Hẹp van hai lá PGS nguyễn anh vũ

 Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có tổn thương phối hợp.. - Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh mạch phổi giãn và dày, mao

HẸP VAN HAI LÁ

PGS TS Nguyễn Anh Vũ

Đại học y Huế

Dính mép van, dày canxi

lá van

Giải phẫu bệnh

 Van hẹp là do các mép van dính lại nhau thông thường dính cả hai mép van, van xơ cứng dày lâu ngày bị vôi hóa

 Lá van trước gần với van xich ma của động mạch chủ, khi viêm nhiễm ở van hai lá, dễ đưa tới viêm nhiễm ở van động mạch chủ

- Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ.

- Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tương quan với độ chênh áp trung bình qua van kỳ tâm trương

Giải phẫu bệnh

dài có thể bảo tồn; nhưng chúng thường dày co rút dính nhau, thậm chí có thể biến mất và cột cơ nhú bám trực tiếp vào lá van Chia hai loại hẹp van hai lá :

đổi quan trọng bộ máy dưới van và có thể điều trị bảo tồn van.

nặng dây chằng và cột cơ nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van và tổ chức dưới van.

Giải phẫu bệnh

Các buồng tim :

 Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3).

 Cục máu đông trong tiểu nhĩ (5%).

 Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có tổn thương phối hợp.

 Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác nhau Van

ba lá hở, đôi khi hẹp kèm theo.

 Tổn thương các tạng : đặc biệt là hệ hô hấp với mức độ lệ thuộc độ nặng của hẹp van hai lá

- Phổi đặc với vùng phù xuất huyết Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phối hợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose)

- Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh mạch phổi giãn và dày, mao mạch phổi giãn cùng với các tổn thương tiền mao mạch (hẹp, đôi khi tắc nghẽn).

Nguyên nhân

 Hẹp hai lá mắc phải : đa số là do thấp tim Người ta thấy khoảng 25- 30% trường hợp không rõ tiền sử thấp.

 Có một tỉ lệ nhỏ hẹp van hai lá bẩm sinh.

Dịch tễ học

khi người lớn tuổi hiếm khi mắc

khoảng 40% các bệnh tim theo các thống

kê trước đây

Sinh lý bệnh

không có gì nếu hẹp nhẹ.

thông thường giảm Khi gắng sức thì luôn tăng.

có thể đưa tới lùn hai lá do thiểu năng tuần hoàn hệ thống.

 Tăng áp tiền mao mạch : thứ phát sau sự tăng sức cản tiểu động mạch phổi không thuyên giảm sau khi phẫu thuật cho nên là một chống chỉ định phẫu thuật Trong dạng này độ chênh áp tiểu động mạch phổi - mao mạch phổi > 10mmHg Sức cản tiểu động mạch phổi tăng.

 Chức năng hô hấp : bệnh nhu mô và phế quản sẽ làm giảm dung tích sống và tăng dung tích cặn.

Sinh lý bệnh

 Hậu quả trên tim phải : thất phải

phì đại và giãn ra Suy tim phải là giai đoạn cuối cùng hẹp hai lá.

ta còn gọi là hội chứng gắng sức Trên thực tế lâm sàng , nó có giá trị

để chẩn đoán hẹp van hai lá khít.

Thực thể

Ở vùng mỏm tim có :

 rung tâm trương

- Tiếng rung này nghe rõ nếu nhịp xoang chậm,

ở tư thế nằm nghiêng trái và hẹp khá khít

- Tuy nhiên nếu nhịp tim quá nhanh, không đều

do rung nhĩ (làm cho không còn mạnh lên của tiếng rung ở cuối tâm trương), hẹp ít khít hoặc

là lại quá khít có thể làm ta khó nghe tiếng rung

- Rung tâm trương hẹp van hai lá giảm đi ở kỳ hít vào và khi làm nghiệm pháp Valsalva và tăng lên ở kỳ thở ra điều này giúp phân biệt rung do hẹp van ba lá

Thực thể

 Tiếng T1 đanh

 Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)

 Tiếng thổi tiền tâm thu (mất khi rung nhĩ) thực ra là mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm trương

X quang

Điện tâm đồ

Siêu âm

Chẩn đoán xác định

 lâm sàng dựa vào tiếng rung tâm

trương và T1 đanh

 Tuy nhiên siêu âm là quyết định

chẩn đoán hẹp van hai lá, mức độ hẹp cũng như tổn thương cấu trúc van và tổ chức dưới van.

Chẩn đoán phân biệt

 U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuy nhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thế người bệnh, không có tiếng T1 đanh Siêu âm cho phép chẩn đoán gián biệt rất

là tốt

 Cường giáp : tăng trương lực thần kinh với nhịp tim nhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm giả triệu chứng hẹp hai lá Hình thái lâm sàng cũng như dấu siêu âm cho phép chẩn đoán

 Nhĩ trái hai buồng (nhĩ trái lớn) và thông liên nhĩ lỗ lớn (làm giãn động mạch phổi): giống hẹp hai lá trên X quang Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm - doppler,thông tim chụp buồng tim

 Tiếng rung Flint trong hở van động mạch chủ : không có T1 đanh, tiếng rung tâm trương nghe ngắn hơn.

 Bệnh phổi mạn tắc nghẽn : hẹp van hai lá hay bị chẩn đoán lâm sàng là hen Tuy nhiên triệu chứng nghe tim

và siêu âm cho phép quyết định chẩn đoán.

Đo SM trên Echo 2D

Đo SM bằng Doppler

Chẩn đoán mức độ hư biến

của van

 X quang : tìm hiện tượng canxi van hai lá.

 Siêu âm : M-mode và nhất là 2D

đánh giá van và tổ chức dưới van :

dày, vôi hóa, dính, vận động.

Chẩn đoán giai đoạn hẹp

Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu

chứng cơ năng.

 Giai đoạn I : không có khó thở.

 Giai đoạn II : khó thở khi gắng sức.

 Giai đoạn III : khó thở khi làm việc

nhẹ.

 Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi.

 Độ nặng hẹp 2 lá

Vai trò siêu âm tim

Tiến triển và biến chứng

của hẹp van hai lá

Cục máu đông

ĐIỀU TRỊ Nội khoa

 Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều.

 Phòng ngừa thấp

 Khi có rung nhĩ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông với mục đích ngừa tạo huyết khối và tắc mạch Liều thuốc kháng vitamin K sao cho INR nằm trong khoảng 2-3.

 Digitalis ít có lợi nếu như nhịp xoang, tuy nhiên nếu có rung nhĩ thì có chỉ định rõ nhằm mục đích làm chậm tần

số thất

 Hiếm khi cần phối hợp Digitalis với thuốc ức chế beta hoặc

ức chế canxi (chẳng hạn Diltiazem) và ngay cả thuốc chống loạn nhịp loại Amiodarone để làm chậm tần số thất.

 Thuốc lợi tiểu cho khi có dấu hiệu ứ trệ phổi hoặc ngoại vi.

Ngoại khoa

Tách van hai lá : có 3 khả năng

 Tách van mổ tim kín có từ năm 1946 Phương

pháp này hầu như ngày nay không còn dùng nữa vì đã được thay thế bằng nong van qua da hoặc mổ tim hở

 Tách van bằng bóng : được INOUE thực hiện

từ năm 1984 coi là phương tiện chọn lựa ngày nay Tỉ lệ tử vong 0,5% Tai biến có thể gặp là tràn máu màng tim, tắc mạch hệ thống, hở van 2 lá >3/4, luồng thông trái phải do thông liên nhĩ qua chỗ chọc vách, tai biến tại chỗ chọc vùng đùi Ưu điểm là chỉ cần nằm viện

48 giờ Tại Việt nam thủ thuật này được thực hiện từ năm 1997

Chỉ định

triệu chứng cơ năng trên lâm sàng

(NYHA2-4).

điểm Wilkins 8 là tốt nhất.

khảo sát bằng siêu âm tim qua thực quản).

quan trọng (>2/4), chưa ảnh hưởng chức năng thất trái.

Chống chỉ định

 cục máu đông nhĩ trái;

 vôi hóa nặng van;

 hở van > 2/4,

 bệnh động mạch chủ hoặc 3 lá phối hợp với mức độ đáng kể

Nong van bằng dụng cụ

kim loại

 do Cribier đề xuất cho kết quả ngay

cả khi van xấu (có điểm Wilkins cao).

Tách van nhờ mổ tim hở

- vừa tổ chức dưới van nhưng không thể nong bóng được do hở van phối hợp

nhưng tỉ lệ tử vong cao hơn do chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

Thay van hai lá

 trong trường hợp không có thể điều trị bảo tồn van như hư biến tổ chức dưới van và canxi hóa nặng

 Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phải sửa hoặc thay cả hai van

 sử dụng van cơ học (ngày nay ưa dùng đĩa hơn bi) hoặc van sinh học

 Tỉ lệ tử vong 5-10% thay đổi tùy theo tình

huống trước mổ : giãn nhĩ trái nặng, giảm cung lượng tim, chức năng thất trái, huyết khối trong tim

Thái độ xử trí

cải thiện sau

ngay cả khi tăng nặng

Tách van mổ tim

cầu nối mạch vành

biến dạng, thang điểm không nói trước được kết quả

Có thể hở nặng Có thể cần xử lý van khác hoặc là làm

cầu nối mạch vành

Nguy cơ cao nếu