Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẩu thuật bênh van hai lá

Ch nh vì đi u này, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu phân t ch chỉ đ nh, c c kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van a l có đặt vòng van và t o hình van ba lá không đặt vòng van

T Ư G G Y OÀI I

G I C ẾT CÁC Ư G Á V B Á

T O G T T B V I Á

LU N ÁN TIẾ Ĩ Y ỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

T Ư G G Y OÀI I

G I C ẾT CÁC Ư G Á V B Á

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤ ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LI U 4

1 1 Giải phẫu học van a l 4

1 2 Cơ chế h van a l 7

1 2 1 H van a l cơ năng 7

1 2 2 H van a l thực th 9

1 3 Sinh l ệnh h van a l 10

1.4 Bệnh van ba lá 11

1 4 1 i cương v h van a l 11

1 4 2 Lâm sàng của h van a l 11

1 4 3 Ch n đo n cận lâm sàng h van a l 12

1 5 i u tr h van a l 21

1 5 1 i u tr n i khoa 21

1 5 2 i u tr ngo i khoa 22

1.6 Tình hình nghiên cứu v h van ba lá trên thế giới và trong nước 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢ G VÀ Ư G Á G I C U 39

2 1 ối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chu n chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chu n lo i trừ 39

2 2 Phương ph p nghiên cứu 40

2 2 3 Phương ph p thu thập số liệu 40

2.3 Mô tả phương ph p khảo sát siêu âm tim 42

2.4 Quy trình phẫu thuật 44

2.5 Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ 46

2.6 Các tiêu chu n đ nh gi kết quả phẫu thuật 47

2.7 Mô tả các biến số chính của nghiên cứu 48

2.8 Mô tả phương ph p thống kê 50

Chương 3: ẾT QU NGHIÊN C U 54

3 1 C c đặc đi m chung của dân số nghiên cứu 54

3.2 Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng 56

3 3 C c trường hợp tử vong 61

3 4 C c trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu 65

3.5 Phân nhóm dân số nghiên cứu 69

3.6 Kết quả đi u tr phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian 74

3.7 Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian 75

3 7 1 ặc đi m dân số bệnh nhân sau phẫu thuật 75

3.7.2 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái h van ba lá (mức đ trên 2+) theo thời gian 78

3.7.3 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân b tăng p lực đ ng m ch phổi tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian 81

3.7.4 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA (≥ II) theo thời gian 84

3.7.5 Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian 88

3.8 Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ đ nh can thiệp

phẫu thuật van ba lá 91

3.9 Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá 94

Chương 4: BÀ N 96

4.1 Vấn đ chọn dân số nghiên cứu 96

4.2 Tiêu chu n ch n đo n siêu âm tim 99

4 3 ặc đi m của dân số nghiên cứu 100

4.4 Kết quả phẫu thuật sửa van a l đồng thời với phẫu thuật van hai lá 102 4.5 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ đ nh kỹ thuật t o hình van a l có đặt vòng van hay không đặt vòng van 112

4.6 Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá 117

4.7 Ảnh hư ng của h van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối với dự hậu của bệnh nhân 122

4.8 Chỉ đ nh đi u tr ngo i khoa h van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá 124

KẾT LU N 127

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U

TÀI LI U THAM KH O

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân

Danh sách bệnh nhân

Bảng 1 1: Phân đ nặng h van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và

Doppler theo H i Siêu âm tim Hoa Kỳ 19 Bảng 1.2: Các nguyên nhân của h van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van

hai lá 33

Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân 35 Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo h van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo

Matsuyama 36 Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ 57 Bảng 3.6: Phân lo i suy tim trước mổ 58

Bảng 3 7: ặc đi m bệnh h van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu

thuật của dân số nghiên cứu 59 Bảng 3 8: So s nh đặc đi m lâm sàng c c trường hợp tử vong giữa 2 nhóm

bệnh nhân 62 Bảng 3 9: So s nh c c đặc đi m trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân 63 Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật những trường hợp tử

vong giữa 2 nhóm bệnh nhân 64 Bảng 3 11: ặc đi m bệnh nhân thay van hai lá nhân t o 66

Bảng 3 12: ặc đi m bệnh nhân sửa van hai lá 68 Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình tr ng can thiệp bệnh van

hai lá phối hợp bệnh van ba lá 69 Bảng 3 14: So s nh c c đặc đi m của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp

van ba lá 70 Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo lo i h van ba lá 72

Bảng 3.17: Kết quả theo dõi ho t đ ng của van hai lá sau phẫu thuật thay van

hai lá 74 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình tr ng tái hẹp tái/h của van hai lá sau phẫu

sửa van hai lá 75 Bảng 3 19: So s nh đặc đi m của 2 nhóm bệnh nhân (t o hình van ba lá

không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật 76 Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân b tái h van ba lá (trên 2+) t i các thời đi m

theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: t o hình van a l có đặt vòng van và không đặt vòng van 78 Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân b tăng p lực MP tâm thu (trên 55 mmHg) t i

các thời đi m theo dõi 81

Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA (≥ II)

t i các thời đi m theo dõi 84 Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh

hư ng kết quả dài h n phẫu thuật t o hình van ba lá 89 Bảng 3 24: So s nh c c đặc đi m lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm

bệnh nhân 92 Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ đ nh kỹ thuật can thiệp

van ba lá t o hình van a l có đặt vòng van 93 Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng 95

Bảng 4.27: Các nghiên cứu v bệnh h van ba lá 98 Bảng 4.28: So sánh kết quả dài h n (trên 5 năm), tỷ lệ tái h van ba lá

(trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công ố 103

Bi u đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54

Bi u đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 55

Bi u đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá 55

Bi u đồ 3.4: Khảo sát nh p tim trước phẫu thuật 56

Bi u đồ 3.5: Phân lo i thương tổn van hai l trước phẫu thuật 57

Bi u đồ 3.6: Khảo sát áp lực MP tâm thu trước phẫu thuật 60

Bi u đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân b h van ba lá trên 2+ (2/4), t i các thời đi m theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 79

Bi u đồ 3 8: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tái h van ba lá trên 2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 80

Bi u đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân b gia tăng p lực đ ng m ch phổi tâm thu t i các thời đi m theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 82

Bi u đồ 3.10: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tăng p lực đ ng m ch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 83

Bi u đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA (≥ II) t i các thời đi m theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 85

Bi u đồ 3.12: ường cong Kaplan-Meier bi u diễn tỷ lệ tăng tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 86

Bi u đồ 3.13: Tỷ lệ % tình tr ng suy tim theo phân đ NYHA I, II và III lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 87

Bi u đồ 3.15: Áp lực đ ng m ch phổi tâm thu trước mổ và lần tái khám

gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 90

Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá 5

Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải 6

Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ 7

Hình 1 4: Cơ chế của h van a l cơ năng 8

Hình 1 5: Phương ph p h i tụ dòng tính diện tích lỗ h van 15

Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng h van ba lá nhẹ (bên trái) và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác 17

Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh m ch gan ình thường (bên trái) và trong h van ba lá nặng (bên phải) 18

Hình 1 8: Hình ảnh h van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu 18

Hình 1 9: Kỹ thuật sửa van a l theo phương pháp De Vega 23

Hình 1 10: Kỹ thuật sửa van a l theo phương ph p Carpentier 24

Hình 1 11: Sửa van a l với đặt vòng van cứng theo phương ph p của Carpentier 25

Hình 1 12: Phẫu thuật thay van a l 27

ĐẶT VẤ ĐỀ

Bệnh van a l thường phối hợp với ệnh van tim ên tr i như: ệnh

lý van hai l hoặc ệnh lý van đ ng m ch chủ hoặc phối hợp cả a van Phẫu thuật van a l hiếm khi được phẫu thuật riêng l (trừ trường hợp thương tổn van a l đơn thuần như trong ệnh l E stein), thông thường thương tổn van a l s được thực hiện sửa chữa c ng l c khi tiến hành phẫu thuật van hai l hoặc van đ ng m ch chủ Phẫu thuật sửa chữa van a l được chỉ đ nh khi có thương tổn thực th trên van a l hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van a l đơn thuần nhưng không có thương tổn thực th trên l van

Kỹ thuật sửa chữa van a l t y theo thương tổn của van a l gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van ph hợp và thay van nhân t o trong trường hợp không th sửa được van, có th là thay van nhân t o cơ học hoặc sinh học Có rất nhi u kỹ thuật sửa chữa van a l , tuy nhiên cần phải đ nh gi

ch nh x c thương tổn của van a l khi tiến hành phẫu thuật đ có th lựa chọn kỹ thuật th ch hợp nh m tr nh tình tr ng h van a l nặng lên sau phẫu thuật Theo ghi nhận của m t số t c giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai l , m t số ệnh nhân không có h van a l nặng trước phẫu thuật h van a l nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113 Nguyên nhân của tình tr ng này thường là thấp tim t i ph t gây tổn thương trực tiếp van a l hoặc gây t i hẹp h van hai l dẫn đến tăng p

đ ng m ch phổi, giãn thất phải và h a l cơ năng tăng nặng Rối lo n ho t

đ ng van hai l nhân t o cũng có th dẫn đến h van a l tăng nặng qua cơ chế tương tự 73]

ối với thương tổn h van ba lá mức đ nặng, h van ba lá thực th , các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân t o s đem l i kết quả trung h n và dài h n tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128]

Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van a l khi ệnh nhân có thương tổn thực th trên van a

l mức đ vừa nặng tr lên (3 4 hay đ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van a

l mức đ nặng (4 4 hay đ 4 ) k m với giãn vòng van a l và tăng p đ ng

m ch phổi nặng Còn đối với những trường hợp h van a l thực th mức

đ vừa (2 4 hoặc đ 2+) và h van a l cơ năng mức đ vừa nặng (3 4 hoặc

đ 3+), ch ng tôi thường hoặc không xử l thương tổn van a l hoặc chỉ tiến hành sửa van a l với kỹ thuật t o hình vòng van sau ng dãi ăng màng ngoài tim gấp đôi Sau m t thời gian theo dõi ch ng tôi nhận thấy r ng thương tổn van a l không được xử l hoặc xử l không th ch hợp s nặng lên sau phẫu thuật van hai l

Ch nh vì đi u này, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu phân t ch chỉ đ nh,

c c kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van a l có đặt vòng van và t o hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm ệnh nhân được thực hiện t i Viện Tim Thành phố Hồ Ch Minh với tên đ tài là "Nghiên cứu kết quả các phương ph p sửa van a l trong phẫu thuật ệnh van hai

l " tài nghiên cứu này m ra tri n vọng tìm được chỉ đ nh th ch hợp trong phẫu thuật đi u tr ệnh l van a lá đi k m với bệnh lý van hai l đ phòng ngừa h van a l nặng sau phẫu thuật van hai l

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây:

1 nh gi kết quả dài h n của phương ph p sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van a l không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai l

2 X c đ nh các yếu tố ảnh hư ng đến kết quả dài h n của phương pháp sửa van a l đồng thời với phẫu thuật van hai lá

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LI U

1 1 Gi i h họ n

Van a l phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải V mặt cấu tr c và

chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là uồng tiếp nhận được t o thành i

c c thành phần của van a l , phần cơ và uồng tống được t o thành i phần ph u và van đ ng m ch phổi 42 C c thành phần của van a l gồm vòng van, c c l van, dây ch ng và c c trụ cơ Vòng van a l là m t vòng

mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm người lớn, có hình d ng giống như chữ D Phần th ng của vòng van a l n m dọc theo v ch liên thất từ th xơ trung tâm đến chỗ giao nhau v ch liên thất và thành tự do của thất phải Vòng van a l dày phần th ng ên trong và m ng hơn ph a thành tự do thất phải Mặt ph ng vòng van hướng v ph a trước, sang tr i và hơi v ph a (dưới m m thất phải) Diện t ch vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3 1,8 cm trong thì tâm trương đến 7,6 1,4 cm trong thì tâm thu người lớn

42 , 119 Sự thay đổi diện t ch theo chu kỳ tim này là do sự co của v ng

cơ tim thất phải ngay dưới vòng van Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng van có nguy cơ trong qu trình phẫu thuật (Hình 1.1)

Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá

“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,

Elsevier Saunders, p.178" [39]

Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lá không vành của van đ ng m ch chủ (đ nh dấu*)

Bó Hiss ăng ngang qua chỗ gắn của l v ch 3 đến 5 mm từ mép trước

v ch và sau đó hoặc đâm xuyên hoặc ch y xung quanh v ch màng trước khi

nó chia thành 2 nhánh

Ba l van gồm l trước, l sau và l v ch L trước là l lớn nhất, có ờ

rõ nhất và di đ ng nhi u nhất L này có nhi u ngấn, trong đó có m t ngấn sâu n m mép trước-v ch L trước có d ng nữa vòng tròn L sau có d ng hình chữ nhật, thường là l nh nhất L v ch m vào phần th ng của vòng van a l , có d ng nửa vòng tròn, là l t di đ ng nhất vì n m hơi xéo so với mặt ph ng van và có c c dây ch ng ngắn Giữa a l van là 3 mép van gồm mép trước-v ch, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau v ch (Hình 1 2) Trong 6 - 15 c c trường hợp có hiện tượng thiếu mô van mép trước v ch và v ch màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa l trước và l v ch [64]

vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có t c dụng kéo 2 l van s t l i gần nhau, làm đóng k n lỗ van Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và đ nh hình rõ nhất, xuất ph t từ thành tự do thất phải Từ cơ trụ này có nhi u dây ch ng nối vào

l trước và l sau Cơ trụ sau nh hơn, xuất ph t từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với v ch liên thất Từ cơ trụ sau có nhi u dây ch ng nối vào l sau và l v ch Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất

ph t từ v ch liên thất Từ cơ trụ giữa có nhi u dây ch ng nối vào l trước và

l v ch m t số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và c c dây ch ng xuất ph t trực tiếp từ v ch liên thất nối vào l trước và l v ch 64 , 106

l , nơi l v ch m vào, t thay đổi k ch thước Vòng van a l giãn chủ yếu

là do giãn phần ph a thành tự do thất phải, nơi l trước và l sau m vào Khi vòng van giãn, chỗ m của hai l van này kéo lệch ra ngoài nên

ch ng không đóng k n lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến h van a l (Hình 1 4)

Cơ nh v ch

Cơ nh trước

Cơ nh sau

Hình 1 4: Cơ chế của h van a l cơ năng

“Nguồn: Secondary tricuspid regurgitation or dilatation:

Which should be the criteria or surgical repair?, Ann Thorac Surg,

79(1), pp.127-132, 2005”[48]

Giãn thất phải trong h van a l cơ năng là do tăng p đ ng m ch phổi, do đó c c nguyên nhân gây h van a l cơ năng cũng ch nh là c c nguyên nhân gây tăng p đ ng m ch phổi:

- Tổn thương van hai l (hẹp và hoặc h van hai l )

- C c ệnh gây suy thất tr i kéo theo suy thất phải ( ệnh đ ng m ch vành, ệnh cơ tim, h van đ ng m ch chủ, tăng huyết p)

- Tắc ngh n tĩnh m ch phổi

- C c ệnh gây tăng sức cản m ch phổi: tăng p đ ng m ch phổi tiên

ph t, ệnh tim m sinh có tăng sức cản m ch phổi (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống đ ng m ch tồn t i), ệnh phổi ( ệnh phổi mãn tắc ngh n, xơ phổi), ệnh chất t o keo (xơ hóa hệ thống)

- Thuyên tắc m ch phổi cấp hay mãn t nh

Trước

Sau Vách

1 2 2 n h h

Trong h van a l thực th có tổn thương của c c l van và hoặc hệ thống dưới van C c nguyên nhân của h van a l thực th ao gồm:

- H van a l hậu thấp: Trong ệnh van tim hậu thấp hầu như không

có tổn thương đơn thuần của van a l mà tổn thương van a l luôn kết hợp với tổn thương của van hai l và hoặc van đ ng m ch chủ Trong h van a

l hậu thấp thực th , c c l van dày và dây ch ng co r t khiến cho c c l van không p k n vào nhau trong thì tâm thu

- H van a l do viêm n i tâm m c nhiễm tr ng: Thường gặp người tiêm ma t y đường tĩnh m ch Van a l h là do thủng l van và hoặc đứt dây ch ng

- H van a l sau chấn thương: Van a l h là do r ch l van và hoặc đứt dây ch ng, đứt cơ trụ

- Sa van a l : Sa van a l đơn thuần hiếm gặp Sa van a l thường

đi k m với sa van hai l ( ệnh Barlow) hoặc n m trong h i chứng Marfan

- H van a l trong h i chứng cận ung thư (carcinoid syndrome):

10 đến 50 ệnh nhân h i chứng cận ung thư có h van a l vừa-nặng

89 , 110 V tr nguyên thủy của ung thư là ống tiêu hóa Khối u tiết ra

c c amin vận m ch như radykinin, serotonin và histamin gây ra những i u hiện hệ thống như ừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản C c chất này tho i gi n gan nên chỉ m t lượng rất nh v tim phải Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, c c chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh m ch gan

và đi th ng vào tim phải, gây ra tổn thương n i tâm m c và t o những mảng

xơ trên mặt van a l và van đ ng m ch phổi Mảng xơ làm cho c c c c l van tr nên dày và cứng, diện t ch thu nh l i

- U nhày nhĩ phải

- Bệnh cơ tim thất phải: lo n sản thất phải, ệnh Uhl

- Nhồi m u cơ tim thất phải: h van a l nặng có th xuất hiện trong nhồi m u cơ tim thất phải do rối lo n chức năng hoặc đứt cơ trụ

- Viêm cơ tim tăng ch cầu đa nhân i toan ( ệnh Loeffler)

- H van a l m sinh: ệnh E stein, h van a l m sinh không phải E stein Bệnh E stein có đặc trưng là c c l van a l m thấp (v ph a

m m thất phải) và sự nhĩ hóa m t phần thất phải là do c c l van m thấp

1 3 inh nh h n

Bình thường có dòng m u từ c c tĩnh m ch chủ đổ v nhĩ phải trong suốt thì tâm thu của thất Dòng m u này chỉ chấm dứt vào cuối kỳ tâm thu Dòng m u đổ v nhĩ phải ắt đầu l i đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi nhĩ thu thì đảo chi u (tr ng với sóng a trên đường i u diễn p lực tĩnh m ch trung tâm) [64]

người có h van a l dòng m u đổ v nhĩ phải trong thì tâm thu giảm và trong những trường hợp h nặng dòng m u đổi chi u đi từ thất phải vào nhĩ phải vào c c tĩnh m ch chủ (Hiện tượng này có th ghi nhận khi khảo s t phổ tĩnh m ch gan ng Doppler xung) Trong h van a l nặng có

sự thay đổi đ đàn hồi nhĩ phải, dòng m u ngược chi u từ thất phải vào tĩnh

m ch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu và dòng m u từ tĩnh m ch chủ v nhĩ phải chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương ôi khi lưu lượng trào ngược gần

ng với lưu lượng đổ đầy thất phải Hậu quả là cung lượng tim giảm

Tăng p lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng p lực trong hệ tĩnh m ch chủ

và tăng p lực của tất cả c c cơ quan Tăng p lực tĩnh m ch mãn t nh gây rối

lo n chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhi u cơ quan kh c

Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng p lực tĩnh m ch mãn

t nh là hiện tượng giữ muối nước gây ph , tràn d ch màng phổi và ng ụng thường gặp trong h van a l nặng 64

1.4 B nh van ba lá

1.4.1 Đ i cương h n

Bệnh cảnh lâm sàng của h van a l đã được mô tả lần đầu tiên i Homberg (1764), sau đó i Hope năm (1825), Gendrin (1842) và Parrot (1865) C c t c giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu v ng dưới xương ức Potain (1867), MacKenzie (1902) và Huchard (1903) là những t c giả mô tả

c c dấu hiệu tĩnh m ch và gan của h van a l Năm 1946, Rivero-Carvallo

đã mô tả sự tăng cường đ của âm thổi tâm thu v ng dưới xương ức khi h t sâu trong h van a l và k từ đó dấu hiệu này được mang tên t c giả (dấu hiệu Carvallo) [50]

Ngày nay, với sự tiến của c c kỹ thuật ch n đo n (nhất là siêu âm kết hợp với Doppler màu) và sự ph t tri n của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ th (cho phép khảo s t trực tiếp van a l người sống), y giới đã

hi u rõ hơn v ệnh l van a l

Thật ra h van a l mức đ nhẹ rất phổ iến trong dân số chung Theo o c o của Torres và c ng sự, có th ph t hiện h van a l nhẹ khoảng 75 người ình thường ng siêu âm tim Doppler [130 Với sự xuất hiện của siêu âm tim k m Doppler màu, tỉ lệ ph t hiện được h van a

l trong dân số chung còn cao hơn Khi khảo s t ng siêu âm tim k m Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Framingham Heart Study, Singh và c ng sự ghi nhận sự hiện diện của h van a l 82 nam giới và 85,7 nữ giới [125]

1.4.2 Lâm s ng h n

1.4.2 1 B nh : là ệnh sử của ệnh tim gốc gây h van a l Bệnh nhân

h van a l thường hay than mệt, khó th khi gắng sức, có th than đau ngực hay đau v ng h sườn phải

1.4.2.2 h

- Kh m tim: Khi có lớn thất phải có th sờ được nh p đập ph a trong

m m tim c nh ờ tr i xương ức và c c khoang liên sườn 3, 4, 5 Dấu hiệu

đi n hình của h van a l là âm thổi tâm thu nghe được phần dưới xương

ức m thổi này toàn tâm thu, thường êm d u, có th lan đến v ng m m tim (nếu thất phải giãn nhi u), cường đ tăng khi người ệnh h t sâu (l do là khi

h t sâu hồi lưu tĩnh m ch hệ thống v tim phải tăng, th t ch trào ngược tăng) Sự tăng cường đ âm thổi tâm thu khi h t sâu được gọi là dấu Carvallo Tuy nhiên nếu p lực đổ đầy thất phải tăng nhi u, cường đ âm thổi tâm thu không tăng khi h t sâu [64]

- Kh m m ch m u: Có th thấy sóng V cao trên tĩnh m ch cổ trong h van a l nặng

- Kh m c c cơ quan kh c: Có th sờ được gan nảy theo nh p m ch (pulsatile liver) trong h van a l nặng Nếu có suy tim phải, ệnh nhân có

c c triệu chứng gan to, ph chân, ng ụng, tràn d ch màng phổi

1.4.3 Ch n n n ng h n

1.4.3 1 Đi n i

Trong h van a l vừa – nặng đơn thuần có th thấy loc nh nh phải

và lớn nhĩ phải Nếu hẹp van hai l là ệnh gốc, có th thấy dấu hiệu lớn hai nhĩ hoặc rung nhĩ

1.4.3.3 Siêu âm tim

Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò ch nh trong ch n đo n, đ nh gi đ nặng và x c đ nh nguyên nhân của h van a l

Siêu âm 2D

Dấu hiệu của h van a l nặng trên siêu âm tim 2D là giãn c c uồng tim phải, giãn vòng van a l và chuy n đ ng ngh ch thường của v ch liên thất (V ch liên thất đ y lệch sang tr i trong thì tâm trương) [107], [141

o k ch thước tĩnh m ch chủ dưới cũng gi p x c đ nh đ nặng Nghiên cứu của Meltzer cho thấy tất cả những ệnh nhân có k ch thước tĩnh m ch chủ dưới trên 24 mm đ u có h van a l vừa-nặng, còn những ệnh nhân có

k ch thước tĩnh m ch chủ dưới < 16 mm thì không có h van a l hoặc h nhẹ 100] Với siêu âm 2D có th thấy được s i trên van a l và thủng l van hoặc đứt dây ch ng (trong viêm n i tâm m c nhiễm tr ng), dày c c l van và d nh, co r t dây ch ng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong nhồi m u cơ tim thất phải), van a l m thấp và nhĩ hóa m t phần thất phải (trong ệnh E stein), u nhày trong nhĩ phải, sa c c l van và c c tổn thương phối hợp kh c

Siêu âm Doppler

Ngay từ năm 1982, Miyatake và c ng sự đã chứng minh có th dùng Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D đ đ nh giá mức đ nặng của h van ba lá m t cách không xâm nhập [101] Nghiên cứu của các tác giả này trên 66 bệnh nhân nghi có h van ba lá dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết quả phân đ h van b ng siêu âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả phân đ h van b ng thông tim chụp buồng thất phải cản quang

Hiện nay, đ đ nh gi mức đ nặng của h van a l ng siêu âm Doppler người ta dựa vào c c thông số sau: đ lan của dòng phụt ngược trên

Doppler màu, r ng của vena contracta, n k nh PISA, đặc đi m phổ Doppler liên tục của dòng h van a l và phổ Doppler xung trong tĩnh m ch gan

- lan của dòng phụt ngược xem b ng Doppler màu trên mặt cắt 4 buồng từ m m là phương ph p đơn giản nhất đ đ nh giá mức đ nặng của

h van ba lá Phương pháp này có tương quan tốt với đ nh giá b ng chụp buồng thất cản quang [65] M t số tác giả như Matsunaga [95], Otto [107] và Song [126] phân h van ba lá thành 4 đ dựa vào tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược/diện tích tâm nhĩ phải (Mỗi tác giả chọn những mức khác nhau của tỷ

lệ này đ phân đ ) M t số tác giả khác như Park [108] và Tager [128] cũng dựa vào tỷ lệ diện tích dòng phụt ngược /diện tích tâm nhĩ phải nhưng chỉ phân h van ba lá thành 3 đ Nói chung, hiện chưa có sự đồng thuận giữa các trung tâm trong việc phân đ h van ba lá dựa vào đ lan của dòng phụt ngược xem b ng Doppler màu Riêng t i Viện Tim, mức đ h van ba lá được phân thành 4 đ từ nhẹ đến nặng (xem chương 2, phần 2.3) H n chế của phương pháp này là đ nh giá mức đ nặng thấp hơn thực tế nếu dòng phụt ngược xéo v phía vách liên nhĩ hoặc các thành của nhĩ phải Dòng h xéo luôn t o ra diện tích Doppler màu nh hơn so với dòng h trung tâm cùng lưu lượng vì dòng h trung tâm lôi kéo theo các tế bào hồng cầu làm tăng diện tích Doppler màu, trong khi dòng h xéo b mất năng lượng khi đi dọc theo thành nhĩ [141]

- B r ng của vena contracta: Vena contracta là chỗ hẹp nhất của dòng

h van trên Doppler màu, thường là lỗ h van hoặc ngay sau lỗ h van Vena contracta được đặc trưng b i dòng chảy tăng tốc đ cao và hơi nh hơn

so với lỗ h van giải phẫu học H van càng nhi u thì vena contracta càng

r ng đo chính xác b r ng của vena contracta cần dùng chế đ ZOOM Phân đ h van tim dựa vào b r ng của vena contracta có ưu đi m là ít phụ

thu c vào các yếu tố kỹ thuật và vào việc đi u chỉnh các thông số máy hơn

so với phương pháp tính mức đ lan của dòng h [107], [141] Tuy nhiên vì vena contracta có tr số rất nh (thường < 1 cm), chỉ cần m t sai số nh trong

đo đ c cũng dẫn đến phần trăm sai số lớn và có th làm phân đ h van không đúng [139] B r ng của vena contracta > 0,7 cm có đ nh y 89% và

đ đặc hiệu 93% trong ch n đoán h van ba lá nặng [117]

- Bán kính PISA: Phương pháp PISA còn gọi là phương pháp h i tụ dòng (flow convergence method) Nguyên tắc của phương pháp này như sau: Khi dòng máu đến gần lỗ h van, vận tốc của nó tăng dần quanh lỗ h van dòng máu t o thành những vùng h i tụ có d ng bán cầu Vùng h i tụ càng gần lỗ h van thì vận tốc dòng máu trong đó càng cao Khi khảo sát dòng h van b ng Doppler màu người ta có th thấy được m t vùng b mặt

đ ng vận tốc gần (proximal isovelocity surface area – PISA) d ng bán cầu quanh lỗ h van trong đó vận tốc dòng máu b ng vận tốc aliasing Va của Doppler (hình 1.5)

Hình 1.5: Phương pháp h i tụ dòng tính diện tích lỗ h van

“Nguồn: Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography American Society of Echocardiography report, J Am Soc Echocardiography,

16 (7), pp 777 – 802, 2003” [143].

Theo nguyên tắc thủy đ ng học:

Lưu lượng dòng h van = Diện tích bán cầu PISA x Vận tốc aliasing

= 2r2 x Va (r = bán kính của bán cầu; Va = vận tốc aliasing)

Vì lưu lượng dòng h cũng b ng (Diện tích lỗ h van x Vận tốc tối đa của dòng h ), ta t nh được: Diện tích lỗ h van = 2r2 x Va / Vận tốc tối đa của dòng h (đo ng Doppler liên tục)

đo bán kính r của bán cầu phải dùng chế đ ZOOM Khó khăn khi

đo r là phải xác đ nh m t cách chính xác v trí lỗ h van và vi n ngoài của bán cầu M t sai số nh khi đo r s được bình phương lên làm ảnh hư ng đáng k đến kết quả tính diện tích lỗ h van H n chế của phương pháp PISA

là có th không đ nh giá đúng mức đ h van nếu dòng h đi xéo [141] Trong h van ba lá nặng bán kính PISA thường > 0,9 cm [141] V mặt kỹ thuật, đo bán kính PISA trong h van ba lá rất khó thực hiện, do đó phương pháp này ít được dùng trong lâm sàng

- ặc đi m phổ Doppler liên tục của dòng h van ba lá: Trong h van

ba lá nhẹ phổ Doppler liên tục của dòng h mờ và có d ng parabol, còn trong

h van ba lá nặng phổ Doppler liên tục của dòng h đậm, có vi n rõ và d ng tam giác với đỉnh xuất hiện sớm (hình 1.6)

Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng h van ba lá nhẹ (bên trái)

và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác

- Phổ Doppler xung trong tĩnh m ch gan: Bình thường trên phổ Doppler xung trong tĩnh m ch gan có sóng âm thì tâm thu (do dòng máu đi

v tim phải trong thì tâm thu) Trong h van ba lá nặng xuất hiện sóng dương trong thì tâm thu (do dòng phụt ngược từ tim phải vào tĩnh m ch chủ dưới và tĩnh m ch gan) (hình 1.7) Nghiên cứu của Shapira và c ng sự trên 38 bệnh nhân có h van ba lá nặng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (sóng V cao trên

m ch tĩnh m ch cổ, gan n y theo nh p m ch và nh p đập vùng c nh ức phải) và 28 người không có các dấu hiệu này cho thấy sóng dương thì tâm thu trên phổ Doppler tĩnh m ch gan có tương quan tốt nhất với h van ba lá nặng trên lâm sàng trong số các thông số siêu âm được khảo sát [123]

Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh m ch gan bình thường (bên trái)

và trong h van ba lá nặng (bên phải)

Trong thực tế, người thầy thuốc làm siêu âm tim thường phải kết hợp nhi u thông số khác nhau đ đ nh giá mức đ nặng của h van ba lá Có th tham khảo cách phân đ h van ba lá do H i Siêu âm tim Hoa Kỳ đ ngh , theo đó h van được chia thành 3 mức là nhẹ, vừa và nặng (bảng 1.1) [141] Phân đ h van ba lá theo H i Siêu âm tim Hoa Kỳ có nhược đi m là không tính đến kích thước cơ th của người bệnh

Hình 1.8 Hình ảnh h van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu

Bảng 1.1: Phân đ nặng h van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo H i Siêu âm tim Hoa Kỳ [141]

Van ba lá Bình thường Bình thường

hoặc bất thường

Bất thường/sa lá van/đóng không

Phổ tĩnh m ch

gan

Sóng âm rõ thì tâm thu

Giảm biên đ sóng âm thì tâm

thu

Sóng dương thì tâm thu

ph ng này Khảo sát b ng siêu âm 3D cho thấy vòng van ba lá của người bình thường không n m trên m t mặt ph ng, đi m gần m m nhất n m phần sau-vách và đi m xa m m nhất n m phần trước-vách Vòng van ba lá của người bình thường co m t cách đồng d ng trong thì tâm thu người h van ba lá cơ năng có sự biến d ng vòng van ba lá Vòng van tr nên ph ng hơn và kích thước vách – bên tăng khiến cho vòng van có d ng gần hình tròn hơn Trong thì tâm thu tỷ lệ co theo chi u vách – bên và trước-vách – sau-bên của người h van ba lá cơ năng thấp hơn có ý nghĩa so với người bình thường

M t nhóm nhà nghiên cứu thu c i học Alabama đã so sánh giá tr

ch n đoán của siêu âm 3D với siêu âm 2D 29 bệnh nhân có những bệnh lý khác nhau của van ba lá [114] Các tác giả nhận thấy so với siêu âm 2D, siêu

âm 3D có ưu đi m là cho phép quan sát trực diện cả ba lá van từ bờ đến phần bám vào vòng van (k cả lá sau là lá rất khó khảo sát với siêu âm 2D) và cả các cấu trúc dưới van, nhờ vậy có th đ nh giá chính xác hơn diện tích lỗ van trong hẹp van ba lá và u tim, nhận diện được sự mất mô lá van, khiếm khuyết

lá van và không áp kín của các lá van trong thì tâm thu trong bệnh Ebstein và

bệnh tim hậu thấp, thấy rõ hơn vùng sa lá van, v trí đứt dây ch ng và đứt cơ trụ trong sa van ba lá Ngoài ra, siêu âm 3D cũng cho phép thấy rõ hình d ng

và đo chính xác kích thước vena contracta của dòng h van ba lá, từ đó đ nh lượng đúng mức đ h van

1.4.3.4 Thông tim

Trước đây chụp uồng thất phải cản quang là m t phương ph p ch n

đo n và đ nh gi mức đ h van a l Người ta luồn m t catheter vào thất phải, ơm chất cản quang và chụp tư thế chếch trước phải Trong h van

a l nặng có th thấy chất cản quang đậm đặc trong nhĩ phải và giãn nhĩ phải M t thời gian sau vẫn có th thấy chất cản quang qua l i van a l

Hiện nay phương ph p này không được d ng là vì:

- Siêu âm Doppler đã cung cấp đủ thông tin cần thiết cho ch n đo n và

i u tr n i khoa rất cần thiết trong trường hợp ệnh nhân có suy tim

C c iện ph p ao gồm h n chế muối ăn, d ng digoxin, ức chế men chuy n

và lợi ti u khi có i u hiện sung huyết hệ thống ôi khi phải d ng li u lợi

ti u cao (furosemide đến 160 mg ngày, có th phối hợp spironolactone) đ

ki m so t sung huyết hệ thống 25 i u tr n i khoa còn ao gồm đi u tr ệnh gốc, v dụ kh ng sinh tr liệu trong viêm n i tâm m c nhiễm tr ng

1.5 2 Đi ị ng i h

1.5.2.1 Chỉ ịnh s a van ba lá ồng thời trong ph u thu t van hai lá

Khi nào phẫu thuật sửa van ba lá được phối hợp với phẫu thuật van hai lá? Sửa van a l được chỉ đ nh khi có h van a l từ vừa đến nặng Sửa van

a l hiếm khi được thực hiện m t c ch đơn đ c mà chủ yếu được thực hiện trong qu trình phẫu thuật đi u tr van tim ên tr i (van hai l , van đ ng

m ch chủ) [48], [59]

Tuy nhiên có m t số vấn đ rất khó đ quyết đ nh khi nào thì cần can thiệp phẫu thuật van ba lá cùng lúc với phẫu thuật van hai lá và cho tới nay vẫn còn nhi u tranh cãi Thứ nhất, đã không có phương ph p đáng tin cậy đ phán xét mức đ h van ba lá bao nhiêu thì có th hồi phục khi rối lo n chức năng van tim bên trái được sửa chữa Thứ nhì, thiếu các phương ph p đáng tin cậy và có th lập l i đ đo lường và đ nh lượng mức đ h van ba lá; chắc chắn khó khăn hơn với van hai lá và người ta không th tin vào m t mình siêu âm [123] Do đó, việc đ nh giá trong lúc phẫu thuật cũng cực kỳ quan trọng và đ củng cố chỉ đ nh phẫu thuật [98], [123]

Dreyfus và c ng sự cho r ng khi có giãn vòng van ba lá thứ phát, mặc

dù có hay không có h ba lá, nếu đường kính vòng van ba lá đo được trong lúc phẫu thuật lớn hơn 70 mm (đo ng siêu âm tim trước mổ lớn hơn 35 mm), hoặc đường kính của vòng van ba lá lớn hơn 21 mm/m2 thì nên t o hình van ba lá đồng thời vào thời đi m phẫu thuật van hai lá đ tránh đi diễn tiến của rối lo n chức năng van ba lá dần dần [48]

Wang và các tác giả khác cũng khuyến cáo việc t o hình van ba lá nên được thực hiện cùng lúc với phẫu thuật van hai l , đối với các bệnh nhân có

h van ba lá mức đ 2/4 (2+) và 3/4 (3+), đặc biệt các bệnh nhân có kèm cao áp đ ng m ch phổi thứ phát [138]

1.5.2.2 Các kỹ thu t s a van ba lá: Nói chung có hai kỹ thuật t o hình van

ba lá được d ng phổ iến là kỹ thuật t o hình van ba lá có đặt vòng van và

kỹ thuật t o hình van ba lá không đặt vòng van

Kỹ thu t t o hình van ba lá không ặt vòng van: t o hình van a l

theo phương pháp De Vega

Trong phương ph p De Vega người phẫu thuật viên đặt hai đường khâu song song dọc theo chỗ nối vòng van a l và thành tự do thất phải, đi

từ mép trước-v ch đến mép sau-v ch Khi siết chỉ khâu, phần trước và sau của vòng van a l s được thu ngắn l i t o đi u kiện cho c c l van p s t tốt hơn trong thì tâm thu (Hình 1 9) Kỹ thuật t o hình De Vega hoặc những

kỹ thuật De Vega modified đã được chấp nhận r ng rãi.[20], [27]

Kỹ thuật biến đổi van ba lá thành van hai lá: Tác giả Kay sử dụng chỉ không tan, khâu gấp nếp vòng van phần n n của lá van sau t o thành hai lá van, kỹ thuật này dựa theo nguyên tắc sửa van hai lá [111]

Hình 1 9: Kỹ thuật sửa van a l theo phương pháp De Vega

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease, Schemin 3 (2008), Figure 4- Cardiac

Surgery in the Adult” [124]

Kỹ thu t t o hình van ba lá có ặt vòng van: Phương ph p đặt vòng

van nhân t o cứng của Carpentier Trong phương ph p Carpentier, người phẫu thuật viên đặt m t vòng van nhân t o cứng đ thu nh và cố đ nh vòng

van a l (Hình 1.10); (Hình 1.11) Kh c với vòng van nhân t o cứng d ng

cho van hai l , vòng van nhân t o cứng d ng cho van a l không liên tục mà

có m t khoãng h Khi khâu vòng van nhân t o vào, người phẫu thuật viên

đ khoảng h này xoay v ph a trong (chỗ m của l v ch) đ tr nh đụng

ch m đến đường dẫn truy n nhĩ thất Có nhi u lo i vòng van nhân t o: vòng van cứng, bán cứng như vòng van Carpentier, hoặc vòng van uốn d o, vòng van Duran, vòng van m m của Cosgrove

Hình 1 10: Kỹ thuật sửa van a l theo phương ph p Carpentier

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111, Figure 5- Cardiac

Surgery in the Adult” [124]

Hình 1 11: Sửa van a l với đặt vòng van cứng theo phương ph p của

Tổng kết từ nhi u nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân t o cứng (Carpentier) hoặc m m (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt v dài h n: Tỷ lệ không b h van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 năm khoảng 85% [121] T i Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Văn Hùng Dũng đã thực hiện nghiên cứu đ nh giá kết quả trung h n của đi u tr phẫu thuật bệnh

ba van tim phối hợp [1] Trong nghiên cứu này 221 bệnh nhân b tổn thương

cả 3 van tim là van đ ng m ch chủ, van hai lá và van ba lá (97,7% do thấp tim và 2,3% do viêm n i tâm m c nhiễm trùng) được phẫu thuật sửa hoặc thay van đ ng m ch chủ và van hai lá kèm sửa van ba lá với vòng van nhân

t o Carpentier Có 195 bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim trung bình 64 ± 8,5 tháng (15–120 tháng) sau phẫu thuật Kết quả siêu

âm tim cho thấy lần tái khám gần nhất có 144 bệnh nhân (74%) không có

h van ba lá hoặc h van nhẹ, 45 bệnh nhân (23%) có h van ba lá mức đ vừa và chỉ có 6 bệnh nhân (3%) b h van ba lá nặng

Năm 2004 McCarthy và c ng sự công bố m t nghiên cứu trên 790 bệnh nhân h van ba lá vừa-nặng được sửa van b ng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đ nh giá kết quả dài h n b ng siêu âm tim [99] Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân được đặt vòng van nhân t o cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân t o m m của Cosgrove mức đ h van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn đ nh theo thời gian, trong khi những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng ngoài tim mức đ h van ba lá sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương pháp De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những bệnh nhân h van ba

lá vừa-nặng [99] Gần đây hơn m t nhóm tác giả Canada theo dõi 702 người được sửa van ba lá trong thời gian 5,9 ± 4,9 năm [129], [46] 702 người này gồm 493 người được sửa van theo phương pháp De Vega và 209 người được đặt vòng van nhân t o (vòng van Carpentier: 114, vòng van Duran: 52, vòng van Cosgrove: 43) Các tác giả nhận thấy những người được đặt vòng van nhân t o có tỷ lệ sống sót theo thời gian cao hơn có ý nghĩa so với những người được sửa van theo phương pháp De Vega Phân tích đa biến cũng cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân t o là m t yếu tố dự báo

đ c lập sống sót cao hơn v dài h n (tỉ suất nguy cơ = 0,7; p = 0,03)

Gần đây nhi u nghiên cứu b ng siêu âm 3D đã chứng minh vòng van

ba lá không ph ng trong không gian 3 chi u M t số tác giả vận dụng đi u này đ thiết kế ki u vòng van nhân t o mới mô ph ng hình d ng vòng van ba

lá bình thường trong không gian 3 chi u Filsoufi và c ng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật sửa van ba lá với vòng van nhân t o ki u mới này (mang tên

là vòng van nhân t o Edwards MC3) trên 75 bệnh nhân h van ba lá cơ năng mức đ 3,1 ± 0,8/4 [56] Siêu âm tim ki m tra trước khi xuất viện cho thấy

h van ba lá giảm còn 0,3 ± 0,4/4 (p < 0,001 so với trước phẫu thuật) 45 bệnh nhân được theo dõi b ng siêu âm tim từ 4 đến 34 tháng sau phẫu thuật Kết quả siêu âm những người này cho thấy mức h van ba lá vẫn ổn đ nh, không tăng so với khi xuất viện (0,3 ± 0,5/4) Nghiên cứu này cho thấy sửa van ba lá với vòng van nhân t o có hình d ng giống vòng van ba lá bình thường trong không gian 3 chi u là m t tri n vọng hứa hẹn

1.5.2.3 Thay van b : chỉ đ nh khi sửa van a l thất i (van ba l vẫn h

nặng sau sửa van) và khi van a l hư h i nặng không th sửa được (thường gặp trong những trường hợp viêm n i tâm m c nhiễm tr ng, m t số trường hợp ệnh van tim hậu thấp và h van a l m sinh) (Hình 1.12) Theo tổng kết của Shamin, trong số những ệnh nhân được thay van hai l

có khoảng 20 được sửa van a l đồng thời nhưng chỉ có khoảng 2 được thay van a l đồng thời 121 Có th thay van ba lá ng van cơ học hoặc van sinh học

Hình 1 12: Phẫu thuật thay van a l

“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111- Figure 6-

Cardiac Surgery in the Adult” [124]

1.6 Tình hình nghiên cứu v h van ba lá trên th giới và trong nước 1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên Th giới

1.6.1.1 Các nghiên cứu trên th giới v k t qu trung h n và dài h n c a hương h a van ba lá

Tác giả người Nhật, Takashi (2004) khảo sát kết quả phẫu thuật sửa van ba l đồng thời với phẫu thuật van hai lá 120 bệnh nhân (sửa van ba lá

có đặt vòng van) và 42 bệnh nhân (sửa van ba lá không có đặt vòng van) với thời gian theo dõi trung ình là 5 năm Tác giả đã ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 0,8%, nhóm sửa van ba lá không có đặt vòng van là 0% Mức đ h van ba lá (≥ 2+) tiến tri n sau hơn 5 năm theo dõi nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van t hơn nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van với p=0,03 [129]

Tác giả Matsuyama (2001) so sánh kết quả sửa van ba lá trung h n (3 năm) 2 nhóm bệnh nhân t o hình van ba lá có đặt vòng van 16 (Carpentier Edward) và t o hình van ba lá không đặt vòng van 28 (De Vega), ghi nhận tỷ

lệ tử vong sớm nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 6,25% và nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van là 0% Mức đ h van ba lá (≥ 2+) tiến tri n sau 3 năm nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van (45%), nhóm có đặt vòng van (6%) Tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương ph p sửa van ba lá

có đặt vòng van Carpentier Edward với ưu đi m có khả năng s làm giảm tiến tri n h van ba lá sau phẫu thuật v kết quả lâu dài [96]

Năm 2004 McCarthy và c ng sự đã công bố m t nghiên cứu trên 790 bệnh nhân h van ba lá vừa-nặng được sửa van b ng những phương ph p

kh c nhau và được theo dõi đ nh gi kết quả dài h n b ng siêu âm tim [99] Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân được đặt vòng van nhân t o cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân t o m m của Cosgrove mức đ h van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn đ nh theo thời gian, trong khi