cn ve dt benh DMV man cd, dt noi, can thiep hoac phau thuat

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim... He

Trang 1

MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU

TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT

(Current Management of chronic coronary artery

disease: diagnosis medical treatment percutaneous

coronary intervention or seugery bypass)

PGS.TS.Phạm Nguyễn VinhĐại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Trang 4

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

tiêu chuẩn trên

chuẩn trên

Trang 5

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN

* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim

Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8

Circulation 1981; 64:360-7

Trang 6

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Lượng định lâm sàng

Bệnh sử, khám thực thể

ECG Sinh hóa và huyết học

Khảo sát TMCB

ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng

gắng sức

Qui trình chăm sóc hội

chứng ĐMV cấp

Đau thắt ngực không ổn định

Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực

Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ

-Trấn an -Gởi khám chuyên

khoa khác

Lượng định lại triệu chứng có là do TMCB

Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB hưởng từ – MRI) để khảo sát bất Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng

thường cấu trúc và chức năng Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập

Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được

khảo sát

Trang 7

Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến

khám vì đau thắt ngực (2)

Nguy cơ thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Tử vong tim mạch < 1 - 2%/nămNguy cơ trung bình Tử vong tim mạch > 2%/nămNguy cơ cao

Điều trị nội Điều trị nội +

Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ

triệu chứng và đánh giá lâm sàng

Điều trị nội Và

Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ

nguy cơ và lượng định nhu cầu

tái lưu thông ĐMV

Chụp ĐMV nếu chưa

được thực hiện

Lượng định đáp ứng điều trị nội

Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC

ĐMV)

Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu

thông Có Tái lưu thông ĐMV

Không

Trang 8

TP HCM và BV Tim Tâm Đức

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành

Trang 10

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát

ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)

Loại I (cho mọi bệnh nhân)

1 Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng cứ B)

2 Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)

3 Huyết đồ (B)

4 Creatinine máu (C)

Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)

1 Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng

cứ A)

2 Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C)

Trang 11

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát

ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)

Trang 12

ECG gắng sức/ chẩn đốn đau thắt ngực

Loại I

1 Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị BĐMV trung

bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức

chứng cứ B)

Loại IIb

1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay

đang uống digoxin (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi,

giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 13

Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức

Khi xuất hiện 1 trong các lý do:

e THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)

4 Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù

Trang 14

1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST

sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn

đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

Trang 15

1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)

2. Thay thế ECG gắng sức (B)

3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như

Nữ kèm đau không đặc hiệu (B)

4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình

trên ảnh chụp ĐMV (C)

5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có

chụp ĐMV (B)

Trang 16

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo

sát ban đầu đau thắt ngực

4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG

bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 17

Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)

nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực

Loại I

1 Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhịp tim (mức

chứng cứ B)

Loại IIa

1 Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C)

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 18

không kết luận được

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 19

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn

đốn đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1. Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm khả năng bệnh

ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B)

2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)

3. Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)

4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có

xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C)

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 20

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn

đốn đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc

tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao (chứng cứ C)

2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực hiện

ở vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C)

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 22

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

- (4 x chỉ số đau ngực)Thời gian gắng sức : tính theo phút

Trang 23

2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11)

3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%)

4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở

vùng trước)

5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress

6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp

dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120

phút)

Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org

Trang 24

xâm nhập (2)

Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)

1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%)

2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5)

3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc

tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)

4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao

Trang 25

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc

nghiệm khơng xâm nhập (3)

Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)

1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5)

2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ hoặc

Trang 26

Các vấn đề về điều trị bệnh động

mạch vành mạn

► Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu?

► PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân?

► Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc BCĐMV?

► Lợi điểm và chi phí?

Trang 27

Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên

lượng

Trang 28

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

Trang 29

diet

TL : Sacks FM, McManus

K In Cardiovascular Therapeutics ed E Antman, Saunders

2007, 3 rd ed, p.548

Trang 30

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal

2006; 27: 1341 - 1381

Trang 32

Thuốc lá

► Ngưng thuốc lá Tránh ở nơi có hút thuốc

► Chương trình cai thuốc lá

► Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Trang 33

Kiểm soát huyết áp

muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo.

130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn)

II IIa IIb III

Trang 34

► THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

Kiểm soát huyết áp

Trang 35

Kiểm soát lipid

► Sử dụng omega – 3 1g/ngày

từ viên nang hoặc từ cá.

► Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n có tăng triglyceride máu

Trang 36

Kiểm soát lipid

► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm LDL – C < 70mg/dL

HDL – C (non- HDL-C) < 130 mg/dL

► Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C < 100mg/dL

(Non HDL – C = CT total – HDL – C)

II IIa IIb III

Trang 37

niacin; sau đó statins

► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL

Kiểm soát lipid

Trang 38

Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều

cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu

► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

Trang 39

UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn

UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV)

Chẹn hệ thống

Renin-Angiotensin-Aldosterone

II IIa IIb III

Trang 40

Thay đổi lối sống

thường

Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)

Điều trị Đái tháo đường

II IIa IIb III

Trang 41

ASA 75-162mg/ngày Suốt đời

Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát

Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông

II IIa IIb III

Trang 42

Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các

kháng viêm không steroid (NSAID’S)

- Aspirin:

• Điều trị lâu dài : liều thấp

tập tiểu cầu)

- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur

Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 43

Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá do aspirin

Trang 44

Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT

có hay không triệu chứng cơ năng

Chẹn bêta

Trang 46

Cơ chế tác dụng của Nitrate

TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

Trang 47

Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch

Phòng ngừa cúm

II IIa IIb III

Trang 48

Tái lưu thông động mạch vành

► Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

► Can thiệp ĐMV qua da (PCI)

Trang 49

Chỉ định tái lưu thông ĐMV

1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng

nguy cơ

chấp nhận được

cơ TT can thiệp

2006; 27: 1341 - 1381

Trang 50

Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành

có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít

không TMCB /TNGS

3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%)

4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong)

LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng

2006; 27: 1341 - 1381

Trang 51

51PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh

ĐMV mạn không?

Trang 52

J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43

Trang 53

Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội

TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

Trang 54

với nong bằng bóng

Trang 55

Phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa stent phủ

thuốc với stent không phủ thuốc

Trang 56

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9

Trang 57

cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định

(1)

Loại I

nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A)

thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A)

cải thiện được (chứng cớ B)

BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ

Trang 58

nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B)

nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 59

Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân /

điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE

► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503

Trang 60

Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh

giữa điều bằng PCI với điều trị nội khoa

► TL: Bucher HC et al BMJ 2000; 371: 73

Trang 62

TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic

Coronary Artery Disease In Braunwald’s

Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed

2008, p 1353-1401

Trang 63

Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay

bằng PCI

► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s

Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

Trang 65

- Nội khoa cơ bản

- Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ

Định dạng
Số trang	65
Dung lượng	3,07 MB