cd va dt benh tinh mach man chi duoi nc presence

SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI Dãn tĩnh mạch varicose veins : * Dãn nở bệnh lý TM dưới da * Một phần hay toàn bộ hệ TM hiển trong và hiển ngoài  Dãn TM nguyên phát Primary varicose veins

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĨNH

MẠCH MẠN CHI DƯỚI : GỢI Ý TỪ NGHIÊN CỨU PRESENCE

(Diagnosis and management of lower limbs chronic venous insufficiency: implications from the PRESENCE study)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

Giải phẫu học tĩnh mạch nông và sâu chi dưới

TL : Donaldson MC Vascular Medicine, ed by

Sơ đồ dòng chảy TM nông qua TM xuyên

vào TM sâu

TL : Donaldson MC Vascular Medicine, ed by Loscalzo, Creager and Dzau Little,

Brown&Co 2nd ed 1996, p 1081-1102

Áp lực trong TM lúc nghỉ và lúc gắng sức

TL : Donaldson MC Vascular Medicine, ed by

Tác động bình thường của “bơm bắp thịt”

NGUYÊN NHÂN CỦA HUYẾT KHỐI TẮC TM

(THROMBOSIS)

 Ung thư

 Bất động lâu

 Yếu tố tăng đông do di truyền

 Thai kỳ

 Sử dụng thuốc ngừa thai

TL : Beckman JA Diseases of the Veins Circulation 2002 ; 106 : 1436-1438

NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TĨNH MẠCH

 Hậu quả của huyết khối TM

 Bất thường thành TM do di truyền

TL : Beckman JA Diseases of the Veins Circulation 2002 ; 106 : 1436-1438

PHÂN LOẠI BỆNH TĨNH MẠCH MẠN

PHÂN LOẠI BỆNH TĨNH MẠCH MẠN

SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI

 Dãn tĩnh mạch (varicose veins) :

* Dãn nở bệnh lý TM dưới da

* Một phần hay toàn bộ hệ TM hiển trong và hiển ngoài

 Dãn TM nguyên phát (Primary varicose veins) : Bệnh lý khu trú ở TM nông

 Dãn TM thứ phát (Secondary varicose veins) : Bệnh lý ở TM sâu và TM xuyên dẫn đến dãn TM nông

 Thống kê Mayo Clinic : 72% dãn TM nguyên phát 28% dãn

Tần suất suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới

 N/c San Diego, California 1994-1998

 56% nữ

 Cao nhất : tuổi > 50

 Châu Á < Phi Châu < Mỹ La Tinh < Mỹ da trắng

TL : Criqui MH et al Epidemiology of Chronic Peripheral Venous Disease In The Vein Book,

Nghiên cứu PRESENCE

Mục tiêu

Nghiên cứu dịch tễ học bệnh suy tĩnh mạch mạn tính trên bệnh nhân tim mạch Việt nam Đánh giá tỉ lệ các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của bệnh lý.

Kết quả chung

 Số BN có ít nhất 1 triệu chứng cơ năng hoặc triệu

chứng thực thể (từ C0s đến C4): 821/ 4006 (chiếm

20,5%)

 Không có BN nào thuộc phân loại C5, C6

 Tuổi thấp nhất có triệu chứng: 18 tuổi

 Tuổi cao nhất có triệu chứng: 96 tuổi

Tuổi và giới tính ở dân số chung

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Frequency Percent Valid Percent

CumulativePercent

Descript ive St at ist ics

Tần suất của các triệu chứng cơ năng

Tần suất của các triệu chứng cơ năng kết hợp ở

nhóm bệnh

Tần suất và mối tương quan giữa CEAP và độ tuổi ở

nhóm bệnh, p<0.001

Tương quan giữa tuổi và phân loại CEAP

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Tần suất và mối tương quan theo phân loại CEAP ở nam

Kết luận nghiên cứu PRESENCE trên

bệnh nhân Việt Nam

 Tần suất : 20,5%

 Nữ > Nam

 Tuổi thường gặp > 50 tuổi

 Triệu chứng cơ năng : nặng chân > đau chân >

nhức /căng chân > sưng chân > vọp bẻ về đêm

SINH BỆNH HỌC (1) SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI

 Dãn TM nguyên phát :

* Khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng TM hiển

* Thành TM yếu : sợi collagen > sợi đàn hồi

* Thông động – tĩnh mạch rất nhỏ (tiny arteriovenous connections) ⇒ sung huyết TM

 Dãn TM thứ phát :

* Huyết khối TM sâu ⇒ tổn thương van TM sâu và

TM thường xuyên

 Bất cứ cơ chế bệnh sinh nào ⇒

* TM dãn

* Sung huyết TM

* Van TM dãn hoạt động kém

 Áp lực máu TM cao kèm tụ máu cẳng chân ⇒

* Phù

* Thoát BC, HC khỏi mao mạch → phản ứng viêm mô dưới da

 Hậu quả : * Eczéma (chàm)

* Loét da

SINH BỆNH HỌC (2) SUY TM NÔNG CHI DƯỚI

TELANGIECTASIA (DÃN MAO MẠCH)

VARICOSE VEINS (DÃN TM)

Tl : Phlebology The Guide, Elsevier 1999 ; p 87-102

SUY TM SÂU CHI DƯỚI hay SUY TM MẠN TÍNH

 Hậu quả của :

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG/SUY TM MẠN TÍNH

- Cảm giác nặng, căng ở cẳng chân theo tư thế

- Phù cổ chân, bàn chân

- Nâng cao cẳng chân, triệu chứng giảm

- Dãn TM nông

- Đau, ngứa, chàm cẳng chân

- Viêm tế bào dưới da

- Chu vi cẳng chân : gia tăng

CẬN LÂM SÀNG SUY TĨNH MẠCH

 Doppler echo : +++, trắc nghiệm thường qui để tìm bệnh

 Chụp tĩnh mạch (venography)

 Đo áp lực tĩnh mạch

LOÉT CẲNG CHÂN : BIẾN CHỨNG CỦA

SUY TM MẠN SAU HUYẾT KHỐI TM

CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH

 Thuốc

 Băng ép (compression)

 Tiêm chất gây xơ hóa (sclerotherapy)

 Phẫu thuật (surgery)

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TM MẠN TÍNH CHI DƯỚI

 Thuốc vận TM (venoactive drugs)

TD : Diosmin, dobesilate

 Thuốc không vận TM (non-venoactive drugs)

TD : Kháng sinh ; oxypifylline

 Thuốc bôi (topical drugs)

TD : KT tố tăng trưởng ; prostacyline

DANH SÁCH CÁC THUỐC VẬN TĨNH MẠCH

BĂNG ÉP (COMPRESSION)

 Nguyên tắc : Tạo áp lực cao ở phần xa

và áp lực thấp hơn ở phần gần chi dưới

(đùi)

 Thực hiện : Khoảng cách giữa 2 miếng

băng ép càng xa áp lực tạo được càng thấp

KỸ THUẬT BĂNG ÉP

- Sự thay đổi áp lực tạo được thay

đổi theo sự che phủ của băng ép

- Khi băng ép được che phủ càng

nhiều (e1> e2> e3> e4> e5>e6>

e7) áp lực tạo được càng cao Bề

rộng của băng ép là hằng số 1)

Contre-pression dégressive globale obtenue :

áp lực tạo được giảm dần

CÁC LOẠI VẬT LIỆU DÙNG BĂNG ÉP

HIỆU QUẢ CỦA BĂNG ÉP

ĐIỀU TRỊ XƠ HÓA BẰNG TIÊM HÓA CHẤT

(SCLEROTHERAPY)

- Iodine

- Dung dịch muối ưu trương

- Dung dịch đường muối ưu trương

- Polidocanol

- Sodium tetradecyl sulfate

- Polyiodinated iodine

- .

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SCLEROTHERAPY

- Bệnh toàn thân nặng

- Mới bị huyết khối TM sâu

- Nhiễm trùng khu trú hay toàn thể

- Bệnh nhân không vận động được

- Bệnh động mạch nặng

- Cơ địa dị ứng

- Có thai ; đang cho con bú

- Tăng đông (TD : thiếu protein C, protein S, …)

ĐIỀU TRỊ BẰNG SCLEROSANTS : KỸ

THUẬT MỚI

- Ultrasound – Guided Sclerotherapy

- Sclerofoam : sclerosant + air

- Sclerosants in microfoam

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG SCLEROSANTS IN

MICROFOAM

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐƠN THUẦN

(cảm giác nặng ; ngứa ; vọp bẻ ; phù ; tê)

- Thuốc : * không thuốc nào có hiệu quả trên tất cả triệu chứng cơ năng

* lựa chọn thuốc theo triệu chứng cơ năng

* có chứng cớ khoa học

- Băng ép : * chứng cớ khoa học : ít

* hiệu quả giảm triệu chứng cơ năng

- Các biện pháp điều trị khác :

* ít chứng cớ khoa học trong giảm TCCN

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DIOSMIN TRÊN

BỆNH NHÂN BỆNH TM MẠN TÍNH

 N/c của Laurent và c/s trên 200 bệnh nhân, diosmin dạng vi thể có hiệu quả giảm triệu chứng nặng chân, đau nhức so với placebo

TL : Laurent R et al Int Angiol 1988 ; 7 (Suppl No2) : 39-43

ĐIỀU TRỊ TELANGIECTASIAS, SPIDER

VEINS, RETICULAR VEINS

- Thuốc và băng ép : không hiệu quả

Tiêm chất làm xơ TM (sclerotherapy) : rất hiệu quả Điều trị bằng laser

TELANGIECTASIA & RETICULAR VEINS

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊM CHẤT LÀM

XƠ SO SÁNH VỚI LASER

Microsclerotherapy Laser

-

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TELANGIECTASIA

BẰNG LASER

ĐIỀU TRỊ VARICOSE VEINS (DÃN TM)

- Thuốc : giảm triệu chứng cơ năng

- Băng ép : giảm triệu chứng cơ năng

- Tiêm chất làm xơ TM : hiệu quả ở dãn TM không do

TM hiển

- Phẫu thuật : chỉ định ở dãn TM lớn (TM hiển) có hay không trào ngược

PHẪU THUẬT RÚT TM HIỂN LỚN TỪ NGOÀI

(External stripping of the long saphenous veins)

PHẪU THUẬT RÚT TM HIỂN NGẮN TỪ PHÍA TRONG

(Internal stripping of short saphenous veins)

AMBULATORY PHLEBECTOMY MAPPING

AMBULATORY PHLEBECTOMY :

STAB INCISINS

ĐIỀU TRỊ NGOẠI SUY TM : SỬA VAN

A : Van được mổ ngang mép

B : Khâu ở góc van để giảm sự dư thừa lá van

ĐIỀU TRỊ NGOẠI SUY TM : CHUYỂN VỊ TRÍ TM

A : van của TM đùi nông bị hư

ĐIỀU TRỊ PHÙ

 - Thuốc : Diosmin, Rutosides, calcium dobeasilate, coumarine rutine +++

 - Băng ép : có hiệu quả

 - Tiêm chất làm xơ TM : không có chỉ định

 - Phẫu thuật : hiệu quả ở bệnh nhân có trào ngược

TM dưới - TM đùi hoặc trào ngược chỗ nối TM hiển -

TM nhượng chân

ĐIỀU TRỊ BIẾN ĐỔI Ở DA (CHÀM )

- Thuốc : hiệu quả không đủ chứng cớ

- Băng ép : có hiệu quả - áp lực > 35 mmHg

- Tiêm chất làm xơ TM : không đủ chứng cớ

- Phẫu thuật : không đủ chứng cớ

TL : Phlebology, Suppl I (1999) 14 : 66-105,

ĐIỀU TRỊ LOÉT ĐÃ THÀNH SẸO

- Thuốc : không đủ chứng cớ ngăn loét tái phát

- Băng ép : hiệu quả

- Tiêm chất làm xơ TM : không đủ chứng cớ ngăn loét tái phát

- Phẫu thuật : có thể chỉ định phẫu thuật suy van TM sâu và suy van TM nông

ĐIỀU TRỊ LOÉT ĐANG TIẾN TRIỂN

- Thuốc : hiệu quả hạn chế

- Điều trị tại vết loét : có hiệu quả nhưng không đủ

chứng cớ khoa học

- Băng ép : có hiệu quả - áp lực > 35 mmHg

- Tiêm chất làm xơ TM : không hiệu quả trừ phi có suy

TM nông

- Phẫu thuật : có hiệu quả khi có suy chỗ nối TM hiển -

TM đùi hoặc TM hiển - TM nhượng chân

Kết luận

 Bệnh TM mạn chi dưới : thường gặp, cần phát hiện sớm

 Điều trị từ mức độ bệnh còn nhẹ : hiệu quả cao

 Gợi ý từ n/c PRESENCE : bệnh nhân đến khám vì bệnh nội khoa khác, cần tìm bệnh TM mạn.