SIÊU ÂM THẬN VÀ SAU PHÚC MẠC

Về giải phẫu Các khoang cạnh thân trước và sau không thông nhau ở phía bên mà kết hợp lại ở cực dưới thận bằng một giải mỡ dài dưới phúc mạc chạy xuống tới vùng bẹn.. Xoang thận Vùng t

Những cân này là màng ngăn cách tự nhiên khi có dịch:

- Ở sau phúc mạc (áp xe, bọc nước tiểu )

- Hay trong phúc mạc (cổ trướng, dịch men tụy )

2 Khoang sau phúc mạc: nằm giữa

- Cân kết hợp tạng phía trước

- Cân thành phía sau

Như vậy, nó liên quan với cơ quan tiêu hóa phía trước là:

- Tá tràng

- Tuỵ

- Đại tràng lên và xuống

- Mạc bên chia thành 2 lá trước và sau thận, tạo ra hố thận hay còn gọi là khoangquanh thận mà khoang này lại chia ra thành hai nửa trước và sau

- Khoang cạnh thận trước

- Khoang cạnh thận sau ở phía sau, là vùng mô mỡ dày

* Chú ý:

- Tĩnh mạch chủ dưới nằm trong hố thận phải

- Ðộng mạch chủ, cố định ở trước cột sống, phân cách giữa 2 thận

3 Các khoang này có thể thông thương với nhau

3.1 Về giải phẫu

Các khoang cạnh thân trước và sau không thông nhau ở phía bên mà kết hợp lại

ở cực dưới thận bằng một giải mỡ dài dưới phúc mạc chạy xuống tới vùng bẹn

- Hố thận là một khoang mỡ chạy dọc xuống dưới cùng với niệu quản cho tới bàngquang Bên trong, 2 hố thận có thể ăn thông với nhau

3.2 Về bệnh lý

Mạc phân cách có thể xẹp xuống, như trường hợp viêm tụy cấp, nước men tụytiết ra, ban đầu chỉ ở trong hố tụy, nhưng sau tràn qua mạc Treitz vào khoang cạnhthận trước

- Ngược lại, mạc có thể bị đội lên do một khối u nào đó ở sau phúc mạc nhưng pháthiện chậm giống như khối u trong phúc mạc

1.2 Giải phẫu liên quan

Cực trên liên quan với hố thượng thận và phần sau cơ hoành

Bên phải, thận liên quan với gan ở trước bởi khoang Morisson, với túi mật, tátràng (D2-3) và góc đại tràng phải

Bên trái, thận liên quan với lách phía trên, đuôi tụy phía trước, bên trong với dạdày bởi hậu cung mạc nối

Các mạch máu liên quan

- Ðộng mạch thận xuất phát từ động mạch chủ ở gần L1- L2, cho nhánh trước và sau

bể thận Ðộng mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ

- Thành mạch thận trái đi vào trong kìm (pince) chủ - mạc treo, còn tĩnh mạch thậnbên phải rất ngắn nên ung thư thận phải hay di căn tới tĩnh mạch chủ dưới là vìvậy

Niệu quản nằm mặt sau cuống mạch và đi xuống sau phúc mạc cơ đái

2 Kỹ thuật siêu âm

Kỹ thuật siêu âm theo phương pháp thời gian thực dùng đầu dò nan quạt tần số3,5 hay 5 MHz ở bệnh nhân gầy Ðường vào chủ yếu là bên phải thành bụng trước đểtận dụng cửa sổ âm của gan Ðường bên cho mặt cắt "bivalve" (hay mặt vắt vành) thấyđược khoang tiết và cuống thận Có thể xem từ phía thành bụng sau

Khi bệnh nhân trướng bụng nhiều, cực trên thận nấp sau 2 sườn cụt, về kỹ thuậtrất khó xem, phải cho bệnh nhân thở (hít vào cơ hoành đẩy thận xuống), cho dễ nhìn,hoặc cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái, hay đứng thẳng Xét nghiệm phảilàm đối xứng và không cần nhịn đói

3 Giải phẫu siêu âm bình thường và các biến thể.

Trục thận, nhất là thận phải, hơi nghiêng

3.2 Cấu trúc âm

3.2.1 Ngoại vi

Nhu mô dày đều, giảm âm so với gan, đồng nhất Tuy nhiên, ở người gầy, máytốt: có thể phân biệt được tháp Malpighi giảm âm rõ, và cột Bertin Khi cột này phìđại, vẫn đồng âm như phần vỏ bên cạnh trông giống u vỏ thận lồi vào xoang

3.2.2 Xoang thận

Vùng trung tâm, tăng âm, chứa nhiều mạch máu và các ống tiết ở trong một hốnhiều tế bào mỡ

3.2.3 Cấu trúc mạch và hệ thống tiết trong xoang ít khi nhìn thấy nên hình ảnh rỗng

âm Ðài thận rõ hơn khi bệnh nhân được truyền dịch

3.2.4 Góc đài thận (hay vòm của đài thận: fornix) tạo hình ảnh dạng hạt tròn nhỏ tăng

âm, cần phân biệt với sỏi

3.2.5 Bể thận

Là một cấu trúc vô âm rộng trên mặt cắt ngang qua rốn thận, đôi khi phình rộngvào trong nếu nhìn thấy một phần lồi ra ngoài xoang

3.2.6 Mỡ quanh thận

Ở trong lòng hố thận, rất tăng âm và đồng nhất ở trạng thái bình thường

3.2.7 Niệu quản chỉ nhìn thấy khi giãn

3.2.8 Siêu âm kết hợp Doppler có thể thấy rõ hoạt động của mạch máu: động mạch,

các nhánh phân thùy, gian thùy, và nhánh hoạt động mạch cung

3.3 Tiêu chuẩn siêu âm thận bình thường: phải chú ý khi làm là

3.3.1 Kích thước

Theo tiêu chuẩn sinh học Trường Ðại học Y Hà Nội (1966) thận có kích thướcnhư sau:

- Thận phải: dài 9,2 - 0,9cm, rộng 4,5 - 0,3, dày 3,3-0,3 cm

- Thận trái: dài 9,5 - 1,1cm, rộng 4,5 - 0,3, dày 3,3-0,5 cm

- Nhu mô: 1-1,5cm (theo Ultrasound Diagnosis Imaging 1984, Đức)

3.3.2 Đường viền

Nhẵn, có thể hơi gợn cong (bẩm sinh)

3.3.3 Cấu trúc

- Đài thận: thường hồi âm rỗng

- Vỏ thận: hồi âm tăng hơn đài thận

- Chính giữa: Phản âm trung tâm hồi âm rất mạnh Phản âm trung tâm gồm: bể thậnnhu mô mỡ, mô liên kết và các mạch máu liên kết, và các mạch máu

3.3.4 Liên quan giữa bể thận - nhu mô

Chiều rộng nhu mô trước + Chiều rộng nhu mô sau

= 1,5Chiều rộng phản âm trung tâm

Nếu cực dưới ở trong, phải tìm kỹ hình thận móng ngựa

Hai cực dưới thận có thể liên kết làm một, bằng nhu mô hay chỉ bằng một cầu

xơ đơn giản trước cột sống, rất khó phân biệt bằng siêu âm Ở đó, động mạch xuất pháttrên chỗ động mạch chủ phân đôi tức là trên 2 động mạch chậu gốc

- Thắt lưng

- Tiểu khung (++) là nơi thận dễ bị che lấp

- Dưới cơ hoành

- Chéo nhau

Cần xem thận đối diện để loại trừ thận Sigmoide, tuy hiếm

Khi xem thận bên đối xứng: thường thấy một thận to hơn để bù lại cho thận bênnày nhỏ lại, do bẩm sinh (bất sản) hay mắc phải (nhiễm khuẩn tái phát, do mạch) Nếumắc phải, vỏ thận hay có ấn lõm lên đài thận

Ghi chú: Nếu thực sự là thận bất sản nên tìm thêm các dị tật sinh dục đi kèm (tử cung

2 sừng )

4.1.3 Những hình ảnh có dịch

Hình ảnh nước bể thận: có thể là túi thừa đài thận hoặc nang bể thận bẩm sinh,phát triển trên khoang tiết: Cái thứ nhất ở tủy thận, liên quan tới đáy đài thân; cái thứhai phát triển trong xoang thận

Không kể 2 bệnh sau đây:

- Bệnh to đài thận (Mégacalicose: Do giãn nhiều đài thận nhỏ, ở cả 2 bên, không cótắc nghẽn Bể thận bình thường và thận to

- Bệnh Cacchi - Ricci: Là bệnh phình giãn các ống nhỏ (ectasies caniculaires) ởtrước đài thận

4.1.4 Thận to chứa dịch

- Loạn sản đa nang (dysplasie multikystique): Thận có hình một đám nang tậptrung, giới hạn bằng những vách xơ Thường phát hiện ngẫu nhiên ở người lớn,được chẩn đoán trên trẻ sơ sinh Thận đối diện to bù, cấu trúc bình thường

- Thận đa nang (polykystose): Thường ở 2 bên, không đối xứng Ðược phát hiệnngẫu nhiên hay được chẩn đoán thận có nhiễm khuẩn, đái máu, cơn đau quặnthận, các biến chứng đưa tới suy thận

Thận thường to, có bướu, nhiều nang to nhỏ khác nhau

Chất chứa bên trong một số nang không đồng nhất (máu, nhiễm khuẩn) Nên tìmthêm nang gan, nang tụy kết hợp Những bệnh nhân này do suy thận phải được theodõi bằng siêu âm

4.1.5 Thận quá dài

Phải tìm hình ảnh 2 bể thận con: bể thận 2 mỏm hay bể thận phân đôi hoàn toànTrên mặt cắt dọc: đôi khi thấy một cái “cầu” nhu mô đè lên xoang thận Trênmặt cắt “bivalve”: thấy rõ 2 bể thận nếu các khoang chứa đầy nước

Khi bể thận chia đôi hoàn toàn, thường xuyên có:

- Bể thận dưới: teo, bệnh thận hồi lưu

- Bể thận trên: giãn, giả nang, phía trên có thoát vị niệu quản (ureterocèle)

4.1.6 Hội chứng chỗ nối bể thận - niệu quản

Thường có hội chứng tắc - khoang đài - bể thận, thận căng rất to Niệu quảnđoạn thắt lưng và tiểu khung không giãn cho phép xác nhận dễ dàng vị trí tắc

4.1.7 Niệu quản phải đi lạc, sau tĩnh mạch chủ dưới: Có thể có hình ảnh tắc Niệu

quản ở trước cột sống thắt lưng

4.1.8 Niệu quản to vô căn (méga - uretère idiopathique) thường ở người lớn, và do

mắc phải, trên một người có hồi lưu bàng quang - niệu quản

4.1.9 Hai động mạch thận: Thấy trong 1/4 số ca (Doppler phát hiện).

Ðôi khi chẩn đoán được là do ngẫu nhiên 30% số ca là u không triệu chứng

Về mặt chẩn đoán, chủ yếu là hội chứng khối u, tùy theo vị trí và kích thước có thểlàm biến dạng bờ thận (phát triển ra ngoài thận) hoặc lan rộng ra xoang thận

Khối u có thể đồng âm, giảm âm, hay tăng âm, hoặc không đồng nhất (chảymáu, hoại tử, calci hóa)

Siêu âm còn tìm dấu hiệu lan xa của u ác tính (tổng kê toàn bộ sự lan xa nên chụp cắtlớp điện toán):

Thâm nhiễm ra vùng mỡ quanh thận làm vỡ vỏ thận, khoang cạnh thận sau Cầnđánh giá di động thận trên cơ đái khi thở

- Lan theo mạch máu: Siêu âm có thể thấy trực tiếp cục máu đông nhưng khôngphân biệt được cục máu này là do bản thân khối u hay do biến loạn máu

- Hạch rải rác: rốn thận, sau phúc mạc

- Di căn: Cần xem thận bên kia: để xem rõ bệnh lý từ trước hay do di căn hoặc tổnthương nhiều ổ (pluri - focales) Từ đó mà có cách xử lý khác nhau.

Cũng phải xem ung thư ăn lan lên thượng thận, gan

+ U đường tiết: ít có hơn và hay được phát hiện bằng đái máu Thường nhiều u, ở

cả 2 bên, hay tái phát, liên quan đến hệ tiết niệu cao và thấp…

Nếu u nhỏ, khó phát hiện: hình ảnh mô đơn thuần trong lòng ống tiết, sùi, ítnhiều có thâm nhiễm Phải tìm chỗ tắc phía trên ống dẫn

U to hơn, thì chẩn đoán phân biệt giữa u đường tiết với ung thư biểu mô lan raxoang, không phải dễ dàng

+ Di căn thận: Thường ở nhiều chỗ Đó là các u nhỏ và ở cả 2 bên Phải tìm unguyên phát, thường là phổi

+ U bạch huyết (chủ yếu là không Hodgkin) (lymphome): U bạch huyết thường ởnơi khác trước (hạch, gan), sau đó mới lan sang thận nhưng muộn và khôngđặt thành vấn đề chẩn đoán Thường có hình ảnh giảm âm, nhiều nhân, hoặcthâm nhiễm 2 bên

+ Là cấu trúc lỏng vô âm

+ Không có vách riêng hoặc có thì rất mỏng và đều

+ Âm đậm phía sau rõ

Cần chú ý trường hợp này phải để khuếch đại thấp nhất Nếu khuếch đại cao sẽtạo hồi âm giả, mặc dầu u hoàn toàn lỏng.

Nang vỏ hay gặp, thường phát hiện ngẫu nhiên, và trên nguyên tắc không cần làmthêm các xét nghiệm khác

- Nang cạnh bể thận:

Phát triển trong xoang thận và không nên nhầm với bệnh nước bể thận (xemmặt cắt "bivalve" rất rõ)

- Nang nhiều hốc (kyste multiloculaire): là khối nang to, nhiều vách

- Nang sán: ở thận ít có hơn gan, lách Trong vùng đang có dịch địa phương, nếusiêu âm nghĩ tới nang sán phải làm chẩn đoán huyết thanh trước khi cần chọc dò.Nang sán thận, hình ảnh giống nang gan

Chú ý: ở người chạy thận nhân tạo, hay có thận đa nang mắc phải trong l/3 trườnghợp

Cần nhớ 3 trường hợp có giãn đường tiết sinh lý:

- Bàng quang căng quá mức

- Mất nước nhiều do dùng lợi tiểu (truyền tĩnh mạch)

* Khi xem khoang tiết thận phải cho bàng quang rỗng

Các trường hợp dẫn tới tắc nghẽn rất đa dạng:

4.3.1 Trong suy thận: hội chứng tắc nghẽn có thể 2 bên (ví dụ u sau phúc mạc đè lên

niệu quản), hoặc 1 bên nếu thận bên kia không có hoặc trước đó không hoạt động

4.3.2 Cơn đau quặn thận: Ðau tăng lên do tắc nghẽn, hội chứng đau không điển

hình (cổ điển phải phân biệt với viêm ruột thừa cấp bên phải) Siêu âm phải chứngminh có sỏi, hình ảnh đồng nhất dù là sỏi cản quang hay không cản quang, với 2 dấuhiệu:

- Cung tăng âm phía trước

- Bóng cản sau

Nếu sỏi trong bể - đài thận hoặc niệu quản thì trên nguyên tắc cần chứng minhcho rõ Ðặc biệt phải xem niệu quản tiểu khung bằng dùng cửa sổ âm bàng quang (chobàng quang đầy nước) để tìm sỏi mắc vào lỗ niệu quản dưới (méat)

4.3.3 Sỏi tiết niệu

Không phải là nguyên nhân duy nhất gây đau quặn thận

Mọi tắc nghẽn mạn tính, bất cứ bản chất gì, đều có cơn đau cấp (u đường tiết, cụcmáu) Nhìn thấy trực tiếp cục máu (caillot) là bằng chứng rõ rệt cho bên niệu quản gâyđái máu và phải tìm tổn thương phía trên Ðặc điểm chủ yếu của cục máu là biến mất

tự nhiên trong vài ngày (tan fibrin)

4.3.4 Trước hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên, đều phải nghĩ tới nguyên

nhân gây ra do có vật chướng ngại ở dưới thấp…

4.4 Nhiễm khuẩn đường tiểu cao

Nhiễm khuẩn cấp tính thường có hội chứng sốt, đau, đôi khi sờ thấy u vùng thắtlưng Ban đầu sốt nhẹ, được chẩn đoán và điều trị đỡ Về sau có thể biến chứng mặcdầu được điều trị, nhất là áp xe Bệnh hay tái phát, phải chú ý tìm các yếu tố thuận lợi(dị tật, hồi lưu bàng quang - niệu quản)

4.4.1 Viêm thận - bể thận cấp

Siêu âm ít đặc hiệu: thận to, tăng thể tích, với tính chất làm khó phân biệt 2vùng vỏ - tủy Khoang tiết có thể giãn nhẹ

Siêu âm có thể thấy vùng vỏ giảm âm, hình tam giác đáy quay ra ngoài Siêu

âm có thể phát hiện các biến chứng:

- Áp xe thận: vùng giảm âm có dịch bên trong, bờ không rõ

- Viêm tấy quanh thận: thâm nhiễm mỡ quanh thận, không đồng nhất, thận giảm diđộng khi thở mạnh, nếu áp xe hóa: chọc dò dưới siêu âm, tìm vi khuẩn, chọnkháng sinh thích hợp hoặc dẫn lưu nếu áp xe quá lớn, tạo điều kiện điều trị

4.4.5 Ứ mủ bể thận

Ðó là ứ mủ trong các khoang tiết với nhiễm khuẩn nhu mô làm phá hủy bể thận.Khoang tiết bị giãn, vô âm, hoặc có vài hồi âm, đôi khi có lắng đọng vùng thấp

Siêu âm xác định mức độ và bản chất tắc nghẽn, thường nhất là do sỏi

4.4.6 Nang nhiễm khuẩn

Ðây là trường hợp hiếm trong nang vỏ thận đơn thuần nhưng lại hay gặp trongthận đa nang Nhiễm khuẩn có đặc điểm xuất hiện hồi âm trong lòng nang mà trước đó

vô âm hoàn toàn

Những nang này có thể chọc dò kiểm tra dưới siêu âm Không kể 2 trường hợpsau đây:

- Tổn thương viêm bể thận mạn: được chú ý bằng hình ảnh teo phân thùy đối diệnvới đài thận, các vùng calci hóa

- Tổn thương lao: Khi lao mới phát, siêu âm thấy bình thường, sau đó thấy "hang"lao: giãn khoang tiết trên chỗ tắc hoặc u lao (tuberculome) tăng âm, cuối cùng làhình ảnh thận matít, calci hóa

Lao thận có thể cả 2 bên, luôn luôn không có triệu chứng

4.5 Chấn thương thận

Thường gặp trong tai nạn công cộng, trong khung cảnh đa chấn thương Siêu

âm là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, không cần di chuyển bệnh nhân Nó chophép thăm dò toàn ổ bụng và tiểu khung thận, bàng quang, cơ quan tiêu hóa đặc Siêu

âm có thể phát hiện phúc mạc máu, cũng như tổn thương lồng ngực kết hợp (tràn máumàng phổi)

Siêu âm cung cấp các thông tin hình thái về:

- Thương tổn do chấn thương gây ra

- Các thương tổn do bệnh cũ thận móng ngựa, nang

- Các tổn thương kết hợp tùy nặng nhẹ mà thăm dò toàn ổ bụng Cần phân biệt

4.5.1 Ðụng dập thận

Có các dải giảm âm tương đối tròn, kết hợp với các ổ tăng âm nhỏ trong nhu

mô, không biến đổi bờ thận Hình ảnh này xen lẫn với phù khoảng kẽ và các ổ chảymáu nhỏ trong nhu mô

4.5.2 Máu tụ (hématome)

Khác với u niệu, ổ máu tụ là u giảm âm, qua 3 giai đoạn:

Đầu tiên giảm âm ngay sau chấn thương

Sau tăng âm khi hình thành cục máu

Rồi lại giảm âm khi cục máu tan

- Máu tụ dưới vỏ: Ổ máu tụ làm biến dạng bờ thận, phân biệt với bên ngoài qua lớp

vỏ thận Kiểm tra u tiến triển bằng siêu âm và cắt lớp điện toán có thể thấy cáctổn thương u kết hợp

- Máu tụ quanh thận: Hình ảnh thay đổi tùy theo có cục máu hay không, thường cóbọc nước tiểu kết hợp Như vậy khối u là không đồng nhất và có biểu hiện vỡđường tiết

Có thể là dạng "thận to", kém đồng nhất và hơi lệch ra

Cần tìm dấu hiệu vỡ thận: bờ thận biến dạng, mất liên tục

- Máu tụ cạnh thận phía sau: ổ tụ máu phân cách với thận bằng lớp mỡ tăng âm ởquanh thận

Là một cấp cứu, cần thăm dò mạch thận Hình thái thận có thể thay đổi: từ ổ

máu tụ hình thành nhanh sau phúc mạc, đến có hình ảnh trong nhu mô làm chẩn đoánsai và cho là đụng dập đơn thuần

Mọi nghi ngờ lâm sàng (chấn thương nặng, đái máu) hoặc siêu âm (có ổ tụmáu) về tổn thương mạch, đều phải xét nghiệm chức năng thận UIV hay chụp cắt lớpđiện toán

4.5.4 Tổn thương đài - bể thận và niệu quản

Ngoài trường hợp bọc nước tiểu do vỡ khoang tiết, siêu âm đài - bể thận rất khóchẩn đoán các tổn thương nhỏ ngay sau chấn thương các hạt nhỏ trong xoang thận,giảm âm, gợi ý bên trong có cục máu

Khoang tiết có thể giãn trên chỗ có cục máu vết thương niệu quản, ổ tụ máu đè ép lênđường tiết

Xa hơn, niệu quản sau chấn thương có thể tắc do lúc đầu không thấy tổn thươngcần xử lý, hoặc tắc do thày thuốc (mổ tiểu khung) gây ra

4.5.5 Siêu âm được coi là xét nghiệm không thể thiếu khi nghi có chấn thương thận,

nhất là ở người đa chấn thương Nó cho phép theo dõi tiến triển của thương tổn, trườnghợp nặng cần thăm dò chức năng bằng tiêm iode vì nhiều khi không biết có tổn thươngcuống thận

4.6 Thận ghép

4.6.1 Trong ghép thận, thường dùng siêu âm + Doppler để theo dõi

Thường lấy hình ảnh siêu âm lần đầu sau mổ để tham khảo cho các lần sau.Thận nằm ở một trong 2 hố chậu, dễ sờ thấy Nhưng cần lưu ý:

- Kích thước thận

- Tăng âm của nhu mô, xoang thận

- Giãn khoang tiết, ứ đọng quanh thận

- Mạch máu (Doppler)

4.6.2 Như vậy, siêu âm là xét nghiệm thường quy đóng góp vào việc phát hiện sớm

2 biến chứng hay gặp trong ghép thận là:

- Tổn thương nhu mô: gây bong ghép và hoại tử ống thận cấp, là biến chứng hàngđầu

- Các biến chứng do phẫu thuật: