Ứng dụng lâm sàng và lợi ích của công thức dinh dưỡng chuyên biệt cho bệnh Đái Tháo Đường (ĐTĐ)

Liệu pháp dinh dưỡng y học MNT là nền tảngtrong việc quản lý ĐTĐ Liệu pháp dinh dưỡng y học là liệu pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ “Chẩn đoán, trị liệu dinh dưỡng và các dịch vụ tư v

Ứ ng dụng lâm sàng và lợi ích của

công thức dinh dưỡng chuyên biệt

cho bệnh Đái Tháo Đường (ĐTĐ)

Lorena Cheung

Thạc sĩ (Chuyên ngành dinh dưỡng)

Chuyên gia dinh dưỡng (Hoa kỳ)

Chứng nhận về quản lý đái tháo đường nâng cao (Hoa kỳ)

Giám đốc y khoa Khu vực Châu Á, Châu Phi, Châu Đại dương, Nestlé Health Science

Liệu pháp dinh dưỡng y học (MNT) là nền tảng

trong việc quản lý ĐTĐ

Liệu pháp dinh dưỡng y học là liệu

pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ

“Chẩn đoán, trị liệu dinh dưỡng và

các dịch vụ tư vấn với mục đích

quản lý bệnh ĐTĐ”

trị liệu dinh dưỡng cá thể hóa theo

nhu cầu để đạt các mục tiêu điều trị,

tốt nhất được cung cấp bởi chuyên

gia dinh dưỡng chuyên về bệnh

ĐTĐ (American Diabetes Association 2012,

Grade A recommendation)

X

Nhằm đạt được và duy trì

• đường huyết trong giới hạn bình thường, hoặc gần bình thường một cách

an toàn

• Bilan lipid và lipoprotein làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch

• Huyết áp trong giới hạn bình thường, hoặc gần bình thường một cách an

toàn

Phòng ngừa hoặc hạn chế tối đa tiến triển biến chứng mạn tính

của ĐTĐ bằng cách thay đổi chế độ dinh dưỡng và lối sống

Đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng cá thể hóa, tính đến sở thích cá

nhân, văn hóa và mong muốn thay đổi

Duy trì các sở thích ăn uống bằng cách hạn chế trong các thực

phẩm được lựa chọn với các bằng chứng khoa học

Nutrition recommendations and interventions for diabetes Diabetes Care 31:S61-S78, 2008.

Các mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng y học

nhằm phòng ngừa và điều trị ĐTĐ

Công thức dinh dưỡng có chứa các chất dinh dưỡng đa

lượng và vi chất được thiết kế dựa trên nhu cầu cụ thể

của các cá nhân bị bệnh ĐTĐ và/hoặc tăng đường huyết

Các công thức ăn qua đường ruột chuyên biệt cho bệnh ĐTĐ so với các công thức tiêu chuẩn

• ↓ lượng carbonhydrat (CHO)

• ↑lượng chất béo, thường cung cấp lượng cao các acid béo đơnkhông no (MUFA)

• ↑ lượng chất xơ và với các nguồn chất xơ khác nhau

Hise and Fuhrman PRACTICAL GASTROENTEROLOGY MAY 2009

Công thức dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

chuyên biệt cho ĐTĐ

Được thiết kế cho những người có bệnh ĐTĐ và tăng đường huyết

• ĐTĐ Týp 1 & Týp 2

• Tiền ĐTĐ (rối loạn dung nạp glucose)

• Đái đường thai kỳ

• Tăng đường huyết do stress

Chỉ định công thức chuyên biệt cho ĐTĐ

Một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ toàn diện nhằm

 Hỗ trợ tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

 Cải thiện tình trạng đường huyết và giảm thiểu tối đa các biến chứng cấp

và mạn tính.

 Thúc đẩy làm lành vết thường và quá trình hồi phục

Bệnh nhân ngoại trú

 Thay thế bữa ăn: bữa ăn sáng lành mạnh tốt cho sức khỏe

 Ăn nhẹ giữa các bữa chính hoặc trước khi ngủ

Bệnh nhân nội trú

 Bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột

 Dinh dưỡng cho bệnh nhân ăn qua sonde như nguồn dinh dưỡng duy nhất

 Bổ sung dinh dưỡng để giảm thiểu nguy cơ suy dinh dưỡng

Dùng công thức chuyên biệt cho ĐTĐ là một

chiến lược dinh dưỡng trong lâm sàng

Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010;170:1566–1575 Stratton IM, et al Br Med J 2000; 321: 405-412.

Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ được dùng thay thế bữa ăn trong trị liệu can thiệp thay đổi lối sống

25-40% bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán ĐTĐ trước đó

12-20% bệnh nhân bị tăng đường huyết như một biểu hiện của bệnhcấp tính

∼ 50% bệnh nhân nặng có tăng đường huyết

Tăng đường huyết liên quan đến kết quả bất lợi ở những bệnh nhânnhập viện có và không có bệnh ĐTĐ trước đó

• Giảm miễn dịch

• Tác động tiêu cực trên hệ tim mạch

• Thay đổi huyết áp

• Nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết

Điều quan trọng là các chuyên gia dinh dưỡng cần có làm quen vàcùng làm việc nhóm để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết

Phối hợp theo dõi đường huyết và thuốc điều trị ĐTĐ với chăm sócdinh dưỡng

Dùng chế độ ăn có lượng CHO phù hợp cho bệnh nhân nội trú

Dinh dưỡng qua đường ruột là đường được ưu tiên hơn trong hỗ trợ dinh dưỡng

o Sinh lý hơn

o Tránh các biến chứng của catheter TM trung tâm khi nuôi dưỡng TM

o Có tác dụng dinh dưỡng các tế bào tiêu hóa

o Giảm chi phí

Boucher el al J AM Diet Assoc 2007

Hướng dẫn dinh dưỡng quốc tế cho tiểu đường

Dinh dưỡng Hiệp hội đái đường Hoa Kỳ (2013) Hiệp hội nghiên cứu đái đường châu

Âu (2004) Cân bằng năng lượng
Giảm năng lượng đưa vào trong khi duy

trì chế độ dinh dưỡng lành mạnh để giảm cân cho người thừa cân và béo phì

Giảm lượng calo để giảm hoặc duy trì trọng lượng cơ thể ở người có BMI

>25 kg/m²

Phối hợp các chất dinh dưỡng đa

lượng với tỷ lệ lý tưởng
Không có tỷ lệ năng lượng lý tưởng từ carbonhydrat, protein và chất béo
Không có thông tin

Protein
Không có lượng lý tưởng, mục tiêu tùy

Tổng chất béo
Theo từng cá nhâ, chất lượng chất béo

quan trọng hơn số lượng
≤ 35 % TEI Các acid béo bão hòa (SFA)
< 10% TEI
< 10 % TEI (SFA + dạng trans)

< 8% TEI nếu LDL ↑↑

Chất béo dạng Trans
Tối thiểu

Các acid béo không bão hòa đơn

Các acid béo không bão hòa

phức (PUFA)

Theo cá nhân N-3: dầu cá ≥≥≥≥ 2 khẩu phần/ tuần

GL cao hơn có thể cải thiện kiểm soát

đường huyết mức trung bình

Sucrose nên được thay bằng nguồn CHO khác, giảm tối thiểu

45-60 % TEI

Nhấn mạnh thực phẩm GI thấp

< 10% TEI từ sucrose (tới 50g/ng)

Chất xơ
14g chất xơ /1000kcal/ngày
40g/ngày (20g chất xơ /1000kcal/ngày),

50% chất xơ tan

Hướng dẫn kiểm soát đường huyết

sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ năm 2011

Tăng đường huyết sau ăn có hại và cần được giải quyết

Thực hiện chiến lược điều trị để giảm đường huyết sau ăn

ở những người bị tăng đường huyết sau ăn

Các phương pháp điều trị cả dùng thuốc và không dùng thuốc cần xem xét mục tiêu đường huyết sau ăn

Chế độ ăn có tải đường huyết thấp có lợi trong việc cải thiện kiểm soát đường huyết [bằng chứng mức 1+]

Chỉ số đường huyết: phân chia mức carbohydrates dựa

trên phản ứng đường huyết ngay sau ăn so với 50g carbohydrates trong thực phẩm chứng (glucose hay bánh

mì trắng)

GI là thước đo chất lượng đường

↑ giá trị GI - ↑ lượng đường huyết tăng sau ăn thức ăn

Đáp ứng glucose cao (GI cao)

Đáp ứng glucose thấp (GI thấp)

Đáp ứng glucose máu (mmol/L) của thức ăn có chỉ số GI cao và thấp Thay đổi đường huyết theo thời gian được tính bằng diện tích dưới đường cong (AUC) (Wolever et

al, 1991).

 Thể hiện tỷ lệ phần trăm

(%) của diện tích dưới

đường cong tăng đáp ứng

đường huyết với các thực

phẩm so với thực phẩm

chứng

 Thực phẩm có chỉ số GI

thấp được tiêu hóa và hấp

thu chậm hơn so với thực

phẩm có chỉ số GI cao

GI cao

GI thấp

Rau củ có tinh bột và đậu

Nguồn: http://www.glycemicindex.com

(University of Sydney GI database) (Tested by Temasek Polytechnic, SG)

GI của một số thực phẩm thông thường

Tải đường huyết: kết hợp chỉ số đường huyết và tổng

lượng carbohydrat của thực phẩm đo lường cả chất lượng

và số lượng carbohydrat trong chế độ ăn

Các ví dụ:

1 GI của táo = 40%; carbohydrat của táo = 15 g/khẩu phần

GL của táo = 0,40 x 15g = 6g (thấp)

2 GI của ND mới = 28%; carbohydrat trong ND mới = 24,5g/khẩu phần

GL của ND mới = 0,28 x 24,5g = 6,9g (Low)

GL = GI (%) x Carbohydrat (g) trong khẩu phần điển hình

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) (2006)

- <7% TEI từ SFA

- < 300 mg/d cholesterol

- Chất béo dạng trans <1% năng lượng

Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) (2014)

- <10 % TEI từ SFA

- < 300 mg/d cholesterol

- Chất béo dạng trans ở mức tối thiểu

Giảm bệnh mạch vành khi thay thế SFA bằng PUFA hoặc MUFA

Hướng dẫn về chất béo trong chế độ ăn

Các acid béo bão hòa

(SFA) – ‘‘chất béo có hại”

↑ LDL và cholesterol (TC)

Các acid béo không no dạng phức

(PUFA) – “chất béo trung tính”

Hiệp hội ĐTĐ Mỹ(ADA 2014):

14g /1000 kcal /ngày

Tương tự khuyến cáo cho người bình thường

Hiệp hội ĐTĐ châu Âu (EASD 2004):

> 40 g / ngày hay 20 g/1000 kcal/ngày

50% nên là chất xơ hòa tan

Khuyến cáo về chất xơ trong chế độ ăn

Chất xơ hòa tan đã được chứng minh lâm sàng:

Làm giảm cholesterol trong huyết thanh

Giảm tốc độ hấp thu chất dinh dưỡng chủ yếu CHO

Cải thiện kiểm soát đường huyết

Có thể liên quan với cải thiện tác dụng của insulin

Có thể tạo acid béo chuỗi ngắn (SCFA) → ↓huy động acid béo →

↓ sản xuất glucose ở gan →↑nhạy cảm và thanh thải insulin

Anderson et al Nutrition Reviews 2009 Vol 67(4):188–205

Chất xơ trong chế độ ăn và ích lợi

* USDA National Nutrient Database for Standard Reference (2010)

Phân tích gộp 23 nghiên cứu (784 bệnh nhân)

Ăn đường miệng (16 nghiên cứu)

Ăn qua sonde (7 nghiên cứu)

Tình trạng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng khác nhau (tình trạng dinh

dưỡng tốt, suy dinh dưỡng, bệnh nhân nội trú, ngoại trú, tại nhà)

Ella et al Diabetes Care 2005

Kết quả

Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ cụ thể so với công thức chuẩn: Giảm đáng kể

Tăng đường huyết sau ăn 18,5 mg/dl (1,03 mmol/l)

đường huyết đỉnh 28.6mg/dl (1,59 mmol/l)

Diện tích dưới đường cong của glucose 143,3 mg/dl (7,96 mmol/l/ phút),

ví dụ ↓ 35%

Nhu cầu insulin (↓ 26-71%)

Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi và sốt ít hơn trong một nghiên cứu (trên đối tượng chăm sóc dài hạn)

Không có khác biệt đáng kể về HDL, cholesterol toàn phần, triglyceride, tỷ

lệ tử vong

Ella et al Diabetes Care 2005

Kết luận

Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ cải thiện kiểm soát

đường huyết so với công thức chuẩn

Cải thiện cả khi sử dụng ngắn và dài hạn

Sử dụng dài có thể giảm các biến chứng mạn tính (ví dụ bệnh mạch vành)

Ella et al Diabetes Care 2005 Ella et al Diabetes Care 2005

Hiệu quả và khả năng dung nạp của công

thức chuyên biệt ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp II: nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, thiết kế bắc cầu

SEEMA GULATI 1,2,3, ANOOP MISRA 1,2,3,4,5 , RAVINDRA M PANDEY 6 , KRITI NANDA 1,2,3 , VIVEK GARG 7 , SANJEEV GANGULY 7 , LORENA CHEUNG 8

1 Diabetes Foundation (India), SDA, New Delhi, India, 2 National Diabetes, Obesity and Cholesterol Diseases Foundation (N-DOC), SDA, New Delhi, India, 3 Center of Nutrition & Metabolic Research (C-NET), SDA, New Delhi, India, 4 Fortis C-DOC Center for Excellence for Diabetes, Metabolic Disease and Endocrinology, New Delhi, India, 5 Fortis Flt Lt Rajan Dhall Hospital, Center for Internal Medicine, New Delhi, India, 6 All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), 7 Nestlé India Limited, 8 Nestlé Health Science, AOA region.

Trình bày tại Hội nghị khoa học lần thứ 73 của

Hiệp hội ĐTĐ Mỹ, 21-25/6/2013 Chicago, Illinois.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:

Mục tiêu chính của thử nghiệm lâm sàng là đánh giá hiệu quả của công thức chuyên biệt cho ĐTĐ – bổ sung dinh dưỡng, trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

• Đánh giá sự an toàn và khả năng dung nạp của công thức

chuyên biệt cho ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

• Đánh giá những cảm giác chủ quan như đói, no, và cảm giác

thèm ăn.

PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, bắc cầu, 1 trung tâm được tiến hành tại trung tâm

Fortis-CDOC điều trị bệnh nhân ĐTĐ, béo phì, bệnh nội tiết chuyển hóa tại New Delhi Ấn độ.

• 40 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tuổi từ 35-60 được chọn vào nghiên cứu.

• Nghiên cứu bao gồm giai đoạn trước điều trị (2 tuần) và giai đoạn điều trị (10 ngày) (Hình 1).

• Sau khi sàng lọc, các bệnh nhân đủ điều kiện được đưa vào giai đoạn trước điều trị gồm tư vấn chế độ ăn và tập luyện trong một tuần sau đó chọn ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm nghiên cứu:

A Nhóm điều trị (Nhóm A) – Công thức chuyên biệt ĐTĐ, Nutren® Diabetes (Nestlé

Health Science, Thụy Sỹ) có GI thấp, 50% protein chất lượng cao, phức hợp chất

béo với lượng thấp acid béo no/lượng cao acid béo không no đơn và giàu chất xơ.

B Nhóm chứng (Nhóm B) – chế độ ăn cân bằng năng lượng (bột ngô và sữa).

• Tại cuối giai đoạn ngừng và thay đổi nhóm (washout) thiết kế bắc cầu bắt đầu giai đoạn 2 (Ngày 8).

Hình 1 : Thiết kế nghiên cứu

Sàng lọc

Ngày-14 tới ngày-7 Ngày-7 tới ngày-1 Run In Giai đoạn 1 Ngày 1 Wash Out Ngày 2-7 Giai đoạn 2 Ngày 8 Ngày 9-10 Theo dõi

Nhóm A

Nutren Diabetes

Nhóm B

Ăn giảm calo

Nhóm B

Nutren Diabetes

Nhóm A

Ăn giảm calo

Hình 2: Diện tích dưới đường cong (AUC) Glucose máu^

135,9 170,6

180,1

153,1

121,6 134,9

*p≤ 0.0026**p ≤ 0.0001 ^ Dựa trên giá trị trung bình

Đáp ứng đường huyết sau ăn Diện tích dưới đường cong (AUC) tại thời

điểm 30, 60, 120, & 180 phút thấp hơn đáng kể ở nhóm điều trị (Nutren

Diabetes) so với nhóm B (tương ứng p=0,0003, 0,0001, 0,0001, 0,0001)

Nồng độ glucose tối đa (Cmax) ở nhóm điều trị (Nutren Diabetes) thấp

hơn đáng kể so với nhóm chứng (Nhóm B) (p<0,05)

Nutren Diabetes

Hình 3: Diện tích dưới đường cong (AUC) Insulin huyết thanh^

*p<0,0032**p<0,0004 ^ Dựa trên giá trị trung bình

AUC của insulin huyết thanh thay đổi so với giá trị ban đầu thấp hơn ở

nhóm điều trị (Nutren Diabetes) tại thời điểm 120 và 180 phút so với nhóm

chứng (Nhóm B) (p= 0,0321, 0,0004 tương ứng)

Nông độ cao nhất (Cmax) của insulin ở nhóm điều trị (Nutren Diabetes)

thấp hơn so với nhóm chứng (Nhóm B) (p=0,1254).

Nutren Diabetes

KẾT LUẬN

Nghiên cứu này cho thấy công thức chuyên biệt cho ĐTĐ dùng cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dung nạp tốt và có phân bố năng lượng cân

năng lượng.

Tài liệu tham khảo: 1 Ramachandran A, Ma RC, Snehalatha C Diabetes in Asia Lancet 2010

Jan 30;375(9712):408-18 2 International Diabetes Federation 2011 guideline for management of post-meal glucose in diabetes International Diabetes Federation; Brussels: 2011

Liệu pháp dinh dưỡng y tế (MNT) là có vai trò thiết yếu trong điều trị toàn diện bệnh nhân tiền ĐTĐ và ĐTĐ

Công thức chuyên biệt cho ĐTĐ được thiết kế để đáp ứng nhu cầu

dinh dưỡng đặc biệt cho bệnh nhân ĐTĐ có thể sử dụng như một phần của chiến lược MNT

ở bệnh nhân nội trú và ngoại trú,

Là một phần của chế độ ăn lành mạnh, ăn đường miệng hay nuôi ăn qua sonde

Một phân tích gộp cho thấy công thức chuyên biệt cho ĐTĐ cải thiện kiểm soát đường huyết so với công thức chuẩn

Một nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng công thức chuyên biệtcho ĐTĐ có vai trò quan trọng trong kiểm soát dinh dưỡng ở bệnh

nhân ĐTĐ týp 2, duy trì đường huyết sau ăn tốt hơn so với chế độ ăn cân bằng năng lượng

Các bác sỹ nên xem xét và áp dụng liệu pháp dinh dưỡng y học cậpnhật trong thực hành lâm sàng để tối ưu hóa kết quả điều trị bệnh

ĐTĐ

Thông điệp cần nhớ

Xin cám ơn