Rối Loạn Nhịp Tim Và Biến Thiên Nhịp Tim Trên Holter Điện Tim Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Có Biến Chứng Thận

Mục tiêu nghiên cứu: + Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận qua Holter điện tim 24h.. Nhóm chứng: Là bệnh nhân ĐTĐ tý

RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN

TS Nguyễn Tá Đông

Tóm tắt:

ĐTĐ týp 2 là một bệnh lý phức tạp, gây biến chứng ở nhiều cơ quan, đặc

biệt là ở tim, não, mắt, thận bệnh lý thần kinh tự động tim ( TKTĐT), rối loạn nhịp tim (RLNT) và biến chứng thận thường xãy ra sớm ở phần lớn trường hợp và không có triệu chứng trong nhiều năm Khi có biến chứng ở thận, thì biểu hiện ở tim sẽ như thế nào?

Mục tiêu: Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận qua Holter điện tim 24h

Đối tượng và phương pháp: 110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được đưa vào

nghiên cứu Trong đó 38 bệnh nhân có biến chứng thận và 72 bệnh nhân chưa có biến chứng thận để đánh giá RLNT và giảm BTNT bằng Holter điện tim 24 giờ

Kết quả: Tỷ lệ RLNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là lệ

57,8 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận (26,4 %) Tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận ( 29,16 %)

Abstract:

Background: Type 2 diabetes millitus is complex disease and causes many complications of the organs such as heart, eyes, brain and renal Cardiovascular autonomic neuropathy (CAN), cardiac arrythmias and complications in renal often are appaired early in almost the cases and has had not any signal within many years How the cardiac symtoms are reconigzed in type 2 diabetes millitus with complications in renal

Objective: To Measure cardiac arrythmias and heart rate variability parameters in patients with type 2 diabetes millitus with complications in renal

Design and methods: 110 patients with type 2 diabetes millitus include 38 patients with complications in renal and 72 patients without complications in renal All of the patients were measured cardiac arrythmias and heart rate variability parameters by 24 hourrs ECG Holter recording

Results: Rate and degree of cardiac arrythmias and decreasing of heart rate variability parameters in type 2 diabetes millitus patients with complications

in renal were significantly higher than patients without complications in renal

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, ĐTĐ được xem như là một đại dịch của thế kỷ XXI, nhất là đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh lý nội tiết - chuyển hoá thường gặp (chiếm 60 - 80%), bệnh có xu hướng trẻ hoá và tăng nhanh trong những năm gần đây ĐTĐ là một bệnh lý đa dạng, liên quan đến nhiều tổ chức và cơ quan của cơ thể, đặc biệt là hệ thống mạch máu mà biểu hiện nhiều ở tim, não, mắt, thận Trong đó các biến chứng như thiếu máu cơ tim (TMCT), và bệnh lý thần kinh tự động tim ( TKTĐT), rối loạn nhịp tim (RLNT) và biến chứng thận thường xãy ra sớm ở phần lớn trường hợp và không có triệu chứng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng cần phải can thiệp Biến chứng tim mạch và thận thường được phát hiện muộn hoặc tự bộc lộ trong những bối cảnh như nhiễm trùng, suy tim, giai đoạn nặng của bệnh hay khi có can thiệp

Vì thế, việc phát hiện sớm biến chứng trên là một điều cần thiết đối với bệnh nhân ĐTĐ và qua đó cần có một chế độ chăm sóc và theo dõi đặc biệt hơn

2 Mục tiêu nghiên cứu:

+ Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận qua Holter điện tim 24h

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được đưa vào nghiên cứu Trong đó:

2.1.1 Nhóm bệnh:

Là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận đang điều trị và theo dõi nội

và ngoại trú tại khoa Nội Nội tiết và Nội Tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế

Bệnh nhân được chẩn đoán có biến chứng thận khi có tăng ure và creatinin máu và hoặc có protein niệu Số lượng 38 bệnh nhân

Bệnh nhân ĐTĐ đã được chẩn đoán đều đưa vào nghiên cứu, ngoại trừ : Bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả trên Holter Những bệnh nhân đang điều trị bệnh tim mạch nặng ( nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh vale tim, suy tim nặng ), bệnh nội khoa khác nặng ( nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính nặng )

2.1.2 Nhóm chứng:

Là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị và theo dõi nội và ngoại trú tại khoa Nội Nội tiết và Nội Tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế, chưa có biến chứng thận Số lượng 72 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Tiến hành nghiên cứu cắt ngang, mô tả và so sánh, nghiên cứu tại thời điểm khi bệnh nhân được mang Holter điện tim

Phương pháp nghiên cứu Bệnh- Chứng

2.3.1 Các tham số nghiên cứu bao gồm:

Tuổi, Chỉ số khối cơ thể (BMI), VB, VB/VM, huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, điện tim, đường máu, Ure và creatinin máu, protein niệu đại thể

2.3.2 Holter điện tim 24 giờ:

Kỷ thuật ghi:

Mắc các chuyển đạo theo 3 kênh:

Hình:Các điện cực & trục điện tim của nhĩ và thất trên các chuyển đạo

Cách đánh giá:

Rối loạn nhịp tim: ( Remi pillière và J P Bourdarias)

Đối với phần mềm MT - 200 của hãng Schiller (Thuỵ sĩ) các dữ liệu điện tim phân tích được bao gồm:

+ Ngưng xoang : Khi ngủ ,ở người trẻ thường có khoảng ngừng tim ngắn, bình thường không vượt quá 2 giây với người > 30 tuổi , không vượt quá 2,5 giây

ở người < 30 tuổi

+ Nhịp nhanh xoang: Nhịp tim có tần số > 100 l / phút

+ Nhịp chậm xoang: Nhịp tim có tần số < 60 l / phút

+ Ngoại tâm thu nhĩ: Giới hạn trên của bình thường là :

< 10 ngoại tâm thu nhĩ /24h đối với người 20 - 40 tuổi

< 100 NTT nhĩ /24 giờ đối với người 40 - 60 tuổi

< 1000 NTTnhĩ /24 giờ đối với người > 60 tuổi

+ Rối loạn nhịp hoàn toàn ( rung nhĩ )

+ Ngoại tâm thu thất : Các dạng NTT thất bao gồm NTT thất đơn dạng, cặp đôi, cặp ba, NTT thất nhịp đôi, nhịp ba và hiện thượng R/T

Trục ECG nhĩ

Trục ECG thất

Giới hạn trên của bình thường là :

< 100 NTT thất /24 giờ, < hai ổ NTT, không có NTT đi liền nhau : ở người

< 50 tuổi

< 200 NTT thất / 24 giờ , có < 2 NTT liên tục và < 5 NTT thất /1 giờ ở người > 50 tuổi

+ Cơn nhịp nhanh trên thất : Khi có > 3 NTT trên thất đi liền nhau

+ Cơn nhịp nhanh thất : Khi có > 3 NTT thất đi liền nhau

Biến thiên nhịp tim :

Sự biến thiên nhịp tim này được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau hoặc bằng các số đo theo thời gian hoặc bằng các số đo theo tần số, trong đó đơn giản nhất là thực hiện phương pháp đo lường theo thời gian

+ Phương pháp thống kê ( phân tích theo thời gian):

SDNN : Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong

24 giờ - ĐLCNN

.SDANN : Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN bình thường mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - ĐLCTBNN

.SDNNidx : Trung bình của độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN bình thường mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - TBĐLCNN

.rMSSD : Căn bật hai trung bình bình phương của các khác biệt giữa các cặp thời khoảng của NN kế cận nhau - CTBBPNN

.NN50 : Tất cả thời khoảng NN kế cận nhau có lệch hơn 50 ms - NN50 .pNN50 : Tỷ lệ phần trăm của NN kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 ms với các thời khoảng NN bình thường - TLNN50)

Các giá trị SDNN, SDANN, SDNN index, rMSSD và pNN50 là thường được dùng để đánh giá BTNT trong lâm sàng Như vậy, nếu BTNT càng thấp thì tổn thương TKTĐTM càng nhiều và tuỳ theo mức độ các chỉ số BTNT bị giảm

mà chúng ta có các mức độ tổn thương TKTĐTM khác nhau như trong khi làm trắc nghiệm EWIN 'S

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học, ứng dụng phần mềm SPSS 13.5, Excel 2000

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có và chưa có biến chứng thận, chúng tôi đã ghi nhận một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

Tuổi

Bảng 1: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

1,45 > 0.05

Các chỉ số nhân trắc

Bảng 2: Bảng so sánh các chỉ số nhân trắc giữa hai nhóm.

Chỉ số nhân

trắc

Nhóm bệnh (n=48)

Nhóm chứng

Huyết áp

Bảng 3: Các trị số trung bình huyết áp của đối tượng nghiên cứu

Đường máu:

Bảng 4: Trị số đường máu trung bình của nhóm nghiên cứu

Đường máu ( mmol/l ) Thời gian ĐTĐ(năm)

p

< 0,05

Bilan lipid

Bảng 5: Bilan lipid của đố tượng nghiên cứu

Bilan Lipid (mmol/

L)

Nhóm bệnh Nhóm chứng

X SD X SD

Trị số trung bình của thành phần lipid máu tương đương giữa hai nhóm và không có sự khác biệt ( p > 0,05)

Phân bố các yếu tố nguy cơ

0 10 20 30 40 50 60 70

Bé o p hì

RL li

pi d

m áu

Hình 1: Biểu đồ phân bố tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của hai nhóm

3.2 Kết quả Holter điện tim 24 giờ của đối tượng nghiên cứu:

3.2.1 Rối loạn nhịp tim

Tỷ lệ rối loạn nhịp tim

Bảng 6: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim :

OR = 2,57 ( KTC 95 % = 1,25 - 5,17)

Nhóm bệnh Nhóm chứng

%

10

20

30

40

50

60

70

80

Có RLNT Không RLNT

Hình 2: Tỷ lệ Rối loạn nhịp tim ở hai nhóm của đối tượng nghiên cứu

Số lượng NTT:

Bảng 7: Số lượng NTT thất và nhĩ

Tỷ lệ RLNT và số lượng NTT thất hay NTT nhĩ ở nhóm ĐTĐ đều cao hơn ở nhóm không ĐTĐ có ý nghĩa

Phân loại RLNT theo Lown:

Bảng 8: Phân loại các RLNT

Phân độ rối loạn nhịp thất

( theo Lown )

Nhóm bệnh

N = 38

Nhóm chứng

N = 72

Độ 1 ( < 30 NTT/1 giờ, đơn dạng ) 9 23,7 11 15,3 > 0,05

Độ 2 ( > 30 NTT/1 giờ, đơn dạng ) 6 15,8 7 9,7 < 0,05

Độ 4a ( < 2 couplet)

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

%

Tổng cộng 22 57,8 19 26,4 <0,01

3.2.2 BTNT :

Tỷ lệ có giảm BTNT ở hai nhóm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 9: Tỷ lệ có giảm biến thiên nhịp tim của đối tượng nghiên cứu:

Có giảm BTNT Không giảm BTNT Tổng

cộng

Tỷ suất chênh (OR)= 2,13( khoảng tin cậy95%: 0,92 – 5,35)

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận có giảm BTNT qua Holter là 63,15 %, cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận (29,16) có ý nghĩa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Giảm BTNT Không giảm BTNT nhóm bệnh nhóm chứng

Hình 3: Tỷ lệ giảm BTNT ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 10: Các chỉ số BTNT qua Holter của đối tượng nghiên cứu:

%

X SD X SD

Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa

BÀN LUẬN

Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận:

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, rối loạn nhịp tim thường xãy ra ở phần lớn trường hợp mà không có triệu chứng hay dễ dàng bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng Một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy tỷ lệ RLNT ở bệnh nhân ĐTĐ

typ 2 cao hơn hẳn so với người bình thường Và Đoàn Quốc Hùng (2006) cũng đã

ghi nhận tỷ lệ RLNT ở bệnh nhân ĐTĐ là 30,2 % qua Holter điện tim 24 giờ và chủ yếu là nhịp nhanh (13,9 %) Đã có nhiều nghiên cứu cho rằng ở người bình thường vẫn có những NTT trên thất hay NTT thất với số lượng / 24 giờ chưa đủ

với tiêu chuẩn của Rémi Pillièr và J P Bourdarias (2000 )này, cũng như khoảng

ngưng xoang < 2,0 giây là bình thường Kết quả trên Holter trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 bệnh nhân / 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận (chiếm

tỷ lệ 57,8 %) có biểu hiện RLNT so với 19 / 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 26,4 %) Điều khác biệt này rất có ý nghĩa khi giá trị kiểm định 2 = 3,45 với tỷ suất chênh đối với RLNT là 2,57 (khoảng tin cậy 95

% từ 1,25 – 5,17)(p < 0,05) Đồng thời số lượng NTT thất và NTT nhĩ trung bình

ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận có ý nghĩa (p < 0,05) Điều này có thể được lý giải với nhiều nguyên nhân khác nhau: Trước tiên là do những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận

thường có thời gian ĐTĐ lâu hơn nhóm chưa có biến chứng thận Khi đã kéo dài, thì biến chứng tim mạch nhiều hơn với bệnh mạch vành, bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh

lý thần kinh tự động tim…Cả ba yếu tố trên đều có thể làm tăng khả năng bị

RLNT Mặc khác, một nghiên cứu trước đây của Hoàng Viết Thắng và Cs đã

chứng minh ở những bệnh nhân suy thận mạn có một tỷ lệ RLNT cao hơn người bình thường do tình trạng rối loạn nước điện giải, sự ứ đọng các chất độc thải qua thận mà đặc biệt là các chất kích thích giao cảm, adrenergic…Đồng thời các biến chứng thận cũng là hậu quả của bệnh thận do tăng huyết áp mà yếu tố này có ảnh hưởng lớn đến RLNT trên lâm sàng

Về phân loại các RLNT thì chủ yếu là các RLNT độ I và II theo Lown và hiếm hơn là độ IV và V Nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận có RLNT đầy đủ các phân độ theo Lown, nhóm chưa có biến chứng thận thì không thấy các RLNT độ IV và V theo Lown

Tổn thương thận trong ĐTĐ là một vấn đề rất lớn, nó xuyên suốt quá trình diễn tiến của bệnh ĐTĐ và là một trong những tiêu chí đánh giá diễn tiến bệnh ĐTĐ cũng như diễn tiến của tăng huyết áp, hay đánh giá hiệu quả của một liệu pháp điều trị Chúng tôi đặt vấn đề này vào trọng tâm của các nghiên cứu về sau, nên tiến hành nghiên cứu RLNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo các giai đoạn khác nhau của bệnh như giai đoạn tiền ĐTĐ, giai đoạn RLDNG, giai đoạn ĐTĐ chưa có biến chứng, có biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ

Để đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thì nên dùng xét nghiệm microalbumin niệu thì việc đánh giá tổn thương thận trong ĐTĐ mới chính xác hơn chứ như ure, creatinin máu hay protein niệu đại thể như thế này thì

sẽ bị bỏ qua phần chìm của tản băng trôi khi ví nó như là tiến triển của bệnh thận ĐTĐ Rất tiết, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa làm được điều đó

Biến thiên nhịp tim :

4.2.3.1 Tỷ lệ giảm BTNT và bệnh lý TKTĐ tim mạch:

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng BTNT qua Holter điện tim để đánh giá tổn thương TKTĐTM Bởi vì nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh việc phân tích BTNT có thể được dùng để chẩn đoán bệnh lý TKTĐTM và

đã chứng minh được rằng giảm BTNT luôn luôn đi kèm với bệnh TKTĐTM

Trong một nghiên cứu về bệnh TKTĐTM ở Oxford (Anh), trên một mẫu đại diện

cho cộng đồng bệnh nhân ĐTĐ đã xác định có kết quả bất thường là giảm biến thiên nhịp tim Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận ( 29,16 %) có ý nghĩa với tỷ suất chênh 3,42 và 2 = 2,13(p < 0,01) Điều này có thể liên tưởng đến bệnh lý TKTĐ thận trong ĐTĐ

Chúng ta vẫn biết, sự kết hợp giữa bệnh TKTĐTM với bệnh thận ĐTĐ đã được một số nghiên cứu đề cập đến [80] Có một hệ thống thần kinh thực vật lan khắp thận làm nhiệm vụ điều hoà chức năng thận, nên khi kích thích thần kinh thận sẽ đưa đến tăng sự đề kháng mạch máu, làm giảm cả lưu lượng máu đến thận

và cả mức lọc cầu thận Hơn nữa, tăng hoạt thần kinh giao cảm thận làm tăng tái hấp thu và giảm tiết muối ở ống thận và nếu giảm hoạt thần kinh giao cảm thận sẽ

có tác dụng ngược lại

Tuy nhiên để có sự liên quan giữa TKTĐT và bệnh thận ĐTĐ trong nghiên cứu này thì phải có sự tổn thương đồng thời TKTĐTM và thần kinh tự động thận,

mà điều này thường đựơc tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ

Theo Moreover, Sundkvist và Lilja (2003) đã ghi nhận ở bệnh nhân ĐTĐ

týp 2 có bệnh lý TKTĐTM sau 10 – 11 năm sẽ bị giảm mức lọc cầu thận đi 4 lần

so với bệnh nhân không có bệnh thần kinh tự động, đồng thời khi có bệnh thần kinh tự động nói chung sẽ là giảm lượng nước tiểu 24 giờ Điều này giải thích cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi là giảm BTNT có liên quan với chức năng thận

KẾT LUẬN

Qua khảo sát Holter điện tim 24 giờ trên 110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong

đó 38 bệnh nhân có biến chứng thận (có giảm chức năng thận) và 72 bệnh nhân chưa có biến chứng thận, chúng tôi đi đến một số kết luận như sau:

* RLNT: Có 22 bệnh nhân / 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 57,8 %) có biểu hiện RLNT so với 19 / 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 26,4 %)

* BTNT: Tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận

là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận ( 29,16 %)

Kiến nghị của chúng tôi là cần phát hiện sớm các biểu hiện của biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 để góp phần chẩn đoán, điều trị và tiên lượng dự hậu cho bệnh nhân Holter điện tim cần được sử dụng rộng rãi như là một bilan cần thiết để thăm dò các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đức Công (2000), " Phân tích biến thiên nhịp tim để đánh giá chức năng thần kinh tự động

tim" Tạp chí tim mạch học Việt Nam tháng 12 / 2000, (24), tr 63-67.

2. Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Hải Thuỷ, Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Bích Thuận (2004)," Nghiên cứu

rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 qua Holter điện tim 24 giờ", Tạp chí tim mạch học

2004 ( phụ san đặc biệt của đại hội tim mạch quốc gia) (37), tr 300 - 308.