báo cáo ca lâm sàng đái tháo đường

=> Cần tăng liều từ từ để cải thiện khả năng dung nạp đường tiêu hóa, tư vấn cho bệnh nhân về TDKMM  Theo dõi chức năng thận ít nhất mỗi năm 1 lần  Theo dõi tình trạng nhiễm toan lacti

Trang 1

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NHÓM 1 – LỚP N2K67

Trang 2

LỐI SỐNG, TIỀN SỬ

 Uống rượu bia thường xuyên

 Hút khoảng 5-10 điếu thuốc lá mỗi ngày

 Chế độ ăn nhiều đường, chất béo

Diclofenac viên nén 50mg/ngày

Omeprazol viên nang cứng 20mg/ngày

Trang 3

Tuổi trên 45 Tuổi trên 45 Tuổi: 60

Béo phì Thừa cân/Béo phì Béo phì (BMI = 29.3)

Ít vận động Hôn mê, tiểu

nhiều, tiểu đêm, uống nhiều

- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2)

- Rất ít luyện tập thể thao -Một tháng trở lại đây,

BN luôn luôn cảm thấy mệt mỏi, hay khát nước

và đi tiểu nhiều.

-Mẹ BN tiền sử ĐTĐ typ 2

Trang 4

Bệnh nhân

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8h không tiêu thụ thêm calo) ≥ 7.0

mmol/l (126mg/dl) ĐH lúc đói = 9.0 mmol/l

ĐH 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết (uống 75g glucose

khan hòa tan trong nước) ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl) Không có

HbA1C≥ 6.5% (XN này phải được chuẩn hóa) HbA1C = 8.6%

ĐH bất kì (kèm triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hoặc

có tăng đường huyết cấp tính) ≥ 11.1 mmol/l (200mg/dl) ĐH bất kì (lúc 10h sáng) = 11.5 mmol/l

=> BN bị đái tháo đường typ 2

Trang 5

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

=> BN bị rối loạn lipid máu

O

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các

thông số lipid khi có một hoặc nhiều rối

loạn như sau:

Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL) Cholesterol toàn phần: 6,2 mmol/l

Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL) Triglycerid: 3,0 mmol/l

LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL) LDL-C: 4,5 mmol/l

HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mg/dL) HDL-C: 0,9 mmol/l

Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT

Trang 6

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson 1956.

Tăng lipoprotein Chylomicron LDL LDL và

Trang 8

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Bảng 1 Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân loại béo phì

Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT

Trang 9

Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84

Huyết áp bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Tăng huyết áp TTh đơn độc ≥ 140 và < 90

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của BYT 2010

Trang 10

Bảng:Phân tầng nguy cơ tim mạch

Tăng huyết áp độ 1 + Có ≥ 3

YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa

hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc

đái tháo đường.

=> Nguy cơ tim mạch cao

- Tăng huyết áp: 158/95(O)

- Rối loạn lipid máu(O)

- Đái tháo đường(O)

- Hút thuốc lá: 5-10 điếu mỗi ngày(S)

- Uống nhiều rượu, bia (S)

- Ít hoạt động thể lực (S)

- Chế độ ăn nhiều đường, chất béo(S)

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của BYT 2010

Trang 12

 Đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán kèm tăng huyết áp

và rối loạn lipid máu

 Biến chứng: Không

 Tiền sử bệnh: Viêm khớp gối (NSAID + PPI)

 Lối sống: Uống rượu bia khá thường xuyên, hút thuốc lá

nhiều, chế độ ăn nhiều đường, chất béo và rất ít luyện tập thể thao

 Béo phì (BMI = 29.3)

 Mẹ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ typ 2, đã mất năm 65 tuổi do đột quỵ

Trang 13

C GIẢI QUYẾT TỪNG VẤN ĐỀ

Trang 14

 Mục tiêu điều trị

- Đích HbA1c: <7%

- Đích glucose huyết mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/L

- Đích glucose huyết mao mạch đỉnh sau ăn: < 10,0 mmol/L

ADA 2016, trang 41,43

Trang 15

 Metformin (Glucophage SR 500mg)

 Ưu điểm: Hệ thống bằng chứng lớn về hiệu quả và an toàn, giá thành rẻ, giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tỉ lệ tử vong, không gây tụt đường huyết

 Liều 500mg, 1 lần/ngày uống cùng với bữa ăn lớn nhất trong ngày, tăng dần 500mg mỗi tuần cho đến khi đạt được đường huyết mục tiêu

 Liều tối đa là 2000mg/ngày

ADA 2016, trang 53

Pharmacotherapy 9 th

, trang 165

Trang 16

Theo dõi các TDKMM

 Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, thường xảy ra khi bắt đầu điều trị và hầu hết bệnh nhân tự hết

=> Cần tăng liều từ từ để cải thiện khả năng dung nạp đường tiêu hóa, tư vấn cho bệnh nhân về TDKMM

 Theo dõi chức năng thận ít nhất mỗi năm 1 lần

 Theo dõi tình trạng nhiễm toan lactic khi: điều trị tăng huyết

áp, sử dụng lợi tiểu, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

=> Trong điều kiện cấp tính, metformin nên được tạm ngưng Yếu tố nguy cơ liên quan khác cần kiểm soát như uống rượu quá mức

Theo tờ thông tin sản phẩm -

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/20952

Trang 17

Thuốc lựa chọn thay thế khi không dung nạp metformin

 Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin (Forxiga)

 Ưu điểm: Không gây tụt đường huyết, giảm cân, giảm huyết

áp, hiệu quả ở mọi giai đoạn bệnh

 Đơn trị liệu 10mg, 1 lần/ngày

Trang 18

Theo dõi TDKMM

 Tăng LDL-chol => cần theo dõi LDL-chol

 Nhiễm khuẩn tiết niệu, giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, chóng mặt, đa niệu

 Có thể làm tăng tác dụng của thiazid, cần kiểm soát liều thiazid nếu dùng chung

ADA 2016

Trang 19

Nguyên nhân loại trừ các nhóm thuốc khác

Đường tiêm

ADA 2016 Cập nhật thông tin về an toàn sản phẩm năm 2015- BYT

Trang 20

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ

 Kiểm soát huyết áp

 Kiểm soát mỡ máu

Trang 21

BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

dưỡng y tế - Nên giảm cân bằng việc giảm năng lượng đưa vào- Nên cung cấp carbohydrat từ ngũ cốc nguyên hạt,

rau, trái cây, các loại đậu và các sản phẩm sữa, cần được tư vấn với thực phẩm chứa đường

- Tránh đồ uống có đường

- Lượng protein đưa vào là 0,8g/kg/ngày,nguồn cacbonhidrat chứa nhiều protein không nên được

sử dụng khi bị hạ đường huyết

- Hạn chế uống rượu, < 2 ly một ngày

- Hạn chế dùng muối < 2300mg/ 1 ngày

Trang 22

ADA 2016

Hoạt động thể chất Thực hiện ít nhất 150 phút 1 tuần hoạt động thể

chất vừa phải ( 50-70% tối đa nhịp tim) ít nhất là 3 ngày một tuần và không quá 2 ngày không tập thể dục

Không nên ngồi quá 90 phút một ngày

Cai thuốc lá Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc

Tiêm phòng Tiêm vaccine viêm gan B nếu bệnh nhân chưa

được tiêm Vấn đề tâm lí Các vấn đề tâm lí xã hội của bệnh nhân cần được

giải quyết: stress, đau khổ lo âu suy giảm nhận thức

Trang 23

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tuổi Yếu tố nguy cơ Khuyến cáo cường độ statin *

40-75 tuổi Không

Nguy cơ bệnh TMXV

Đã có bệnh TMXV

Có hội chứng vành cấp và LDL cholesterol > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở những bệnh nhân

không thể dung nạp liều cao statin

TB Cao Cao

không thể dung nạp liều cao statin

TB

TB đến cao Cao

TB phối hợp ezitimibe

*: phải phối hợp với thay đổi lối sống

**: Nguy cơ bệnh TMXV gồm: LDL cholesterol > 100 mg/dL (2.6 mmol/L), THA, hút thuốc lá, thừa cân và béo phì, tiền sử gia đình có bệnh TMXV sớm.

- BN 60 tuổi

- Có nguy cơ TMXV: LDL-cholesterol 4,5 mmol/L,

THA, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử gia đình có

mẹ mất do đột quỵ

Sử dụng statin

mạnh

ADA 2016

Trang 24

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol

to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

Xét nghiệm lipid máu

Trang 25

BN không có bệnh TMXV

lâm sàng  Bước 3

Trang 26

LDL-C ≥ 5 mmol/L

Trang 27

 Bước 4: Xác định BN có

trong nhóm tuổi 40-75 và

có ĐTĐ không?

 Nếu có, bắt đầu điều trị

Statin trung bình hoặc

Statin mạnh khi kèm theo

nguy cơ BTMXV 10 năm ≥

LDL-C ≥ 5 mmol/L

40-75 tuổi và

có ĐTĐ

Lựa chọn Statin mạnh

Nguy cơ BTMXV

10 năm ≥ 7,5% Chọn statin mạnh

Trang 28

 Lựa chọn 2 thuốc trong nhóm Statin mạnh: Atorvastatin 40–

80mg hoặc Rosuvastatin 20-40mg.

 Tuy nhiên Atorvastatin chuyển hóa qua gan nhiều (>70%)

(theo eMC) nên có thể gây ra các tương tác thuốc làm giảm

tác dụng của thuốc dùng cùng

 Rosuvastatin chuyển hóa qua gan ít (khoảng 10%) (theo eMC)

nên sẽ là lựa chọn ưu tiên trên BN

Theo ADA 2016 và ACC-AHA 2013

Trang 29

 Thuốc ưu tiên: Rosuvastatin (Crestor)

 Khuyến cáo liều khởi đầu là 5mg/ngày

 Tăng liều sau mỗi 4 tuần, cho đến khi đến mức liều 20mg/ngày

*Kế hoạch điều trị:

 Khởi đầu với liều 5mg/ngày, uống 1 lần/ngày vào buổi tối sau ăn

 Tăng liều từ từ trong mỗi 4 tuần

Trang 30

Kế hoạch theo dõi:

 Thực hiện thường xuyên các xét nghiệm lipid máu trong quá trình điều trị để theo dõi hiệu quả điều trị

 Nếu ở mức liều 20mg/ngày, bệnh nhân không dung nạp, đề xuất thay đổi phác đồ điều trị

 Theo dõi enzym transaminase gan trong quá trình điều trị do các statin có nguy cơ làm tăng enzym gan

 Theo dõi độc tính trên cơ (các triệu chứng đau mỏi cơ, nhược cơ)

Trang 31

 Thuốc thay thế: Simvastatin 40mg + Ezitimibe 10mg (Vytorin

10/40)

*Kế hoạch điều trị:

 Uống 1 lần/ ngày vào buổi tối sau ăn (theo EMC)

*Kế hoạch theo dõi:

 Thực hiện thường xuyên các xét nghiệm lipid máu trong quá trình điều trị để theo dõi hiệu quả điều trị

 Theo dõi enzyme transaminase gan trong quá trình điều trị do các statin có nguy cơ làm tăng enzym gan

 Theo dõi độc tính trên cơ (các triệu chứng đau mỏi cơ, nhược cơ)

*Biện pháp không dùng thuốc: trình bày ở phần béo phì

ADA 2016

Trang 32

2 Rosuvastatin (Crestor) 5mg, tăng liều sau mỗi 4 tuần,

cho đến khi đến mức liều 20mg/ngày.

Uống 1 lần/ngày vào buổi tối sau ăn.

3 Enalapril 5mg Tablets Liều khởi đầu: 5mg

+ Liều duy trì thông thường là

20 mg mỗi ngày

+ Liều duy trì tối đa là 40 mg mỗi ngày

Uống 1 viên/lần/ngày

Trang 33

PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU

 Theo dõi điều trị:

- Theo dõi đáp ứng điều trị: đường huyết, HbA1c, xét nghiệm lipid máu, đo huyết áp

- Theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

- Theo dõi chức năng thận ít nhất mỗi năm 1 lần

- Theo dõi tình trạng nhiễm toan lactic khi bắt đầu điều trị hạ huyết áp hoặc điều trị lợi tiểu và khi bắt đầu điều trị bằng một loại thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

- Theo dõi enzym transaminase gan

- Theo dõi các ADR thường gặp của của các thuốc

Trang 34

 Quản lý tương tác thuốc:

Cặp tương tác Mức độ Hậu quả Ý nghĩa lâm sàng

Enalapril – Aspirin TB Aspirin liều cao làm

giảm hiệu quả hạ huyết áp của

enalapril

Không có ý nghĩa

Enalapril – Diclofenac TB NSAIDs làm tăng HA

ở BN đang điều trị bằng ACE Dùng chung NSAIDs với ACE làm tăng nguy

cơ suy thận và tăng kali máu

Không có bằng chứng giữa diclofenac với enalapril

=> Kiểm soát HA, chức năng thận, kali máu

http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Stockley’s Drug Interactions, 9 th edition

Trang 35

 Quản lý tương tác thuốc:

Cặp tương tác Mức độ Hậu quả Ý nghĩa lâm sàng

Enalapril – Metformin TB Tăng tác dụng hạ

đường huyết

=> Hạ đường huyết quá mức

Không có bằng chứng cụ thể

=> Kiểm soát đường huyết

Aspirin - Diclofenac TB Tăng nguy cơ xuất

huyết tiêu hóa Theo dõi các triệu chứng trên đường

tiêu hóa Aspirin - Omeprazol Yếu Thuốc ức chế bơm

proton làm giảm SKD đường uống của

aspirin

Omeprazol đã được nghiên cứu là

không ảnh hưởng tới SKD và TD của apirin

http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Stockley’s Drug Interactions, 9 th edition

Trang 36

PHÁC ĐỒ THAY THẾ

 Theo phác đồ thay thế của từng thuốc

Trang 37

 Giáo dục cho BN tự quản lý ĐTĐ

 Giảm cân

 Chế độ ăn hợp lý, giảm natri, các sản phẩm từ sữa ít chất béo,

ăn nhiều rau, hoa quả

 Hạn chế uống rượu

 Cai thuốc lá

 Tăng cường hoạt động thể lực

Trang 38

PHÁC ĐỒ INSULIN 3 NĂM SAU

 Loại Insulin lựa chọn: NPH (BYT)

 Liều Insulin khởi đầu là 8 UI (0.1UI/kg) tiêm dưới da trước lúc

đi ngủ (BYT,pharmacotherapy,ADA)

 ADR:

• Gây tụt đường huyết và tăng cân

• BN ngại tiêm và có tâm lí bị thất bại khi phải dùng đến insulin

Trang 39

 Kế hoạch theo dõi hiệu quả điều trị: (ADA 2016)

 Đánh giá HbA1C và nồng độ đường huyết của bệnh nhân

 Insulin nền ban đầu thường được dùng kèm với metformin hoặc có thể thêm một thuốc ĐTĐ đường uống khác nữa

 Nếu insulin nền đã được điều chỉnh để đường máu khi đói đạt mục tiêu nhưng A1C vẫn không đạt được mục tiêu, cần phải phối hợp thêm thuốc tiêm để đạt đường huyết sau ăn (có thể lựa chọn GLP-1 RA hoặc insulin rất nhanh vào các bữa

ăn hoặc dạng phối hợp)

Trang 40

 Kế hoạch theo dõi hiệu quả điều trị: (ADA 2016)

 Khi phác đồ insulin phức tạp (không chỉ mỗi 1 insulin nền) được bắt đầu, các thuốc không insulin vẫn có thể được sử dụng mặc dù các thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylure,

meglitinid) hoặc ức chế DDP-4, GLP-1 RA thường không được tiếp tục

 Với BN chưa đạt mục tiêu đường huyết hoặc cần tăng liều insulin có thể phối hợp với TZD hoặc SGLT2

 Cần giáo dục BN toàn diện để tự theo dõi ĐH, hoạt động thể lực, cân bằng chế độ ăn và quản lí được các đợt tụt đường huyết (đều này cực kì quan trọng cho bất kì BN nào dùng

insulin)

Trang 41

 Kế hoạch điều chỉnh các thuốc ĐTĐ đường uống khi thêm

Insuiln

 Sử dụng cùng Metformin có nguy cơ hạ đường huyết, cần

giám sát đường huyết

 Sulfonylure (Gliclazid) nên giảm nửa liều và chỉ uống vào buổi sáng (BYT) hoặc bỏ ra khỏi phác đồ(ADA)

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	416,63 KB