Nhịp Cầu Dược Lâm Sàng – Đái Tháo Đường

E - Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp bút tiêm insulin đa liều hoặc bơm tiêm insulin, nên đo TKTGM trước bữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, nhữn

BAN CỐ VẤN

PGS.TS.BS Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN

Ths.DS Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN

DS Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Ths DS Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp HCM

Ths.DS Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội

Ths.DS Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp

Ths.DS Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp HCM

TS.DS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Dược HN

PGS TS BS Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng

GS.TS.BS Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam

ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh

ThS.DS Nguyễn Thị Thùy Loan, ĐH Y Dược Hải Phòng

DS CKII Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM

ThS.DS Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng

ThS.DS Trịnh Hồng Nhung

ThS.DS Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội

DS CKI Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn

DS Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á

TS.DS Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp HCM

Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng bộ môn DLS, ĐH Y Dược Huế

DS Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

TS.BS Lý Quốc Trung, BV Đa khoa Sóc Trăng

ThS.DS Hoàng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội

ThS.DS Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế

BAN BIÊN TẬP

Tổng biên tập: Ths.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Phó tổng biên tập: TS.DS Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học và Công nghệ Hà Nội

Thiết kế trang bìa: DS Phạm Ngọc Huy, tốt nghiệp ĐH Y Dược HCM

Cộng tác viên: các thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (gần 3.000 thành viên) Link:

https://www.facebook.com/groups/870005816351555/

LIÊN HỆ:

Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/

Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl

Group trao đổi qua email: https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang

Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" là tài liệu lưu hành nội bộ Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp

chí chính thức Khi đăng lại thông tin các bài của Tạp chí, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: "Tác giả Tên bài Nguồn gốc (Người dịch - Người hiệu đính nếu có) Nhịp cầu dược lâm sàng Số Trang"

Lời ngỏ

Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng ra đời với mong muốn là nơi tổng hợp, chia sẻ những thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo và Nghiên cứu Dược lâm sàng tại Việt Nam

Tạp chí được thành lập từ sự hợp tác của các dược sĩ có kinh nghiệm trong các lĩnh vực khác nhau (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), trong và ngoài nước, cũng như các sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hoàn toàn phi lợi nhuận Cụ thể, sự hợp tác là hoàn toàn tự nguyện

và Tạp chí có thể truy cập hoàn toàn miễn phí

Dự định Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ phát hành 1 số mỗi quý Mỗi số sẽ có một chủ đề trọng tâm Sau số đầu tiên có chủ đề là "Thuốc chống đông đường uống", số thứ 2 chủ đề là "Tăng huyết áp" Số thứ 3 chủ đề là "Hen phế quản" và "Ứng dụng Công nghệ thông tin trong thực hành dược" Số thứ 4 này có chủ đề là “Đái tháo đường”

Hy vọng Tạp chí san Nhịp cầu Dược lâm sàng số 4 này sẽ là tài liệu cung cấp những thông tin hữu ích, cập nhật cho mỗi Dược sĩ lâm sàng!

Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ và các sinh viên lời chúc sức khỏe và công tác tốt!

Thay mặt Ban biên tập và các thành viên cố vấn/cộng tác viên

Tổng ban biên tập: TS.DS Võ Thị Hà

Nội dung

ĐIỂM TIN 5

Điểm tin Hội nghị Dược lâm sàng châu Âu 2015 5

Điểm tin Hội nghị Dược sĩ bệnh viện Tp HCM mở rộng 2015 8

Cơ sở dữ liệu về tương kỵ thuốc STABILIS phiên bản tiếng Việt 12

Giới thiệu về Trang « Thông tin thuốc » 15

DƯỢC ĐIỀU TRỊ 17

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2015 17

Chương 5 Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2 17

Chương 6 Đường huyết mục tiêu 18

Chương 7 Các phương pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đường huyết 19

Chương 8 Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro 20

Chương 9 Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân 23

Chương 10 Người cao tuổi 25

Chương 11 Trẻ em và thanh thiếu niên 26

Chương 12: ĐTĐ thai kỳ 29

ĐTĐ typ 1: bệnh học, điều trị, theo dõi 30

Bệnh học ĐTĐ typ 1 30

Điều trị ĐTĐ typ 1 34

Theo dõi bệnh nhân ĐTĐ typ 1 43

ĐTĐ typ 2 : Tổng quan và cập nhật 46

Mục đích bài học 46

Tổng quan về bệnh đái tháo đường typ 2 46

Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 47

Hemoglobin A1C và các khuyến cáo về đường huyết 47

Khái quát về điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường typ 2 49

Kết luận 56

Bài kiểm tra kiến thức 57

Ca lâm sàng 60

Phân tích một ca lâm sàng hoàn chỉnh ĐTĐ typ 2 60

Tác dụng có hại của thuốc (6 cas) 65

Đối tượng đặc biệt (4 ca) 74

Chống chỉ định 79

GIÁO DỤC 81

Đào tạo dược sỹ tại Mỹ 81

THỰC HÀNH DƯỢC 87

Sai sót trong sử dụng thuốc 87

Các biện pháp giảm sai sót trong sử dụng thuốc 93

ĐIỂM TIN

Điểm tin Hội nghị Dƣợc lâm sàng châu Âu 2015

TS.DS Võ Thị Hà, ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh

Hội nghị Dược lâm sàng Châu Âu (ESCP) mỗi năm tổ chức 2 lần: một “ESCP Workshop” nhỏ thường

tổ chức vào tháng 6 và một “ESCP Symposium” lớn thường tổ chức vào tháng 10 hàng năm Hội nghị DLS Châu Âu lần thứ 44 tổ chức tại Lisbon, Bồ Đào Nha ngày 28-30 tháng 10 năm 2015 với chủ đề

"Thông tin thuốc – đưa ra quyết định tốt hơn"

Hình 1 Hai dược sĩ Việt Nam tham dự hội nghị và có bài báo cáo miệng tại Hội nghị

(Bên trái: TS.DS Võ Thị Hà Bên phải: ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh)

Nội dung của Hội nghị

Với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ thông tin, nguồn thông tin thuốc điện tử trở nên phong phú

và có thể tiếp cận ở mọi nơi – mọi lúc Vấn đề về thông tin thuốc đã chuyển từ “thiếu thông tin” sang vấn đề “thừa thông tin”, làm sao chọn lọc, phân tích, tổng hợp thông tin làm cơ sở tin cậy cho việc đưa

Dược sĩ cần tra cứu các thông tin về đánh giá lợi ích/nguy cơ thuốc bởi các tổ chức uy tín như EMA (EPAR Summary của Viện thuốc châu Âu: http://goo.gl/eMzzXL), FDA (báo cáo REMS của Mỹ:

http://goo.gl/XuK10T)

Việc ứng dụng CNTT để tạo các chương trình đào tạo e-learning là hiệu quả, kinh tế

Xây dựng các công cụ hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS): Khi việc tin học hóa các dữ liệu lâm sàng đã tiến hành, bước tiếp theo là thiết kế các CDSS để hỗ trợ CBYT trong việc ra quyết đinh: ví dụ các phần mềm gợi ý kê đơn theo liều lượng, phần mềm phát hiện tương tác thuốc-thuốc

Các nguồn thông tin thuốc uy tín tại Mỹ bao gồm:

Hình 2 Các nguồn thông tin thuốc chính thống tại Mỹ

EMA càng ngày càng thúc đấy việc BN tham gia vào quá trình xây dựng các quy định./hướng dẫn liên quan đến thông tin thuốc Hầu như hiện này, bất cứ hội đồng chuyên môn nào cũng có đại diện của

BN để BN có thể góp ý kiến của mình

Dược sĩ cần có năng lực phân biệt giữa thông tin thuốc và thông tin quảng cáo thuốc để đưa ra tư vấn khách quan

Tổ chức của Hội nghị

Hội nghị được chia thành các nhóm hoạt động :

- Báo cáo chung ở hội trường lớn bởi các chuyên gia các chủ đề quan trọng

- Báo cáo tại các hội trường nhỏ bởi một số nhà nghiên cứu về kết quả một số nghiên cứu nổi bật

- Khu trưng bày Poster

- Các nhóm thảo luận nhỏ theo các chủ đề cụ thể (workshop)

Thông tin về chương trình hội nghị được giới thiệu chi tiết trên trang web của Hội:

Điểm tin Hội nghị Dƣợc sĩ bệnh viện Tp HCM mở rộng 2015

DS.CKI Nguyễn Thế Sơn, Trưởng Khoa Dược, BV Đa Khoa Sài Gòn

Hội nghị Dược sĩ Bệnh viện Tp Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ VI, diễn ra vào ngày 28-29/11/2015 được tổ chức lần đầu tiên tại TP Đà Nẵng Đây là hội nghị thường niên do Hội dược sĩ bệnh viện Tp HCM tồ chức vào mỗi dịp cuối năm Đến tham dự hội nghị có khoảng 800 khách mời chủ yếu là các dược sĩ đến từ khắp mọi miền của đất nước, đây là dịp gặp gỡ, giao lưu chia sẻ kinh nghiệm về hoạt động dược bệnh viện

Tham dự hội nghị đặc biệt có sự tham dự của:

- TS Võ Duy Cương – Phó chủ tịch UBND TP Đà Nẵng

- BS.CKII Trần Ngọc Thạch – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng, Giám đốc BV Đa Khoa Đà Nẵng

- DS Nguyễn Tấn Hải – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng

- PGS.TS Nguyễn Văn Yên – Chủ tịch Hội Dược học Tp Hà Nội, Phó giám đốc SYT Hà Nội

- TS.DS Phạm Minh Hưng – Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp Hà Nội

- PGS.TS Trần Diệp Tuấn – Hiệu trưởng Trường ĐH Y Dược Tp HCM

- PGS.TS Phạm Khánh Phong Lan, Phó giám đốc SYT Tp HCM, Chủ tịch Hội dược học Tp HCM

- PGS.TS Trương Văn Tuấn, Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp HCM

Nội dung báo cáo khoa học

Các báo cáo khoa học (16 bài) được chọn lọc báo cáo tại hội nghị phản ảnh nhiều vấn đề về công tác dược đang rất được quan tâm như: Kinh nghiệm triển khai hoạt động dược lâm sàng, thuốc Off-Label, ứng dụng CNTT để xây dựng danh mục, tra cứu tương tác và thông tin thuốc… (quý vị có thể tải slide

báo cạo tại trang web của Hội DSBV Tp HCM: www.hpahchc.org)

Bảng 1 Nội dung báo cáo khoa học tại Hội nghị

1 ThS.DS Thân Thị Mỹ Linh

- BV Từ Dũ

Hoạt động Dược lâm sàng tại BV Từ Dũ down load

2 TS.DS Huỳnh Hiền Trung -

Đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị viêm não

do virus Herpes simplex tại Bệnh viện Bạch Mai

7 DS.CKII Đào Duy Kim Ngà

- BV Đa Khoa quận 11 - Tp

Ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng danh mục thuốc theo phác đồ điều trị tại Bệnh viện Quận 11

11 ThS.DS Nguyện Thiện Tri

– BV Đa Khoa Trung tâm –

Hình 1 Hội trường chính của hội nghị

Hình 2 Báo cáo “Ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng danh mục thuốc theo phác đồ điều trị tại

Bệnh viện Quận 1” bởi DSCK2.Đào Duy Kim Ngà (BV Đa khoa Quận 11, TP HCM)

Hình 3 Các thành viên tham gia hội nghị chụp ảnh lưu niệm

Hình 4 Chụp ảnh lưu niệm

Cơ sở dữ liệu về tương kỵ thuốc STABILIS phiên bản tiếng Việt

TS.DS Võ Thị Hà, Giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế

ThS.DS Lê Bá Hải – ĐH Dược Hà Nội

ThS.DS Nguyễn Thị Mai Hoàng – ĐH Y Dược Tp HCM

ThS.DS Nguyễn Thị Mai Loan – ĐH Y Dược Hải Phòng

STABILIS® là một cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về độ ổn định và tương hợp của các loại thuốc tiêm truyền CSDL được biên soạn bằng một hệ ngôn ngữ quốc tế đã được dịch sang 29 ngôn ngữ khác nhau, trong đó có tiếng Việt Dự án chuyển ngữ CSDL này từ tiếng Anh, Pháp sang tiếng Việt được điều phối thực hiện bởi Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng, với sự tham gia của 4 giảng viên dược lâm sàng đến từ 4 trường đại học đào tạo dược, tiến hành trong 2 tháng gồm: TS.DS Võ Thị Hà – ĐH Y Dược Huế, ThS.DS Lê Bá Hải – ĐH Dược Hà Nội, ThS.DS Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp HCM và ThS.DS Nguyễn Thị Mai Loan – ĐH Y Dược Hải Phòng Nhóm đã thực hiện trao đổi trực tiếp với các đồng nghiệp dược sĩ Pháp để bảo đảm tiến độ cũng như chất lượng của công tác chuyển ngữ

Truy cập STABILIS® online tại địa chỉ: http://www.stabilis.org/

Sau đó, người dùng lựa chọn ngôn ngữ Tiếng Việt bằng cách click chuột vào biểu tượng lá cờ đỏ sao vàng ở góc màn hình trên bên trái

Hình 1 Chọn ngôn ngữ Tiếng Việt trên trang STABILIS®

Cơ sở dữ liệu Stabilis bao gồm:

- “Danh sách các chất”: Trong đó mỗi chuyên luận thuốc bao gồm các thông tin sau :

+ Tên thương mại ở các quốc gia

+ Độ ổn định của dung dịch thuốc đơn độc

+ Độ ổn định khi trộn lẫn

+ Các yếu tố ảnh hưởng tới độ ổn định

+ Thông tin liên quan đến tương kỵ

+ Đường dùng

+ Các tài liệu tham khảo liên quan

Hình 2 Các nội dung trên trang STABILIS®

- “Danh sách tóm tắt”: chứa thông tin tóm tắt của các thuốc tiêm truyền:

+ Phân loại đường dùng thuốc

+ Độ ổn định trong các loại bao bì khác nhau (EVA, elastomere, etc.)

+ Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới độ ổn định thuốc (bao gồm nguyên liệu, nhiệt độ, ánh sáng ….etc.)

- “Tìm kiếm sự tương kỵ”: cho phép nhập các chất khác nhau để tra tương kỵ

- “Bảng về tính tương kỵ”: cho phép tự lập lập một bảng có thể truy xuất được về tính tương kỵ của

nhiều chất

- Một bộ từ điển phiên giải ý nghĩa của bộ hình vẽ quy ước

- “Tài liệu tham khảo”:Thông tin trong tài liệu tham khảo gồm:

+ Các thông tin gốc về độ ổn định của hoạt chất hoặc các hợp phần (bao gồm cả thông tin liên quan đến độ ổn định vật lý và hóa học)

+ Các thông tin đến từ các hãng sản xuất dược phẩm

+ Các thông tin đến từ một số cơ sở dữ liệu về thuốc như : Martindale, Vidal…

- “Các tác giả”: giới thiệu các tác giả tham gia xây dựng và chuyển ngữ STABILIS

-“Hướng dẫn dành cho người dùng”: chứa các tài liệu hướng dẫn chi tiết cách sử dụng STABILIS

để tra cứu thông tin tương kỵ

-“Bản tin cập nhật”: chứa các bản tin cập nhật bằng tiếng Anh, một số mỗi 3 tháng

Vấn đề trách nhiệm pháp lý

Thông tin cung cấp trong cơ sở dữ liệu này chỉ có tính chất tham khảo, không có giá trị pháp lý.Dữ liệu về độ ổn định của các chất trong các tài liệu tham khảo được xác định khi tiến hành thử nghiệm một biệt dược nhất định Tuy nhiên, thành phần của 1 chế phẩm dược phẩm thường có khác biệt giữa các quốc gia khác nhau Người tham khảo nên kiểm tra kỹ thông tin liên quan đến các thành phần của

chế phẩm thuốc mà hiện họ đang quan tâm

Đường dùng của thuốc là những đường dùng thường được khuyến cáo trên thế giới Tuy nhiên, một

số đường dùng có thể không được đăng ký chính thức ở một số quốc gia

Độ ổn định của các dung dịch thuốc kháng khuẩn đường truyền tĩnh mạch sau pha chế phụ thuộc vào cách pha, môi trường pha và mức độ sạch-vô trùng của đơn vị pha chế thuốc

Chất lượng thuốc về mặt vi sinh phụ thuộc vào điều kiện làm việc của nhân viên pha chế, cách thức

pha và sự tuân thủ quy trình của người trực tiếp pha chế dịch truyền

Theo quan điểm vi sinh học, chế phẩm thuốc sau pha chế nên được sử dụng ngay Nếu không sử dụng ngay, các chế phẩm thuốc này cần được bảo quản đúng cách và trong khoảng thời gian ngắn hạn cho phép; thường không nên kéo dài quá 24 giờ ở 2-8 0 C, trừ khi chúng được kiểm soát độ ổn định và đánh giá mức độ kháng khuẩn

Tuy việc chuyển ngữ sang tiếng Việt của CSDL STABILIS® đã hoàn tất, nhưng cần tiến hành nghiên cứu đánh giá – so sánh sự tương thích của CSDL này với các nguồn thông tin tương kỵ khác tại Việt Nam như Dược thư Việt Nam cũng như yêu cầu thực hành trên lâm sàng Trong thời gian sắp tới, Nhịp cầu Dược lâm sàng sẽ triển khai thực hiện đánh giá này

Giới thiệu về Trang « Thông tin thuốc »

- « Giáo dục bệnh nhân » : cho phép tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân với các tờ thông tin

thuốc dễ hiểu của từng thuốc giành cho bệnh nhân ở Mục « Giáo dục bệnh nhân

- « Tin tức » : cho phép cập nhật thông tin theo các chủ đề (sức khỏe cộng đồng, mỹ phẩm, y học,

dược, thiết bị y tế, thực phẩm, vaccin – máu và sinh phẩm, thú cưng, hóa chất, doanh nghiệp và thư viện) Trong thư viện có các thư mục nhỏ : phác đồ điều trị, văn bản pháp luật, dược thư quốc gia

VN, thông tin thu hồi/rút giấy phép lưu hành

- « Đào tạo » : cung cấp các bài giảng và thông tin quản lý thực tập

- « Tra cứu » : cung cấp chức năng tra cứu thông tin thuốc của 116.900 biệt dược, hơn 2.000 hoạt

chất, hơn 4.500 dược liệu, hơn 31.700 cặp tương tác, hơn 15.200 doanh nghiệp, và tra cứu đơn

thuốc Trong đó, tra cứu đơn thuốc với 4 chức năng khác nhau (Kiểm tra đơn lẻ, Kiểm tra hệ

thống, Kiểm tra Real-time, và Kiểm tra Offline) Chức năng này cho phép Cảnh báo điều trị, tương tác thuốc, trùng lặp hoạt chất, cảnh báo dị ứng, chống chỉ định

Trang Thông tin thuốc được bắt đầu xây dựng từ năm 2005 và được điều phối thực hiện bởi

PGS.TS.DS Võ Phùng Nguyên (ĐH Y Dược Tp HCM) và cộng sự Thông tin chi tiết về chức năng của Trang Thông tin thuốc được giới thiệu trong slide báo cáo tại Hội nghị DSBV Tp HCM mở rộng

2015, có thể tải tại link sau: thng-tin-thuc

http://www.slideshare.net/VoHa1/cng-c-kim-tra-an-ton-n-thuc-bng-trang-DƯỢC ĐIỀU TRỊ

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2015

Hiệu đính tổng thể lần cuối toàn bộ: TS.DS Võ Thị Hà, giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế

Nguồn: American Diabetes Association, (2015), Standards Of Medical Care in Diabetes Diabetes

Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của ADA 2015 dài 99 trang, gồm có 14 chương Trong đó, Nhịp cầu Dược lâm sàng đã triển khai dịch Chương 5 đến Chương 12 Trong đó, các khuyến cáo được tổng hợp giới thiệu bên dưới Nội dung dịch toàn bộ Chương 5-12 có thể đọc và tải ở link sau: http://goo.gl/WLs5sl

Các chương không tiến hành dịch bao gồm:

Chương 1 Các chiến lược để cải tiến điều trị

Chương 2 Phân loại và chẩn đoán ĐTĐ

Chương 3 Đánh giá ban đầu và lên kế hoạch quản lý ĐTĐ

Chương 4 Nền tảng của chăm sóc: Giáo dục, Dinh dưỡng, Hoạt động thể chất, Dừng hút thuốc, Chăm sóc tâm lý xã hội và Tiêm chủng

Chương 13 Chăm sóc ĐTĐ tại bệnh viện, cơ sở có y tá chăm sóc, và các cơ sở có y tá có kĩ năng Chương 14 Bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân ĐTĐ

Tóm tắt nội dung các khuyến cáo của Chương 5-12

Chương 5 Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2

Dịch: SVD5 Vũ Thị Thanh Lan, ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS Mai Thành Tấn

Các khuyến cáo

- Bệnh nhân rối loạn dung nạp đường huyết (RLDNĐH) A , rối loạn đường huyết lúc đói (RLĐHLĐ) E , hoặc có mức A1C 5,7-6,4 % E nên được hướng dẫn một chế độ ăn kiêng đặc biệt và các chương trình hoạt động thể lực để đạt mục tiêu giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng vừa phải các hoạt động thể lực (như đi bộ nhanh) ít nhất 150 phút/tuần

- Duy trì tư vấn liên tục có thể quan trọng để thành công trong điều trị B

- Dựa trên chi phí - hiệu quả của việc phòng chống bệnh ĐTĐ, các chương trình phòng như vậy nên được bảo hiểm chi trả B

- Metformin điều trị ĐTĐ typ 2 có thể được cân nhắc sử dụng ởnhững người có RLDNĐH A , RLĐHLĐ E , hoặc A1C từ 5,7 -6,4% E , đặc biệt là cho những người có BMI > 35 kg/m 2

, <60 tuổi, và phụ nữ tiền ĐTĐ thai kỳ A

- Việc giám sát (tối thiểu là hàng năm) sự tiến triển trên bệnh nhân tiền ĐTĐ được đề nghị E

- Việc kiểm tra và điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được đề nghị B

- Chương trình giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ là thích hợp cho các bệnh nhân tiền ĐTĐ để nhận sự giáo dục và hỗ trợ trong việc đẩy mạnh và duy trì các hành vi có thể chống lại hoặc ngăn cản ĐTĐ khởi phát C

Chương 6 Đường huyết mục tiêu

Dịch: SVD Phạm Quỳnh Hương, ĐH Y Dược Tp HCM

hoặc dùng liệu pháp không insulin E

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng và theo dõi đánh giá TKTGM, kết quả ghi nhận là cơ sở để điều chỉnh liệu pháp E

- Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp bút tiêm insulin đa liều hoặc bơm tiêm insulin, nên đo TKTGM trước bữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, những lúc nghi ngờ hạ đường huyết, sau khi điều trị hạ đường huyết cho đến khi đường huyết trở lại bình thường

và trước khi làm những việc yêu cầu tập trung như lái xe B

- Khi được sử dụng đúng cách, KTGLT kết hợp với phác đồ điều trị insulin là biện pháp hữu hiệu để giảm A1C ở đối tượng trưởng thành được chọn (25 tuổi trở lên) bị ĐTĐ typ 1 A

- Mặc dù ít có những bằng chứng mạnh mẽ về việc làm giảm A1C ở trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên, KTGLT vẫn có ích ở những nhóm này Thành công trong điều trị có tương quan với sự tuân thủ việc thường xuyên sử dụng thiết bị B

- KTGLT là công cụ hỗ trợ cho TKTGM ở những người hạ đường huyết không triệu chứng và/hoặc thường xuyên hạ đường huyết C

- Vì mức độ tuân thủ rất khác nhau khi dinfg KTGLT, nên cần đánh giá về khả năng tuân thủ KTGLT trước khi kê đơn chúng E

- Khi chỉ định KTGLT, cần nhấn mạnh việc giáo dục về ĐTĐ, đào tạo và hỗ trợ để tối ưu hóa và duy trì sử dụng KTGLT E

Kiểm tra A1C

- Các bác sĩ có thể đề nghị mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (như < 6,5%) cho bệnh nhân nếu mục tiêu này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khác trong điều trị Bệnh nhân thích hợp bao gồm người mới bị ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc metformin đơn độc, thời gian sống còn dài hoặc không mắc các bệnh tim - mạch vành D

- Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (như < 8%) thích hợp với bệnh nhân có tiền sử bị hạ đường huyết nặng, thời gian sống còn ngắn, có biến chứng mạch náu nhỏ tiến triển hoặc mạch máu lớn, kèm theo các điều kiện, hoặc bệnh ĐTĐ lâu năm mà mục tiêu chung khó có thể đạt được mặc dù có giáo dục kiểm soát ĐTĐ, giám sát đường huyết thích hợp và liều hiệu quả của các tác nhân hạ đường huyết bao gồm insulin B

- Các cá nhân có nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng nên được chỉ định glucagon và người chăm sóc hoặc các thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn về cách sử dụng Việc dùng glucagon không bị giới hạn chỉ khi có các cán bộ y tế E

- Hạ đường huyết không có dấu hiệu hoặc một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết nặng nên được đánh giá lại về phác đồ điều trị E

- Bệnh nhân đang điều trị bằng insulin có hạ đường huyết không dấu hiệu hoặc hạ đường huyết nghiêm trọng nên được tư vấn để nâng cao mức đường huyết mục tiêu để tránh hạ đường huyết trong

ít nhất nhiều tuần liền để giảm hạ đường huyết không dấu hiệu và giảm nguy cơ trong tương lai A

- Bác sĩ cần gia tăng cảnh giác và theo dõi liên tục khả năng nhận thức của bệnh nhân và người chăm sóc nếu phát hiện khả năng nhận thức kém và/hoặc suy giảm nhận thức B

Chương 7 Các phương pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đường huyết

Dịch: DS Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cần được phổ biến cách ước lượng liều insulin tiêm trước bữa ăn căn

cứ vào lượng carbohydrat mà họ nạp vào, nồng đồ đường huyết trước bữa ăn và các hoạt động thể chất mà họ tham gia

- Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên sử dụng insulin analog để giảm nguy cơ hạ đường huyết A

Thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Các khuyến cáo

- Metformin là thuốc ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được A

- Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc nồng độ đường huyết/A1C ở mức cao, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp insulin (có hoặc không bổ sung các thuốc khác) E

- Nếu sử dụng liều dung nạp tối đa các liệu pháp đơn độc không sử dụng insulin mà vẫn chưa đạt hoặc duy trì mức A1C mục tiêu trên ba tháng thì cần bổ sung một thuốc dạng uống thứ hai, có thể là một thuốc đồng chủ vận receptor GLP-1 hoặc insulin nền A

- Việc lựa chọn thuốc điều trị cần căn cứ vào tình trạng của bệnh nhân Việc xem xét dựa trên hiệu quả điều trị, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra, cân nặng, các bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết

và lợi ích cho bệnh nhân E

- Do bản chất của của bệnh ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin được chỉ định cho rất nhiều bệnh nhân typ này B

Phẫu thuật điều trị béo phì

Các khuyến cáo

- Phẫu thuật điều trị béo phì có thể cân nhắc tiến hành ở người trưởng thành bị ĐTĐ typ 2 có chỉ số BMI >35kg/m 2 , đặc biệt nếu bệnh ĐTĐ hay những bệnh lí liên quan gây khó khăn cho việc kiểm soát lối sống và điều trị bằng thuốc B

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vừa trải qua phẫu thuật điều trị béo phì cần có sự hỗ trợ về lối sống và giám sát việc sử dụng thuốc B

- Mặc dù nhiều thử nghiệm nhỏ đã chỉ ra tác dụng có lợi về đường huyết của phẫu thuật điều trị béo phì trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số BMI 30–35kg/m 2 , nhưng hiện tại không đủ bằng chứng để khuyến cáo nói chung phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ số BMI <35kg/m 2 E

Chương 8 Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro

Dịch: DS Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

- Bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị để đạt huyết áp tâm trương ở mức <90 mmHg A

- Mức huyết áp tâm trương mục tiêu thấp hơn, ví dụ <80mmHg, có thể phù hợp cho một số bệnh nhân, như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu như họ có thể đạt được mục tiêu này mà không phải chịu gánh nặng điều trị quá mức B

Điều trị

- Bệnh nhân có huyết áp >120/80 mmHg nên thay đổi lối sống để giảm mức huyết áp B

- Bệnh nhân có hội chứng THA văn phòng xác định ở mức cao hơn 140/90 mmHg thì ngoài liệu pháp điều trị về lối sống cần được điều trị ngay bằng thuốc với liều phù hợp để đạt huyết áp mục tiêu A

- Phương pháp điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA bao gồm giảm cân nếu thừa cân hay béo phì, phương pháp giảm huyết áp thông qua thay đổi chế độ ăn uống gồm giảm lượng muối và tăng hấp thu kali, uống rượu điều độ, và tăng cường các hoạt động thể chất B

- Phác đồ điều trị thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ và THA nên dùng phác đồ chứa hoặc một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) B Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm thuốc này thì cân nhắc thay thế bằng nhóm thuốc khác C

- Liệu pháp điều trị kết hợp nhiều thuốc (gồm một thuốc lợi tiểu thiazid kết hợp với thuốc ức chế men chuyển/thụ thể angiotensin, với mức liều tối đa) thường được sử dụng để đạt huyết áp mục tiêu B

- Nếu sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin và thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi nồng độ creatinine huyết thanh/độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và kali huyết thanh E

- Nếu phụ nữ có thai mà mắc bệnh ĐTĐ và THA mạn tính, mục tiêu về huyết áp là từ 110-129/65-79 mmHg được khuyến nghị đảm bảo sức khoẻ cho người mẹ và giảm ảnh hưởng trên sự phát triển thai nhi Các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin chống chỉ định cho phụ nữ có thai E

Rối loạn lipid/kiểm soát lipid

Các khuyến cáo

Sàng lọc

- Ở người trưởng thành, việc sàng lọc các lipd trong máu nên được thực hiện ở lần chẩn đoán đầu tiên, ở lần đánh giá sử dụng thuốc ban đầu và hoặc độ tuổi 40 và thực hiện định kì sau đó (ví dụ mỗi 1-2 năm) E

Các khuyến cáo trong điều trị và mục tiêu điều trị

- Thay đổi lối sống tập trung vào việc làm giảm hấp thụ các chất béo bão hòa, chất béo trans và cholesterol; tăng cường các acid béo omega-3, chất xơ hòa tan, các stanol/sterol thực vật; giảm cân (nếu có yêu cầu); tăng cường các hoạt động thể chất nhằm cải thiện nồng độ lipid trong máu ở bệnh nhân ĐTĐ A

- Tăng cường liệu pháp điều trị về lối sống và kiểm soát đường huyết tối ưu cho bệnh nhân có nồng độ triglycerid cao (≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]) và/hoặc cholesterol HDL thấp (<40 mg/dL [1.0 mmol/L] đối với nam giới, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] ở nữ giới) C Đối với bệnh nhân có nồng độ triglycerid lúc

đói ≥500 mg/dL (5.7 mmol/L), đánh giá các nguyên nhân thứ phát và xem xét việc điều trị thuốc nhằm làm giảm nguy cơ viêm tụy C

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi và có tiền sử mắc các bệnh về tim mạch, nên tiến hành điều trị với liệu pháp statin liều cao bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc A

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ <40 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch, nên điều trị bằng liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao cùng với các biện pháp không dùng thuốc C

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 và không có kèm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, xem xét điều trị bằng liệu pháp statin liều cao cùng với các biện pháp không dùng thuốc B

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ trên 75 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xem xét điều trị liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao với các biện pháp không dung thuốc B

- Trong quá trình điều trị, các bác sĩ có thể điều chỉnh liều statin dựa trên đáp ứng của từng bệnh nhân (ví dụ như tác dụng phụ, khả năng hấp thu, nồng độ cholesterol LDL) E

- Xét nghiệm cholesterol có thể giúp ích trong việc giám sát tuân thủ điều trị, nhưng cũng có thể không cần thiết khi tình trạng bệnh nhân ổn định trong quá trình điều trị E

- Liệu pháp kết hợp (statin/fibrate hay statin/niacin) không cho thấy lợi ích về tim mạch cao hơn so với liệu pháp sử dụng statin đơn độc và nói chung là không được khuyến cáo A

- Liệu pháp statin chống chỉ định ở phụ nữ có thai B

Những thuốc kháng tiểu cầu

Các khuyến cáo

- Cân nhắc sử dụng aspirin (liều 75-162 mg/ngày) để phòng ngừa ban đầu ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao (nguy cơ trong 10 năm >10%) Chiến lược này này áp dụng cho hầu hết bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên 60 tuổi, các bệnh nhân có thêm ít nhất 1 trong số yếu tố nguy cơ (tiểu sử gia đình mắc bệnh tim mạch, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hay albumin niệu) C

- Không khuyến cáo sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn mắc ĐTĐ có nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm < 5%, ví dụ như ở nam giới >50 tuổi hay

nữ giới >60 tuổi mà không có thêm yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nào), do các tác dụng phụ như xuất huyết có thể lớn hơn những lợi ích có thể thu được từ điều trị

- Các bệnh nhân trong nhóm tuổi này nếu có nhiều yếu tố nguy cơ khác (ví dụ nguy cơ trong 10 năm là 5-10%) thì cần được đánh giá lại trên lâm sàng E

- Sử dụng aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa thứ cấp ở bệnh nhân ĐTĐ và có tiền sử bệnh tim mạch A

- Với các bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh tim mạch và có ghi nhận bị dị ứng với aspirin, nên sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày) để thay thế B

- Phác đồ dùng hai thuốc kháng tiểu cầu có thể được sử dụng trong thời gian lên tới một năm đối với hội chứng mạch vành cấp B

Điều trị

- Ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó, sử dụng aspirin và statin (nếu không chống chỉ định) A

và cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế men chuyển C nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch

- Ở các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn β trong vòng ít nhất 2 năm sau biến cố B

- Ở các bệnh nhân suy tim có triệu chứng, không nên điều trị bằng thiazolidinedion A

- Ở các bệnh nhân suy tim sung huyết đã ổn định, có thể sử dụng metformin nếu chức năng thận bình thường nhưng cần tránh trong trường hợp bệnh nhân bị suy tim sung huyết không ổn định hoặc phải nhập viện do suy tim B

Chương 9 Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân

Dịch: SVD4 Bùi Vũ Hoàng Trang, ĐH Võ Trường Toản

Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Điều trị

- Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể (ARB) không được khuyến cáo là thuốc chính

để phòng bệnh thận trong ĐTĐ ở những bệnh nhân có huyết áp và UACR vẫn bình thường (UACR

<30mg/g)

- Sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB được khuyến cáo trong điều trị dành cho bệnh nhân không mang thai có mức bài xuất albumin niệu cao trung bình (30 – 299 mg/ngày) và kể cả bệnh nhân có albumin niệu cao (>300mg/ngày)

- Khi sử dụng ACEI, ARB hay thuốc lợi tiểu cần theo dõi creatinin huyết thanh và kali máu phòng trường hợp có thể tăng creatinin hay thay đổi nồng độ kali máu

- Giám sát liên tục UACR ở bệnh nhân có albumin niệu là rất cần thiết để đánh giá tiến triển bệnh thận trong ĐTĐ

- Khi eGFR<60ml/phút/1,73m 2 , cần đánh giá và kiểm soát các biến chứng có thể xuất hiện của suy thận mạn

- Nên đến gặp và tham khảo ý kiến các bác sĩ có kinh nghiệm trong chăm sóc điều trị bệnh thận khi chưa chắc chắn nguyên nhân gây ra bệnh thận, có khó khăn trong kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng liên quan hay bệnh thận đang tiến triển hoặc nặng

Dinh dưỡng

- Đối với bệnh nhân bị biến chứng thận do ĐTĐ, việc cắt giảm lượng protein ăn vào hàng ngày dưới mức khuyến cáo hàng ngày 0.8g/kg/ngày (dựa vào chỉ số BMI) không được khuyến khích do nó không làm thay đổi giới hạn đường huyết, nguy cơ bệnh tim mạch hay giảm độ lọc cầu thận

Bệnh võng mạc

Khuyến cáo

- Kiểm soát tốt đường huyết sẽ giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh võng mạc

- Kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ và chậm tiến triển bệnh võng mạc

- Nếu không phát hiện được biến chứng võng mạc sau một hoặc vài lần khám thì nên khám mắt mỗi

2 năm là rất cần thiết Nếu xuất hiện biến chứng võng mạc do ĐTĐ thì bác sĩ chuyên khoa mắt cần kiểm tra mắt bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 2 hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa ảnh hưởng thị lực thì cần kiểm tra khám mắt thường xuyên

- Hình ảnh chất lượng cao về đáy mắt có thể phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng của biến chứng võng mạc do ĐTĐ Diễn giải hình ảnh thu được nên được thực hiện bởi chuyên gia mắt Trong khi chụp ảnh võng mạc như một cách để kiểm tra biến chứng võng mạc nhưng nó vẫn không được xem là cách để khám mắt tổng quát – chụp ảnh võng mạc nên được thực hiện ít nhất ngay từ ban đầu hoặc tại thời điểm theo khuyến cáo của các chuyên gia về mắt

- Phụ nữ đang mắc bệnh ĐTĐ có ý định hoặc đang mang thai nên kiểm tra mắt tổng quát và cần được tư vấn về những nguy cơ có thể gây ra hoặc làm tiến triển nặng thêm bệnh võng mạc do ĐTĐ Khám mắt cần được thực hiện trong đầu thai kỳ và suốt cả thời gian mang thai cũng như 1 năm sau sinh

Điều trị

- Nhanh chóng đưa bệnh nhân bị phù hoàng điểm với bất kỳ mức độ nào hay bệnh võng mạc không tăng sinh do ĐTĐ hoặc bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nghiêm trọng đến chuyên gia mắt có kinh nghiệm trong điều trị và kiểm soát biến chứng võng mạc do ĐTĐ

- Phương pháp điều trị bằng laze ngưng kết quang học (Laser photocoagulation) được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ, phù

hoàng điểm nghiêm trọng và trong một số trường hợp bị bệnh võng mạc không tăng sinh do ĐTĐ nặng

- Thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch được chỉ định khi bị phù điểm vàng do ĐTĐ

- Aspirin không chống chỉ định khi điều trị các bệnh tim mạch ở người có biến chứng võng mạc vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc

Bệnh thần kinh

Các khuyến cáo

- Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ (TKNBĐTĐ) từ khi được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và ít nhất mỗi năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản như dùng dụng cụ sợi đơn 10-g để khám cảm giác áp lực

- Sàng lọc các dấu hiệu và triệu chứng (ví dụ hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ) của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (TKTCTM-cardiovascular autonomic neuropathy) nên cân nhắc thực hiện với bệnh tiến triển hơn

- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể đề phòng và làm chậm sự tiến triển của bệnh TKTCTM và TKNBĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và làm chậm tiến triển bệnh thần kinh ở một số bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Đánh giá và điều trị để giảm đau cho TKNBĐTĐ và triệu chứng trong bệnh thần kinh tự chủ để cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân

Chăm sóc chân

Các khuyến cáo

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần thường xuyên khám kiểm tra chân tổng quát hàng năm để phát hiện yếu tố nguy cơ gây loét hay dẫn tới phẫu thuật cắt bỏ chi Các thăm khám mạch và xung động ở chân cần được thực hiện và đánh giá kỹ lưỡng

- Bệnh nhân bị mất cảm giác ở bàn chân, dị dạng chân và loét cần được kiểm tra kỹ trong mỗi lần thăm khám

- Cần giáo dục bệnh nhân ĐTĐ kiến thức tổng quát về chăm sóc bàn chân

- Tiếp cận xử lý đa nghành được kiến nghị trên mỗi bệnh nhân bị loét bàn chân hoặc có nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân phải thẩm tách và người có bàn chân Charcot, vết loét trước đây hay đã bị tháo khớp)

- Bệnh nhân hút thuốc, mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation(LOPS)), cấu trúc bất thường hoặc trước đây có biến chứng nghiêm trọng ở chi dưới cần được giáo dục bởi các chuyên gia chăm sóc chân để theo dõi cũng như cách phòng ngừa bệnh lâu dài

- Tầm soát ban đầu bệnh động mạch ngoại biên (ĐMNB) nên bao gồm cả bệnh khập khiễng chân trước đây của bệnh nhân và đánh giá mạch máu ở bàn chân

- Bệnh nhân bị khập khiễng chân nặng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm chức năng mạch máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật

Chương 10 Người cao tuổi

Dịch: SVD4 Nguyễn Thị Bạch Ngọc – ĐH Võ Trường Toản

Hiệu đính: TS.DS Nguyễn Hương Thảo, Giảng viên ĐH Y Dược Tp HCM

Các khuyến cáo

- Người lớn tuổi toàn vẹn về chức năng và nhận thức và có tuổi thọ cao kể nên được chăm sóc bệnh ĐTĐ với mục tiêu tương tự như người trẻ tuổi E

- Mục tiêu glucose huyết cho một số người lớn tuổi có thể cao hơn, tùy theo từng cá thể, nhưng nên tránh việc tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ của biến chứng tăng đường huyết cấp ở tất cả các bệnh nhân E

- Những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cân nhắc điều trị với khung thời gian hợp lý về lợi ích cũng như cá nhân bệnh nhân Điều trị THA được chỉ định ở hầu hết người lớn tuổi, dùng thuốc

hạ lipid huyết và aspirin có thể có lợi cho bệnh nhân có thời gian sống mong đợi ít nhất là tương đương với khung thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát và thứ phát E

- Sàng lọc các biến chứng của ĐTĐ nên được cá thể hóa, nên đặc biệt chú ý đến các biến chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng E

- Người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) bị bệnh ĐTĐ nên được cân nhắc ưu tiên hàng đầu trong sàng lọc và điều trị trầm cảm B

Chương 11 Trẻ em và thanh thiếu niên

Dịch: SVD Lê Thị Liễu – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

- Xem xét sàng lọc trẻ em mắc bệnh ĐTĐ typ1 về bệnh loét dạ dày bằng cách đo transglutaminase ở

mô hoặc các kháng thể gliadine deamidated kèm báo cáo mức tổng IgA huyết thanh bình thường, ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ E

- Xem xét sàng lọc ở trẻ em có tiền sử gia đình bị bệnh celiac, chậm phát triển, không tăng cân, giảm cân, tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng, hoặc có dấu hiệu kém hấp thu hoặc ở trẻ em, hạ đường huyết không rõ nguyên nhân hoặc suy giảm trong kiểm soát đường huyết E

- Trẻ em có sinh thiết khẳng định bị bệnh loét dạ dày nên dùng một chế độ ăn không có gluten và có

tư vấn của các chuyên gia dinh dưỡng giàu kinh nghiệm trong việc quản lý cả bệnh ĐTĐ và bệnh loét dạ dày B

Quản lý các nguy cơ tim mạch

THA

Các khuyến cáo

- Kiểm tra huyết áp thường xuyên ở mỗi lần khám Trẻ em thấy có huyết áp ở mức bình thường-cao (huyết áp tâm thu [HA tâm thu] hoặc huyết áp tâm trương [DBP] > 90% các trẻ cùng tuổi tác, giới tính, và chiều cao) hoặc THA (HA tâm thu hay tâm trương >95% các trẻ cùng tuổi tác, giới tính,

và chiều cao) nên đo huyết áp vào ba ngày khác nhau để xác định B

Điều trị

- Điều trị ban đầu của huyết áp ở mức bình thường-cao (huyết áp tâm thu hay tâm trương liên tục> 90% các trẻ cùn tuổi tác, giới tính và chiều cao) bao gồm can thiệp chế độ ăn uống và tập thể dục, nhằm kiểm soát trọng lượng và tăng hoạt động thể chất, nếu thích hợp Nếu mục tiêu huyết áp không đạt được trong 3-6 tháng can thiệp lối sống, trẻ cần được điều trị.E

- Điều trị bằng thuốc để trị THA (HA tâm thu hay tâm trương nhất quán > 95% các trẻ cùng với tuổi tác, giới tính, và chiều cao) nên được xem xét sử dụng ngay sau khi THA được xác định E

- ACEI hay chẹn thụ thể angiotensin(ARB) cần được xem xét điều trị như thuốc ban đầu để điều trị THA, kèm theo đói là tư vấn thích hợp do khả năng gây quái thai tiềm tàng của thuốc trên sinh sản E

- Mục tiêu của điều trị là áp lực ổng định < 90% các trẻ có cùng tuổi tác, giới tính, và chiều cao E

Rối loạn lipid máu

Điều trị

- Điều trị ban đầu có thể bao gồm tối ưu hóa kiểm soát glucose và liệu pháp dinh dưỡng y tế sử dụng chế độ ăn Bước 2 của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) nhằm giảm lượng chất béo bão hòa trong chế độ ăn B

- Sau 10 tuổi, việc bổ sung một statin ở những bệnh nhân mà sau khi áp dụng liệu pháp dinh dưỡng

y tế và thay đổi lối sống đạt LDL cholesterol >160 mg / dL (4.1 mmol / L) hoặc LDL cholesterol

>130 mg / dL (3,4 mmol / L) và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch là hợp lý E

- Mục tiêu của điều trị là giá trị cholesterol LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol / L) E

Hút thuốc

Khuyến cáo

- Tìm hiểu tiền sử hút thuốc khi mới chẩn đoán và trong suốt quá trình theo dõi bệnh ĐTĐ và khuyến khích bệnh nhân bỏ hút ở những trẻ hút thuốc và khuyên không nên hút thuốc ở những trẻ chưa hút thuốc B

Các biến chứng vi mạch máu

Các khuyến cáo

- Ít nhất sàng lọc hàng năm albumin niệu, cùng với tiến hành một lần ngẫu nhiên lấy mẫu nước tiểu

để tính tỷ lệ albumin-reatinine (UACR) ở trẻ mắc bệnh ĐTĐ đã 5 năm B

- Xác định độ thanh thải creatinine / mức độ lọc cầu thận ước tính tại lần đánh giá ban đầu và sau

đó được tiến hành dựa vào tuổi tác, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và điều trị E

Điều trị

- Điều trị bằng thuốc ACEI, điều chỉnh liều cho đến khi bình thường hóa bài tiết albumin, nên được xem xét khi UACR cao (30 mg/g) được báo cáo ít nhất hai trong số ba mẫu nước tiểu Điều này có thể đạt được sau 6 tháng cùng với nỗ lực cải thiện kiểm soát đường huyết và đạt huyết áp bình thường theo tuổi B

Chăm sóc

Các khuyến cáo

- Khi trẻ thiếu niên chuyển tiếp sang tuổi trưởng thành, các cán bộ y tế và gia đình phải nhận ra nhiều điểm dễ tổn thương ở trẻ B và chuẩn bị cho sự phát triển của tuổi teen, bắt đầu từ giai đoạn sớm đến giai đoạn giữa của trẻ thiếu niên và ít nhất 1 năm trước khi xảy ra sự chuyển tiếp này E

- Cả bác sĩ nhi khoa và cán bộ chăm sóc người trưởng thành cần hỗ trợ trong việc cung cấp và làm cầu nối cho các nguồn lực hỗ trợ cho các thanh thiếu niên và trẻ sắp trưởng thành B

Chương 12: ĐTĐ thai kỳ

Dịch: SVD Lê Thị Liễu – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

- Thuốc sử dụng rộng rãi trong thai kỳ bao gồm insulin, metformin và glyburide; hầu hết các thuốc đường uống qua nhau thai hoặc thiếu dữ liệu an toàn về lâu dài

ĐTĐ typ 1: bệnh học, điều trị, theo dõi

Bệnh học ĐTĐ typ 1

Dịch: DS Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính : TS.DS Võ Thị Hà hiệu đính

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies- Cahier 2 du n o 3014 du 11 janvier 2014

Hiện nay, tuổi bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 1 ngày càng trẻ hơn, đồng thời tần suất mắc đái tháo đường typ 1 ngày càng tăng Đây là một bệnh lý tự miễn gây ra bởi sự thiếu hụt insulin do sự tăng cường phá hủy các tế bào beta đảo tụy (đảo Langerhan)

Các con số quan trọng

- Tần suất mới mắc năm 2009 tại Pháp vào khoảng 160.000 đối tượng, chiếm 5,6% số bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc

- Tần suất mắc bệnh đái tháo đường typ 1 gia tăng từ 3-4% mỗi năm

- Trước 45 tuổi, 54% đối tượng mắc bệnh đái tháo đường thuộc typ 1 (nghiên cứu Entred 2007-2010); sau độ tuổi này, đa số các bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2

- Độ tuổi chẩn đoán bị bệnh dịch chuyển về nhóm tuổi trẻ hơn và tần suất mắc bệnh ở bệnh nhân dưới 5 tuổi đã tăng gấp đôi trong vòng 15 năm qua

- Ở trẻ em và thanh thiếu niên, có một nửa bệnh nhân là có tăng nhiễm toan ceton

1 Đâu là các dấu hiệu lâm sàng của bệnh đái tháo đường typ 1?

- Bệnh thường khởi phát đột ngột Triệu chứng “bốn nhiều” gồm có đa niệu (tiểu nhiều) nghiêm trọng (3 đến 4 lít/ngày), khát nhiều và giảm cân nhanh chóng (gầy nhiều) mặc dù bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng hay ăn nhiều

- Ở trẻ nhỏ, việc cho trẻ bú thêm sữa ngoài, trẻ tiểu nhiềuhay xuất hiện tiểu dầm thứ phát cũng như đau bụng đều cần được lưu ý quan tâm Ở trẻ lớn hơn, đôi khi ở những giai đoạn muộn của nhiễm toan ceton, bệnh lý đái tháo đường typ 1 mới được phát hiện

- Bệnh đái tháo đường có thể được phát hiện ngẫu nhiên khi có các bằng chứng về tăng đường huyết, phát hiện đường hay ceton trong nước tiểu khi thực hiện một số xét nghiệm được yêu cầu để chẩn đoán các nguyên nhân khác (béo phì, xét nghiệm thường quy hay đánh giá nguy cơ của một vấn đề khác có liên quan…)

- Người ta đã phát hiện một thể lâm sàng khác là đái tháo đường typ 1 chậm, tên Tiếng Anh là latent auto-immune diabetes in adults(viết tắt làLADA) nghĩa là đái tháo đường tự miễn chậm ở người lớn) Đây là thể trung gian giữa đái tháo đường typ 2 và đái tháo đường typ 1 do sự suy giảm nhanh chóng việc bài tiết insulin Ngoài ra, đái tháo đường thể cetonic trên những người da đen gốc Phi gần Sahara khởi phát với sự mất bù ceton cần điều trị ngắn hạn bằng insulin và được đặc trưng bởi sự thiếu các tự kháng thể đặc hiệu

- Việc thăm khám lâm sàng cũng có thể phát hiện sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác của bệnh lý tim mạch cũng như tổn thương của các tế bào đích: mắt, thận, tim, hệ mạch, não, chân và hệ thần kinh ngoại biên

2.Đâu là các yếu tố nguy cơ của bệnh?

Sự gia tăng tính tự miễn trên nền gen di truyền nhạy cảm cao là những yếu tố gây khởi phát bệnh lý

- Yếu tố gen

Người thân của khoảng 10% số bệnh nhân cũng được phát hiện có mắc đái tháo đường typ

1, tuy nhiên, trong 90% số ca còn lại, không có trường hợp mắc bệnh tương tự được tìm thấy trong gia đình người bệnh Nguy cơ vào khoảng 5% đối với anh em trai, chị em gái hay con của bệnh nhân, và “chỉ” 35 đến 50% với trường hợp song sinh, do bệnh này chủ yếu chịu tác động từ các yếu tố môi trường Tính nhạy cảm di truyền trong đái tháo đường typ 1 phụ thuộc nhiều (50%) vào gen quy định hệ thống HLA, nhưng cũng có nhiều gen khác có liên quan đến bệnh lý (gen mã hóa insulin)

- Các yếu tố môi trường

Một số luận chứng cho phép chứng minh vai trò của môi trường đến việc xuất hiện đái tháo đường typ 1 bao gồm: sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào sự thay đổi di truyền, các cặp song sinh không cùng mắc đái tháo đường typ 1, tỷ lệ mới mắc trong những người nhập cư, sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ở các nước công nghiệp

- Việc nhiễm virus (Coxsackies) có thể song hành cùng sự xuất hiện của bệnh và có một đợt cao điểm chẩn đoán bệnh điễn ra vào mùa đông ở châu Âu

- Theo các giả thuyết về vệ sinh dịch tễ, ngược lại, sự giảm việc phơi nhiễm của trẻ em với một số tác nhân nhiễm khuẩn làm thay đổi sự trưởng thành của hệ miễn dịch, và do đó tăng khả năng mắc các bệnh tự miễn, trong đó có đái tháo đường

- Vai trò của các protein trong sữa bò là yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường cũng đang được cân nhắc Tuy nhiên, việc bổ sung vitamin D khi trẻ còn nhỏ lại là yếu tố bảo

vệ trẻ Chế độ ănuống quá mức và sự tăng cân đột biến liên tục làm tăng tần suất mắc bệnh lý

3 Các xét nghiệm bổ sung nào dùng cho chẩn đoán?

- Để khẳng định chẩn đoán đái tháo đường: đường huyết khi đói (hơn 8 giờ) ≥ 1,26 g/L sau

2 lần đo liên tiếp, hay đường máu 2 giờ sau khi nạp 75g đường ≥ 2 g/L, hay có dấu hiệu tăng đường huyết trên lâm sàng đi kèm với đường huyết ≥ 2 g/L vào bất cứ thời điểm nào trong ngày Tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường typ 1, đường huyết thường có sự tăng mạnh, với lượng đường trong nước tiểu cao và ceton máu/ceton niệu Việc định lượng glycohemoglobin A1C cũng được sử dụng

- Phản ứng tự miễn kéo dài nhiều năm trước khi xuất hiện đái tháo đường: kháng thể kháng GAD (acid glutamate-decarboxylase), kháng thể kháng IA2 (kháng nguyên đảo 2), kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng đảo Đặc biệt, yêu cầu bắt buộc định typ HLA

- Để xem xét các bệnh lý tự miễn có thể mắc kèm khác: định lượng TSH và xét nghiệm tìm kháng thể kháng giáp trạng và cả kháng thể kháng gliadin (bệnh Coeliaque)

- Nhằm đánh giá các biến chứng mạn tính đi kèm khác, người ta thường xem xét việc suygiảm các yếu tố sau khi mắc bệnh đái tháo đường typ 1: chức năng thận, phát hiện microalbumin niệu, điện tâm đồ, ảnh chụp võng mạc hoặc khám mắt Các xét nghiệm lipid được tiến hành, nhưng thông thường những bệnh nhân trẻ tuổi có ít nguy cơ trên tim mạch

4.Bệnh sẽ tiến triển như thế nào?

Điều trị sớm với liệu pháp insulin liều cao đôi khi giúp thuyên giảm một phần hoặc toàn bộ bệnh lý và khi đó, insulin có thể được giảm bớt liều hoặc ngừng thuốc (phục hồi khả năng bài tiết insulin) Nhưng bệnh thường tái phát trong vài tuần hoặc vài tháng

- Biến chứng chuyển hóa cấp tính

+ Nhiễm toan ceton đôi khi xuất hiện ở trẻ em Biến chứng này cũng có thể xuất hiện ở

thanh thiếu niên sau khi ngừng tiêm thuốc, hoặc khi có nhiễm khuẩn hay mắc kèm một bệnh

lý nào đó Biến chứng này được cho là do sự tích lũy các chất ở thể cetonic, gây ra bởi sự thiếu hụt insulin Nhiễm toan ceton thường đi kèm khi bệnh nhân có tăng đường huyết nặng, lượng đường niệu lớn, phản ứng ceton niệu hoặc ceton huyết dương tính, pH động mạch < 7,2

và bicacbonat < 15 mmol/l Bệnh nhân xuất hiện mất nước nghiêm trọng Các nguy cơ tiến triển thành rối loạn nhận thức có thể dẫn đến hôn mê và tử vong (tỷ lệ từ 4 đến 5%) Các dự phòng thiết yếu bao gồm: xét nghiệm tìm aceton bằng băng thử nước tiểu hoặc trong máu mao mạch nếu đường huyết > 2,5 g/L, bổ sung thêm insulin nhanh trong trường hợp có cetose, duy trì liệu pháp insulin tương tự trong trường hợp không dung nạp thức ăn hoặc tiêu hóa Trong trường hợp có cetose kéo dài, việc nhập viện cấp cứu cho bệnh nhân là cực kỳ cấp thiết

+ Hạ đường huyết gây ra bởi sự mất cân bằng giữa lượng insulin (rối loạn chuyển hóa

mỡ, loạn dưỡng mỡ) và lượng thức ăn ăn vào và/hoặc với việc thực hiện các hoạt động thể lực hàng ngày Hạ đường huyết đôi khi không có biểu hiện Các tiền triệu theo kiểu beta-adrenergic: run, đánh trống ngực, đổ mồ hôi, xanh xao và sụt giảm đường huyết trung bình (0,5 đến 0,8 g/L) Tiếp đến là các triệu chứng hạ đường huyết (đường huyết < 0,5 g/L): khó chịu, rối loạn hành vi, dị cảm, nhìn đôi, cơn động kinh, thậm chí xuất hiện hôn mê do hạ đường huyết

- Các biến chứng gây thoái hóa của bệnh

Đái tháo đường typ 1 cũng có thể gây ra các biến chứng giống như đái tháo đường typ 2, đặc biệt ở bệnh nhân có tình trạng nặng và từng có đường huyết cao

Các biến chứng trên mạch máu nhỏ được chia thành 3 nhóm:

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường: cần được thăm khám phát hiện hàng năm, 3 năm

sau khi có chẩn đoán bệnh lý

- Bệnh thận do đái tháo đường: thường khởi phát bởi một giai đoạn có microalbumin

niệu, sau đó có protein niệu tăng cường và suy thận Bệnh cần được giám sát hằng năm bằng các xét nghiệm tìm microalbumin niệu và đánh giá chức năng thận Suy thận là nguyên nhân chính gây tử vong đối với những bệnh nhân đái tháo đường typ 1

- Bệnh lý thần kinh thường gặp nhất là viêm đa dây thần kinh nhận cảm vận động đối

xứng chi dưới Bệnh có nguy cơ gây loạn dưỡng và loét da (loét bàn chân do đái tháo đường) Bệnh cần được thăm khám mỗi năm một lần (máy thử 1 sợi) Ngoài ra, tổn thương trên hệ thần kinh tự động có thể xảy ra ở các cơ quan khác nhau: dạ dày (liệt dạ dày), tim mạch (hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh), cơ quan sinh dục, hệ thống mồ hôi

Các biến chứng mạch máu lớn gồm có bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, suy tim,

bệnh động mạch chi dưới

* Xét nghiệm với máy thử 1 sợi: Xét nghiệm sử dụng máy thử 1 sợi để phát hiện các vấn

đề liên quan đến tính nhạy cảm của bàn chân

* Liệt dạ dày: Giảm biên độ và làm chậm các nhu động của dạ dày

Sinh lý bệnh

- Đái tháo đường typ 1 là một bệnh lý tự miễn Sự tăng tính tự miễn này xuất hiện trên người mang hệ gen có tính nhạy cảm cao Các tế bào tiết insulin (tế bào beta) của đảo Langerhan trong tụy bị phá hủy do sự thâm nhập tăng cường các tế bào lympho T CD8+ gây độc tế bào Người ta còn quan sát thấy việc sản xuất các tự kháng thể của tế bào lympho B chống lại một số kháng nguyên của tế bào trong tụy Sự phá hủy các tế bào beta kéo dài nhiều năm Ban đầu, các triệu chứng gần như không có và đường huyết khi đói của bệnh nhân vẫn ở mức bình thường (tiền đái tháo đường), nhưng có thể phát hiện nhờ phản ứng tự miễn dương tính qua các xét nghiệm miễn dịch và sự giảm bài tiết insulin

- Đến khi khoảng 80-90% các tế bào tiết insulin bị phá hủy, bệnh lý bắt đầu có biểu hiện trên lâm sàng Tình trạng tăng đường huyết nặng quay lại tiếp tục phá hủy các tế bào (nhiễm độc do đường), tạo nên một vòng tuần hoàn bệnh lý

- Hiếm gặp hơn là các dạng có kháng thể âm tính, được gọi là “đái tháo đường typ 1 tự phát không do tự miễn”

Điều trị ĐTĐ typ 1

Dịch:DS Dương Khánh Linh, Tốt nghiệp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS Đào Thu Trang

Nguồn:Le Moniteur des pharmacies- Cahier 2 du n o

3014 du 11 janvier 2014

Điều trị bệnh đái tháo đường typ 1 bao gồm :Liệu pháp insulin giúp ổn định đường huyết, chế

độ ăn uống cân bằng, luyện tập thể dục thường xuyên cùng vớiphát hiện và hạn chế các yếu tố nguy cơ tim mạch

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu chung

- Mục tiêu ngắn hạn của liệu pháp insulin là nhằm bù đắp sự thiếu hụt insulin để đạt được mức đường huyết mục tiêu (0,7 đến 1,20 g/L trước bữa ăn), ngăn ngừa hạ đường huyết và nhiễm toan ceton Về lâu dài, insulin giúp làm ổn định bệnh lý đái tháo đường nhằm ngăn chặn và giảm các biến chứng liên quan đến tăng đường huyết kéo dài

- Sau khi phát hiện bệnh lý đái tháo đường typ 1, bệnh nhân cần nhập viện để được tiến hành điều trị bằng liệu pháp insulin Việc điều trị này cần được đi kèm với việc giáo dục người bệnh: thực hành tiêm insulin, chế độ dùng thuốc, hiệu chỉnh liều, tự giám sát đường huyết (ASG), ngăn ngừa và phát hiện hiện tượng hạ đường huyết và nhiễm toan ceton, đánh giá chế

độ sinh hoạt, trợ giúp về tâm lý Bệnh nhân cần được nhập viện khẩn cấp khi có nhiễm toan ceton và mất nước

Đánh giá chế độ sinh hoạt

- Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần có một chế độ dinh dưỡng cân bằng như tất cả những bệnh nhân khác Thông thường, thành phần dinh dưỡng được khuyến cáo bao gồm 40% glucid (ưu tiên các loại phức hợp và thực phẩm giàu chất xơ), 20% protein và 40% lipid Chế

độ dinh dưỡng được khuyến cáo phải giúp bệnh nhân lấy lại đượccân nặng hợp lý, tránhtăng cân quá mức (chỉ số khối cơ thể (BMI) <25)

- Bệnh nhân cần phải tập thể dụcthường xuyên: 30 đến 60 phút 2 - 3 lần mỗi tuần, tùy theo khả năng vận động của bệnh nhân Điều này giúp bệnh nhân cải thiện độ nhạy với insulin ngoại sinh và cho phép giảm liều lượng insulin với một cân bằng chuyển hóa tốt hơn Trong trường hợp bệnh nhân vận động nặng ngoài dự kiến, bệnh nhân cần ăn nhẹ trong hoặc sau khi vận động gắng sức để tránh hạ đường huyết

- Bệnh nhân cần phải cai thuốc lá để hạn chế các nguy cơ tim mạch

- Trong những tuần đầu tiên điều trị bằng liệu pháp insulin, liều insulin cần dùng có thể giảm một cách nhanh chóng: đây là giai đoạn “trăng mật”, cần phải tự theo dõi đường huyết thường xuyên hơn để phát hiện Sau đó, nhu cầu insulin tăng theo thời gian, sự tăng khác nhau theo từng bệnh nhân

Các phác đồ khác nhau của liệu pháp insulin

- Phác đồcơ bản-bữa ăn 4-5 lần tiêm/ngày: insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự

insulin tác dụng nhanh) trước mỗi bữa ăn và 1-2 lần tiêm insulin tác dụng trung bình mỗi ngày hoặc 1 lần tiêm chất tương tự insulin tác dụng chậm buổi tối trước khi đi ngủ

- Phác đồcơ bản-bữa ăn có dùng bơm: bơm insulin cho phép đưa insulin vào cơ thể với tốc

độ cố định để duy trì mức nền hoặc thay đổi theo thời điểm trong ngày (ngày, đêm), cùng với một 1 mũi tác dụng nhanh trước khi ăn Bơm cho phép insulin được khuếch tán liên tục qua một catheter Teflon đặt dưới da cùng với một kim tiêm Catheter được thay 3 ngày một lần, thay đồng thời với bình chứainsulin (1,8 đến 3mL insulin tùy loại bơm, tương đương với 180 đến 300 đơn vị)

Nhà cung cấp bơm insulin cũng như các thiết bị đưa insulin (catheter, bình chứa insulin, pin…) cần đảm bảo hướng dẫn sử dụng bệnh nhân và bảo trì thiết bị

Phác đồ này cho phép điều trị tốt bằng liệu pháp insulin Đây là một kỹ thuật cần được giáo dục để đạt được sự thích ứng tối ưu với liều cơ bản và liều trước bữa ăn ở bệnh nhân dùng phác đồinsulin cơ bản-bữa ăn hay sử dụng bơm insulin Điều này giúp cải thiện việc cân bằng đường huyết và chất lượng sống của bệnh nhân Cùng với việc tiến hành các test thử khi đói

và sau ăn, bệnh nhân xác định được nhu cầu riêng cho lượng insulin cơ bảnvà sau ăn Bệnh nhân học cách định lượng lượng glucid mỗi bữa ăn, nhằm lựa chọn được liều insulin tối ưu nhất Các khóa thực tập thực hành liệu pháp insulin được tổ chức bởi phần lớn các hiệp hộivề đái tháo đường

- Hiếm gặp hơn, phác đồ 3 lần tiêm : hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự

insulin tác dụng nhanh)và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối, insulin tác dụng nhanh trước bữa trưa

- Phác đồ 2 lần tiêm: hỗn hợp insulin tác dụng nhanh (hoặc chất tương tự insulin tác dụng

nhanh) và insulin tác dụng trung bình vào buổi sáng và tối

Lựa chọn phác đồ

Phác đồ phù hợp với bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc vào sự dung nạp và đặc điểm mỗi bệnh nhân (tuổi, cân nặng, lịch sinh hoạt, đã bị đái tháo đường bao lâu và tính ổn định của bệnh đái tháo đường) và chất lượng của việc kiểm soát đường huyết Khi bệnh nhân có HbA1C caoliên tục dù đã tiêm nhiều mũi, hạ đường huyết tái diễn và đường huyết thay đổi nhiềusẽ định hướng đến việc lựa chọn bơm insulin, ví dụ như ở trẻ em hay phụ nữ có thai

Thao tác tiêm

- Insulin đi vào máu và phát huy tác dụng phụ thuộc vào bản chất của insulin cũng như kỹ thuật tiêm insulin Insulin phải được tiêm vào mô dưới da sâu, ngay trên lớp cơ, với một góc tiêm 90 độ (hoặc 45 độ), có hoặc không có kéo da Tốc độ khuếch tán của insulin phụ thuộc vào độ sâu và khu vực tiêm: phần da thành bụng dưới, phần da cẳng tay trên, phần da mặt

trước đùi và phần da mông trên Trong thực tiễn, các mũi tiêm insulin nhanh được thực hiện trên các vùng “nhanh” (bụng và cẳng tay) trong khi insulin tác dụng kéo dài được tiêm vào những vùng “chậm” (đùi và mông) và có sự thay đổi luân phiên quay vòng các vùng da tiêm (khoảng cách giữa 2 vị trí tiêm liên tiếp là 3 cm) để tránh loạn dưỡng mỡ Saukhi tiêm, bệnh nhân được khuyến cáo đợi khoảng 5-10 giây mới nhấc mũi kim ra để insulin không thoát ra ngoài Kỹ thuật tiêm có thể khác nhau tùy vị trí tiêm trên cơ thể Mũi kim ngắn (tối đa 6mm) thường được ưu tiên sử dụng để tránh tiêm thuốc vào cơ Sự dung nạp với việc tiêm thuốc cũng tốt hơn

- Khi dùng bơm tiêm insulin, người bệnh được cấy một catheter vào bụng dưới và được thay catheter sau mỗi 2-3 ngày, đồng thời với mỗi lần nạp thuốc vào bơm tiêm

Tự giám sát đường huyết

Việc tự giám sát đường huyết nhiều lần hàng ngày (thường là 4-6 lần mỗi ngày hoặc nhiều hơn) là cần thiết để kiểm soát đáp ứng đường huyết với việc tiêm insulin và giúp hiệu chỉnh liều tiêm hợp lý Bệnh nhân sử dụng thiết bị tự đo chích một giọt máu (thường ở phần da đầu ngón tay) Máy sẽ đo lượng đường huyết mao mạch, đọc lượng đường huyết của bệnh nhân, tối thiểu đo trước mỗi lần tiêm thuốc và trước khi đi ngủ

Bệnh nhân điều chỉnh việc điều trị của mình phù hợp với chế độ sống (ăn uống, tập thể dục), không làm ngược lại

Một số trường hợp cần tăng số lần tự theo dõi đường huyết của bệnh nhân gồm có: đổi loại insulin, dùng thêm các thuốc khác, bệnh nhân có sốt, nhiễm khuẩn, … Việc tự theo dõi đường huyết cần được thực hiện hết sức chặt chẽ trong trường hợp bệnh nhân dùng bơm tiêm insulin

vì cơ thể người bệnh không có insulin dự trữ Bất kỳ vấn đề nào về bơm hay catheter có thể gây ra tăng đường huyếtrất nhanh Tuy nhiên bơm thuốc đã được trang bị một chuông báo động khi xảy ra bất thường hay rối loạn chức năng

Hiệu chỉnh liều

Việc tự theo dõi đường huyết (ASG) nhiều lần mỗi ngày là cần thiết để giám sát đáp ứng đường huyết với việc tiêm insulin và hiệu chỉnh liều tiêm cho bệnh nhân

Hiệu chỉnh dự kiến: việc hiệu chỉnh này là bắt buộc, dựa trên kết quả có được khi tiêm các

liều insulin vào cùng một giờ trong các ngày trước đó Liều sẽ được hiệu chỉnh nếu đường huyết sau khi tiêm khác nhau, không xác định được nguyên nhân

Hiệu chỉnh trước: Tính đến những hoạt động của người bệnh diễn ra trong các giờ sau đó Ví

dụ: tăng một liều insulin trước bữa ăn nhiều glucid hay giảm liều trước khi vận động thể lực

Hiệu chỉnh theo đường huyết: việc thay đổi liều được sử dụng để điều chỉnh đường huyết

khi quá thấp hay quá cao về đúng mức đường huyết mục tiêu Việc hiệu chỉnh liều insulin cần tính đến 3 khía cạnh sau Việc hiệu chỉnh phải thực hiện từ từ mỗi 1-2 đơn vị tùy vào kết quả

tự theo dõi đường huyết Trong trường hợp có hạ hoặc tăng đường huyết có thể xác định được nguyên nhân, việc thay đổi liều insulin không được khuyến cáo Ngược lại, khi có hạ đường huyết không giải thích được, cần phải giảm liều insulin bao phủ được cơn mệt mỏi do hạ đường huyết Còn với trường hợp tăng đường huyết không rõ nguyên nhân, insulin được khuyến cáo tăng liều sau khi đã có khẳng định bằng các đo lường trong nhiều ngày liên tiếp

Điều trị đái tháo đường typ 1

Phát hiện có đái tháo đường typ 1

Tiến hành liệu pháp insulin + bù nước

+ Giáo dục bệnh nhân: cách tiêm insulin, phác đồ điều trị, tự theo dõi đường huyết và hiệu chỉnh liều, ngăn ngừa và cách xử trí hạ đường huyết hay nhiễm toan ceton

+ điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt

+ theo dõi tâm lý

↓

Mỗi 3-6 tháng, đánh giá hiệu quả của phác đồ insulin Hiệu chỉnh liều nếu cần Đo HbA1C

3 tháng/lần

↓

Theo dõi thường niên để phát hiện các biến chứng nếu có

- Hóa sinh: xét nghiệm lipid, creatinin, microalbumin niệu

- Lâm sàng: huyết áp động mạch, điện tâm đồ, mắt, thận…

Nguồn: theo VidalRecos, tháng 6/2013

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Insulin đang là thuốc duy nhất điều trị đái tháo đường typ 1 Hormon làm hạ đường huyết và kích thích đồng hóa này giúp glucose và kali thấm vào trong tế bào cũng như giúp dự trữ đường dưới dạng glycogen

Các loại insulin khác nhau

Các loại insulin được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN của Saccharomyces cerevisiae

Các insulin nhanh và tác dụng trung bình là insulin người trong khi chất tương tự insulin nhanh hay chậm có thêm một số biến đổi

Insulin được chia liều 100 UI/mL và được bào chế thành các ống, lọ hay bút chứa có thể tiêm (xem bảng trang 11) Các loại được phân biệt bởi đặc tính dược động học

- Insulin nhanh bắt đầu có tác dụng trong 30 đến 60 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài

tác dụng từ 4 đến 6 giờ Dung dịch này cần được tiêm dưới da 20 đến 30 phút trước bữa ăn,

có thể dùng cả đường tĩnh mạch hay tiêm bắp

Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (hoặc insulin cực nhanh) có một thay đổi nhỏ trong các acid amin trên chuỗi peptid làm thay đổi các thông số dược động học của insulin: bắt đầu tác dụng trong 15 đến 35 phút, đạt đỉnh trong 1 đến 3 giờ với thời gian tác dụng kéo dài từ 3 đến

5 giờ Dung dịch này chỉ được tiêm dưới da ngay trước khi bắt đầu bữa ăn Việc thêm protamin vào cấu trúc insulin khiến dạng này kéo dài tác dụng nhưng chế phẩm này chỉ được

sử dụng ở dạng phối hợp

- Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: neutral protamine Hagedorn) bắt

đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ Loại insulin này nhằm mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền chứ không phải tại mỗi bữa ăn Các hỗn dịch này cần được làm đồng nhất bằng cách dốc ngược trước mỗi lần tiêm thuốc

- Insulin hỗn hợpcó 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard và

Umuline), hoặc insulin cực nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định và đa dạng (Humalog Mix, Novomix) Tên của các chế phẩm này có phần trăm của insulin nhanh hoặc cực nhanh trong hỗn hợp Việc bắt đầu tác dụng của chế phẩm phụ thuộc vào loại insulin (nhanh hay cực nhanh) có trong thuốc Các hỗn dịch này có thể được sử dụng khi tỷ lệ insulin nhanh/insulin tác dung trung bình ổn định nhưng không cho phép hiệu chỉnh liềucủa insulin nhanh

- Chất tương tự insulin tác dụng chậm cũng có mục đích đáp ứng nhu cầu insulin nền và

cần được sử dụng cùng với các mũi insulin nhanh trước mỗi bữa ăn Insulin glargin, thu được

từ việc biến đổi các acid amin trên chuỗi peptid, bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong khoảng 24 giờ Insulin detemir, gắn trên albumin huyết tương, có thời gian tác dụng từ 12 đến 24 giờ; tùy từng cá thể sẽ cần tiêm 1-2 lần/ngày

Bảo quản

Insulin cần được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ 2 đến 8oC, ngoại trừ insulin đang được sử dụng có thể để 30 ngày ở nhiệt độ thường Khi bảo quản không tốt (để ở ngăn đá tủ lạnh hay để ở nơi quá nóng), insulin sẽ mất hoạt tính

Các tác dụng không mong muốn thường gặp

Insulin gây ra ít tác dụng không mong muốn Các tác dụng khó chịu nhất gây khó khăn trong việc hiệu chỉnh liều:

- Tăng cân khi dùng quá liều kéo dài, hậu quả của tác dụng đồng hóa của insulin;

- Loạn dưỡng mỡ, với những đám mô mỡ thường tập trung ở vị trí tiêm lặp lại của insulin,

thay đổi đặc tính dược lực học của insulin Để ngăn điều đó, nên thay đổi vị trí tiêm mỗi lần tiêm, cách vị trí cũ 3cm (vùng thắt lưng, đùi, …);

- Hạ đường huyết: đây có thể là hậu quả của chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, vận động thể

lực quá mức, hiệu chỉnh liều không đúng hay dùng sai liều insulin;

- Tăng đường huyết: cũng có thể là hậu quả của việc thay đổi chế độ dinh dưỡng, quên dùng

hay không hiệu chỉnh liều insulin, nhưng cũng có thể do các tình trạng mắc kèm (sốt, nhiễm khuẩn) làm thay đổi tính kháng insulin

Các tương tác tránh phối hợp

Chỉ có danazol được khuyến cáo không sử dụng do tác dụng gây đái tháo đường Với các thuốc khác có ảnh hưởng đến đường huyết (ức chế men chuyển, cường beta 2, …) hoặc che dấu các dấu hiệu của hạ đường huyết (chẹn beta), việc tự theo dõi đường huyết sẽ được tăng cường

Giám sát điều trị

Để ngăn chặn việc xuất hiện nhiều biến chứng trên động mạch và bệnh lý trên thận, việc giám sát điều trị bằng các xét nghiệm sinh hóa và các dấu hiệu trên lâm sàng và theo dõi các biến chứng là bắt buộc