Đái tháo đường týp 2: Những tiến bộ mới trong Quản lý và Thực hành lâm sàng

Những vấn đề đương đại trong lĩnh vực đái tháo đường Chăm sóc Đái tháo đường đang thay đổi nhanh chóng Quản lý Công nghệ Các nghiên cứu Phương pháp điều trị mới... Diabetes Technolo

Đái tháo đường týp 2:

Những tiến bộ mới trong Quản lý và Thực hành lâm sàng

PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào

Những thách thức

• Chi phí chăm sóc ĐTĐ ngày càng tăng

HbA1c không phản ánh mức độ biến thiên đường huyết

Adv Ther (2019) 36:579–596 https://doi.org/10.1007/s12325-019-0870-x

Những vấn đề đương đại

trong lĩnh vực đái tháo đường

Chăm sóc Đái tháo đường đang thay đổi nhanh chóng Quản lý

Công nghệ

Các nghiên cứu

Phương pháp điều trị mới

Sử dụng để giúp kiểm soát glucose máu

Cải thiện sự chăm sóc với Telemedicin Telemedicine trong nhãn khoa giúp sàng lọc DR

Diabetes Technology -Tiêu chuẩn chăm sóc y

Trong lịch sử, Diabetes Technology được chia thành hai loại chính:

• Thiết bị sử dụng Insulin: ống tiêm, bút hoặc bơm

• Theo dõi đường huyết

máy đo đường huyết hoặc máy đo đường huyết liên tục

• máy đo đường huyết liên tục

thời gian thực và được quét liên tục

• Thiết bị phân phối insulin tự động

• International Consensus on

Time-in-Range Outlines

CGM-Based Targets

• The key takeaways were that

people with type 1 and type 2

diabetes should aim to

Technologies for Diabetes Management 2019-2029:

digital health / digital therapeutics, side effect management and diagnosis

TỪ NGHÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

Study MACE* CV death MI Stroke Any Death HHF Renal

Rate/

1000 PY

n event/

N analysed (%)

Rate/

1000

PY Dedicated cardiovascular outcomes trials: exploratory analyses

creatinine, ESKD or death

from kidney causes

creatinine, ESKD or death

from kidney causes

Favours SGLT2i Favours placebo

Comparisons of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and

methodology

*Accompanied by eGFR ≤45 ml/min/1.73 m2; †Nominal p-value eGFR, estimated glomerular filtration rate; ESKD,

end-stage kidney disease; ESRD, end-end-stage renal disease; NR, not reported; PY, patient-years; RRT, renal replacement

therapy; SGLT2i, sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor

1 Wanner C et al N Engl J Med 2016;375:323; 2 Wiviott SD et al N Engl J Med 2019;380:347; 3 Perkovic V et al

Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:691;

4 Perkovic V et al N Engl J Med 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1811744

CREDENCE EMPA-REG OUTCOME population ® : Overall trial

Secondary Composite Kidney Outcomes in EMPA-REG OUTCOME ® and CREDENCE

serum creatinine or death from kidney

0.25 1 4

Comparator Placebo Hazard ratio

(95% CI)

Hazard ratio (95% CI)

n with event/N analysed

ESKD, sustained doubling of serum creatinine and renal

ESKD, sustained doubling of serum creatinine and renal death

EMPA-REG OUTCOME®

Cardiorenal outcomes in patients with proteinuric DKD

in EMPA-REG OUTCOME ® and CREDENCE

15

Favours comparator Favours placebo

Comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design,

populations and methodology

Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug p-value relates to test of

homogeneity of treatment group differences among subgroups (test for treatment by subgroup

interaction), with no adjustment for multiple testing Data for patients who did not have an event

were censored on the last day they were known to be free of the outcome „CREDENCE-like‟

definition: eGFR ≥30 to <90 ml/min/1.73 m2 and UACR >300 mg/g ESKD defined as initiation of

RRT or sustained eGFR <15 ml/min/1.73 m2 eGFR according to CKD-EPI See slide notes for

abbreviations

1 Wanner C et al ISN World Congress of Nephrology 2019; poster; 2 Perkovic V et al N Engl J

Med 2019;DOI:10.1056/NEJMoa1811744

CARMELINA ® and CAROLINA ® constitute a unique and comprehensive

CVOT programme demonstrating linagliptin‟s long-term safety profile

1 Rosenstock J et al Cardiovasc Diabetol 2018;17:39; 2 Marx N et al Diab Vasc Dis Res 2015;12:164

16

N=6979

CARMELINA ®1

PLACEBO controlled Patients with established CVD and/or CKD

2.2 years duration

N=6033

CAROLINA ®2

Unique ACTIVE comparator

(glimepiride)

Patients with early T2D at increased CV risk

6.3 years duration

A robust CVOT programme demonstrating the LONG-TERM SAFETY OF LINAGLIPTIN

in two independent CVOTs

for a BROAD RANGE of T2D patients

Continuum of risk for complications in type 2 diabetes

CVD, cardiovascular disease; HbA1c, glycated hemoglobin

1 Rosenstock J et al JAMA 2019;321:69

14.8 years

Baseline insulin use

57% of patients

Atherosclerosis

Chronic kidney disease

Target-organ damage

Symptomati

c

TỪ NGHÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG

ĐẾN HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

“Among patients with

ASCVD at high risk of heart failure or in whom

*For SGLT2 inhibitors, evidence modestly stronger for empagliflozin > canagliflozin; for GLP-1 RAs, strongest evidence for

liraglutide > semaglutide > exenatide extended release

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD, chronic kidney disease; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor

agonist; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2

1 American Diabetes Association Diabetes Care 2016;39:S1; 2 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:S1;

3 American Diabetes Association Diabetes Care 2018;41:S1; 4 American Diabetes Association Diabetes Care 2019;42:S1

Thay đổi trong tiếp cận điều trị ĐTĐ từ KSĐH sang quản lý nguy cơ tim mạch

Thay đổi trong tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của

These agents provide

modest weight loss

and blood pressure

reduction”1

Glucose lowering

“… empagliflozin or liraglutide should be considered as they have been shown to reduce CV and all- cause mortality when

added to standard

care”2

Consider empagliflozin

or liraglutide to reduce mortality ( Level B )

SGLT2 inhibitors or GLP-1 RAs with demonstrated CVD

benefit are

recommended* ( Level

A )

“… incorporate an agent proven to reduce major adverse

CV events and

CV mortality (currently empagliflozin and liraglutide) ”3

Incorporate an agent proven to reduce CV events and mortality

( Level A )

Jan 2018

1

ADA 2019: Chu trình điều trị BN ĐTĐ típ 2 - tiếp cận lấy

bệnh nhân làm trung tâm

ADA 2019:

https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01

ASCVD, atherosclerotic CVD; CV, cardiovascular; CVD, CV disease; CVOT, CV outcomes trial; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HF, heart failure; SGLT2i, sodium–glucose transporter 2 inhibitor; T2D, type 2 diabetes

1 Arnett et al J Am Coll Cardiol 2019;doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010 2 Das et al J Am Coll Cardiol 2018;72:3200–23

Considering CVOTs in clinical practice: what do

cardiology guidelines say?

Recommendation: SGLT2i or GLP-1

RA as an early add-on to metformin in

patients with T2D and CV risk factors

for primary prevention of CVD 1

What data are highlighted: CVOT

evidence for primary prevention of

HF with SGLT2i

3 RCTs have shown a significant reduction in ASCVD events and HF with use of an SGLT2 inhibitor Although most patients studied had established

CVD at baseline, the reduction in HF

has been shown to extend to primary prevention populations

concurrent to metformin, lifestyle and CVD therapy

• Empagliflozin is the

preferred SGLT2 inhibitor,

and liraglutide is the preferred GLP-1 RA

Tóm tắt tác động các thuốc ĐTĐ

lên kết cục tim mạch

European Heart Journal (2019) 00, 1-69

Phác đồ điều trị ở BN ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất

cao

European Heart Journal (2019) 00, 1-69

Addressing the systemic effects of T2D should be

a core objective of patient management

Although glucose control has traditionally been the main focus of diabetes treatment, patients with T2D require a more holistic clinical management

challenges

implemented using evidence-based guidelines to improve patient outcomes, quality of life and survival

CVOT evidence demonstrating the clinical benefits of SGLT2 inhibitors has led to new recommendations

CVOT, cardiovascular outcomes trial; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2

1 International Diabetes Federation Clinical practice recommendations for managing type 2 diabetes in primary care

2017 https://idf.org/ (accessed Mar 2019); 2 Davies MJ et al Diabetes Care 2018;41:2669; 3 American Diabetes

Association Diabetes Care 2019;42:S1; 4 Das SR et al J Am Coll Cardiol 2018;72:3200; 5 Sarafidis P et al Nephrol

Dial Transplant 2019;34:208

37

Kết luận Tiếp cận điều trị ĐTĐ típ 2 thay đổi theo thời gian

1 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1-S2;doi:10.2337/dc17-S001 2 Kirby Br J Diabetes Vasc

Dis 2012;12:315–20

Các chiến lược điều trị cho BN ĐTĐ típ 2

đã được cải thiện đáng kể

Trân trọng cảm ơn sự quan tâm theo dõi

của quí đồng nghiệp