Cập nhật các chỉ định can thiệp ngoại khoa điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới

Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính là bệnh lý thường gặp, gặp nhiều ở phụ nữ hơn nam giới, bệnh do sự trào ngược và suy van trong lòng tĩnh mạch. Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống. Nhu cầu điều trị bệnh ngày càng tăng, hiện có nhiều phương pháp và lựa chọn trong điều trị.

Cập nhật các chỉ định can thiệp ngoại khoa điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới

Đoàn Quốc Hưng**, Nguyễn Thế May*, Nguyễn Công Huy*, Nguyễn Văn Đại*

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức**, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp*

TÓM TẮT

Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới mạn

tính là bệnh lý thường gặp, gặp nhiều ở phụ nữ hơn

nam giới, bệnh do sự trào ngược và suy van trong lòng

tĩnh mạch Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển, có

liên quan mật thiết đến lối sống Nhu cầu điều trị

bệnh ngày càng tăng, hiện có nhiều phương pháp và

lựa chọn trong điều trị Điều trị bằng phẫu thuật cho

kết quả tốt, bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa

với thuốc làm tăng sức bền thành tĩnh mạch và tất

y khoa Việc điều trị kết hợp giữa nội khoa – phẫu

thuật và tất y khoa cho kết quả tốt và lâu dài

Từ khóa: Suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là bệnh phổ

biến, chiếm từ 15 – 25% dân số người lớn nói chung

và là một trong những nguyên nhân khám bệnh

thường gặp nhất trên lâm sàng, bệnh gặp ở nữ gặp

nhiều hơn nam (tỷ lệ 3 nữ/1 nam) [1] Bệnh có

thể gây ra các biến chứng như giãn tĩnh mạch nông,

huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi,

loét chi…làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và

tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế Bệnh gặp nhiều

ở những nước phát triển, có mối liên quan mật thiết

với lối sống, tính chất công việc… Hiện nay, ở Pháp

có khoảng 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới,

trong đó có khoảng 10 triệu người giãn tĩnh mạch

Có khoảng 1% dân số thế giới bị loét chi dưới do

nguyên nhân tĩnh mạch Đây là một vấn đề sức khỏe

và xã hội trầm trọng hiện nay: Tại Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch chiếm khoảng 2,6% tổng kinh phí cho ngành y tế; Tại Mỹ: chi phí khoảng 1

tỷ đô la/năm cho điều trị loét mạn tính do nguyên nhân tĩnh mạch…[2]

Hiện nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới có nhiều phương pháp mới tiên tiến và đem lại hiệu quả cao, có tính thẩm

mỹ, cải thiện tốt triệu chứng và mang lại sự hài lòng cho người bệnh Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi trình bày cập nhật các phương pháp điều trị ngoại khoa, can thiệp trong điều trị suy tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới hiện đang được áp dụng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các phương pháp điều trị ngoại khoa, can thiệp điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới hiện nay đang được áp dụng ở Việt Nam và Thế giới

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp phân tích và tổng hợp lý thuyết

Khái niệm suy tĩnh mạch mạn tính [3]

- Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/ hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không

- Suy tĩnh mạch sâu xảy ra khi các van trong hệ

tĩnh mạch sâu bị tổn thương, ví dụ do huyết khối

tĩnh mạch sâu Vì không có van bình thường để

ngăn cản dòng chảy ngược trong hệ tĩnh mạch sâu

nên áp lực thủy tĩnh trong hệ tĩnh mạch chi dưới sẽ

tăng lên rất cao, tình trạng này được gọi là hội chứng

sau huyết khối (postphlebitic syndrom)

- Suy tĩnh mạch nông là thể hay gặp nhất của suy

tĩnh mạch Trong suy tĩnh mạch nông, các van trong

hệ tĩnh mạch sâu có thể bình thường, máu từ hệ tĩnh

mạch sâu chảy vào các tĩnh mạch nông bị giãn do

các van bị hở

Các van tĩnh mạch nông bị hở do nhiều nguyên

nhân Tổn thương trực tiếp hoặc huyết khối tĩnh

mạch sâu có thể gây suy van tiên phát Thành tĩnh

mạch bị yếu bẩm sinh có thể bị giãn dưới áp lực bình

thường, gây suy van thứ phát Các van bất thường

bẩm sinh cũng có thể bị hở dưới áp lực tĩnh mạch

nông bình thường Các tĩnh mạch và van bình

thường cũng có thể bị căng ra quá mức do ảnh

hưởng của các hormon (ví dụ trong khi có thai)

Theo thời gian, các tĩnh mạch nông bị giãn to tới

mức các van tĩnh mạch không thể khép kín được

nữa, các tĩnh mạch này ngày càng giãn to và ngoằn

nghoèo Khi đó được gọi là giãn tĩnh mạch

Hầu hết các trường hợp suy van tĩnh mạch nông

xảy ra sau một điểm dò áp lực cao duy nhất giữa hệ

tĩnh mạch sâu và nông Áp lực cao có thể đổ vào các

tĩnh mạch nông do hở các van ở bất cứ điểm nối nào

giữa hệ tĩnh mạch sâu và nông Hai nguồn chính gây

dò áp lực cao từ hệ tĩnh mạch sâu vào hệ tĩnh mạch

nông là hở van ở các quai tĩnh mạch hiển và hở van

của các tĩnh mạch xuyên Hở van ở quai tĩnh mạch

hiển: Hay gặp nhất là hở van tiên phát tại chỗ nối

giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi chung

Dạng ít gặp hơn là hở van tiên phát ở chỗ nối giữa

tĩnh mạch hiển bé và tĩnh mạch khoeo Hở van của

các tĩnh mạch xuyên: Vị trí hay gặp nhất là hở van

của các tĩnh mạch xuyên ở một phần ba trên đùi

(tĩnh mạch xuyên Hunter) và ở phía trên bắp chân (tĩnh mạch xuyên Boyd)

Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính theo hệ thống CEAP nâng cao[3]

Phân loại CEAP được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Gồm các tiêu chí:

Phân loại lâm sàng (Clinique)

C0: Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy

C1: Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới Ø < 3 mm

C2: Giãn tĩnh mạch Ø > 3 mm C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch C4a: rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch C4b: Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian C5: Loét đã liền sẹo

C6: Loét đang tiến triển

Hình 1 Phân loại lâm sàng theo CEAP Phân loại nguyên nhân (Etiologie)

Ec: Bẩm sinh Ep: Tiên phát Es: Thứ phát En: Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch

Phân loại giải phẫu (Anatomique)

As: Tĩnh mạch nông

Ad: Tĩnh mạch sâu

Ap: Tĩnh mạch xuyên

An: Vị trí tĩnh mạch không xác định

Phân loại sinh bệnh học (Pathogénie)

Pr: Trào ngược

Po: Tắc nghẽn

Pr/o: Trào ngược và tắc nghẽn

Pn: Không xác định được bệnh sinh

Chẩn đoán

Dựa vào các tiêu chí:

- Tiền sử bệnh

- Khám lâm sàng

- Thăm dò cận lâm sàng không xâm nhập: siêu

âm doppler màu tĩnh mạch: xác định được suy van

tĩnh mạch, huyết khối, đường kính tĩnh mạch, vẽ sơ

đồ tĩnh mạch…

- Thăm dò cận lâm sàng xâm nhập: hiếm khi sử

dụng, chỉ sử dụng khi cần xác định mức độ nặng

của bệnh hay khi cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật:

chụp cản quang hệ tĩnh mạch…

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Các phương pháp điều trị ngoại khoa

Mục tiêu chính của các phương pháp điều trị

là cải thiện tuần hoàn tĩnh mạch bằng cách loại

bỏ dòng trào ngược trong lòng các tĩnh mạch

bị suy Chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi suy

tĩnh mạch không đáp ứng với điều trị nội khoa

và xuất hiện các biến chứng của dòng trào ngược

Tùy theo tổn thương nằm ở hệ tĩnh mạch nông,

sâu, xuyên, bác sĩ phẫu thuật sử dụng các phương

pháp phẫu thuật khác nhau Các kỹ thuật cổ điển

bao gồm thắt với stripping, thắt đơn thuần và

phân chia dòng tĩnh mạch (trong các trường hợp

hở van tĩnh mạch xuyên), điều trị gây xơ (có thắt

hoặc không) và hai kỹ thuật tiên tiến hiện nay

đang được áp dụng mạnh mẽ và rộng rãi trên thế

giới là loại bỏ tĩnh mạch bằng sóng radio và bằng

laser nội tĩnh mạch

Phẫu thuật stripping[4],[5]

Stripping là kỹ thuật lột bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ) bằng cách sử dụng dây rút tĩnh mạch (stripper), có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy Phương pháp này được thực hiện phổ biến từ năm 1950 đến ngày nay Với phẫu thuật stripping, sử dụng hai vết rạch da ở chân: vết rạch khoảng 3 cm ở bẹn để bộc lộ quai tĩnh mạch hiển lớn, các nhánh đổ

về quai và vết rạch 1 cm ở trước mắt cá trong bộc lộ đầu xa của tĩnh mạch hiển lớn Thắt và cắt quai tĩnh mạch hiển lớn, các nhánh đổ về quai, luồn stripper vào lòng tĩnh mạch từ 2 vết rạch ở mắt cá chân và

ở bẹn Tĩnh mạch hiển sau đó sẽ được kéo rút ra

và các vết rạch được khâu lại Phẫu thuật stripping tương đối nhanh chóng: khoảng 30 phút đối với 1 chân và 1 giờ đối với 2 chân Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có thể ăn uống, đi lại bình thường và xuất viện ngay ngày hôm sau

Phẫu thuật Muller (phlebectomy)

Phẫu thuật Muller được chỉ định trong những trường hợp các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ (thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không) giãn to ngoằn nghoèo dưới da và suy tĩnh mạch chi dưới mức độ nặng, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển Phẫu thuật Muller được bác

sĩ Robert Muller đề xướng vào năm 1962 Với phẫu thuật này, bác sĩ tiến hành rạch những vết

mổ nhỏ khoảng 2 – 3 mm(microphlebectomy) ngay vị trí các tĩnh mạch nông giãn, qua đó dùng

Phẫu thuật stripping

móc hoặc kẹp chuyên dụng rút bỏ các tĩnh mạch

này Đây là phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu

quả cao Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân có

thể đi lại bình thường, các vết bầm dọc theo tĩnh

mạch sẽ tự mất sau 3-4 tuần

Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

[6]

Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh

dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược (bằng

siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh

mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi

bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển

Phẫu thuật Linton

Với suy tĩnh mạch xuyên, điều trị ngoại khoa cổ

điển được biết đến là phẫu thuật Linton Năm 1938,

Linton đã tiến hành phẫu thuật cột các nhánh tĩnh

mạch xuyên trong điều trị loét do suy tĩnh mạch

xuyên Phẫu thuật Linton điều trị được những vết loét tĩnh mạch, thế nhưng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ lại khá cao, xấp xỉ 50% Nguyên nhân được Linton

và các tác giả khác ghi nhận là do đường mổ dài, bóc tách rộng Sau đó, nhiều cải tiến được nghiên cứu nhằm khắc phục biến chứng nhiễm trùng của phẫu thuật Linton

Phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi

Những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi cắt tĩnh mạch xuyên dưới cân đang là 1 lựa chọn tốt trong điều trị Bệnh nhân có tĩnh mạch xuyên bệnh lý (dòng trào ngược trên 0,5 giây, giãn trên 3,5mm, phân độ C5-C6) có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi loại bỏ các tĩnh mạch xuyên dưới cân cơ (SEPS: subfascial endoscopic perforator vein surgery) Giữa thập kỉ

80, một số tác giả Châu Âu đã báo cáo kỹ thuật mổ

ít xâm lấn trong điều trị suy tĩnh mạch xuyên và sau đó được hưởng ứng bởi các tác giả người Mỹ Năm 1985, Hauer đã áp dụng phẫu thuật nội soi

để cột nhánh tĩnh mạch xuyên Cockett bị suy Năm 1996, Gloviczki đã mô tả hàng loạt trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị suy tĩnh mạch xuyên Năm 1997, Pierik đã thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 2 nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch xuyên Kết quả cho thấy

tỉ lệ nhiễm trùng trong nhóm mổ hở là 53% so với không trường hợp nào trong nhóm mổ nội soi

Các phương pháp can thiệp nội mạch [6],[7]

Từ cuối thập niên 90, một số phương pháp điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch ít xâm lấn, ít đau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh được báo cáo trong điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới

Đó là các phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần, tiêm xơ Tuy nhiên, các phương pháp này chỉ can thiệp trên tổn thương ở tĩnh mạch nông Các phương pháp này hiệu quả, an toàn được

áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới Các thủ thuật này nên được thực hiện trong môi trường ngoại

Phẫu thuật Mueller (phlebectomy)

Phẫu thuật CHIVA

Dr Robert Mueller

Dr Claude Franceschi

khoa, bởi các bác sĩ ngoại mạch máu, hoặc nội mạch

máu can thiệp

Phương pháp tiêm xơ tĩnh mạch bằng chất xơ

tạo bọt

Phương pháp tiêm xơ bắt đầu được công bố

1986 – 1989 Nguyên tắc của phương pháp này là

tiêm chất xơ vào lòng tĩnh mạch sẽ làm tan lớp màng

fibrinogen bảo vệ nội mạc làm phá hỏng lớp nội

mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc Fibrin

lắng đọng trong và xung quanh thân tĩnh mạch tạo

ra phản ứng viêm gây xơ hóa tĩnh mạch trong vòng

khoảng 6 tháng và làm nghẽn mạch Các loại thuốc

tiêm xơ thường được dùng: Polidocanol, Iodine,

Sodium tetradecylsulfate, Sodium salicylate…

Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được áp dụng cho

những trường hợp tĩnh mạch giãn có đường kính

nhỏ: suy thân tĩnh mạch hiển với điều kiện tĩnh

mạch giãn không quá 1 cm; suy các tĩnh mạch xuyên,

có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều

trị; giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch

hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và

suy của hệ tĩnh mạch hiển đó Các biến chứng có

thể gặp là: phản ứng dị ứng, thuyên tắc xa, hoại tử

mô nếu chất tạo xơ thoát ra ngoài lòng mạch, thay

đổi sắc tố da, tiêm vào lòng động mạch có thể gây

tắc động mạch và hoại tử chi, viêm tĩnh mạch hay

quanh tĩnh mạch do tiêm quá nhiều chất xơ, tỷ lệ

tái phát cao

Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch

Nguyên lý: Phóng thích một năng lượng nhiệt

vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh

mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo

ngược Có hai phương pháp hiện nay đang được

áp dụng rộng rãi và phổ biến trên thế giới: Điều

trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng cao tần (RF)

và điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser Với hai

phương pháp này, luồn sợi dây đốt RF/laser qua

da vào lòng tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu

âm Xác định vị trí đầu đốt cách điểm nối tĩnh

mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chung hoặc điểm nối giữa tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mạch khoeo

10 – 20 mm, bơm dung dịch gây tê và làm mát xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển cần can thiệp,

do đó sẽ tách rời được tĩnh mạch hiển ra khỏi da

và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏi bị nhiệt năng của sóng RF/laser Khởi động chế độ đốt RF/laser, sond được rút ra từng đoạn hay rút đều đặn trên suốt chiều dài của tĩnh mạch theo đúng quy trình của từng máy Phương pháp can thiệp này có nhiều ưu điểm như: can thiệp tối thiểu, không cần nằm viện, có thể gây tê tại chỗ, không để lại sẹo, thời gian phục hồi nhanh, ít đau

*Phương pháp xơ hoá tĩnh mạch bằng nhiệt cao tần: Phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch

bằng nhiệt cao tần trong điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới được công bố năm 1998 Nguyên

lý của phương pháp này là tác dụng nhiệt trực tiếp lên thành tĩnh mạch để làm teo và xơ hoá lòng tĩnh mạch Hiệu quả của phương pháp này khá cao, khoảng 97% Phương pháp có tác dụng tốt nhất với những tĩnh mạch có đường kính ≤ 12mm và vận tốc trào ngược lớn hơn 10 cm/giây Các thông số này được xác định qua siêu âm Doppler tĩnh mạch

Phương pháp xơ hoá tĩnh mạch bằng laser

Phương pháp laser nội tĩnh mạch được công

bố vào năm 1999 Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của ánh sáng laser để biến đổi thành nhiệt thông qua sự hấp thụ của Hemoglobin trong máu để tác động lên thành tĩnh mạch Phương pháp này áp dụng được cho hầu hết mọi đường kính tĩnh mạch nhưng tốt nhất là ≤ 20mm Laser nội tĩnh mạch cũng cho kết quả thành công cao, khoảng 97 – 98%, và ít tai biến

Nhìn chung, các phương pháp can thiệp nội mạch áp dụng hiệu quả cho điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới Các phương pháp này chỉ mới phát triển trong khoảng 30 năm trở lại đây Tại Việt Nam, các phương pháp này được triển khai khoảng một

thập kỉ nay, chủ yếu là với phương pháp tiêm xơ dưới

siêu âm Trong vài năm trở lại đây, phương pháp xơ

hoá tĩnh mạch bằng laser nội tĩnh mạch và sóng cao

tần đã được thực hiện tại Việt Nam và bước đầu đã

thu được những kết quả nhất định

KẾT LUẬN

Suy tĩnh mạch chi dưới là một bệnh lý được phát

hiện và mô tả từ rất lâu với tổn thương đặc trưng là

dòng máu trào ngược do sự suy yếu hoặc mất chức

năng của các van trong lòng tĩnh mạch Trải qua

quá trình lịch sử lâu dài, nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, đánh giá và chắt lọc Ngày nay, điều trị suy tĩnh mạch chi dưới là một sự kết hợp nhiều phương pháp nội – ngoại khoa từ thay đổi lối sống, uống thuốc, mang tất y khoa, phẫu thuật và can thiệp nội mạch nhằm đem lại một kết quả tốt nhất và sự hài lòng cho người bệnh Trong đó các phương pháp điều trị nội mạch như sử dụng Laser, sóng cao tần để làm xơ hóa tĩnh mạch và triệt tiêu dòng trào ngược của tĩnh mạch nông ngày càng chứng minh hiệu quả của nó cả về phương diện điều trị lẫn phương diện thẩm mỹ cho bệnh nhân

SUMMARY

Surgical treatment indications for low extremities chronic venous insuficiency and varicose vein

Doan Quoc Hung**, Nguyen The May*, Nguyen Cong Huy*, Nguyen Van Dai

Viet Duc hospital**, Viet Tiep hospital*

Chronic venous insuficiency and varicose vein is a common disorder that affects the veins of the legs, common problem, especially in women In which the venous valves incompetence cause reflux flow and malfunction of venous system This is a very common problem in many developed countries and is affected

by modern lifestyle There are many methods in the treatment of lower extremities varicose and chronic venous insuficiency disease, include: medical care; pressure stocking and surgical technologies Surgical treatment proved to be a good choice when it was combined with phlebologic drugs and pressure stocking

Key word: Chronic venous insuficiency.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mark H, Meissner, Pannier F (2007) Primary chronic venous disorders J Vasc sur; 46: 54s-65s.

2 Khirurgiia (Mosk) (2002) Surgical technologies in the treatment of lower extremity varicose disease

– (1): 10-5 Related Articles, Books

3 Nguyễn Tuấn Hải (2012) Cập nhật điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới Hội nghị Tim mạch toàn

quốc lần thứ XIII.

4 Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Văn Tần (2003) Kết quả bước đầu điều trị ngoại khoa suy tĩnh mạch nông chi dưới

mạn tính tại Bệnh viện Bình Dân và Nhân dân Gia Định Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, số 2.

5 Hồ Khánh Đức, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Công Minh, Phan Thanh Hải, Văn Tần, (2014) Điều trị

suy tĩnh mạch nông chi dưới bằng phương pháp laser nội tĩnh mạch (kết quả sau 2 năm theo dõi), Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 18, Số 1.

6 Phạm Thắng và Đoàn Quốc Hưng (2007) Bệnh mạch máu ngoại vi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

7 Robert F Merchant, Robert L Kistner (2009) Radiofrequency treatment of the incompetent

saphenous vein Handbook of venous disorders, p 415