HỞ VAN HAI lá (chuyên khoa 1)

Đứt dây chằng: thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm mạc 2.. Rách lá van: viêm nội tâm mạc... NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN– Viêm: thấp tim , lupus, xơ cứng bì – Thoái hóa: dạ

HỞ VAN HAI LÁ

NGUYỄN THỊ XUÂN YẾN LỚP CHUYÊN KHOA 1 NIÊN KHÓA 2011 - 2013

GiẢI PHẨU

NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ CẤP

1 Đứt dây chằng: thoái hóa dạng mucin,

chấn thương, viêm nội tâm mạc

2 Đứt cơ trụ: nhồi máu, chấn thương

3 Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu

cục bộ

4 Rách lá van: viêm nội tâm mạc

NGUYÊN NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN

– Viêm: thấp tim , lupus, xơ cứng bì

– Thoái hóa: dạng mucin (bệnh Barlow, sa van 2 lá), H/c Marfan, H/c Ehlers Danlos, vôi hóa vòng van 2 lá

– Nhiễm trùng: VNTMNT trên van bình thường, van bất thường, van nhân tạo

– Cấu trúc: đứt dây chằng (do tự nhiên, NMCT, chấn thương, sa van 2 lá, VNTM),

Rlcn cơ trụ (TMCB, NMCT) Giãn vòng van 2 lá và buồng thất T (BCT dãn nở, dạng túi phình thất T),

BCT phì đại Khe hở cạnh van nhân tạo – Bẩm sinh: kẽ van 2 lá, bất thường hình dù van 2 lá, phối hợp kênh nhĩ thất, hoán vị đại ĐM, bất thường nơi xuất phát ĐMV

SINH LÝ BỆNH

• HỞ VAN 2 LÁ CẤP:

Áp lực trong buồng thất giảm, đường kính giảm-> sức căng thành thất giảm -> phân suất co thắt của thất tăng

SINH LÝ BỆNH

• Hở van 2 lá: bù trừ bằng tăng V máu cuối tâm trương thất T, sức căng thành tăng hay về bình thường, làm dãn vòng van và tăng thêm lượng máu thất T →hở van

– EVS > 90ml/1m2: nguy cơ cao

– 30<EVS<90ml/1m2: chức năng TT giảm sau mổ

SINH LÝ BỆNH

LÂM SÀNG

• TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:

• Triệu chứng của suy thất trái

• Hội chứng 3 giảm ở phổi, rale phổi

• Mỏm tim rộng lệch bên Âm thổi toàn tâm thu lan nách, T1 giảm, T2 tăng, có thể có T3, T4

• Gan lớn, cổ chướng (STP)

• Phù chi (STP)

CẬN LÂM SÀNG

• ĐiỆN TÂM ĐỒ:

• Dãn nhĩ trái: P>=0.12s ở DII, P 2 đỉnh khoảng cách 2 đỉnh > 0.04s, P hai pha, pha âm > pha dương ở V1

• Rung nhĩ

• Dấu dãn thất trái: (1/3) S ở V1 + R ở

V5(V6)>=3.5mV

• Dấu dày thất phải: (15%) R ở V1 + S ở

V5(V6)>=1.1mV

ĐiỆN TÂM ĐỒ:

CẬN LÂM SÀNG

• XQ PHỔI:

• Nhĩ trái to

• Thất trái to

CẬN LÂM SÀNG

• SIÊU ÂM TIM

• Giúp chẩn đoán xác định, lượng giá độ nặng,

CĐ phẩu thuật, phương pháp PT, theo dõi kết quả, quyết định sử dụng thuốc trong điều trị nội khoa

• Doppler xung: độ nhạy 90%, độ chuyên biệt 95%

• Doppler màu: độ nhạy 94%, độ chuyên biệt 100%

• Doppler liên tục: phổ tâm thu 5-6m/s

CÁC TIÊU CHUẨN THƯỜNG DÙNG

LƯỢNG GIÁ ĐỘ NẶNG

Hở nhẹ (1/4) Hở vừa (2/4) Hở nặng (3/4) Hở rất nặng (4/4)

Định vị dòng hở trong nhĩ trái Ngay sau

PHÂN LoẠI HỞ VAN 2 LÁ THEO SỰ VẬN ĐỘNG LÁ VAN

Vận động lá van bình

thường( típ I) Bờ tụ do lá van còn nằm phía trước mặt phẳng vòng van kỳ

tâm thuTâm trương: van mở bình thường

Dãn vòng van Rách lá van

Sa van ( típ II)

bờ tự do của 1 hay 2 lá van vượt quá mặt phẳng vòng van vào kì tâm thu

Đứt dây chằng Dãn dây chằng Đứt cột cơ Dãn cột cơ

Vận động lá van bị hạn chế(

típ III) 1 hoặc 2 lá van mở không trọn vẹn trong tâm trương và hoặc

không đóng khít trong tâm thu

Dầy lá van Dính mép van Tái tu chỉnh dây chằng Vội hóa vòng van

Rối loạn vận động vách thất T

Cột cơ bị co rút

Các típ hở 2 lá

năng thất T, có cần phẫu thuật

• Có sự không tương hợp giữa lâm sàng với CLS

ĐiỀU TRỊ

• NỘI KHOA

• Giảm hậu tải: ức chế men chuyển, hydralazin

• Digoxin: rung nhĩ, suy chức năng tâm thu TT

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng sung huyết

• Nitrates: giảm tiền tải và kích thước thất, giảm độ trầm trọng của hở van 2 lá

• Phòng ngừa VNTMNT

• Kháng đông: rung nhĩ, dãn nhĩ trái, HK trước đó

ĐiỀU TRỊ

PH U THU T: ẪU THUẬT: ẬT:

S a van: k thu t Carpentier ửa van: kĩ thuật Carpentier ĩ thuật Carpentier ật Carpentier

Thay van:

van c h c ơ học ọc van sinh h c ọc van đ ng lo i ồng loại ại

Khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kì

về PT không do thiếu máu cục bộ

Chỉ định loại 1

Hở 2 lá cấp có triệu chứng cơ năng

NYHA 2,3,4 + PSTM>60%+ đường kính thất T cuối tâm thu<45mm

+/-có triệu chứng cơ năng +PSTM 50-60% + đường kính thất T cuối tâm thu 50

45-+/-có triệu chứng cơ năng +PSTM 30-50% +/- đường kính thất T cuối tâm thu 50-55

Chỉ định loại 2

Không TCCN+ CN thất T bảo tồn+ rung nhĩ

Không TCCN+ CN thất T bảo tồn+ tăng áp ĐMP

Không TCCN+PSTM 50-60% + đường kính thất T cuối tâm thu<45mm

Không TCCN+PSTM >60% + đường kính thất T cuối tâm thu45-55mm

PSTM <30% +/- đường kính thất T cuối tâm thu>55mm+ khả năng cao giử lại cột

cơ và dây chằng

asymptomatic

symptomatic

CHĂM SÓC SAU MỔ

• Trong 6 tháng đầu: khám LS mỗi tháng

• Cần dùng thuốc trợ cơ tim tối thiểu trong 6 tháng đầu nếu trước mổ NYHA 3,4 hoặc RLCN cơ tim Có thể dùng: digitalis, lợi tiểu, ucmc, nitrate

• Siêu âm kiểm tra trước ra viện, tháng thứ 6 và mỗi năm.

• Bn thay van cơ học cần dùng kháng đông suốt đời