá: có và không
- Hình ảnh kết tập: là hoạt động điện bất thường xuất hiện khi đơn vị vận động khi co cơ tối đa Biến nhị giá: có và không
Bệnh thần kinh ngoại biên dưới lâm sàng là tình trạng mà bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng lại có những bất thường được phát hiện qua chẩn đoán điện sinh lý Tình trạng này có thể được phân loại thành hai dạng: có và không có biến nhị giá.
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu
Quá trình chẩn đoán bao gồm hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và đo điện cơ Đối với những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, sau khi thăm khám lâm sàng để xác định có bệnh thần kinh hay không, sẽ được chỉ định thực hiện chẩn đoán điện cơ Các kỹ thuật đo tại phòng điện cơ được thực hiện theo quy trình chuẩn Lưu ý rằng các bác sĩ tham gia khám bệnh và thực hiện đo điện sinh lý phải là những người khác nhau, và mọi chi phí phát sinh sẽ do nghiên cứu sinh chi trả.
Máy đo điện cơ VikingQuest của hãng Nicolet (Mỹ) hoạt động dựa trên nguyên lý của các máy cổ điển nhưng đã được vi tính hóa tối đa với hệ thống menu và các chương trình ghi sẵn Trong quá trình khảo sát chẩn đoán điện, người điều hành chỉ cần thao tác theo menu và trên bệnh nhân, máy sẽ tự động hiển thị kết quả trên màn hình và có khả năng ghi lại dữ liệu trên đĩa vi tính hoặc giấy Qui trình chẩn đoán điện được thực hiện theo tiêu chuẩn của Hiệp hội chẩn đoán điện thần kinh cơ Hoa Kỳ.
- Tuổi, giới tính người bệnh và tiền sử bệnh đái tháo đường
- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường
- Các biến chứng của đái tháo đường
- Các câu hỏi nhằm loại trừ các bệnh thần kinh không phải do đái tháo đường
- Khai thác các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan như tê bì, kiến bò, rát bỏng, châm chích, đau
Trong quá trình khám cảm giác, bệnh nhân cần nhắm mắt và được giải thích rõ ràng để hợp tác tốt hơn Việc khám cảm giác nên thực hiện trên cả hai bên để so sánh, đồng thời tránh đặt những câu hỏi gợi ý hoặc mang tính chủ quan từ người khám.
Khám cảm giác đau là quá trình sử dụng kim đầu tù để châm nhẹ vào da bệnh nhân, thực hiện từ trên xuống dưới và từ trái sang phải Trong quá trình này, bác sĩ quan sát phản ứng của bệnh nhân và hỏi họ có cảm thấy đau hay không, đồng thời so sánh với các phần khác của cơ thể Kết quả sẽ cho thấy bệnh nhân nhận biết đau tốt (bình thường), giảm nhận biết đau (giảm cảm giác) hoặc không nhận biết gì (mất cảm giác).
Khám cảm giác sờ là quá trình sử dụng bông gòn, mảnh giấy hoặc đầu ngón tay để chạm vào da bệnh nhân theo hướng từ trên xuống dưới và từ trái sang phải Kết quả của việc kiểm tra này có thể được ghi nhận là nhận biết đúng (bình thường), nhận biết chậm hoặc giảm đi (giảm cảm giác), hoặc không có cảm giác (mất cảm giác).
Khám cảm giác nhiệt độ bằng cách sử dụng hai ống nghiệm chứa nước nóng (dưới 50°C) và nước lạnh (dưới 20°C) chạm vào da bệnh nhân Hỏi bệnh nhân xem họ có nhận biết được cảm giác hay không, và cảm giác đó là gì Kết quả ghi nhận có thể là nhận biết đúng (bình thường), nhận biết chậm hoặc giảm cảm giác, hoặc không nhận biết gì (mất cảm giác).
Khám cảm giác rung được thực hiện bằng âm thoa tần số 128Hz, bằng cách kích thích âm thoa và đặt vào các đầu xương như đốt cùng ngón cái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay và khuỷu tay Kết quả cho thấy bệnh nhân có thể nhận biết cảm giác rung nhanh chóng và tốt (bình thường), hoặc nhận biết chậm, giảm cảm giác, thậm chí không nhận biết gì (mất cảm giác).
Khám phản xạ là một quy trình quan trọng trong y học, yêu cầu bệnh nhân giữ cơ thể thư giãn để kiểm tra phản xạ gân Bác sĩ sẽ gõ vào các gân như gối, gót, nhị đầu, tam đầu, trâm trụ và trâm quay Trong tình trạng bình thường, phản xạ gõ vào gân sẽ đáp ứng trung bình Tuy nhiên, nếu phản xạ gõ giảm, bệnh nhân sẽ có phản ứng yếu Đặc biệt, nếu mất hoàn toàn phản xạ gõ nhưng không có phản ứng nào, điều này có thể chỉ ra vấn đề nghiêm trọng trong hệ thần kinh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 194 trường hợp bệnh nhân đái tháo đường týp 2, các chỉ số về dân số mẫu được ghi nhận như sau:
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,15±16,04 tuổi, với độ tuổi dao động từ 32 đến 85 Nhóm tuổi 50-69 chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,09% (103 bệnh nhân), tiếp theo là nhóm trên 70 tuổi với 27,84% (54 bệnh nhân), và nhóm tuổi 30-49 có tỷ lệ thấp nhất là 19,07% (37 bệnh nhân) Kết quả kiểm định χ2 cho thấy sự khác biệt giữa ba nhóm tuổi là có ý nghĩa thống kê (p0,05), χ2=1,03
Nghiên cứu gồm 94 nam và 100 nữ, trong đó nữ giới chiếm 51,55% và nam giới chiếm 48,45% Phép kiểm χ2 cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa hai giới với p>0,05 (χ2=0,37) Đường huyết trung bình của mẫu là 8,12±2,26mmol/l, cao hơn mức bình thường Nhóm có triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh ngoại biên có đường huyết trung bình là 8,94±2,46mmol/l, trong khi nhóm không có triệu chứng là 7,84±2,18mmol/l.
Có sự khác biệt giữa nhóm có triệu chứng lâm sàng và nhóm chưa có triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh ngoại biên, với p
