lâm sàng đái tháo đường

Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và rối loạn chuyển hoá ®T® ® îc chia thµnh 2 nhãm - ĐTĐ TYP 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin - ĐTĐ TYP 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insuli

Nhãm sinh viªn thùc hiÖn

Tæng quan vÒ ĐTĐ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra bởi sù thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối insulin ,dẫn đến rối loạn chuyển hoá hydratcarbon Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và rối loạn chuyển hoá

®T® ® îc chia thµnh 2 nhãm

- ĐTĐ TYP 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin

- ĐTĐ TYP 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin

• Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm

trương có hoặc không có nguyên nhân.

• Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế

(WHO-ISH) năm 1999 thì tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg

Tæng quan vÒ THA

Cơ chế bệnh sinh THA trên bệnh

nhân ĐTĐ typ 2

1 Ở bệnh nhân đái tháo đường typ1, tăng huyết áp

thường là hậu quả của biến chứng thận Còn ở bệnh nhân đái tháo đường typ2, tăng huyết áp xuất hiện như một phần trong hội chứng chuyển hóa Hội chứng này bao gồm cả béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid

2 Có nhiều giả thiết cho rằng nguyên nhân THA trên

bệnh nhân §t§ typ2 là do tình trạng kháng insulin hoặc tăng insulin máu dẫn đến:

3 Tăng giữ natri

4 Tăng hoạt động thần kinh giao cảm (tăng epinephrin)

5 Thay đi vận chuyển ion qua màng tế bào

Tiêu chuẩn chẩn

đoán

• Chẩn đoán xác định đTđ dựa trên 2 tiêu chuẩn:

- đ ờng huyết tang rõ rệt khi đói

- đ ờng huyết tang th ờng xuyên

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đTđ:

- Mẫu đ ờng huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200mg/dl), kèm theo các triệu chứng lâm sàng.

- đ ờng huyết lúc đói > 7mmol (126mg/dl)

- đ ờng huyết 2h sau khi uống 75g glucose > 11,1mmol/l (200mg/dl)

• Biến chứng thận do đái đ ờng

- Tổn th ơng cuộn mạch cầu thận do màng đáy mao mạch dày và xuât hiện các lắng cặn dạng màng, nhuộm PAS d ơng tính.

- Các cặn có thể là các hạt( tạo ra sự xơ cuộn mạch cầu thận trong hội chứng Kimmeslstiel Wilson hoặc các cặn lan toả.

- BiÕn chøng tim m¹ch

• Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ làm

tăng sự xuất hiện và mức độ trầm trọng

của các biến cố tim mạch (ở cả nam lẫn

nữ):

• Tăng 1,8 lần nguy cơ bệnh mạch vành; 2,4

lần nguy cơ tai biến mạch não vµ 4,5 lần

nguy cơ viêm tắc động mạch chi dưới

• Theo thống kê, các biến chứng tim mạch

này là nguyên nhân tử vong của 3/4 số

bệnh nhân tiểu đường ngoài tuổi bốn mươi

Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường có các biểu hiện thường gặp sau

• Viêm tắc động mạch chi dưới

Gặp ở 50% số người bị tiểu đường sau 20 năm tiến triển bệnh

• Tai biến mạch máu não

- Biến cố do thiếu máu não hay gặp hơn là do xuất huyết não

- Cần phát hiện sớm các tai biến mạch não thoáng qua

- Để phòng bệnh, cần điều trị tốt tiểu đường và các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu.

• Các rối loạn mỡ máu

Tăng triglicerid máu; giảm HDL- cholesterol vµ tăng LDL- cholesterol

Các rối loạn này có thể được cải thiện phần nào nhờ kiểm soát tốt đường máu

b BiÕn chøng cÊp tÝnh:

NhiÔm toan ceton H¹ ®uêng huyÕt

H«n mª do tăng ¸p lùc thÈm thÊu

• Thuốc hạ đ ờng huyết:

- Các biguanid: u tiên chọn trên BN béo phi.

- Nếu kiểm soát đ ờng huyết ch a tốt, cần tăng liều hoặc phối hợp nhiều nhóm thuốc.

- Có thể dùng insulin đơn thuần hoặc phối hợp nếu thất bại với dùng thuốc hạ đ ờng huyết.

Kiểm soát đuờng huyết - Giáo dục bệnh nhân - Khám định

kỳ nh đTđ typ I

ệnh

B ỆNH SỬ

– Bệnh nhân bị cao huyết áp từ khoảng 10 năm

nay (huyết áp tối đa khoảng 250 mmHg)

– Khoảng 10 ngày nay bệnh nhân thấy tiểu

nhiều, khát nhiều, mệt mỏi → đi khám thấy Glucose máu cao → nhập khoa Nội tim m¹ch

BV Đa khoa

TH Ă M KHÁM

Bệnh nhân tỉnh, không sốt,

150/70mmHg

X ét nghiệm

S

TT

Yêu cầu xét nghiệm quả Kết Đơn vị Trị số bình thường

D ựa vào kết quả lâm sàng và kết quả xét nghiệm ta thấy:

Đầu tiên,BN được kê đơn như sau

 HbA1c cao

 Nồng độ glucose máu tăng cao

 Creatinin tăng cao + Urê cao

 Acid uric cao

 Kali máu giảm

 Huyết áp cao 150 / 70 mmHg

C ác thuốc được sử dụng để điều trị

- Insulin Actrapid 100IU * 18IU t iêm dưới da 2 lần /

ngày (6h : 8IU, 11h 10IU)

- Insulatard HM 100IU (10ml) * 12IU tiêm dưới da 1 lần/ ngày, 18h

- Panangn * 4 viên/ngày Chia 2 lần Uống mỗi lần 2

viên

- Plendil 5mg 1 viên / ngày uống buổi sáng

- Kaleorid 600mg * 4 viên/ ngày Uống 2 viên/ lần * 2

lần / ngày (uống 2 lần / ngày mỗi lần 2 viên, chia 2 lần

- Sunvimin 200mg * 2 viên uống 1 lần vào buổi sáng

- Duxil 40mg * 2 viên / ngày Uống mỗi lần 1 viên

- Furocemid 40 mg * 1 viên Uống 1 lần / ngày vào buổi sáng

- Sunirovel 150 mg * 1 viên Uống 1 lần vào buổi tối

• 1 Insulin Actrapid 100IU

• - CĐ: Điều trị bệnh ĐTĐ có tác

dụng ổn định bệnh ĐTĐ ban

đầu và đặc biệt dùng cho

những trường hợp cấp cứu của bệnh ĐTĐ.

Thận trọng lúc dùng:

Liều Insulin không thích hợp hoặc điều trị không liên tục, đặc biệt ở bệnh đái tháo đường loại 1 Có thể dẫn đến tăng đường huyết và nhiễm toan ceton do đái tháo

đường.

Suy thận hoặc suy gan có thể làm giảm nhu

cầu insulin

• Do nguy cơ kết tủa trong một số ống

thông bơm insulin, không nên dùng Actrapid HM trong bơm insulin để truyền insulin dưới da liên tục (CSII)

T ương tác thuốc

* Những chất sau đây có thể làm giảm nhu cầu insulin

- Các tác nhân gây hạ đường huyết dạng uống (OHA), octreotide, chất ức chế men monoamine oxidase (MAOI), tác nhân chẹn beta không chọn lọc, chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), salicylate, rượu và steroid đồng hóa.

* Những chất sau đây có thể làm tăng nhu cầu insulin

Thuốc ngừa thai uống, thiazide, glucocorticoid, hormon tuyến giáp, chất giống giao cảm, danazol Các tác nhân chẹn beta có thể che lấp các triệu chứng của hạ đường huyết Rượu có thể tăng cường và kéo dài tác dụng hạ đường huyết của insulin

* Tương kỵ:

Insulin nói chung chỉ nên được dùng chung với những hợp chất được xem là tương hợp Những thuốc khác khi trộn vào dung dịch insulin có thể gây ra sự

phân giải insulin, ví dụ nếu thuốc có chứa thiol hay sulphite Khi trộn Actrapid

HM với dịch truyền, một lượng insulin không lường trước bị hấp thu bởi dụng cụ truyền Vì vậy, theo dõi glucose huyết của bệnh nhân trong suốt thời gian truyền được khuyến khích.

2 Insul atard HM 100 IU

• - CĐ: Điều trị ĐTĐ nhằm duy trì ổn định đường huyết

• - CCĐ: Hạ đường huyết, dị ứng với các thành phần của thuốc

• 3 Panagn (Mỗi viên Mg aspartate khan 140mg, K aspartate khan 158mg Mỗi

10ml dung dịch tiêm Mg astratate khan 400mg, K aspartate khan 452 mg).

• - Chỉ định: Phòng ngừa & điều trị các tình trạng thiếu Mg, tăng nhu cầu K &

Mg, tn iêu thụ các ion thiếu, mất chất điện giải đáng kể Phụ trị đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim, cao HA Tăng kích ứng thần kinh cơ, co thắt cơ.

• Chống chỉ định: Suy gan cấp & mãn, bệnh Addison, đang dùng thuốc lợi tiể

giữ K

• - TTT: ức chế sự hấp thu tetracylin uống, mỗi Ge & NaF, nên ùng cách xa tối

thiểu 3 giờ Đường tiêm IV: làm tăng tác động thuốc trị cao HA

• Plendil 5mg (fenodipine)

• - CCTD: Là 1 chất chẹn kênh calci chậm và có tính chọn lọc thuộc nhóm dihydropiridin ở nồng độ thấp nó ức chế calci đi vào trong tế bào cơ trơn do vậy tác động lên quá trình điện sinh lý và cơ học nên làm giảm trương lực động mạch dẫn đến tác dụng giãn mạch làm hạ huyết áp

• - Fenodipin có tác động chống đau thắt ngực và chống thiếu máu cục

bộ do cải thiện cung cầu oxy cơ tim Fenodipin có hiệu quả và dung nạp tốt trên bệnh nhân có các bệnh lý khác đi kèm như suy tim sung huyết, hen suy chức năng thận, tiểu đường, bệnh gout, tăng lipid máu, Fenodipin không có tác động trên nồng độ glucose máu hay lipit máu

• CĐ: Bệnh tăng huyết áp, điều tr dự phòng cơn đau thắt ngực ổn định

• TTT: Dùng kết hợp với các thuốc chẹn beta giao cảm có thể gây hạ huyết áp quá mức, làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim ở người bệnh suy tim tiềm tàng hoặc không được kiểm soát (thay thế; Nifedipin, Nicardipin)

• Kaleorid 600 mg

• Dược lý và cơ chế tác dụng

• Kali là một cation chủ yếu (xấp xỉ 150 đến 160 mmol/lít) trong tế bào

ở dịch ngoại bào, hàm lượng kali thấp (3,5 đến 5 mmol/ lít) Một enzym liên kết với màng là Na+ - K+ - ATP - ase có tác dụng vận chuyển tích cực, bơm Na+ ra ngoài và k+ vào trong tế bào để duy trì

sự chênh lệch nồng độ này Chênh lệch nồng độ K+ trong và ngoài tế bào cần thiết cho dẫn truyền xung động thân kinh ở các mô đặc biệt như tim, não và cơ xương, cũng như duy trì chức năng thận bình thường và cân bằng kiềm toan

• CĐ: Kali clirid thường được lựa chọn để điều trj giảm kali máu, và ion clorid cũng cần để điều chỉnh giảm clo máu thường xảy ra cùng với giảm kali máu, Kali clorid được chỉ định điều trị giảm kali máu nặng ở người bệnh dùng thuốc lợi tiể thải kali để điều trị cao huyết áp vô căn chưa biến chứng Kali clorid còn được dùng để phòng giảm kali máu

ở những người đặc biệt có nguy cơ giảm kali máu

• TTT: Kali clorid dùng đồng thời với insulin hoặc natri bicarbonat gây giảm kali huyết thanh do thúc đẩy inon kali vào trong tế bào.

8 Furocemid 40 mg

• Dược lý và cơ chế tác dụng: Là dẫn chất sulfonamid thuộc

nhóm tác dụng mạnh, nhanh, phụ thuộc liều lượng Thuốc tác dụng ở nhánh lên của quai Henle, vì vậy được xếp vào nhóm thuốc lợi tiểu quai.

• - Chỉ định: Phù phổi cấp; phù go tim, gan, thận và các loại

phù khác; tăng huyết áp khi có tổn thương thận; tăng cacli huyết.

• - TTT: Các thuốc chữa đái tháo đường có nguy cơ gây tăng

glucose huyết Cần theo dõi và điều chỉnh liều Các thuốc hạ huyết áp làm tăng tác dụng hạ huyết áp Nếu phối hợp cần điều chỉnh liều Đặc biệt khi phối hợp với thuốc ức chế

enzym chuyển angiotensin, huyết áp có thể giảm nặng.

9 Sunirovel 150 mg (Irbesartan)

• - CCTĐ: Cơ chế tác dụng

• Irbesatan là chất ức chế thụ thể angiotensin II (Loại AT1) mạnh Angiotensin

II là thành phần quan trọng của hệ renin - angiotensin và tham dự vào cơ chế sinh lý bệnh của cao huyết áp cũng như chuyển dịch natri Irbesartan tác động không cần phải qua sự chuyển hóa

• Irbesartan ức ché khả năng co mạch và tiết aldosterone của angiotensin II

bằng cách cạnh tranh chọn lọc trên thụ thể AT1 ở cơ trơn và vỏ thượng thận Inbersartan không ức chế các men của hệ renin - agiotensin Irbesartan ức chế thụ thể AT1 sẽ cắt đứt vòng phản xạ của hệ renin - angiotensin làm tăng renin huyết thanh và angiotensin II.

CĐ: Điều trị cao huyết áp nguyên phát (dùng dơn liệu pháp hay phối hợp các

thuốc khác)

- TTT: Dùng các thuốc ảnh hưởng đến hệ renin - angiotensin - aldosterone chung với các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, thuốc ổ sung kali hay các muối có chứa kali có thể làm tăng kali huyết thanh.

I Các TTT có thể xảy ra trong điều trị

• - Insulin với sunirovel có thể dẫn đến gi¶m nhu cầu insulin

• - Furocemid với sunurovel có thể gây hạ HA mạnh

• - Furocemid với Insulin có thể gây ra tăng Glucose huyết

• - Furocemid với Plendil có thể dẫn tới tác dụng hạ huyết

áp

• - Sunirovel với Panangin có thể gây tăng Kali huyết

• - Kali với Insulin có thể gây hạ Kali huyết do thúc đẩy ion

Kali vào trong tế bào.

Hướng xử trí

dùng thuốc của bệnh nhân để có điều chỉnh liều lượng kịp thời.

Nhận xét về việc sử dụng thuốc

trong đơn

• Insulin Actrapid 100IU Là Insulin có tác dụng nhanh sau 25 - 60

phút sau khi tiêm dd.

• Insulatard HM là Insulin bán chậm có tác dụng sau khi tiêm dd 1 -

2 h Cả 2 loại insulin trên liều lượng và thời điểm dùng do bác sỹ chỉ định.

• - Plendil 5mg là thuốc có tác dụng chẹn kênh calci nên làm hạ huyết

áp Thời điểm dùng thích hợp là uống thuốc cùng bữa ăn và kông được nhai (do dạng bào chế là dang thuốc kéo dài)

• Kalichorid có tác dụng bổ sung kali khi bi giảm Kali máu

• Uống muối kali phải uống vào bữa ăn hoặc sau bữa ăn với nhiều

nước Thuốc nước phải pha đủ loãng trước khi dùng Phải nuốt viên thuốc, không dược nhai, cắn vỡ hoặc nghiền nát và luôn phải uống nhiều nước để làm giảm nguy cơ kích thích ống tiêu hóa.

5 Furocemid 400 mg

• Là thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh trên nhánh

quai Henle phụ thuộc vào liều lượng.

• TDKMN của Furocemid có thể làm tăng acid uric

huyết nên phải thận trọng trên bệnh nhân này.

• 6 Sunirovel 150 mg là thuốc chẹn thụ thể AT1

• 7 Panagin là thuốc có tác dụng bổ sung các ion

Mg, K, cho cơ thể ngoài ra thốc còn có tác dụng điều trị đau thắt ngực NMCT cấp, loạn nhịp tim, THA.

Các tài liệu tham khảo

• 1 Dược thư quốc gia Việt Nam, 2002

• 2 Thuốc và biệt dược

• 3 Giáo trình Dược lâm sàng - NXB Y học

• 4 Bài giảng bệnh học - Trường ĐHD Hà Nội

• 5 Bài giảng bệnh học - Trường ĐHD Hà Nội

• 6 Giáo trình dược lý - Trường ĐHD Hà Nội