Một số cấp cứu ngoại khoa bệnh lý tim mạch thường gặp

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: phân loại... LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: CT,MSCT... Type A Sửa van ĐMC Madgi Yacoub Remodeling 1983... Type A Sửa van ĐMC:Tyrone David Reimplantation technique... Thay qua

MỘT SỐ CẤP CỨU NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

Đoàn Quốc Hưng

BM Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội Khoa PT Tim Mạch-BV Việt Đức

ĐẠI CƯƠNG

• CC ngoại khoa bệnh TM: tình trạng bệnh hay b/chứng của bệnh TM gây nguy hiểm tới tính mạng/ chức năng, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa tức thì (cc tối cấp) hoặc trong T sớm nhất (cc trì hoãn)

• Loại trừ CT-VT (θ-π khác với cc bệnh lý)

• Thường gặp: chèn ép tim cấp, lóc ĐMC, h/ch vành cấp, PĐMCB, thiếu máu chi cấp

HC CHÈN ÉP TIM CẤP (1)

• Bệnh sinh: sự suy giảm chức năng làm đầy tâm trương của tim do tăng áp lực trong KMNT

• NN:

+Lóc hay phồng lóc ĐMC

+Vỡ tim sau nhồi máu cơ tim

+B/ch do dùng thuốc chống đông

+Viêm MNT đặc hiệu (lao); ko (virus, VK)

+Sau can thiệp thủ thuật

HC CHÈN ÉP TIM CẤP (2) : Chẩn đoán

• LS: Tam chứng Beck: tụt HA và mạch đảo

nghịch; TM cổ nổi-CVP tăng; tiếng tim mờ

-Toàn trạng: vẻ mặt lo lắng, kích thích vật vã,

-Khó thở, tím môi và đầu chi

-Gan to, phản hồi gan TM cổ +

• XQ: bóng tim to, mất các cung tim, có thể TDMP

• SA: Δ +, số lượng và tính chất, mức độ chèn ép

• ECG:

• CT: toàn trạng ổn định

HC CHÈN ÉP TIM CẤP (3) : Xử trí

• Đặt TM cảnh ngoài (hoặc cảnh trong, dưới đòn) và tay

• Thở Oxy

• Θ nội và yếu tố căn nguyên: dừng chống đông, kháng sinh…

• Chọc hút: đường Marfan, Dieulafoi Chỉ định:

viêm MNT, biến chứng do thuốc chống đông, suy thận, xạ trị, bệnh K

HC CHÈN ÉP TIM CẤP (4) : Xử trí

• Phẫu thuật DL màng tim: DL ra ngoài (đường Marfan, cắt sụn sườn 5), hay DL vào KMP hay khoang màng bụng (trường hợp tràn dịch màng tim mạn tính tái phát, nhất là do căn nguyên

bệnh ác tính) thực hiện bằng mổ mở hay nội soi

• Cắt màng tim rộng rãi: tràn dịch (tràn mủ) màng tim tái phát, dày dính màng tim

• Giải quyết căn nguyên: thay đoạn lóc-đoạn

phồng ĐMC, bắc cầu mạch vành

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ

• Khái niệm: Lóc ĐMC xuất

phát từ một điểm rách của

lớp áo trong và áo giữa, làm

cho máu chảy vào giữa hai

lớp này, tạo nên một khoảng

cách giữa áo trong- áo giữa

gọi là lòng giả Do co bóp VG

đẩy dòng máu đi trong lòng

giả  lóc lan về trung tâm,

hoặc ngoại vi trên toàn chiều

dài của ĐMC

• Phần ngoài của áo giữa và

lớp áo ngoài rất mỏng vỡ,

chảy máu ra ngoài

Vỡ ra ngoài hay hình thành

khối phồng do lóc

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : y/tố thuận lợi

• Tăng HA: gặp ở 70-90%

• Thoái hóa sợi collagen và sợi đàn hồi, kéo theo bởi sự thay đổi tế bào (hoại tử tế bào áo giữa), hội chứng Marfan

• Các yếu tố hiếm: 3 tháng cuối thai kỳ, chấn

thương, tai biến do thầy thuốc, van ĐMC hai lá, hẹp eo ĐMC

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : phân loại

• Tiến triển cấp- mạn (>2 tuần)

• Vị trí điểm vỡ nội mạc: ĐMC lên 70%, quai 10%, ĐMC xuống 20%

• Lan tỏa

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: phân loại

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : tiến triển

• Vỡ: tất yếu ng/nh tv 90% lóc cấp Type A

vỡ/màng tim Type B vỡ vào màng phổi trái Nếu không vỡ ngay, lòng giả sẽ giãn dần hình thành phồng hình túi

• Lóc cấp type A không điều trị: 25% tv/24g đầu; 50%/1 tuần; 90%/3 tháng

• Lóc Type B: 60-80% sống sót nếu điều trị nội

• 10% hàn gắn chỗ lóc tự nhiên

• Tiến triển khác: hở van ĐMC, suy tim, tắc mạch vành, mạch cảnh, mạch tủy sống, mạch tạng…

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : Chẩn đoán

• Điển hình

• Đau ngực dữ dội 80 -

90%

• Đột ngột, cảm giác

như xé, lan tỏa

• Mất tương xứng

mạch hai tay, mạch

chi trên và chi dưới

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : dh ko điển hình

• Đầu chi lạnh

• Liệt hai chân (2%)

• Rối loạn đại tiểu tiện

• Hôn mê

• Tĩnh mạch cổ nổi

• Thổi tâm trương ĐMC (50-70% type A)

• Dấu hiệu TK khu trú (33%)

• Đái máu

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : ETT, ETO

• Độ nhạy (95%) và

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: CT,MSCT

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ : giá trị các TD

Phương

tiện

Độ nhạy Đặc hiệu Hạn chế cơ bản

Chụp ĐM 86-88% 75-94% Mất T, chảy máu,suy thận,giá

ETO 98% 63-96% Khó thăm dò đoạn xa (quai, ĐMC

xuống) ETT 35-80% 40-95% BN gầy, Béo,bệnh phổi mạn

MRI 95-100% 95-100% Ko sẵn có, Mất T, ko làm nếu có

pacemakers, răng giả

CT 83-95% 87-100% Khó đánh giá nhánh, HoC, vành

Thông tin cần thiết cho phẫu thuật

• Type của lóc ĐMC: chỉ định mổ cc-phiên

• Cửa vào và cửa vào lại: ETO, MRI, AG, CT

• Mức lan tỏa: MRI, CT

• Chức năng tim và tình trạng van ĐMC: ETT,ETO,Vgr

• Có giãn vòng van ĐMC hay ko: ETT,ETO, Vgr

• Tình trạng TABC, mạch cảnh và mạch dưới đòn 2 bên:

CT , Echo Doppler

• Mạch tạng và mạch chi dưới (lóc, còn thông, xuất phát lòng thật-giả): Echo Doppler, AG, CT

• Mạch vành: AG, CT đa dãy

• Các bệnh phối hợp khác: ĐTĐ, COPD, THA, suy thận

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: Điều trị nội

Thực hiện ngay vì nguy cơ vỡ cao trong những giờ đầu

Tiếp tục duy trì trong và sau mổ sớm-lâu dài

Mục tiêu

• Nhịp tim 60 – 80 (chẹn ß giao cảm)

• HA tối đa <100 Nitroprussid

• HA trung bình 60 – 75 mmHg

• Khẳng định chẩn đoán

• Kế hoạch đ/trị: ICU, ECG, PVC, nước tiểu, đm liên tục

• Bổ sung: giảm đau, an thần, bọc nm dạ dày

• Điều trị yếu tố nguy cơ-bệnh phối hợp

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: Chỉ định mổ

• Type A

cấp Mổ cc

tuyệt đối (tuổi

cao, nhồi máu

não, suy thận 2

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: Chỉ định PT typ B

Type B cấp: chỉ định mổ khi

+ đau và HA không khống

chế được bằng thuốc

+ lóc vỡ

+ phồng lóc >5cm

+ b/chứng tắc mạch tạng

(thiếu máu tủy, ruột, thận)

+ lóc  dù đã θ nội max

*Type B mạn: mổ khi lóc kèm

phồng > 5cm ở BN nguy cơ

PT thấp, hoặc khi Ф phồng

tăng >1cm/năm ở BN trẻ

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: Nguyên tắc PT

• Mục tiêu điều trị

* Bịt lòng giả từ đoạn trung tâm

* Tái lập nội mạc: loại bỏ đường vào (chỗ vỡ nội mạc), thay bằng mạch NT cả đầu trung tâm và ngoại vi 80% lóc

type A đoạn vỡ nằm ở ĐMC lên và có thể cắt bỏ được Stanford: khi chỗ vỡ nằm ở quai ĐMC ko cắt được thì cũng ko làm ảnh hưởng đáng kể tới TV, kỳ vọng sống cũng như nguy cơ mổ lại

*Loại trừ HoC: thay hay sửa van

*Xử trí thương tổn phối hợp: bắc cầu vành, mạch cảnh, tái lập tuần hoàn các tạng

LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ: Thiết lập CPB

PT Bentall: cơ học-sinh học

Type A Sửa van ĐMC Madgi Yacoub (Remodeling 1983)

Type A Sửa van ĐMC:Tyrone David

(Reimplantation technique)

Thay quai ĐMC

Thay quai ĐMC

Mạch NT nội mạch

Mạch NT nội mạch

*Loạn nhịp: 16-20% đặc biệt sửa van

*Hô hấp: 15%, Nhiễm trùng:16%, Tiêu hoá: 8%

*TV:25-30% (chảy máu, NT, suy đa tạng…)

PHỒNG ĐMC BỤNG

• Khái niệm: Ф> 1,5 (VN: 20-30: giãn, >30: phồng)

• Tính phổ biến

• NN: vữa xơ (90%), bẩm sinh, NT

• Y/tố nguy cơ: thuốc lá, tuổi, THA, gia đình

PHỒNG ĐMCB: Tiến triển- Biến chứng

• Vỡ: tất yếu (LaPlace): 70% TV/5 năm (40% do vỡ) Vỡ sau FM, /ổ bụng, tạng lân cận TV cao

• Y/tố thuận lợi: Ф lớn (>8cm nguy cơ vỡ 75%/ năm), hình túi, THA, chấn thương

• Chèn ép tạng lân cận

• Tắc mạch ngoại vi

• Tổn thương mạch tạng phối hợp

PHỒNG ĐMC BỤNG: Chẩn đoán

• 40%-75% PĐMCB hoàn toàn không có dấu hiệu cơ

năng được phát hiện tình cờ do khối u ở bụng: nằm trên đường đi đmc, đập, giãn nở, tiếng thổi

• Chụp ngực bụng không chuẩn bị

• Siêu âm Doppler

PHỒNG ĐMC BỤNG: XQ

PHỒNG ĐMC BỤNG: CT, MSCT

PHỒNG ĐMC BỤNG: Chẩn đoán BC

• Đau bụng quanh rốn đột ngột dữ dội, toát mồ hôi

choáng, tụt HA: vỡ PĐMCB vào FM Triệu chứng đau cũng có thể từ từ tăng dần, đau mỏi lưng (thường gặp

do vỡ ra sau FM, vỡ vào bờ trái cột sống)

• Đau do chèn ép vào tạng lân cận: niệu quản (ứ nước thận), ruột non, tá tràng (dấu hiệu tắc ruột)

• Các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi do huyết khối từ khối phồng trôi theo dòng máu: đi cách hồi, chi lạnh, giảm vận động, cảm giác, thay đổi mạch ngoại vi

• Nôn máu, đi ngoài phân đen trong trường hợp khối phồng dò vào tá tràng

PHỒNG ĐMC BỤNG: Chỉ định can thiệp

1)Mổ cấp cứu trường hợp có biến chứng

• PĐMCB vỡ hoặc doạ vỡ (đau nhiều)

• PĐMCB chèn ép tạng lân cận

• PĐMCB kèm tắc mạch ngoại vi

2)Mổ càng sớm càng tốt: Ф> 4cm và hoặc trong

túi phồng có HK bám thành Lóc thành ĐM kèm

theo phồng cũng chỉ định mổ sớm

3)Khi Ф< 4cm, điều trị nội khoa (TD định kỳ hàng

6 tháng bằng SA) Nếu khối phồng tiến triển > 4cm hoặc quá 5mm/6 tháng thì cần mổ

PHỒNG ĐMC BỤNG: Kỹ thuật-Kết quả

chữa th/tổn phối hợp-B/C

• Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong vỏ túi phồng,

thay đoạn ĐMC= Mạch nhân tạo Dacron

(PolyTéréphtalate éthylène) hoặc Gortex (PTFE:

PolyTétraFluoéthylène)

• Thương tổn phối hợp: mạch thận, ĐMMTTD

• Nội mạch máu(Endovascular): rất phát triển trong

những năm gần đây

PHỒNG ĐMC BỤNG: Mở khối phồng

PHỒNG ĐMC BỤNG: Ghép mạch NT

PHỒNG ĐMC BỤNG: Vỏ, HK

PHỒNG ĐMC BỤNG: Nội mạch-Nội soi

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH

• H/ch thiếu máu cấp tính: lưu thông dòng máu bình thường bị cắt đứt đột ngột trong các ĐM lớn nuôi chi, gây nên thiếu máu cấp tính đoạn chi phía dưới

• Phân biệt 2 loại nguyên nhân

Huyết tắc (embolie-thuyên tắc mạch)

Huyết khối (thrombose-nghẽn mạch):

• Chẩn đoán xác định: LS

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Δ (+) (1)

• Tiền sử bệnh: loạn nhịp, van tim, Osler

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Δ (+) (2)

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Δ (+) (3)

• H/c thiếu máu chi cấp: 5 P

+ Đau (Pain) chi bị tổn thương

+ Mất mạch (Pulse lessness) ngoại vi

+ Nhợt (Palor) màu da

+ Giảm vận động (Paralysis)

+ Tê bì, giảm cảm giác (Paresthesia)

 Muộn: thiếu máu ko hồi phục

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: CLS

• XQ, ECG, sinh hoá máu: đánh giá tình trạng

chung, tìm bệnh căn

• Thăm dò hình ảnh: SA Doppler mạch, AG; SA tim, CT ĐMC xác định bệnh căn Do tính cc

(bằng giờ) nên chỉ làm khi có điều kiện làm cấp cứu, ở các cơ sở CK

XQ và SÂ: HHL-HKNT

AG: tắc ĐMC và đm đùi

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Điều trị (1)

• Mục tiêu: rút ngắn max T thiếu máu chi bằng các biện pháp sơ cứu và mổ phục hồi lưu thông

dòng máu càng sớm càng tốt, chấp nhận mổ

thăm dò hơn là để muộn đợi các dấu hiệu thiếu máu thật rõ

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: θ ban đầu

• Ngay sau khi có chẩn đoán LS, cần cho thuốc

chống đông máu, sau đó chuyển ngay lên cơ sở có khả năng phẫu thuật

• Heparin TM, 100 – 200 đ.vị / kg / 24 giờ

• Pha tổng liều / 500 ml HT ngọt đẳng trương 5 %, truyền nhỏ giọt chậm trong 24 giờ

• Pha tổng liều trong bơm tiêm 50 ml, truyền TM liên tục bằng SE

• Thay thế Heparin bằng Calciparin, tiêm dưới da bụng, liều tương tự, chia nhỏ liều 6g / 1 lần

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: θ Thực thụ

Gây tê tại chỗ hoặc tê vùng

Mở ĐM lấy HK bằng ống Fogarty

• Kết hợp mở cân nếu có chỉ định

• Cắt cụt chi : khi đã có dấu hiệu thiếu máu không hồi

phục hoàn toàn

• Săn sóc sau mổ :

• Chống đông: duy trì 3 - 5 ngày bằng Heparin hay

Calciparin 200 – 300 đ.vị / kg / 24 giờ Sau thay

bằng đường uống (Sintrom hay Aspegic)

• Săn sóc vết mổ và theo dõi lưu thông dòng máu

• Sớm điều trị tiệt căn: tránh tắc mạch tái phát

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Fogarty

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Lấy HK

THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH: Lấy HK

CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP VÀ CÁC BẠN

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE