chi dinh dt noi ngoai khoa benh van tim

 Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van tim?. Điều trị nội khoa- Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Giải quyết các yếu

KHOA BỆNH VAN TIM

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

 Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa

 Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van tim?

 Thời điểm mổ?

 Khi nào không mổ được?

 Mổ có tăng sống còn?

Điều trị nội khoa

- Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương

(sốt, thiếu máu, cường giáp)

- Lợi tiểu

- Nitrate

- Digitalis, Diltizem, Propranolol

- Sốc điện; Amiodarone; Quinidine

- Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200-

300 mg/ngày)

- N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội

- Phẫu thuật: sống lâu hơn

• Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo

• Nong van theo mổ tim hở

• Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

Chỉ định nong van

 Hẹp khít van 2 lá

(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)

 Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ

 Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp

ứng sinh hoạt hằng ngày

 Có cơn thuyên tắc

 Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở

 Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)

 Bộ máy dưới van

 Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van

 Có cục máu đông

 Tổn thương phối hợp các van khác

Hẹp van 2 lá/ Phụ nữ có thai

 Yếu tố nguy cơ : * NYHA 3,4

* Tăng áp ĐMP

 Điều trị nội : * Chẹn bêta

* Lợi tiểu liều thấp

* Nằm nghiêng trái

 Lúc sanh : Theo dõi bằng Swan- Ganz

 Nong van tim kín : * Tháng thứ

* Tử vong : - Mẹ 2%

- Thai nhi 10%

 Nong van tim hở : - Mẹ 3%

- Thai nhi 30%

Hở van 2 lá mãn

Điều trị nội khoa:

 Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng :

Điều trị nội khoa hở van 2 lá mãn

Beneficial effects of hydralazine in severe mitral

regurgitation, Circulation 1978; 58: 273-279

reduction of cardiac impedance and preload in

congestive heart failure with the antihypertensive

vasodilator prazosin N Engl J Med 1977; 297: 307

Current Opin Cardiol 1991; 6: 207-212

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa

bệnh van tim/ Hở van 2 lá

 Độ nặng của hở van (độ 1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim

 Triệu chứng cơ năng

 Rối loạn chức năng thất trái

 Sự tiến triển của hở van

Chỉ định

điều trị

nội ngoại

khoa

bệnh

van tim:

Hở van

Triệu chứng cơ năng + + -

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội

Rối loạn chức năng thất trái

[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]

Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9

A= Cần phẩu thuật

B= Xem xét việc phẫu thuật Liệu bệnh nhân còn mổ được không?

C= Xem xét việc phẫu thuật Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?

D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu

Tóm tắt

 Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3,2: Cần phẫu thuật

ngay

 Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ

 Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ

NYHA: NewYork Heart Association

(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

Mổ theo kỹ thuật nào?

 Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70

 Thay van:

 Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)

 Van cơ học: Van STARR

Van St Jude

Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa

 Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo

 Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển

 Lợi tiểu: Digitalis

 Dùng dãn mạch sớm có lợi không?

Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn

vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A randomized double- blinded, placebo – controlled

clinical trial Circulation 1988; 78: 92-103

Long-term nifedipine unloading in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation J Am Coll Cardiol 1990; 16: 424-429

aortic insufficiency Cardiol clin 1991; 9: 255-270

van tim/ Hở van ĐMC

Triệu chứng cơ năng + + -

-Rối loạn chức năng thất trái - + +

Triệu chứng cơ năng

NYHA 3

Rối loạn chức năng thất trái

(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)

ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%

A= Cần phẫu thuật

B= Xem xét việc phẫu thuật Còn mổ được không?

 Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất

trái: phẫu thuật

Điều trị nội khoa/ Hẹp van ĐMC

 Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Không nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm

Nitroglycerine khi có cơn đau thắt ngực)

 Digitalis: khi dãn tim trái Phân xuất tống máu

giảm

 Lợi tiểu: khi có phù; liều thấp

van tim/ Hẹp van ĐMC

Kết luận

 Điều trị nội khoa cơ bản đối với suy tim do bệnh van tim: dãn mạch, lợi tiểu, Digitalis

 Ức chế men chuyển được coi là nền tảng

 Thời điểm can thiệp ngoại khoa: yếu tố quyết định sống còn và chất lượng cuộc sống