TỔNG QUAN
Khái niệm và phân loại catheter
Catheter là loại ống dùng để đưa vào khoang cơ thể, ống dẫn hoặc mạch máu, thường được sử dụng trong điều trị nội trú Trong đó, nhiều bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (ICU) cần phải đặt catheter trong lòng mạch để phục vụ quá trình điều trị Nghiên cứu này tập trung khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter trong lòng mạch, được gọi tắt là “catheter”, nhằm nâng cao hiệu quả phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị.
Catheter có thể được phân loại dựa vào loại mạch máu đặt catheter, thời gian đặt catheter, vị trí đặt catheter và dạng catheter (Hình 1.1) 6
Loại mạch máu Thời gian đặt Vị trí đặt Dạng catheter
Tổng quan về nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter
Việc đặt catheter ngày càng phổ biến trong quá trình điều trị, từ các chỉ định đơn giản như truyền thuốc hoặc dinh dưỡng đến các chỉ định phức tạp như theo dõi huyết động bệnh nhân nặng Tuy nhiên, bên cạnh các lợi ích lâm sàng, đặt catheter cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, trong đó nhiễm khuẩn là nghiêm trọng nhất Bệnh nhân đặt catheter có thể gặp phải nhiễm khuẩn liên quan đến catheter cũng như các nhiễm khuẩn khác như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn da mô mềm Do đó, nghiên cứu này tập trung khảo sát toàn diện các loại bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh nhân đặt catheter nhằm nâng cao nhận thức và giảm thiểu các biến chứng này.
1.2.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter
1.2.1.1 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter có thể được phân thành ba nhóm chính: yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố môi trường và yếu tố can thiệp Yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm độ tuổi, tình trạng immune suy giảm và có bệnh nền nhằm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Yếu tố môi trường đề cập đến điều kiện vệ sinh, thiết bị y tế không vô trùng và các yếu tố kiểm soát nhiễm trùng trong cơ sở y tế Cuối cùng, yếu tố can thiệp bao gồm kỹ thuật đặt catheter, thời gian sử dụng và chăm sóc sau đặt nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter cao hơn gấp 4 lần ở bệnh nhân mắc rối loạn máu ác tính và hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) Đây là một vấn đề nghiêm trọng, đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát chặt chẽ hơn để giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng Việc nhận thức rõ về mức độ nguy hiểm này giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc y tế và giảm thiểu các rủi ro liên quan đến sử dụng catheter trong các nhóm bệnh nhân nhạy cảm.
Bệnh nhân bị giảm bạch cầu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao gấp 11 lần Ngoài ra, những người suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid kéo dài, người đã ghép tạng, phẫu thuật, người cao tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, bệnh nhân suy dinh dưỡng, đái tháo đường đều có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter cao hơn Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm ở bệnh nhân đặt catheter cao hơn ở trẻ em mắc ung thư (32-48%) và bệnh nhân AIDS.
Yếu tố can thiệp làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại catheter, vị trí đặt, vật liệu catheter, thời gian lưu catheter, kỹ thuật đặt và kỹ thuật vô trùng Vị trí đặt catheter ngoại biên có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết thấp hơn so với catheter trung tâm, và nguy cơ này tăng lên theo thời gian lưu catheter dài hơn Theo tác giả Nikolaos Zias, các loại vật liệu catheter từ polyme như polyurethan (không chứa hydromer) và polyvinylchlorid gây nguy cơ huyết khối cao hơn các loại vật liệu khác, và huyết khối làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn catheter ở bệnh nhân Nghiên cứu của Michel L và cộng sự cho thấy bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với đặt nội khí quản.
Thủ thuật đặt catheter phải thực hiện trong môi trường đảm bảo vô trùng để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Việc không tuân thủ nghiêm ngặt các phương pháp vô khuẩn có thể làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Do đó, việc đảm bảo điều kiện vô trùng trong quá trình đặt catheter là yếu tố quan trọng hàng đầu để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.
1.2.1.2 Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền
Tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter lây nhiễm qua 4 con đường sau: 3,9,13
Vi khuẩn từ da bệnh nhân di chuyển qua vị trí đặt catheter, lây nhiễm theo chiều dài của bề mặt catheter đến đầu catheter Đây là con đường lây nhiễm phổ biến nhất đối với các catheter ngắn ngày và thường gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sớm.
(2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm.
(3) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào cơ thể.
(4) Do máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (Hình 1.2)
Hình 1.2 Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter
Trong bốn đường lây nhiễm, đường 1 và 2 là hai phương tiện chính gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter, chiếm khoảng 65% các trường hợp, chủ yếu bắt nguồn từ hệ vi khuẩn thường trú trên da và hub của catheter Ngoài ra, khoảng 30% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter xuất phát từ hub, trong khi chỉ có khoảng 5% liên quan đến các đường khác như dung dịch truyền bị ô nhiễm Việc hiểu rõ các đường lây nhiễm này giúp nâng cao hiệu quả phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trong bệnh viện.
1.2.2 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter và được chia thành hai loại chính là:
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (catheter-related bloodstream infection).
- Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter: o Vi khuẩn khu trú catheter (catheter colonization) o Nhiễm khuẩn da tại vị trí thoát ra (exit-site infection)
Nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị nội mạch chiếm khoảng 10% đến 20% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện và làm gia tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân, đặc biệt tại khu vực ICU, nơi tỷ lệ này tăng từ 0,5-3%, so với 3,5-10% tại các phòng bệnh khác Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm không chỉ kéo dài thời gian nằm viện thêm 10 đến 19 ngày mà còn gây chi phí điều trị ước tính khoảng 32.000-45.814 đô la Mỹ Dữ liệu mới nhất từ Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trong lòng mạch dao động từ 0,56-0,67 trên 1000 ngày-catheter, trong khi tại các đơn vị ICU ở Châu Âu, tỷ lệ này cao hơn, khoảng từ 1,7-4,7 trên 1000 ngày-catheter.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter ở khoa hồi sức tích cực sơ sinh là 7,5 ca trên 1000 ngày-catheter Theo tác giả Lê Bảo Huy, trong giai đoạn 2010-2012 tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 16,8/1000 ngày-catheter, với 26% bệnh nhân đặt catheter gặp phải nhiễm khuẩn Đồng thời, nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM năm 2017 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 6,9/1000 ngày-catheter, và thời gian lưu catheter ≥ 7 ngày làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết gấp hơn 3 lần so với thời gian lưu catheter dưới 7 ngày.
1.2.2.1 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại bệnh viện, làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị Loại nhiễm khuẩn huyết này gồm có nhiễm khuẩn huyết tiên phát (primary bloodstream infections) và nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis), ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh và hiệu quả điều trị.
- Nhiễm khuẩn huyết tiên phát (primary bloodstream infections) là nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới nhiễm khuẩn tại vị trí khác trên cơ thể 16
Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn đi kèm với các triệu chứng như sốt trên 38°C, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) và thiểu niệu (< 20 ml/h) Bệnh nhân thường không có kết quả cấy máu dương tính hoặc không có nhiễm khuẩn tại các vị trí khác, nhưng vẫn đáp ứng lâm sàng với phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm sau khi rút hoặc thay catheter.
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter được chẩn đoán khi kết quả cấy máu ngoại vi và đầu catheter có cùng một loại vi sinh vật, đi kèm các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân như sốt và ớn lạnh.
Khi vi khuẩn xâm nhập vào lòng catheter, chúng tiết ra màng sinh học (biofilm) bao bọc vi khuẩn, ngăn cản đại thực bào và kháng sinh tiếp cận Điều này khiến vi khuẩn có thể dễ dàng di chuyển theo dòng máu tới các cơ quan trong cơ thể, gây nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ Nghiên cứu của Sangadji D và cộng sự (2020) đã chứng minh có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự hiện diện của màng sinh học và tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter dựa trên mẫu cấy máu (p = 0,001).
Một số nghiên cứu cho thấy, nấm Candida và Staphylococcus coagulase-negative có khả năng tạo ra polysaccharide ngoại bào giúp tăng khả năng gắn kết với vật chủ, trong khi Staphylococcus aureus có thể liên kết với màng sinh học, trở thành tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Gần đây, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân đặt catheter đã thay đổi, với sự gia tăng các tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật vô khuẩn không đảm bảo, dẫn đến lây nhiễm các vi khuẩn như Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter phổ biến được trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 6
Vi sinh vật Tác nhân gây bệnh phổ biến Tác nhân gây bệnh ít gặp
Staphylococcus coagulase negative Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia marcescens và Serratia spp., Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Escherichia coli,
Vi nấm Candida spp.: Candida albicans Malassezia furfur, Rhodotorula,
1.2.2.2 Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter
Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter
Phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter là cách hiệu quả để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, qua đó hạn chế nguy cơ mắc bệnh và tử vong Biện pháp này còn giúp giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Các biện pháp phòng ngừa chủ yếu được tổng hợp trong Bảng 1.4, cung cấp hướng dẫn rõ ràng để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn catheter một cách hiệu quả.
Bảng 1.4 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 9
Biện pháp Cách thực hiện
Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế Đào tạo, giáo dục nhân viên y tế, những người trực tiếp thực hiện việc đặt và chăm sóc catheter
Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn
Rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng vào đường truyền
Sử dụng tối đa các phương tiện vô khuẩn (áo choàng, khẩu trang, găng tay và săng lỗ che phủ vùng đặt) khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Chuẩn bị vùng da đặt catheter
Sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn trong Iod hoặc cồn trong chlorhexidin trước khi đặt đường truyền mạch máu ngoại biên.
Sát khuẩn da với Chlorhexidin 0,5% trong cồn hoặc iodophor
Trước khi thực hiện đặt catheter trung tâm hoặc catheter động mạch ngoại biên và khi thay gạc che phủ, cần tuân thủ các quy trình kiểm tra và tiêu chuẩn vô trùng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Trong quá trình chăm sóc, nếu có chống chỉ định với Chlorhexidin, hợp chất iodin hoặc iodophor, có thể sử dụng cồn để vệ sinh da nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng Việc lựa chọn dung dịch vệ sinh phù hợp là yếu tố quan trọng trong phòng ngừa các biến chứng liên quan đến thủ thuật đặt catheter.
70 % có thể sử dụng để thay thế.
Không nên sử dụng Chlorhexidin cho trẻ < 2 tháng tuổi. Lựa chọn vị trí đặt catheter Chọn vị trí đặt ít nguy cơ lây nhiễm nhất
Thay gạc che phủ tại vị trí đặt catheter
Sử dụng gạc vô khuẩn để che phủ vị trí đặt catheter là biện pháp quan trọng nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Gạc tẩm chlorhexidine được khuyến cáo dùng lâm sàng để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter trong lòng mạch, đặc biệt trong các trường hợp đặt catheter ngắn hạn và catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không sử dụng gạc tẩm chlorhexidine cho bệnh nhân dưới 18 tuổi để đảm bảo an toàn.
Thay thế catheter Việc thay thế catheter thường xuyên không được chứng minh làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 6
Kháng sinh dự phòng toàn thân
Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho bệnh nhân trước, trong quá trình đặt và lưu catheter trung tâm, nhằm mục đích ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn và nhiễm khuẩn huyết Việc sử dụng kháng sinh chỉ nên cân nhắc trong các trường hợp đặc biệt, dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của từng bệnh nhân Điều quan trọng là thực hiện các biện pháp vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình đặt catheter để giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn Chính sách này giúp giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh hiệu quả.
Thuốc chống đông Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông
Giám sát Giám sát việc thực hiện đặt catheter, phát hiện và phản hồi những ca nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến đặt catheter
1.3 Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý sử dụng kháng sinh là đảm bảo việc sử dụng hợp lý trong điều trị nhiễm trùng, đặc biệt trong kiểm soát nhiễm khuẩn catheter Điều này giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế tình trạng kháng thuốc và giảm chi phí chăm sóc y tế Để đạt được mục tiêu này, dược sĩ lâm sàng thực hiện các hoạt động chăm sóc và giám sát chặt chẽ về sử dụng kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân đặt catheter.
- Tham gia vào xây dựng chương trình QLSDKS trong kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter.
- Tham gia nhóm tập huấn cho các bác sĩ về hướng dẫn sử dụng kháng sinh được ban hành.
- Tham gia hỗ trợ, tư vấn và thảo luận với bác sĩ để lựa chọn loại thuốc tối ưu, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
- Chia sẻ và cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh trong các buổi sinh hoạt chuyên môn, giao ban tại bệnh viện.
- Tham gia nhóm giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ mỗi 1-2 tuần.
- Tham gia nhóm tập huấn quy trình chăm sóc catheter.
- Tham gia trao đổi về tầm quan trọng của việc tuân thủ chăm sóc catheter trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.
1.4 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter là đề tài được quan tâm trong và ngoài nước Một số nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 1.5.
Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trong và ngoài nước
STT Tên tác giả Phương pháp nghiên cứu và cách tiến hành Tóm tắt kết quả Nghiên cứu trong nước
1 Phạm Thị Lan và cộng sự
Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 50 bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch trung ương tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2017, nhằm đánh giá hiệu quả và các biến cố liên quan Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung ương là khá cao, đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa phù hợp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Nghiên cứu cung cấp những thông tin cần thiết để cải thiện quy trình đặt và chăm sóc catheter, giảm thiểu các rủi ro nhiễm trùng và biến chứng Đây là một nguồn dữ liệu quan trọng góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn bệnh nhân tại bệnh viện.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 6,9/1000 ngày-catheter.
Thời gian lưu catheter trung tâm kéo dài trên 7 ngày làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết gấp 3,2 lần so với nhóm bệnh nhân lưu catheter dưới 7 ngày Bên cạnh đó, việc không đặt sonde dạ dày giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trung tâm, chỉ còn 0,4 lần so với nhóm bệnh nhân có đặt sonde dạ dày Những yếu tố này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc rút sớm catheter trung tâm và hạn chế sử dụng sonde dạ dày để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết.
Klebsiella pneumoniae is the most prevalent pathogen, accounting for 12.4% of cases, followed by Acinetobacter baumannii at 8.6% Notably, K pneumoniae exhibits high antibiotic resistance, with 70% of isolates resistant to ceftazidime and ceftriaxone, 60% resistant to piperacillin/tazobactam, and 50% resistant to cefoxitin, posing significant challenges for effective treatment.
- A baumannii có tỷ lệ kháng rất cao: tỷ lệ kháng cefotaxim, cefoxitin, ceftriaxon và neltimicin là 100%, kháng các kháng sinh khác 57,1-85,7%.
Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu các mẫu cấy catheter tĩnh mạch trung tâm tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh từ 2015-2017.
- Tỷ lệ cấy đầu catheter dương tính là 41,78%.
- Nhóm vi khuẩn Gram dương: 22 %, trong đó S epidermidis 18,9%, S aureus 2,9%; nhóm vi khuẩn Gram âm: 63,5%, trong đó K pneumoniae 18%, A baumannii 13,59%, P. aeruginosa 12,62%, E.coli 5,34%; nấm hạt men 15,5%.
- Nhóm vi khuẩn Gram dương: tỷ lệ kháng penicillin, cefoxitin, nhóm quinolon, nhóm macrolid trên 80%, vancomycin kháng 6,7%, chưa có vi khuẩn kháng linezolid.
- Nhóm vi khuẩn Gram âm: tỷ lệ kháng các nhóm cephalosporin thế hệ 3, carbapenem, quinolon đều trên 70% Tỷ lệ kháng thấp nhất là colistin khoảng 4%.
Nghiên cứu mô trả trên 69 bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 10/2011 đến 1/2012
Tỷ lệ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cao nhất tại tĩnh mạch dưới đòn với tỷ lệ 59,4%, tiếp theo là tĩnh mạch cảnh trong với 30,4% và tĩnh mạch đùi với 10,1% Thời gian lưu catheter trung bình là 6,4 ngày, giúp tối ưu hóa quá trình chăm sóc bệnh nhân và giảm nguy cơ biến chứng.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter lên tới 32,1%, trong đó nhiễm khuẩn tại chân catheter chiếm tỷ lệ cao nhất với 15,9% Tiếp đến là nhiễm khuẩn ở đầu ngoài đạt 8,7% và đầu trong là 7,2% Nhiễm khuẩn catheter có xu hướng gia tăng theo thời gian lưu trữ catheter, làm tăng nguy cơ các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng.
Nghiên cứu tiến cứu trên 110 bệnh nhân mới mắc ung thư và hoá trị liệu qua buồng tiêm-A, từ tháng 2/2015 đến tháng 5/2015.
Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong điều trị không dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 61,3%, trong đó xuyên suốt là các chiến lược thay đổi lối sống (47,4%) và điều chỉnh chế độ ăn uống (52,6%) Ngoài ra, họ còn đưa ra những khuyến nghị về phác đồ điều trị phù hợp (38,7%), góp phần nâng cao hiệu quả quản lý bệnh tình của bệnh nhân một cách toàn diện và an toàn.
- Tỷ lệ bệnh nhân bị các biến chứng sớm liên quan đến buồng tiêm-A là 63,6%
Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng, bao gồm khuyến nghị về phác đồ điều trị và các phương pháp điều trị không dùng thuốc, đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng sớm, đặc biệt là tình trạng da phát ban Nhờ vào những chiến lược này, tỷ lệ da phát ban đã giảm đáng kể từ 87,1% xuống còn 41,4%, nâng cao hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.
6 Mimoz O và cộng sự, Pháp
Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Đối tượng: Người từ 18 tuổi trở lên, đặt ít nhất một catheter tại 11 khoa hồi sức tích cực ở Pháp.
- Có 2546 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, trong đó
1181 bệnh nhân sử dụng chlorhexidin-alcohol (594 bệnh nhân vệ sinh da bằng chất tẩy rửa trước khi thoa thuốc sát trùng và
587 bệnh nhân không vệ sinh da bằng chất tẩy rửa trước khi thoa thuốc sát trùng) và 1168 bệnh nhân sử dụng povidone
Cách tiến hành: Trước khi đặt catheter, phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên (1:1:1:1) để chuẩn bị catheter bằng
2% chlorhexidin-70% isopropyl (chlorhexidin-alcohol) hoặc 5% povidone iodine-69% ethanol (povidone iodine-alcohol), có hoặc không có vệ sinh da bằng chất tẩy rửa trước khi thoa thuốc sát trùng.
Kết quả chính của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter thấp hơn khi sử dụng chlorhexidin-alcohol so với povidone iodine-alcohol trước khi thoa thuốc sát trùng Ngoài ra, việc vệ sinh da bằng chất tẩy rửa trước khi thoa thuốc sát trùng cũng ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ nhiễm khuẩn, dựa trên phân tích của 588 bệnh nhân không vệ sinh da trước quy trình Đây là một yếu tố quan trọng cần xem xét để giảm thiểu các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến catheter.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter khi sử dụng chlorhexidin-alcohol thấp hơn povidone iodine-alcohol (0,28 so với 1,77/1000 ngày-catheter; HR = 0,15; 95% CI: 0,05- 0,41; p = 0,0002).
- Vệ sinh da bằng chất tẩy rửa trước khi thoa thuốc sát trùng không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với nhiễm khuẩn catheter (p = 0,3877).
Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
Bệnh nhân điều trị nội trú được tiến hành đặt catheter trong lòng mạch tại Bệnh viện Thống Nhất.
Giai đoạn 1: 1/2018-12/2019: trước khi triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
Giai đoạn 2: 1/2020-12/2021: sau khi triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên.
Bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Thống Nhất được tiến hành đặt catheter trong lòng mạch, bao gồm các loại như catheter tĩnh mạch trung tâm tạo đường hầm và không tạo đường hầm, catheter tĩnh mạch cảnh, catheter tĩnh mạch dưới đòn, catheter tĩnh mạch đùi, và catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên Các quy trình đặt catheter này nhằm đảm bảo truyền dịch, thuốc, và thực hiện các thủ thuật y tế cần thiết, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.
- Bệnh nhân không đủ thông tin về đặc điểm của catheter.
- Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện không liên quan tới lý do y tế trong thời gian điều trị.
Chọn tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn ở 2 giai đoạn nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả.
Tiến hành so sánh 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bệnh viện chưa triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị nội trú được tiến hành đặt catheter trong lòng mạch tại Bệnh viện Thống Nhất.
Giai đoạn 1: 1/2018-12/2019: trước khi triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
Giai đoạn 2: 1/2020-12/2021: sau khi triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên.
Bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Thống Nhất được thực hiện thủ thuật đặt catheter trong lòng mạch để phục vụ quá trình điều trị Các loại catheter được sử dụng gồm có catheter tĩnh mạch trung tâm tạo đường hầm và không tạo đường hầm, catheter tĩnh mạch cảnh, catheter tĩnh mạch dưới đòn, catheter tĩnh mạch đùi, cùng với catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên Quá trình đặt catheter nhằm đảm bảo cung cấp dịch truyền, thuốc hoặc lấy mẫu máu một cách an toàn và hiệu quả.
- Bệnh nhân không đủ thông tin về đặc điểm của catheter.
- Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện không liên quan tới lý do y tế trong thời gian điều trị.
Chọn tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn ở 2 giai đoạn nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả.
Tiến hành so sánh 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bệnh viện chưa triển khai chương trình QLSDKS có sự kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh.
Trong giai đoạn 2, bệnh viện triển khai chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) kết hợp với các can thiệp của dược sĩ lâm sàng về sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn, mặc dù chưa có hướng dẫn cụ thể dành riêng cho nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter Đối với những bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn, các can thiệp bao gồm đánh giá tính hợp lý của loại, liều và đường dùng kháng sinh trong hồ sơ bệnh án, tham gia hội chẩn cùng bác sĩ khi cần thiết, giám sát việc sử dụng kháng sinh định kỳ mỗi 1-2 tuần, trao đổi về việc sử dụng thuốc hợp lý trong các buổi sinh hoạt chuyên môn, cũng như trực tiếp can thiệp sử dụng kháng sinh của các dược sĩ lâm sàng tại các khoa có dược sĩ.
- Bước 1: Xây dựng mẫu Thu thập thông tin bệnh nhân
Trong bước 2 của quá trình, cần thu thập thông tin về đặc điểm của bệnh nhân đặt catheter, bao gồm các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn, cùng với đặc điểm vi sinh học và mức đề kháng của kháng sinh của các vi sinh vật liên quan Việc đánh giá cũng phải xem xét về cách sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn, đảm bảo tính hợp lý và phù hợp với tình trạng của bệnh nhân Cuối cùng, việc phân tích kết quả điều trị giúp xác định hiệu quả của quy trình điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và xử lý các trường hợp nhiễm khuẩn hiệu quả hơn.
- Bước 3: Xử lý và phân tích số liệu, so sánh kết quả điều trị của:
Giai đoạn 1 với giai đoạn 2 nhằm đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.
• Bệnh nhân điều trị nội trú, đặt catheter
Loại trừ bệnh nhân trốn viện, chuyển viện Bệnh nhân không đủ thông tin về đặc điềm catheter
Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn Bệnh nhân không nhiễm khuẩn
Hồ sơ bệnh án của BN có đặt catheter từ tháng 1/2018-
12/2019 thoả tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Hồ sơ bệnh án của BN có đặt catheter từ tháng 1/2020- 12/2021 thoả tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Hồ sơ bệnh án có nhiễm khuẩn
=> Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn
Hồ sơ bệnh án có nhiễm khuẩn
=> Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn
So sánh tỷ lệ NK
QLSDKS Can thiệp dược lâm sàng
2 Tình hình đề kháng kháng sinh
3 Đăc điểm sử dụng kháng sinh
2 Tình hình đề kháng kháng sinh
3 Đăc điểm sử dụng kháng sinh
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu
2.2.3 Các tiêu chí khảo sát
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đặt catheter và tỷ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter
- Bệnh mắc kèm, số bệnh mắc kèm
- Nơi đặt catheter (tại buồng làm thủ thuật, tại giường bệnh)
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter bao gồm hai loại chính: nhiễm khuẩn liên quan đến catheter và nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter Để chẩn đoán chính xác, các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu như số lượng bạch cầu (WBC), tỷ lệ neutrophil (NEU%), CRP và PCT được thực hiện nhằm xác định mức độ viêm nhiễm và hỗ trợ quản lý điều trị kịp thời.
2.2.3.2 Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter và tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm
- Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm
- Tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu
- Tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu dương tính
- Các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm
- Khảo sát tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh
2.2.3.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý của kháng sinh được sử dụng
Khảo sát kháng sinh sử dụng nhằm đánh giá loại kháng sinh được sử dụng, đường dùng, liều lượng và thời gian điều trị, giúp xác định tỷ lệ các nhóm kháng sinh phổ biến trong thực hành lâm sàng Đồng thời, khảo sát cũng ghi nhận số lần thay đổi kháng sinh để đánh giá hiệu quả và tính linh hoạt của điều trị Phân tích dữ liệu này hỗ trợ tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, nâng cao khả năng đáp ứng điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh.
Việc sử dụng kháng sinh được xem là hợp lý khi tuân thủ theo phác đồ tham khảo, đảm bảo đúng chỉ định, liều lượng và khoảng cách liều phù hợp (chi tiết xem Bảng 2.1) Khi kháng sinh được chỉ định hợp lý, cần tiếp tục xem xét tính hợp lý của liều dùng, khoảng cách liều và đường dùng để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu Ngoài ra, tính hợp lý của kháng sinh còn dựa trên kháng sinh đồ, được định nghĩa khi có ít nhất một kháng sinh kinh nghiệm còn nhạy cảm với vi khuẩn phân lập được.
Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý STT Tiêu chí Cách đánh giá
So sánh kháng sinh sử dụng với các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter và nhiễm khuẩn khác, bao gồm:
+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Thống Nhất năm 2019
Bạn có thể tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015 để đảm bảo việc điều trị phù hợp và an toàn Đồng thời, hướng dẫn chẩn đoán và kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter năm 2009 của Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cung cấp các tiêu chuẩn quan trọng trong việc phòng ngừa và xử lý nhiễm trùng liên quan đến catheter, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng Việc tuân thủ các hướng dẫn này là yếu tố quan trọng để đảm bảo chăm sóc y tế chất lượng cao và giảm thiểu rủi ro nhiễm trùng trong bệnh viện.
Hợp lý chỉ định kháng sinh là khi tuân thủ ít nhất 1 trong 3 hướng dẫn điều trị tham khảo.
2 Liều dùng, khoảng cách liều
Hợp lý khi tuân theo 1 trong 3 hướng dẫn điều trị tham khảo hoặc theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.
Hợp lý: khi đạt tất cả các tiêu chí hợp lý về chỉ định kháng sinh, liều dùng, khoảng cách liều
Không hợp lý: có ít nhất 1 tiêu chí không đạt.
2.2.3.4 Đánh giá vai trò của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter
Trong bài viết này, chúng tôi so sánh giữa giai đoạn 1 và giai đoạn 2 dựa trên các tiêu chí quan trọng như tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn, kết quả điều trị khi xuất viện được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, số ngày sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai giai đoạn về tỷ lệ nhiễm khuẩn, hiệu quả điều trị và thời gian điều trị, góp phần tối ưu hóa quy trình chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao chất lượng chăm sóc y tế trong từng giai đoạn điều trị.
- Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị (giai đoạn can thiệp, tuổi, bệnh mắc kèm, sốc nhiễm khuẩn, tính hợp lý của kháng sinh).
Bảng 2.2 Bảng các tiêu chí khảo sát trong nghiên cứu và cách trình bày số liệu
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày
1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
Giới tính Nam/Nữ Tần số (tỷ lệ%)
Tính bằng năm TB ± SD a
Chức năng thận b eGFR (ml/ph/1,73m 2 ) Biến liên tục TB ± SD a
Thời gian nằm viện Tính bằng ngày Tần số (tỷ lệ%)
Biến liên tục TB ± SD a
Tần số (tỷ lệ%) ³ 2 bệnh Loại bệnh mắc kèm Tần số (tỷ lệ%)
Khoa điều trị Khoa điều trị Tần số (tỷ lệ%)
Loại catheter Loại catheter Tần số (tỷ lệ%)
Tĩnh/Động mạch cảnh Tĩnh mạch bẹn
Tĩnh mạch ngoại biênNơi đặt catheter Buồng làm thủ thuật Tần số (tỷ lệ%)
Giường bệnh Thời gian đặt catheter
Tính bằng ngày TB ± SD a
Tần số (tỷ lệ%) ³ 7 ngày
Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (ghi nhận từ hồ sơ bệnh án hoặc nghiên cứu viên tự đánh giá)
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter
Viêm phúc mạc liên quan đến catheter
Nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter
Nhiễm khuẩn huyết (đường vào khác catheter)
Viêm phúc mạc (khác, không liên quan đến catheter)
Thông số cận lâm sàng
Biến liên tục TB ± SD a
Biến liên tục TB ± SD a
Biến liên tục TB ± SD a ³ 5 mg/dL
Biến liên tục TB ± SD a
Nhiệt độ (độ C) Biến liên tục TB ± SD a
2 Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter và tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Lấy mẫu bệnh phẩm Có/Không Tần số (tỷ lệ%)
Thời điểm lấy mẫu Trước/Sau khi sử dụng kháng sinh Tần số (tỷ lệ%)
Cấy mẫu dương tính Có/Không Tần số (tỷ lệ%)
Chủng vi khuẩn phân lập được
Tính trên các mẫu bệnh phẩm phân lập được từ bệnh nhân
Tần số (tỷ lệ%) Đề kháng kháng sinh Tỷ lệ nhạy cảm với từng kháng sinh của từng vi khuẩn
3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý của kháng sinh sử dụng ở hai giai đoạn
Khảo sát việc sử dụng kháng sinh
Tần số sử dụng các kháng sinh Tần số (tỷ lệ%)
Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị Tần số (tỷ lệ%) Đường sử dụng Tần số (tỷ lệ%)
Số ngày dùng kháng sinh Tần số (tỷ lệ%)
Số lần thay đổi kháng sinh Tần số Phối hợp kháng sinh Đơn trị/phối hợp Tần số Đáp ứng điều trị kháng sinh
Có/Không Tần số (tỷ lệ%)
Nhận xét tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm ở hai giai đoạn
Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
Hợp lý về chỉ định kháng sinh Tần số (tỷ lệ%)
Hợp lý về liều và khoảng cách liều Tần số (tỷ lệ%)
Hợp lý về đường dùng Tần số (tỷ lệ%)
Hợp lý về thời gian sử dụng kháng sinh Tần số (tỷ lệ%)
Hợp lý chung Tần số (tỷ lệ%)
Tính hợp lý theo kháng sinh đồ
Có/Không Tần số (tỷ lệ%)
4 Bước đầu đánh giá vai trò của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter
So sánh hai giai đoạn về các tiêu chí sau đây
So sánh tỷ lệ bệnh nhân chỉ có nhiễm khuẩn catheter So sánh 2 tỷ lệ Chi square, giá trị p
So sánh tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn catheter kèm nhiễm khuẩn khác
So sánh 2 tỷ lệ Chi square, giá trị p
So sánh tỷ lệ bệnh nhân được cấy mẫu, tỷ lệ cấy mẫu dương tính
So sánh 2 tỷ lệ Chi square, giá trị p
So sánh tỷ lệ hợp lý chung của kháng sinh kinh nghiệm
So sánh 2 tỷ lệ Chi square, giá trị p
So sánh tỷ lệ các kết quả điều trị khi ra viện
Thành công (khỏi, đỡ giảm)
Thất bại (không đổi, nặng hơn, thất bại)
So sánh số ngày sử dụng kháng sinh trung bình
So sánh hai số trung bình Independent t test (hoặc
So sánh thời gian nằm viện trung bình
So sánh trung bình thời gian nằm viện của hai giai đoạn
Independent t test (hoặc Mann-Whitney)
Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn và kết quả điều trị nhiễm khuẩn
Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn chung trên bệnh nhân đặt catheter
Phân tích hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Nhiễm khuẩn (có/không)
Biến độc lập: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, khoa điều trị, loại catheter, vị trí đặt catheter, thời gian đặt catheter, giai đoạn (1/2)
Khảo sát các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter trên
Phân tích hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Nhiễm khuẩn
(có/không) OR, CI 95%, giá trị p catheter, vị trí đặt catheter, thời gian đặt catheter, giai đoạn (1/2)
Khảo sát các yếu tố liên quan kết quả điều trị
Phân tích hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Kết quả điều trị (thành công/thất bại)
Các yếu tố độc lập như tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, khoa điều trị, loại catheter, vị trí đặt catheter, thời gian đặt catheter, loại nhiễm khuẩn catheter, kết quả cấy mẫu dương tính hay âm tính của bệnh nhân, cùng với giai đoạn (1/2) đóng vai trò quan trọng trong đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn catheter Hiểu rõ các yếu tố này giúp cải thiện chiến lược phòng ngừa và quản lý nhiễm khuẩn hiệu quả, nhằm giảm thiểu các biến chứng liên quan đến catheter Việc xác định chính xác các yếu tố này theo tiêu chuẩn SEO giúp nâng cao nhận thức và hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Trong bài viết, các biến liên tục như tuổi, chức năng thận, thời gian nằm viện, số lượng catheter đặt trên mỗi bệnh nhân, số loại nhiễm khuẩn, số mẫu bệnh phẩm, thời gian điều trị kháng sinh và số lần thay đổi kháng sinh được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc các khoảng tứ phân vị nếu dữ liệu không phân phối chuẩn Các phân tích thống kê bao gồm khoảng tin cậy 95% (OR, CI 95%) và giá trị p để xác định mức độ ý nghĩa của các kết quả nghiên cứu Ngoài ra, chức năng thận ban đầu được đánh giá bằng eGFR tính theo công thức MDRD cho tất cả bệnh nhân và CrCl theo công thức Cockcroft-Gault đối với bệnh nhân có chiều cao và cân nặng phù hợp.
Phương pháp thu thập, xử lý và trình bày số liệu
- Phần mềm nhập liệu và phân tích số liệu: Excel 365 và SPSS 25.0
Kết quả phân tích dữ liệu cho thấy biến phân loại có tần số và tỷ lệ phần trăm rõ ràng, giúp đánh giá phân bố của các nhóm trong mẫu Đối với các biến liên tục, dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, thể hiện chính xác giá trị trung tâm và mức độ phân tán của dữ liệu Các mẫu phân phối chuẩn được biểu diễn bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, trong khi các mẫu không phân phối chuẩn được trình bày bằng trung vị cùng với khoảng tứ phân vị 1 và khoảng tứ phân vị 3, đảm bảo mô tả đầy đủ và chính xác đặc điểm của dữ liệu.
Trong bài viết này, phương pháp xử lý thống kê bao gồm việc sử dụng phép kiểm Mann-Whitney hoặc t-test để so sánh số ngày sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian nằm viện trung bình giữa hai giai đoạn, tùy thuộc vào phân phối dữ liệu chuẩn hay không chuẩn Ngoài ra, các phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher’s exact được áp dụng để so sánh tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn catheter, nhiễm khuẩn kèm theo, tỷ lệ cấy mẫu dương tính, và các chỉ số hợp lý trong sử dụng kháng sinh như liều dùng, đường dùng và loại kháng sinh giữa hai giai đoạn Đồng thời, phương trình hồi quy logistic được sử dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến các biến mục tiêu liên quan đến sử dụng kháng sinh và nhiễm khuẩn.
+ Xác định các yếu tố có khả năng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter.
+ Xác định các yếu tố có khả năng liên quan đến kết qủa điều trị o Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề đạo đức
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Thống Nhất số 29/2021/BVTN-HĐYĐ ngày 01/07/2021.
KẾT QUẢ
Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter tại Bệnh viện Thống Nhất
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu, tuổi trung vị của bệnh nhân ở giai đoạn 1 là 66 tuổi (55,0-76,5) và ở giai đoạn 2 là 65 tuổi (52,0-78,0), cho thấy hai nhóm chủ yếu gồm bệnh nhân trung niên đến cao tuổi Nam giới chiếm đa số trong cả hai giai đoạn (56,9% và 53,2%), phản ánh rõ ràng về phân bổ giới tính Các bệnh mắc kèm phổ biến bao gồm thiếu máu, tăng huyết áp và bệnh thận mạn, góp phần ảnh hưởng đến tình trạng bệnh của bệnh nhân Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) trung vị ở giai đoạn 1 là 7,64 ml/ph/1,73m², giảm nhẹ còn 7,34 ml/ph/1,73m² ở giai đoạn 2, cho thấy sự suy giảm chức năng thận theo thời gian Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 17 ngày ở giai đoạn 1 và 16 ngày ở giai đoạn 2, phản ánh quá trình điều trị và phục hồi Tóm tắt các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày rõ trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Giai đoạn 2 (n = 171) p Tần số (%) Tần số (%)
Tuổi Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 66 (55,0-76,5) 65 (52,0-78,0) 0,665
Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3)
Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 4 (3-4) 4 (3-5) 0,340
Tăng huyết áp 113 (82,5) 152 (88,9) 0,255 Bệnh thận mạn 111 (80,4) 144 (84,2) 0,187 Đái tháo đường 79 (57,7) 81 (47,4) 0,036
Khoa điều trị Nội thận 107 (78,1) 118 (69,0)
Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 17 (10,00-23,75) 16 (9,00-24,00) 0,789
Chú thích về các loại bệnh kèm theo bao gồm rối loạn lipid máu, xơ gan, trào ngược dạ dày – thực quản, loét dạ dày – tá tràng, gout, viêm gan siêu vi, cường cận giáp, hạ natri máu, tăng kali máu, và bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính Ngoài ra, còn có các khoa điều trị khác như phẫu thuật – gây mê hồi sức, tim mạch cấp cứu – can thiệp, hồi sức tích cực – chống độc, nội hô hấp, nội thần kinh, ngoại tim mạch lồng ngực, nội nhiễm, ung bướu, ngoại tiết niệu, nội tiết, và nội cơ xương khớp.
3.1.2 Đặc điểm của catheter mạch máu:
Trong giai đoạn 1, có tổng cộng 182 catheter được đặt trên 137 bệnh nhân, trong khi giai đoạn 2 có 211 catheter được đặt trên 171 bệnh nhân Trung vị số lượng catheter đặt trên mỗi bệnh nhân ở cả hai giai đoạn đều là 1 (phần lớn bệnh nhân chỉ đặt 1 catheter trong thời gian nằm viện), chiếm 67,9% trong giai đoạn 1 và 71,3% trong giai đoạn 2 Thống kê về số lượng catheter trên mỗi bệnh nhân được trình bày trong Hình 3.2, cho thấy xu hướng đặt catheter chủ yếu là số lượng thấp trong suốt quá trình điều trị.
Trong giai đoạn 1 và giai đoạn 2, vị trí đặt catheter phổ biến nhất là catheter tĩnh mạch cảnh, chiếm lần lượt 58,4% và 63,2% tổng số catheter được sử dụng Các vị trí đặt catheter còn lại tại Bệnh viện Thống Nhất đã được trình bày chi tiết trong Bảng 3.2, phản ánh xu hướng chọn lựa phù hợp với từng giai đoạn điều trị.
Số lượng catheter đặt trên một bệnh nhân
Bảng 3.2 Vị trí đặt catheter tại Bệnh viện Thống Nhất
Catheter tĩnh mạch dưới đòn 13 (9,5) 14 (8,2) 0,688
3.1.3 Tình nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter mạch máu Ở giai đoạn 1: 60/137 (43,8%) bệnh nhân đặt catheter được chẩn đoán có ít nhất một loại nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là 12/137 (8,8%). Ở giai đoạn 2: 78/171 (45,6%) bệnh nhân đặt catheter được chẩn đoán có ít nhất một loại nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là 21/171 (12,3%).
Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn (p = 0,750), tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (p = 0,321), và số nhiễm khuẩn trên mỗi bệnh nhân đặt catheter (p = 0,057) giữa hai giai đoạn, cho thấy các chỉ số này không thay đổi đáng kể theo thời gian.
Hình 3.3 Số nhiễm khuẩn trên mỗi bệnh nhân đặt catheter ở hai giai đoạn
Bảng 3.3 Các loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter (tính trên số bệnh nhân nhiễm khuẩn trong từng giai đoạn)
Giai đoạn 2 (n = 78) p Tần số (%) Tần số (%) Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 12 (20,0) 21 (26,9) 0,345
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 8 (13,3) 13 (16,7) 0,589 Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter 4 (6,7) 2 (2,6) 0,241 Viêm phúc mạc liên quan đến catheter 2 (3,3) 6 (7,7) 0,277
Nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter 54 (90,0) 70 (89,7) 0,961
Nhiễm khuẩn huyết (đường vào khác đường catheter) 17 (28,3) 29 (37,2) 0,274
Viêm phúc mạc (khác, không liên quan đến catheter) 1 (1,7) 0 (0) 0,252
Các nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter bao gồm nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm họng cấp, nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm màng não, và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, tất cả đều cần được phân biệt để đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp.
Số nhiễm khuẩn trên mỗi bệnh nhân đặt catheter
Bảng 3.4 Các loại nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter (tính trên tổng số bệnh nhân trong từng giai đoạn)
Giai đoạn 2 (n = 171) p Tần số (%) Tần số (%)
Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 12 (8,8) 21 (12,3) 0,321
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 8 (5,8) 13 (7,6) 0,542
Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter 4 (2,9) 2 (1,2) 0,269 Viêm phúc mạc liên quan đến catheter 2 (1,5) 6 (3,5) 0,261
Nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter 54 (39,4) 70 (40,9) 0,787
Nhiễm khuẩn huyết (đường vào khác đường catheter) 17 (12,4) 29 (17,0) 0,266
Viêm phúc mạc (khác, không liên quan đến catheter) 1 (0,7) 0 (0) 0,263
Nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter bao gồm các nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm họng cấp, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, viêm màng não, và nhiễm khuẩn đường mật Những loại nhiễm khuẩn này thường xuất phát từ các nguồn khác nhau và cần được chẩn đoán chính xác để có phương pháp điều trị phù hợp Việc phân biệt rõ các nhiễm khuẩn liên quan và không liên quan đến catheter giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
3.2.1 Tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân đặt catheter Ở giai đoạn 1, trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn, có 90% bệnh nhân được cấy mẫu bệnh phẩm, trong đó có 66,7% bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh Tỷ lệ cấy dương tính là 64,8%. Ở giai đoạn 2, trên 78 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn, có 89,7% bệnh nhân được cấy mẫu bệnh phẩm, trong đó có 68,6% bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh Tỷ lệ cấy dương tính là 58,6%.
Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm
Giai đoạn 2 (n = 78) p Tần số (%) Tần số (%)
Trước khi sử dụng kháng sinh 36 (66,7) 48 (68,6)
0,822 Sau khi sử dụng kháng sinh 18 (33,3) 22 (31,4)
Số mẫu bệnh phẩm/bệnh nhân Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 1 (1-2) 2 (1-3) 0,001
Tỷ lệ cấy dương tính
Tính trên số bệnh nhân cấy mẫu (n1 = 54; n2 = 70) 35 (64,8) 41 (58,6) 0,479 Tính trên số mẫu bệnh phẩm
Tính trên số mẫu cấy đầu catheter (n1 = 14; n2 = 29) 9 (64,3) 12 (41,4) 0,159
Số chủng vi khuẩn phân lập trên mỗi bệnh nhân
Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 1 (0-1) 1 (0-1) 0,643
Trong giai đoạn 1, trên 66 mẫu bệnh phẩm dương tính, đã phân lập được 66 vi sinh vật, cho thấy khả năng phát hiện đa dạng các loại vi sinh vật trong các mẫu bệnh phẩm như mủ vết loét, mủ vết mổ, mủ abcess, mủ chân catheter, và các dịch như đầu nội khí quản, phân, dịch ổ bụng, dịch rửa phế quản, dịch lọc, dịch màng phổi, dịch thẩm phân; còn ở giai đoạn 2, trên 67 mẫu cấy dương tính, đã phân lập được 74 vi sinh vật, phản ánh sự đa dạng và số lượng lớn các vi sinh vật trong các mẫu bệnh phẩm.
Bảng 3.6 Tác nhân phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Tên vi khuẩn Tần số (%) Tần số (%)
Chú thích: aBao gồm: Staphylococcus haemolyticus, Staphylococus capitis, Staphylococcus hominis bBao gồm: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A cBao gồm: nhóm Moraxella, Ralstonia pickettii, Proteus mirabilis, Cupriavidus pauculus,
Trong cả hai giai đoạn nghiên cứu, vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ cao hơn trong các mẫu cấy, đạt lần lượt 45,5% và 50,0% Trong đó, Staphylococci là loại vi khuẩn phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 33,4% ở giai đoạn 1 và tăng lên 43,3% ở giai đoạn 2 Ngoài ra, các tác nhân khác như Pseudomonas stutzeri và Stenotrophomonas maltophilia cũng được phát hiện, cùng với sự xuất hiện của nấm Candida famata và Candida tropicalis.
3.2.2 Tình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter mạch máu
Bảng 3.7 trình bày thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích lũy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phổ biến trên bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Thống Nhất trong giai đoạn từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2019 Kết quả cho thấy mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn khác nhau đối với từng loại kháng sinh, phản ánh đặc điểm đề kháng của vi khuẩn trong môi trường bệnh viện Thống kê này giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị kháng sinh hiện có và đề xuất các chiến lược xử lý phù hợp để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Bảng chú thích thể hiện tỷ lệ nhạy cảm tích lũy của vi khuẩn với kháng sinh qua các ô được biểu thị bằng phân số, trong đó số tử thể hiện số vi khuẩn nhạy cảm kháng sinh trên tổng số vi khuẩn thử nghiệm Màu sắc trong bảng giúp dễ dàng nhận biết mức độ nhạy cảm của vi khuẩn, với màu xanh biểu thị tỷ lệ nhạy cảm ≥ 90%, màu vàng từ 70-89%, màu tím từ 50-69%, và màu đỏ cho tỷ lệ nhạy cảm < 50% Ngoài ra, ký hiệu (-) được sử dụng để chỉ các vi khuẩn không được thử độ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng theo quy định.
Các loại kháng sinh như ESBL (beta-lactamase phổ rộng), MRS (Staphylococci đề kháng methicillin), FQ (fluoroquinolon), AG (aminoglycosid), TC (tetracyclin), AMC (amoxicillin/ácid clavulanic), Ticar-Clavulanat (ticarcillin-clavulanat) và Pip-Tazo được đánh giá về tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ trên các chủng vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Thống Nhất trong giai đoạn 2 (01/2020-12/2021) Kết quả cho thấy mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn đối với từng loại kháng sinh, góp phần định hướng điều trị hiệu quả và giảm thiểu kháng thuốc trong thực hành lâm sàng.
Bảng chú thích thể hiện tỷ lệ nhạy cảm tích lũy của vi khuẩn đối với kháng sinh, với kết quả dưới dạng phân số thể hiện số vi khuẩn nhạy cảm trên tổng số vi khuẩn thử nghiệm Màu sắc trong bảng giúp phân biệt mức độ nhạy cảm: màu xanh thể hiện tỷ lệ nhạy cảm trên 90%, màu vàng từ 70-89%, màu tím từ 50-69%, và màu đỏ dưới 50% Dấu (-) được sử dụng để biểu thị vi khuẩn không được thử độ nhạy cảm theo quy chuẩn với kháng sinh tương ứng, trong khi ký hiệu R cho biết vi khuẩn đề kháng tự nhiên với kháng sinh đó, giúp nâng cao hiệu quả của phân tích độ nhạy cảm kháng sinh.
This article introduces key abbreviations related to antimicrobial agents, including ESBL, which stands for extended-spectrum beta-lactamase; MRS, indicating methicillin-resistant Staphylococci; FQ for fluoroquinolone; AG referring to aminoglycosides; TC representing tetracycline; and AMC for amoxicillin/clavulanic acid Additionally, it covers other important antibiotics such as Ticar-Clavulanat (ticarcillin-clavulanate), Pip-Tazo (piperacillin/tazobactam), and TMP/SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole), essential for understanding antimicrobial resistance and treatment options Proper knowledge of these abbreviations enhances accurate communication in microbiology and infectious disease contexts.
Dựa trên tỷ lệ nhạy cảm tích lũy, vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng methicillin với tỷ lệ cao, đạt 80% ở giai đoạn 1 và 50% ở giai đoạn 2 Đồng thời, tất cả các chủng Staphylococcus spp phân lập đều có tỷ lệ đề kháng methicillin trên 80%, với 83,3% ở giai đoạn 1 và 100% ở giai đoạn 2 Tuy nhiên, trong cả hai giai đoạn, các chủng Staphylococcus aureus và Staphylococcus spp đều nhạy cảm hoàn toàn với các loại kháng sinh như tigecyclin, vancomycin, teicoplanin và linezolid, cho thấy hiệu quả điều trị bằng các kháng sinh này.
Enterococcus faecalis phân lập được ở cả hai giai đoạn 1 và 2 nhạy cảm 100% với tigecyclin, teicoplanin và linezolid Trong hai giai đoạn này đã xuất hiện chủng
Enterococcus faecalis đề kháng với vancomycin.
Các chủng vi khuẩn Gram dương phân lập từ bệnh nhân đặt catheter cho thấy tỷ lệ nhạy cảm cao đối với các loại kháng sinh quan trọng như tigecyclin, vancomycin, teicoplanin, fusidic acid, linezolid và rifampicin, mang lại triển vọng điều trị hiệu quả cho các nhiễm trùng liên quan đến catheter.
Chủng Acinetobacter baumannii có tỷ lệ đề kháng tương đối cao, trên 50% trong hai giai đoạn, đối với các nhóm kháng sinh chính như beta-lactam (bao gồm ticarcillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam, cephalosporin thế hệ 3 và 4) và aminoglycosid Đây là mối đe dọa nghiêm trọng đối với hiệu quả điều trị nhiễm trùng do chủng này gây ra Việc theo dõi mức độ đề kháng của Acinetobacter baumannii giúp xây dựng chiến lược lựa chọn kháng sinh hợp lý, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.
Tỷ lệ vi khuẩn Escherichia coli tiết ESBL cao ở hai giai đoạn (80% ở giai đoạn
Trong giai đoạn 1, tỷ lệ vi khuẩn E.coli đề kháng khá cao (hơn 60%) đối với cephalosporin thế hệ 3 và 4, cho thấy sự kháng thuốc đáng chú ý Tuy nhiên, đến giai đoạn 2, tỷ lệ kháng thuốc giảm rõ rệt, với tất cả 4 chủng phân lập đều nhạy cảm hoàn toàn với các loại thuốc này, phản ánh xu hướng giảm đề kháng của vi khuẩn E.coli qua các giai đoạn.
Bảng 3.9 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm với kháng nấm của nấm Candida spp trên bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Thống Nhất
Trong giai đoạn từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2021, tỷ lệ nhạy cảm của các loại nấm Candida spp với thuốc kháng nấm vẫn còn cao, cho thấy khả năng điều trị hiệu quả Tuy nhiên, nghiên cứu đã phát hiện có một chủng Candida albicans đề kháng với micafungin và một chủng Candida tropicalis đề kháng với fluconazol ở giai đoạn thứ hai Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sự kháng thuốc của nấm Candida để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc trong lâm sàng.
Khảo sát việc sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý của sử dụng kháng sinh
3.3.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị ở bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình ở bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn là 14 ngày Trong hai giai đoạn điều trị, số kháng sinh phối hợp trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đều trung bình là 2 loại, dao động từ 1 đến 2 loại.
Trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter, tỷ lệ thay đổi kháng sinh lần đầu trong giai đoạn 1 là 68,3% (41 bệnh nhân), giảm còn 41% (32 bệnh nhân) ở giai đoạn 2 Nguyên nhân chính dẫn đến việc thay đổi kháng sinh là do bệnh nhân đáp ứng kém với liệu trình điều trị, chiếm tỷ lệ 51,2% trong giai đoạn 1 và 50,0% trong giai đoạn 2 Hình 3.4 và Bảng 3.10 cung cấp số liệu chi tiết về số lần thay đổi kháng sinh và các lý do liên quan trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân này.
Hình 3.4 Số lần thay đổi kháng sinh trên mỗi bệnh nhân
Bảng 3.10 Lý do thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ở giai đoạn 1 (1/2018-12/2019) và giai đoạn 2 (1/2020-12/2021)
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Dựa vào kết quả kháng sinh đồ 13 31,7 9 28,1
Bệnh nhân kém đáp ứng 21 51,2 16 50,0
Bệnh nhân xuất hiện thêm nhiễm khuẩn mới 2 4,9 7 21,9 Điều chỉnh theo chức năng thận 3 7,3 0 0
Khảo sát về việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân đặt catheter cho thấy, kháng sinh nhóm beta-lactam và fluoroquinolon là hai nhóm được sử dụng phổ biến nhất trong hai giai đoạn điều trị Trong đó, các loại kháng sinh như imipenem/cilastatin, ceftriaxon và levofloxacin được sử dụng nhiều nhất, đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter.
Số lần thay đổi kháng sinh
Bảng 3.11 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter giai đoạn 1 (1/2018-12/2019)
Tên kháng sinh Tần số
(%) Nhóm chỉ có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 6)
Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 6)
Nhóm chỉ có các nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 48)
Chú thích: a Bao gồm: Amoxicillin, amoxicillin/clavulanat, cefazolin, ceftazidim, cefepim, cefoperaxon/sulbactam, cefuroxim, cefoxitin
Bảng 3.12 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter giai đoạn 2 (1/2020-12/2021)
Tên kháng sinh Tần số
(%) Nhóm chỉ có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 8)
Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 13)
Nhóm chỉ có các nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 57)
Chú thích: a Bao gồm: piperacillin/tazobactam, cefazolin, ceftazidim, cefuroxim, cefpirom, cefepim, ertapenem, doripenem
Hình 3.5 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter giai đoạn 1 và giai đoạn 2
Dựa vào Hình 3.5, tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn có xu hướng tăng nhẹ ở giai đoạn 2 Đặc biệt, nhóm kháng sinh oxazolidinon, trong đó có Linezolid, ghi nhận sự tăng rõ rệt, từ 1,7% ở giai đoạn 1 lên đến 7,7% trong giai đoạn 2.
3.3.2 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn
Kết quả khảo sát sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở giai đoạn 1 và giai đoạn
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn trị trong giai đoạn 1 và giai đoạn 2 lần lượt là 38,3% và 28,2% Trong cả hai giai đoạn, phác đồ kháng sinh phối hợp chiếm tỷ lệ cao hơn so với phác đồ đơn trị, với tỷ lệ 58,3% ở giai đoạn 1 và 64,1% ở giai đoạn 2 Phác đồ kháng sinh phối hợp ba chiếm tỷ lệ thấp hơn, chỉ khoảng 3,3% ở giai đoạn 1 và 7,7% ở giai đoạn 2.
Fl uo ro qu ino lon
Gl yc op ed tid
Am ino gly co sid
Ox az oli din on
Bảng 3.13 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn 1 (1/2018-12/2019)
Kháng sinh 2 (Tần số; tỷ lệ %)
Kháng sinh 3 (Tần số; tỷ lệ %)
Nhóm chỉ có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n= 6)
Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác
Nhóm chỉ có các nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 48) Đơn trị (23; 38,3%)
Treatment options include monotherapy with antibiotics such as amoxicillin, ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam, ciprofloxacin, moxifloxacin, and teicoplanin Additionally, combination therapies are used, such as cefazolin for wound irrigation paired with ceftazidim administered intravenously, or cefoperazon/sulbactam combined with levofloxacin or moxifloxacin Other effective combinations include cefuroxim combined with vancomycin or imipenem/cilastatin.
Bảng 3.14 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn 2 (1/2020-12/2021)
Kháng sinh 2 (Tần số; tỷ lệ %)
Kháng sinh 3 (Tần số; tỷ lệ %)
Nhóm chỉ có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 8)
Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác
Nhóm chỉ có các nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 57) Đơn trị (22; 28,2%)
Various antibiotic treatments are utilized for specific infections, including monotherapy options such as piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefuroxim, cefpirom, cefepim, levofloxacin, ciprofloxacin, and moxifloxacin Combination therapies involve pairing two antibiotics like levofloxacin with cefazolin, piperacillin/tazobactam, or vancomycin; ciprofloxacin with cefazolin, ertapenem, or gentamicin; cefazolin (for intra-abdominal cavity soaking) with ceftazidime intravenously; or cefoxitin with neltimicin, as well as cefepim with vancomycin Triple antibiotic regimens include combinations such as imipenem/cilastatin with levofloxacin and teicoplanin, doripenem with linezolid and fosfomycin, and cefoperazon/sulbactam with meropenem and linezolid, providing tailored approaches for complex infections.
3.3.3 Nhận xét tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter mạch máu
3.3.3.1 Nhận xét tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm
Tỷ lệ hợp lý chỉ định loại kháng sinh kinh nghiệm ở giai đoạn 1 và giai đoạn
Tỷ lệ hợp lý liều dùng kháng sinh theo kinh nghiệm là 39,6% ở giai đoạn 1 và tăng lên 72,1% ở giai đoạn 2, cho thấy sự cải thiện trong việc sử dụng kháng sinh qua các giai đoạn Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý thấp nhất trong cả hai giai đoạn là nhóm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter, với tỷ lệ 34,9% ở giai đoạn 1 và 66,7% ở giai đoạn 2 Sử dụng kháng sinh đúng liều và đúng chỉ định đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc Các kết quả này nhấn mạnh cần tăng cường đào tạo và thực hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý cho các bác sĩ lâm sàng.
Giai đoạn 1 và giai đoạn 2 có tỷ lệ hợp lý đường dùng kháng sinh kinh nghiệm cao với tỷ lệ lần lượt là 98,1% và 100%.
Trong giai đoạn 1, tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt catheter là 35,0%, và đã tăng lên đến 62,8% trong giai đoạn 2 Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý cao nhất là nhóm nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter, chiếm 31,3% ở giai đoạn 1 và 56,1% ở giai đoạn 2 Điều này cho thấy cần tăng cường hướng dẫn và giám sát việc sử dụng kháng sinh chính xác, hạn chế dùng kháng sinh không phù hợp để giảm thiểu nguy cơ đề kháng và tăng hiệu quả điều trị.
Tính hợp lý sử dụng kháng sinh theo các khuyến cáo tham khảo được trình bày trong Bảng 3.15, Bảng 3.16, Bảng 3.17 và Bảng 3.18.
Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân chỉ có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter và nhiễm khuẩn khác
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân chỉ có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân đặt catheter (bao gồm 3 nhóm bệnh nhân)
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3.3.3.2 Một số lý do không hợp lý kháng sinh kinh nghiệm
Quá liều khuyến cáo là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ cao các trường hợp sử dụng kháng sinh không hợp lý, chiếm 60,0% ở giai đoạn 1 và 41,4% ở giai đoạn 2 Nguyên nhân chủ yếu do đa số bệnh nhân gặp vấn đề về chức năng thận suy giảm, đang phải chạy thận nhân tạo, dẫn đến khó kiểm soát liều lượng kháng sinh phù hợp và tăng nguy cơ sử dụng quá liều.
Bảng 3.19 Lý do không hợp lý kháng sinh ở giai đoạn 1 (1/2018-12/2019) và giai đoạn 2 (1/2020-12/2021)
Lý do không hợp lý
Giai đoạn 2 (n = 29) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Chưa cần thiết phối hợp kháng sinh 0 0 1 3,4
Không đúng chỉ định kháng sinh 1 2,6 5 17,2
Dưới liều khuyến cáo và phối hợp kháng sinh không cần thiết 0 0 2 6,8
Dưới liều khuyến cáo và không đúng chỉ định kháng sinh 2 5,1 0 0
Quá liều khuyến cáo và không đúng chỉ định kháng sinh 4 10,3 2 6,8
3.3.3.3 Mức độ bao phủ của kháng sinh kinh nghiệm
Nghiên cứu đánh giá tính nhạy cảm của kháng sinh kinh nghiệm đối với tác nhân gây bệnh được thực hiện qua hai giai đoạn Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được xác định là hiệu quả nếu có ít nhất một kháng sinh còn nhạy với vi sinh vật dựa trên kết quả kháng sinh đồ Các kết quả đánh giá đã được trình bày rõ trong Bảng 3.20 để phản ánh chính xác tính nhạy cảm của vi sinh vật đối với kháng sinh.
Bảng 3.20 Tính nhạy cảm của kháng sinh kinh nghiệm với tác nhân gây bệnh
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Không bao phủ hoặc không rõ tính nhạy cảm 48 80,0 57 73,1
3.4 Bước đầu đánh giá hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đặt catheter
Tỷ lệ bệnh nhân đặt catheter mắc ít nhất một loại nhiễm khuẩn trong giai đoạn 1 là 43,8%, trong khi đó, ở giai đoạn 2 là 45,6% Sự khác biệt giữa hai giai đoạn này không mang ý nghĩa thống kê, với giá trị p = 0,750.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trong giai đoạn 2 (12,3%) tăng so với giai đoạn 1 (8,8%), tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,321).
Trong giai đoạn 1 và giai đoạn 2, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter lần lượt là 39,4% và 40,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,787), cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các giai đoạn này.
Trong giai đoạn 2, tỷ lệ bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh tăng nhẹ lên 68,6% so với 66,7% ở giai đoạn 1 Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,822, cho thấy chưa có sự thay đổi đáng kể trong thực hành lấy mẫu bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh qua các giai đoạn.
Trung vị số mẫu bệnh phẩm trên mỗi bệnh nhân ở giai đoạn 2 (2 (1-3)) nhiều hơn giai đoạn 1 (1(1-2)) có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Tỷ lệ mẫu cấy dương tính trên số bệnh nhân được cấy mẫu ở giai đoạn 2(58,6%) giảm so với giai đoạn 1 (64,8%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê
3.4.3 Hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
3.4.3.1 Hợp lý liều dùng trong sử dụng kháng sinh kinh nghiệm
Tỷ lệ hợp lý liều dùng chung trong sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở giai đoạn 2 (72,1%) tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1 (39,6%) với p < 0,001.
