NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán u NGUYÊN bào THẦN KINH SAU PHÚC mạc ở TRẺ EM

* Liên quan của thận: Thận phải: cực trên được bao phủ một phần bởituyến thượng thận, phần lớn phần còn lại của cực trên liên quan với gan quamột lớp phúc mạc.. Độngmạch thận phải dài hơ

INSS International Neuroblastoma Staging System

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc: 3

1.2 Các khối u sau phúc mạc ở trẻ em 12

1.3 Bệnh lý u nguyên bào thần kinh: 22

1.4 Các phương pháp CĐHA trong chẩn đoán UNBTK : 40

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 58

2.1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh UNBTK sau phúc mạc ở trẻ em : 58

2.2 Nghiên cứu giá trị của CLVT trong chẩn đoán UNBTK sau phúc mạc ở trẻ em 62

CHƯƠNG III : DỰ KIẾN KẾT QUẢ 63

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 63

3.2 Đặc điểm hình ảnh CLVT UNBTK: 65

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 69

4.1 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 69

4.2 Bàn luận về đặc điểm CLVT của UNBTK 69

4.3 Bàn luận về giá trị của CLVT trong chẩn đoán UNBTK 69

CHƯƠNG V: DỰ KIẾN KẾT LUẬN 70

5.1 Kết luận về đặc điểm hình ảnh trên CLVT của UNBTK 70

5.2 Kết luận về giá trị của CLVT trong chẩn đoán UNBTK 70

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

PHỤ LỤC 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, Việt Nam với nền kinh tế ngày càng phát triển, mô hìnhbệnh tật có những thay đổi quan trọng với sự xuất hiện ngày càng nhiều cácbệnh lý ung thư Trẻ em cũng không phải là một ngoại lệ Bằng chứng là sốtrẻ nhập viện vì bệnh lý ung thư tại Bệnh viện Nhi Trung ương không ngừnggia tăng

Cùng với tiến bộ của y học, tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân nhiễmkhuẩn và suy dinh dưỡng giảm rõ rệt đồng hành với sự tăng dần của nguyênnhân ung thư Tỷ lệ trẻ em chết do ung thư tại thời điểm năm 1992 tại Mỹ chỉ

là 10,4%, nhưng đến năm 1998 đã tăng lên 23%,tức là tăng hơn gấp hailần Ở Việt Nam, theo Nguyễn Chấn Hưng và cộng sự, ung thư chiếm 6,7%nguyên nhân tử vong ở trẻ em

UNBTK là một trong số các loại u đặc ác tính hay gặp nhất ở trẻ em,chiếm khoảng 8% tổng số các bệnh ung thư ở trẻ em, đứng hàng thứ 4 saubạch cầu cấp, u não và u lympho.[8],[21] Tại khoa ung bướu Bệnh viện Nhitrung ương hàng năm có khoảng 30-40 trẻ được chẩn đoán là UNBTK

UNBTK là một u bào thai của hệ TK giao cảm có nguồn gốc từ sừng

TK, thường phát triển tại tuyến thượng thận hoặc từ chuỗi hạch giao cảmcạnh sống, đặc điểm mô bệnh học cũng như diễn biến lâm sàng rất đa dạng

Vị trí hay gặp nhất của UNBTK là sau phúc mạc, chiếm tới 65% các UNBTK

Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điềutrị UNBTK nhưng điều trị UNBTK vẫn là một thách thức đối với các nhà lâmsàng nhi CDHA đóng vai trò quan trọng không những trong chẩn đoán vàxác định giai đoạn khối u mà còn góp phần trong theo dõi sau điều trị Từ khi

ra đời CLVT đã nổi lên như một phượng tiện có khả năng đánh giá rất tốtnguồn gốc, mức độ lan tràn của khối u

Trên thế giới người ta đã ứng dụng CLVT trong chẩn đoán UNBTK từnhững năm 70 Tại Việt Nam, máy CLVT mới được đưa và sử dụng từ nhữngnăm 90 Tại Bệnh viện Nhi, CLVT được dùng để chẩn đoán bệnh lý ung thưtrẻ em nói chung và bệnh lý UNBTK nói riêng từ đầu năm 2000 Đã có một

số tác giả nghiên cứu về UNBTK nhưng mới trên khía cạnh lâm sàng Chúngtôi mạnh dạn tiến hành nghiên cứu về “đặc điểm hình ảnh và giá trị củaCLVT trong chẩn đoán UNBTK sau phúc mạc ở trẻ em” với mong muốn gópphần chẩn đoán sớm và chính xác UNBTK Trong điều kiện hạn hẹp về thờigian, chúng tôi xin được tập trung vào hai mục tiêu :

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh trên CLVT của UNBTK sau phúc mạc

ở trẻ em

2 Nghiên cứu giá trị của CLVT trong chẩn đoán UNBTK sau phúc mạc ởtrẻ em

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khoang sau phúc mạc:

1.1.1 Các tạng sau phúc mạc: gồm thận, niệu quản, tuyến thượng thận

1.1.1.1 Thận:

* Hình hạt đậu, màu nâu đỏ, mặt nhẵn, tuy nhiên ở trẻ em có thể có thể

có vài chỗ gồ lên hoặc các rãnh di tích thời kỳ bào thai, kích thước thay đổitheo tuổi Trẻ sơ sinh dọc thận: 4-4,5cm; trẻ 1 tuổi: 6cm; trẻ 5 tuổi: 8cm; trẻ

10 tuổi: 10cm Bình thường chênh lệch kích thước giữa hai thận không quá2cm

* Thận được bọc ngoài bởi vỏ xơ, gồm hai mặt trước và sau, hai bờtrong và ngoài, hai cực trên và dưới Mặt trong có chỗ lõm gọi là rốn thận lànơi mà các mạch máu, bạch huyết và TK đi vào và ra khỏi thận

* Hình thể trong gồm hai phần nhu mô thận nằm ngoài và xoang thậnnằm ở trung tâm Vùng nhu mô thận được chia thành hai phần tủy và vỏ thận.Vùng xoang thận được tạo nên bởi mỡ, tổ chức liên kết, mạch máu và hệthống đài bể thận

* Vị trí và liên quan của thận: thận là một tạng nằm sau phúc mạc tronggóc tạo bởi xương sườn XI và cột sống, vị trí thay đổi tùy theo tư thế và diđộng cơ hoành Bình thường ở tư thế nằm ngửa thận nằm từ ngang mức đốtsống ngực XII đến thắt lưng III, thận phải nằm hơi thấp hơn thận trái Trụcthận chếch xuống dưới và ra ngoài và ra trước Xoang thận hướng ra trước vàvào trong tạo thành một góc 40-50 độ so với mặt phẳng chính diện

* Liên quan của thận: Thận phải: cực trên được bao phủ một phần bởituyến thượng thận, phần lớn phần còn lại của cực trên liên quan với gan quamột lớp phúc mạc Phía trong thận phải liên quan với phần xuống của tá

tràng Phía ngoài cực dưới thận liên quan với đại tràng phải, góc gan, phíangoài liên quan với các quai ruột non Thận trái: một phần cực trên được baophủ bởi tuyến thượng thận, phần còn lại của cực trên liên quan với dạ dày vàlách Mặt trước thận trái liên quan với tụy Ở bờ ngoài thận trái liên quan vớiđại tràng trái Phía ngoài liên quan với hỗng tràng Phía sau hai thận có liênquan giống nhau với cơ hoành ở trên, phía dưới với các cơ thắt lưng chậu, cơvuông thắt lưng, các cơ ngang bụng Thận phải nằm trước xương sườn XII,thận trái nằm cao hơn trước hai xương sườn cuối XI, XII Ngoài ra phía sauhai thận còn liên quan với túi cùng màng phổi, các mạch máu và TK liênsườn, TK chậu hạ vị, chậu bẹn.[1]

* Mạch máu của thận: Động mạch thận phải và trái , đều tách từĐMCB Thường chỉ có một động mạch thận cho mỗi thận, nhưng cũng có thể

có đến 2-3 động mạch thận cho mỗi thận Nguyên ủy của động mạch thận ởngang mức đốt sống thắt lưng I, ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch mạctreo tràng trên Động mạch thận đi chếch xuống dưới và ra sau Động mạchnằm sau tĩnh mạch nhưng đến rốn thận thì hơi lấn lên trên tĩnh mạch Độngmạch thận phải dài hơn động mạch thận trái và chạy sau tĩnh mạch chủ dưới.Động mạch thận di vào rốn thận rồi chia 2 ngành cùng trước và sau bể thận

và các nhánh bên là nhánh dưới của tuyến thượng thận nhánh cho niệu quản,nhánh cho vỏ thận và nhánh hạch Tĩnh mạch thận bắt nguồn trong chất vỏtụm lại trong xoang thận cuối cùng tạo thành tĩnh mạch thận chạy trước độngmạch thận Tĩnh mạch thận trái dài hơn băng qua đường giữa ở phía trướcĐMCB và sau động mạch mạc treo tràng trên

* Bạch mạch: Bạch huyết từ hai thận được dẫn lưu về các thắt lưngquanh chỗ xuất phát của động mạch thận

* TK di vào thận đều tách ra từ đám rối dương và chụm lại thành mộtđám quanh cuống thận Hạch to nhất là hạch thận sau (Hirschfeld) nằm sauđộng mạch và trên trụ hoành.

* Mạc thận và đám mỡ quanh thận: Bao quanh thận ngay phía ngoàibao thận có một lớp mỡ gọi là lớp mỡ quanh thận Lớp mỡ này chui qua rốnthận vào trong xoang thận bao lấy các mạch máu, bạch huyết, TK và hệ thốngđường bài xuất của thận Bao quanh lớp mỡ này có một lớp mạc gọi là mạcthận Tuyến thượng thận nằm cùng thận trong bao này, ngăn cách với thậnbởi một vách mỏng Hai lá trước và sau của mạc thận liên tiếp với nhau ở bờngoài và nối tiếp với mạc ngang ở thành bụng bên Ở phía trên hai lá nàycũng nối tiếp với nhau và hòa lẫn vào mạc bao phủ cơ hoành Ở phía trong látrước của mạc thận liên tiếp với các mạch máu ở vùng rốn thận và tổ chứcliên kết quanh động mạch và tĩnh mạch chủ dưới Đôi khi lá trước này có thểbăng qua đường giữa sang bên đối diện Lá sau của mạc thận chạy vào tronggiữa thận và mạc phủ cơ vuông thắt lưng để liên tiếp với mạc của cơ thắt lưngchậu Phía dưới hai lá này bao phủ niệu quản Phía ngoài lớp mỡ quanh thậncòn có lớp mỡ cạnh thận trước và sau ở trước và sau thận

Thiết đồ khoang sau phúc mạc/cắt ngang qua rốn thận

IVC: TMCD; A: ĐMC; ARF: Lá trước mạc thận; PRF: Lá sau mạcthận; APS: Khoang cạnh thận trước; PPS: Khoang cạnh thận sau; PRS:Khoang quanh thận; TF: MẠc ngang Ascending colon: Đại tràng lên;Descending colon: Đại tràng xuống; Pancrea: Tụy; PP: phúc mạc thành sau 1.1.1.2 Niệu quản: Bể thận khi ra khỏi rốn thận thì thuôn nhỏ dần tạo thànhmột ống gọi là niệu quản Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang.

* Niệu quản nằm trong khoang sau phúc mạc, chạy dọc xuống dướiphía trước trong cơ thắt lưng chậu, bắt chéo các động mạch chậu chạy vàochậu hông rồi chếch ra trước và chạy vào bàng quang

* Liên quan bụng của niệu quản: phía sau với cơ thắt lưng chậu, mỏmngang các đốt sống thắt lưng, các dây TK thuộc đám rối thắt lưng, phía trongvới ĐMC ở bên trái, tĩnh mạch chủ ở bên phải, phái ngoài với thận và đạitràng, phía trước với phúc mạc thành sau, mạc Treitz, mạc dính đại tràng lênbên phải và mạc dính đại tràng xuống ở bên trái

* Mạch máu và bạch huyết niệu quản: Niệu quản được cấp máu bới cácđộng mạch thận ở phần trên Phần giữa do các mạch tách ra từ ĐMC, độngmạch sinh dục, động mạch chậu chung Phần thấp do động mạch chậu trongnuôi dưỡng Bạch huyết của niệu quản dẫn lưu về các hạch thắt lưng và cáchạch chậu

1.1.1.3 Tuyến thượng thận: Tuyến thượng thận là một tuyến nội tiết, khôngliên quan về mặt sinh lý nhưng nằm cùng một khoang với thận, trong cùngmột bao xơ

* Vị trí, hình thể ngoài: tuy gọi là tuyến thượng thận nhưng thực sự chỉ

có 1/10 tuyến này trùm lên cực trên của thận, còn 9/10 nằm theo bờ trong củathận, ở phía trên rốn thận Kích thước trung bình 4-5cm chiều dài, 2-4cmchiều rộng, 7-8mm chiều dày, năng 5-6gr, màu xám vàng, hơi khác nhaugiữa hai bên, bên phải thường có hình tháp, bên trái hình bán nguyệt và

thường to hơn, dẹt hơn so với bên phải, đầu ép vào cuống thận còn đuôi ômlấy cực trên thận, mặt có nhiều nếp lằn

* Tuyến thượng thận được bao phủ bởi lớp mỡ quanh thận và mạcthận, được giữ tại chỗ nhờ phúc mạc, các mạch, TK và nhất là nhờ bao xơ củathận Trong bao có một vách ngăn cách thượng thận và thận Ngoài ra thượngthận còn được cố định vào tĩnh mạch chủ dưới, gan, cơ hoành

* Liên quan của tuyến thượng thận: Mặt trước có một rãnh nằm theotrục lớn của tuyến trong có tĩnh mạch thượng thận giữa chạy ra khỏi tuyến.Mặt trước liên quan trực tiếp hay qua phúc mạc ở bên phải với gan, TMCDvà

tá tràng, ở bên trái với lách, phình vị dạ dày và tụy Mặt sau ép vào cơ hoành,liên quan qua cơ hoành với góc sườn hoành của màng phổi và xương sườn

XI, XII Bờ ngoài liên quan với thận cùng bên Bờ trong liên quan với đámrối dương và hạch bán nguyệt Bên phải liên quan với TMCD(tĩnh mạch chủnằm lấn một phần trước tuyến) và tá tràng, bên trái với ĐMC (ĐMC cáchthượng thận 5-6mm) Đầu và đuôi liên quan với thân tụy theo vị trí củathượng thận ở trên hay cạnh thận

* Mạch và TK: Thượng thận có 3 động mạch gồm động mạch trên tách

ra từ động mạch hoành dưới, động mạch giữa tách ở ĐMC và động mạchdưới tách ở động mạch thận Tĩnh mạch: phần lớn máu từ thượng thận ra đềuchảy vào tĩnh mạch thượng thận giữa, còn gọi là tĩnh mạch trung tâm Tĩnhmạch này bên phải đổ tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào tĩnh mạch thận.Ngoài ra có nhiều nhánh nhỏ đổ vào các tĩnh mạch lân cận TK xuất phát từđám rối dương và đám rối thận chia nhánh vào bờ trong tuyến

* Tuyến thượng thận gồm hai phần vỏ và phần tủy, hai phần này khácnhau về mô học, nguồn gốc bào thai, sự phát triển và chức năng.[43]

Giải phẫu khoang sau phúc mạc

A: Thiết đồ ngang qua tụy: K: thận; Ant Renal fascia: lá trước mạc thận; Post Renal fascia : Lá sau mạc thận ; Ascending colon : Đại tràng lên ;

Descending colon : Đại tràng xuống Duodenum : Tá tràng; Pancrea : Tụy ; Tranversal fascia : Mạc ngang Peritoneum : Phúc mạc; Perirenal space : Khoang quanh thận; Liver : Gan ;Cecum : Manh tràng

B: Thiết đồ ngang qua thận trái ngay dưới đuôi tụy

C: Thiết đồ đứng ngang qua thận phải

1.1.2 Các mạch máu lớn khoang sau phúc mạch:

1.1.2.1 TMCDvà các nhánh: TMCD được tạo thành từ hai tĩnh mạch chậu ởtrước phải thân đốt sống thắt lưng V mang máu từ nửa dưới cơ thể về nhĩphải Chạy song song bên phải ĐMC, trước các đốt sống thắt lưng

* Liên quan của TMCD: TMCD bắt đầu sau động mạch chậu chungphải, từ đây nó được tre phủ mặt trước bởi phúc mạc thành bụng sau, có rễ

mạc treo ruột non băng qua phía trước Trong khoang sau phúc mạc có niệuquản phải động mạch sinh dục phải chạy phía trước Mặt trước TMCD liênquan với gối trên và phần ngang tá tràng, đầu tụy Tĩnh mạch cửa và ống mậtchủ nằm ngay trước tĩnh mạch chủ dưới Phía trước tá tràng TMCD được phủbởi phúc mạc và tạo thành giới hạn sau của lỗ mạc nối Một số cấu trúc quantrọng nằm trên TMCD là động mạch thắt lưng, động mạch thận phải, thượngthận, và động mạch hoành dưới và thân giao cảm phải Ở bên phải TMCDliên quan với tuyến thượng thận phải, thận và niệu quản phải, phần xuống của

tá tràng Bên trái liên quan với ĐMCB

* TMCD nhận máu từ chi dưới, tiểu khung, đáy chậu qua các độngmạch chậu trong và ngoài Máu từ gan qua các tĩnh mạch trên gan về tĩnhmạch chủ dưới Từ đoạn trên tĩnh mạch chậu chung, TMCD nhận máu từ tĩnhmạch hoành dưới phải, tĩnh mạch thượng thận phải, tĩnh mạch sinh dục phải,hai tĩnh mạch thận và một số đôi tĩnh mạch thắt lưng Các tĩnh mạch hoànhdưới trái, thượng thận trái, tĩnh mạch sinh dục trái dẫn lưu vào tĩnh mạch thậntrái.[42]

1.1.2.2 Động mạch chủ bụng:

* ĐMCB chui qua lỗ cơ hoành để xuống bụng, nằm trước cột sống, tậnhết bằng cách phân đôi ở ngang mức phần thấp của đốt sống thắt lưng IVthành hai động mạch chậu chung phải và trái

* Liên quan của ĐMCB: Đám rối TK tự chủ nằm sát ngay trước ĐMC

từ lỗ cơ hoành đến chỗ phân chia Ngoài ra phía trước còn có tụy và tĩnhmạch lách ở dưới chỗ chia nhánh động mạch thân tạng, tĩnh mạch thận trái ởngay dưới chỗ chia nhánh của động mạch mạc treo tràng trên và hơi thấpxuống dưới là đoạn ngang của tá tràng Phần thấp của ĐMC ngay trước chỗphân chia được bao phủ bởi phúc mạc thành Phía sau ĐMC có một số tĩnhmạch thắt lưng đi qua trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Bên phải có bể

bạch huyết lớn, ống ngực, tĩnh mạch đơn, trụ phải cơ hoành và tĩnh mạch chủdưới TMCD luôn nằm bên phải ĐMCB, chỉ có trụ phải cơ hoành len vàogiữa hai mạch máu Bên trái có trụ trái cơ hoành, đoạn dưới tụy bên trái ĐMC

là đoạn IV tá tràng và góc tá hỗng tràng, thấp hơn một chút có động mạchmạc treo tràng dưới ở bên trái ĐMC

* Phân nhánh: ĐMC có 4 loại nhánh là nhánh đơn cho các tạng thuộc

bộ máy tiêu hóa như động mạch thận tạng, động mạch mạc treo tràng trên vàdưới Loại nhánh thứ hai là các nhánh đôi như các động mạch hoành dưới ,động mạch thượng thận giữa, cả hai động mạch này đều cấp máu cho tuyếnthượng thận, tiếp đến là động mạch thận và động mạch sinh dục Động mạchthận tách ra từ hai mặt bên của ĐMCB ở ngang mức LI, ngay dưới chỗ chianhánh của động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận phải chạy sauTMCD trong khi động mạch thận trái chạy sau tĩnh mạch thận trái Đôi độngmạch sinh dục thường tách ra từ phía trước ngay dưới chỗ xuất phát của độngmạch thận Hai động mạch này thường chạy xuống dưới cùng với tĩnh mạch

ở hai bên phía trước cơ thắt lưng chậu Hai động mạch này thường chianhánh vào tổ chức mỡ quanh thận, bắt chéo trước niệu quản và cấp máu choniệu quản Loại nhánh thứ 3 là các nhánh lưng xuất phát từ mặt sau của ĐMC

đó là 4 đôi động mạch thắt lưng và động mạch cùng Hai đôi động mạch thắtlưng trên chạy sau hoặc xuyên qua trụ cơ hoành Các động mạch thắt lưngchạy sát mặt trước các đốt sống Khi chia nhánh dần sang hai bên chúng nằmsau chuỗi bạch huyết thắt lưng, thân giao cảm thắt lưng ở hai bên Bên phảinằm sau tĩnh mạch chủ dưới Các động mạch này tận hết giữa cơ thắt lưngchậu và thân các đốt sống Động mạch cùng xuất phát ở mặt sau ĐMCB ngaytrên chỗ chia nhánh tận sau đó đi xuống vùng tiểu khung.[43]

1.1.3 Bạch huyết:

* Bạch huyết từ phần dưới của cơ hoành đổ trực tiếp vào hệ thồng bạchmạch và chuỗi hạch bạch huyết nằm quanh mạch máu lớn Bạch huyết từ chidưới, đáy chậu và phần thấp của của thành bụng trước tập trung đến các hạchbẹn, tiếp đến dẫn lưu vào hệ bạch huyết chậu ngoài và chậu chung nằm dọctheo các mạch máu cùng tên Ngoài ra hệ bạch huyết này còn thu nhận mộtphần bạch huyết từ các tạng tiết niệu và sinh dục và trực tràng qua hệ bạchhuyết chậu trong Trên chỗ chia nhánh của ĐMCB, bạch mạch hợp lại và tiếptục chạy dọc theo ĐMC và tĩnh mạch chủ dưới

Các hạch này có thể chia thành một số nhóm: hạch cạnh ĐMC nằmtrước ĐMCB Hạch bên phải và trái ĐMCB hay hạch thắt lưng nằm hai bênĐMC Hạch thắt lưng nhân bạch huyết từ thành bụng, thận, thượng thận, tinhhoàn hoặc buồng trứng Các hạch quanh ĐMC được tập hợp thành các nhómquanh 3 nhánh phía trước của ĐMC là nhóm quanh động mạch thân tạng,động mạch mạc treo tràng trên, tràng dưới thu nhận bạch huyết từ các tạngthuộc bộ máy tiêu hóa Cuối cùng các hạch thắt lưng tạo thành thân bạchhuyết thắt lưng phải và trái, trong khi các hạch quanh ĐMC tạo thành thânbạch huyết ruột Các thân bạch huyết này hợp lại với nhau tạo thành bể bạchhuyết lớn, nằm sau bờ phải ĐMCB, trước thân các đốt sống LI, II.[42]

1.1.4 Đám rối TK và thân giao cảm thắt lưng:

1.1.4.1 Đám rối TK: Có hai đám rối TK liên quan đến khoang sau phúc mạc

là đám rối thắt lưng và đám rối ĐMC

* Đám rối thắt lưng là phần cao của đám rối thắt lưng cùng, chi phốicho chi dưới, tạo bởi ngành trước các rễ TK ngực XII đến thắt lưng IV Đámrối thắt lưng hợp cùng đám rối cùng bởi thân thắt lưng cùng, thân này tạo bởimột phần rễ thắt lưng IV và toàn bộ ngành trước thắt lưng V

* Đám rối ĐMC hay đám rối cạnh cột sống là một mạng lưới TKquanh ĐMC Đám rối này trải dài từ lỗ ĐMC đến chỗ chia đôi của ĐMC.Dọc theo đường đi của nó đám rối này lại được phân chia thành một số nhómnhỏ hơn theo vị trí từ trên xuống dưới là đám rối thân tạng, đám rối ĐMCB

và đám rối hạ vị trên Đi cùng đám rối này có nhiều các hạch TK cạnh cộtsống là nơi chứa các thân neuron giao cảm sau hạch, bao gồm các nhóm hạchthân tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch chủ hoành, hạch mạc treo tràngdưới, tham gia điều hòa hoạt động các tạng

1.1.4.2 Thân giao cảm thắt lưng: Phần thắt lưng của thân giao cảm nằm haibên cột sống ngay vị trí xuất phát cuả cơ thắt lưng chậu Các hạch này gồmcác thân neuron TK Các nhánh liên hạch từ phần thấp của ngực nối với phầncao của hạch thắt lưng thường mảnh, chạy phía sau dây chằng cung để vào ổbụng Phần cao của thân thắt lưng nằm phía sau trụ cơ hoành Thân trái nằmbên trái và hơi ra phía sau ĐMC Thân phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới Cácthân này nằm trước các động mạch và tĩnh mạch thắt lưng

Thường có 4 đôi hạch thắt lưng và từ đó có các nhánh đi vào các tạng.Xung động TK qua các thân giao cảm này đến đến đám rối ĐMC Thường có

2 hoặc 4 giây TK đi vào các tạng mang các sợi giao cảm cận hạch.[1],[43]

1.2 Các khối u sau phúc mạc ở trẻ em

Các khối u sau phúc mạc thuộc loại ít gặp trong các loại u Chúng cóthể xuất phát từ các cấu trúc nằm trong khoang sau phúc mạc bao gồm thận,tuyến thượng thận, các hạch bạch huyết, hệ thống ống bạch huyết, các hạchgiao cảm, các dây TK cạnh sống và cơ thắt lưng chậu

Các loại u sau phúc mạc ở trẻ em được chia nhóm theo nguồn gôc môhọc như sau:

1.2.1 Các u có nguồn gốc trung mô:

1.2.1.1 Các khối u mỡ gồm u mỡ lành tính (lipoma), u mỡ ác tính(liposarcoma), u nguyên bào mỡ (lipoblastoma) Những khối này thường đãđạt kích thước lớn khi được phát hiện do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn

* Về hình ảnh u mỡ là các khối u lớn tăng âm đồng nhất, giới hạn vớixung quanh không rõ nét trên siêu âm Trên XQ thường có thể nhận thấy khối

u là một vùng thấu quang giới hạn rõ với các cấu trúc sau phúc mạc khác nhưthận, cơ thắt lưng chậu Trên CLVT đó là khối tỷ trọng mỡ, thường có bờviền không rõ nét, đè đẩy các cấu trúc sau phúc mạc Trên CHT u mỡ thườngbiểu hiện bằng một khối tăng tín hiệu đồng nhất trên chuỗi xung T1W vàT2W, với đường bờ rất rõ nét do có sự tương phản tín hiệu với các cấu trúcxung quanh, mất đi trên chuỗi xung xóa mỡ

* U nguyên bào mỡ khó phân biệt về mặt hình ảnh với u mỡ, thườngchỉ có một vài đặc điểm gợi ý như vùng tăng tỷ trọng trong khối tương đươngvới vùng cấu trúc nhày trên mô bệnh học Thường u nguyên bào mỡ khó cắt

bỏ hoàn toàn và có thể có xâm lấn một số cơ quan lân cận

* U mỡ ác tính ở trẻ em cực kỳ hiếm gặp, thường biểu hiện như mộtkhối u mỡ nhưng có những biểu hiện ác tính như giới hạn không rõ, bờ khôngđều, tỷ trong không đồng nhất có thể có một số vùng tăng tỷ trọng trong khối,hay xâm lấn cơ quan lân cận và di căn xa.[41],[45]

1.2.1.2 U cơ vân ác tính (Rhabdomyosarcoma) và các loại sarcom không biệthóa: chiếm khoảng 5-8% các ung thư ở trẻ em với nhiều thể trên lâm sàng và

mô bệnh học, xếp hàng thứ tư về mức độ hay gặp sau u hệ TK, UNBTK, uWilms Bệnh thường xuất hiện ở trẻ dưới 4 tuổi Khối u thường xuất phát từ

hệ thống tiết niệu đặc biệt là bàng quang, tiền liệt tuyến, hoặc tử cung âmđạo nên thường nằm ở phần thấp của khoang sau phúc mạc và lan xuống tiểukhung Biểu hiện lâm sàng hay gặp là tắc nghẽn đường tiết niệu, đái máu, táo

bón, chèn ép đám rối thắt lưng và đám rối cùng U cơ vân là loại u phát triểnnhanh, thâm nhiễm lan rộng và thường có khoảng 10-20% đã có di căn khiđược phát hiện Di căn thường theo đường máu đến phổi, xương và tủyxương hoặc theo đường bạch huyết đến các hạch sau phúc mạc Về mô bệnhhọc khối u gồm các tế bào cơ non với các mức độ biệt hóa khác nhau, ở trẻ

em có các dạng là dạng bào thai, dạng phế nang, dạng chùm nho và dạng đahình thái Về mặt hình ảnh khối u này có đặc điểm hình thái rất đa dạng vàkhông đặc hiệu Trên siêu âm thấy khối tăng âm hoặc giảm âm không đồngnhất, giàu mạch máu, có thể có hoại tử hoặc chảy máu.Trên CLVT thườngthấy khối u lớn tỷ trọng mô mềm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm Khối thườngkhông đồng nhất hay có hoại tử, chảy máu Vôi hóa thường rất ít gặp TrênCHT khối thường giảm hoặc đồng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tínhiệu trên T2W, không đồng nhất với chảy máu ở các giai đoạn khác nhau,ngấm thuốc đối quang từ không đồng nhất Tiên lượng khối u này phụ thuộcvào vị trí và giai đoạn, nhìn chung đã được cải thiện đáng kể nhờ sự kết hợpnhiều biện pháp điều trị gồm phẫu thuật, hóa trị liệu và xạ trị Tỷ lệ sống 3năm của các khối u cơ vân ác tính thuộc hệ tiết niệu sinh dục dao động từ64%-89% [24],[41],[45],

1.2.1.3 U lympho Hodgkin và Non- Hodgkin : U lympho ác tính là bệnh lýtăng sinh ác tính của tế bào lympho thuộc hệ thống miễn dịch Các tế bào này

di chuyển khắp cơ thể, bới vậy bệnh lý này là bệnh toàn thể ngay từ biểu hiệnban đầu Bệnh thường biểu hiện bằng khối trung thất, các khối vùng đầu cổ.Các tạng trong ổ bụng cũng có thể liên quan với biểu hiện tại gan, lách, ốngtiêu hóa, khối u trong ổ bụng Vị trí hay gặp các hạch là trong ổ bụng, sauphúc mạc, hạch cổ Biểu hiện lâm sàng thường là đau bụng, sờ thấy khối,ngoài ra có thể có các biểu hiện tiêu hóa, sốt Biểu hiện khởi phát đơn độcngay tại sau phúc mạc ít gặp trong u lympho U lympho là u hay gặp nhất

thuộc dòng tế bào tròn, nhỏ Biểu hiện trên CLVT là khối dạng thùy múi, bờ

rõ, giảm tỷ trọng đồng nhất, ít ngấm thuốc cản quang sau tiêm thể hiện mộttrong số ít các khối u nghèo mạch sau phúc mạc Trên CHT biểu hiện là khốiđồng nhất, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W, đặc trưng của loại u có đậm

độ tế bào cao.[13],[29],[39][41],[45]

* Ngoài ra có thể có một số loại u khác ít gặp hơn như sarcom xơ(fibrosarcoma), sarcom xơ TK (neurofibrosarcoma, u mô bào sợi ác tính(malignant fibrous histiocytoma), u tế bào quanh mao mạch ác tính(hemangiopericytosarcoma), u cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma)

1.2.2 U có nguồn gốc tế bào mầm: lành tính hoặc ác tính, xuất phát từ tế bàobiểu mô tế bào mầm nguyên thủy tại cơ quan sinh dục hoặc ngoài cơ quansinh dục, chiếm 3% các khối u ác tính ở trẻ em Các khối u tế bào mầm ởbụng phần lớn ở khoang sau phúc mạc Các loại u tế bào mầm khác nhau phụthuộc vào mức độ biệt hóa đối với các tế bào mầm khi xảy ra sự biến đổi áctính, gồm có germinoma xuất phát từ tế bào mầm nguyên thủy, embryonalcarcinoma hình thành trong quá trình biệt hóa phôi thai, endodermal sinustumor hay u túi noãn hoàng (york sac tumor), choriocarcinoma, khi quá trìnhbiệt hóa tạo thành lá thai ngoài, một số khác rất hiếm gặp như polyembryoma,gonadoblastoma và teratoma là u lành tính, xảy ra khi quá trình biệt hóa đãxảy ra hoàn toàn Một số maker sinh học quan trọng dùng trong chẩn đoán u

tế bào mầm là AFP là một protein bào thai, tăng trong u túi noãn hoàng hayung thư biểu mô phôi (embryocarcinoma), một số teratoma và Beta-HCG mộtprotein được tiết ra từ tế bào rau thai, thường tăng trong ung thư nguyên bàonuôi (choriocarcinoma), có thể kèm germinoma, hay u túi noãn hoàng Trong

số các u này u quái và u túi noãn hàng là loại u hay gặp nhất

* U quái (teratoma): là u cấu tạo bởi các tế bào xuất phát từ 3 lá thai,sắp xếp hỗn độn với các mức độ biệt hóa khác nhau Vị trí hay gặp nhất của u

quái ở trẻ em là vùng cùng cụt, còn sau phúc mạc ít gặp hơn chỉ xếp hàng thứ

3 trong các vị trí u quái ngoài cơ quan sinh dục, hay gặp ở trẻ dưới 2 tuổi Vềmặt mô bệnh học được phân loại thành 3 nhóm trưởng thành, chưa trưởngthành và ác tính AFP và Beta- HCG không tăng trong u quái trừ trong một số

u quái ác tính có tăng AFP Biểu hiện lâm sàng không có gì khác biệt so vớicác u bụng nói chung: đau bụng, bụng to, chèn ép hệ tiết niệu và tiêu hóa XQthường thấy biểu hiện giống như các khối u sau phúc mạc khác như đè đẩythận, xóa bờ cơ thắt lưng chậu, khối mờ đẩy các quai ruột ra xung quanh, cóvôi hóa Với u quái trưởng thành thấy khối bờ rõ nét, thành phần dịch là chủyếu, phần đặc thường ít, có vôi hóa dạng răng hoặc vôi hóa dạng viền Thànhphần mỡ rất hay gặp, 93% các trường hợp Biểu hiện như thành nang dày,không đều, hoặc có nụ sùi, xâm lấn các cơ quan lân cận là các biểu hiện gợi ý

ác tính U quái chưa trưởng thành thường có phần đặc trong khối nhiều hơn

và tăng AFP Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ khối u Với u tế bào mầm

ác tính cần kết hợp cả điều trị hóa chất sau phẫu thuật.[16],[41],[45]

1.2.3 U dạng nang sau phúc mạc gồm nang bạch mạch (lymphangioma) làloại hay gặp còn nang tuyến (cystadenoma) rất ít gặp ở trẻ em

* U nang bạch huyết sau phúc mạc: là khối bẩm sinh, lành tính, haygặp ở trẻ em do sự bất thường của tổ chức bạch huyết trong quá trình hìnhthành sự thông thương với phần còn lại của hệ thống bạch huyết, phần lớngặp ở đầu và cổ Vị trí sau phúc mạc ít gặp Về mặt mô bệnh học, các nangbạch huyết có thể một khoang hay khối nhiều khoang vách, chứa dịch tronghoặc dịch trắng sữa, lót bởi tế bào biểu mô dẹt Khối có thể luồn lách quanhiều khoang sau phúc mạc Lâm sàng có thể biểu hiện bằng đau bụng,chướng bụng Siêu âm cho thấy khối rỗng âm, có vách, dịch trong lòng có thểkhông trong nếu có chảy máu hoặc nhiễm trùng Trên CLVT thấy khối lớn,dạng nang thành mỏng, có vách, tỷ trọng dịch hay tỷ trọng gần mỡ (dịch

dưỡng chấp), luồn lách qua các khoang sau phúc mạc, hiếm khi có vôi hóa,không bao giờ xâm lấn tổ chức xung quanh.[18],[20],[45]

1.2.4 Các khối u có nguồn gốc từ thận

1.2.4.1 U nguyên bào thận hay u Wilms: hình thành từ tế bào mầm sinh thận,

là loại u thận hay gặp nhất ở trẻ em chiếm 87% các u thận ở trẻ em, với 85%gặp ở trẻ dưới 6 tuổi Khối u thường có giới hạn rõ, có vỏ giả, hay có hoại tửchảy máu trong lòng, còn vôi hóa thì ít gặp Về mô bệnh học u nguyên bàothận gồm 3 loại tế bào với tỷ lệ khác nhau: tế bào mầm, tế bào biểu mô, và tếbào đệm U này thường xâm lấn tại chỗ vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủdưới, di căn theo đường máu đến phổi và sau đó là gan và hạch Biểu hiệnlâm sàng không đặc hiệu: sốt, thiếu máu, đau bụng, sờ thấy khối, đái máu.Thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất vẫn là thăm dò chẩn đoán hình ảnhgồm siêu âm, UIV, CLVT Trên XQ thấy bóng thận to, biến dạng đài bể thận,thận không ngấm thuốc Siêu âm thấy khối ở thận hay có vùng rỗng âm dohoại tử hoặc chảy máu, rất hiếm khi có vôi hóa trong u Đây là điểm khác biệtlớn có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt với UNBTK Hình ảnh trên CLVT của uWilms là khối giảm tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc không đều Điềutrị gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u, hóa trị liệu Xạ trị ít giá trị hơn so với haiphương pháp điều trị còn lại

1.2.4.2 Các khối u thận khác như ung thư biểu mô thận, u thận nguyên bàotrung mô, ung thư thận tế bào sáng, u dạng vân, thường ít gặp ở trẻ em.[9],[16]

1.2.5 Các khối u tuyến thượng thận không có nguồn gốc từ TK: Các khối utuyến thượng thận khác có thể gặp ở trẻ em gồm u tuyến (adenoma), ung thưbiểu mô tuyến (carcinoma), hai loại u này chỉ chiếm <1% các u ở trẻ em,ngoài ra còn u tủy thượng thận

Lâm sàng các khối u này thường chế tiết Triệu chứng lâm sàng phụthuộc vào sự gia tăng các hooc môn do u tạo ra như hội chứng Cushing; hộichứng nam hóa ở nữ hoặc dậy thì sớm ở nam do tăng tiết các hooc môn sinhdục nam hay gặp trong u vỏ thượng thận Ngoài ra u này có thể tăng tiếtaldosterol làm tăng huyết áp và hạ kali máu U tủy thượng thận gây tănghuyết áp Tuy nhiên cũng có một số u không chết tiết, khi đó biểu hiện lâmsàng thường không rõ Trên XQ bụng không chuẩn bị, không có dấu hiệu gìđặc hiệu cho các u này Nếu u to, kích thước > 3cm, có thể thấy đẩy thậncùng bên xuống dưới, còn u nhỏ có thể không phát hiện được gì đặc biệt trênXQ.

1.2.5.1 U tuyến biểu hiện khối có tỷ trọng mô mềm hoặc có thể thấp hơn do

có chứa thành phần mỡ, đôi khi có thể rất thấp gần tương đương tỷ trọng dịchtrên phim chụp CLVT không tiêm thuốc Trên siêu âm, nếu khối u nhỏthường đồng nhất, tăng âm nhẹ, giới hạn rõ, thường có vỏ Khối lớn hơnthường âm không đồng nhất, có thể có hoại tử, chảy máu, vôi hóa Trên CHTkhối u tuyến thường biểu hiện khối tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W

1.2.5.2 Ung thư biểu mô tuyến thượng thận ( Adenocortical carcinoma) hiếmgặp ở trẻ em, thường chế tiết, rất ác tính, xâm lấn xung quanh sớm và di căn

xa ngay khi được phát hiện Loại này hay gặp ở nữ hơn Khi phát hiện thườngkhối đã có kích thước tương đối lớn Hình ảnh hay gặp trên siêu âm là khốiđặc, có thể có thùy múi, giới hạn rõ, có thể có hoại tử chảy máu, đôi khi thấyđược vỏ tăng âm xung quanh, sẹo tăng âm ở trung tâm với các dải tỏa ra nhưhình nan hoa bánh xe Trên CLVT là khối đặc với sẹo trung tâm tăng tỷtrọng, ngấm thuốc không đều, có thể có vôi hóa với tỷ lệ 20% Trên CHTkhối rất tăng tín hiệu trên T2W, tăng hơn so với mỡ Tiên lượng u này xấu dohầu hết u đã có xâm lấn khu vực và di căn xa tại thời điểm chẩn đoán

1.2.5.3 U tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterol: là u hiếm gặp ở trẻ em Lâmsàng có hội chứng Conn: nhược cơ, tăng huyết áp, đái nhiều và hạ kali máu.Xét nghiệm có tăng aldosterol huyết tương và niệu.Về mặt hình ảnh khối unày, trái với u tiết cortisol, thường có kích thước nhỏ vài mm, nên khó pháthiện, giảm tỷ trọng trên CLVT, giảm nhẹ tín hiệu trên T1W, tăng nhẹ tín hiệutrên T2W.

1.2.5.4 U tủy thượng thận (pheochromocytoma): là khối u thuộc loại hiếmgặp ở trẻ em, thường từ 6-14 tuổi, hay ở trẻ nam Dưới 5% các khối u nàyxuất hiện ở trẻ em U này có thể xuất phát từ tủy thượng thận, hạch giao cảmcạnh sống các tiểu thể quanh ĐMC, các vị trí khác rất hiếm gặp như trongthành bàng quang Ở trẻ em tỷ lệ ác tính ít gặp hơn so với người lớn, vị tríngoài thượng thận hay gặp hơn Xét nghiệm sẽ thấy tăng nồng độcatecholamin huyết tương hoặc nước tiểu Trên siêu âm thấy khối chủ yếu làđặc, bờ rõ nét, cấu trúc âm đều tương đương âm của thận, hoặc có thể có hoại

tử hoặc chảy máu, đôi khi có vôi hóa Phần lớn u tủy thượng thận có kíchthước trên 3cm khi được phát hiện, đồng nhất, tỷ trọng mô mềm, nếu u to cóthể có vùng hoại tử giảm tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh sau tiêm Khối u nàycũng có ái tính với MIBG, vì vậy cũng biểu hiện bằng vùng tăng hoạt tínhphóng xạ với MIBG Trên CHT khối thường giảm tín hiệu trên T1W, tăng tínhiệu trên T2W, ngấm thuốc đối quang từ mạnh và rửa thuốc chậm

Điều trị các khối tuyến thượng thận chủ yếu bằng phẫu thuật Riêng đốivới u tủy thượng thận hóa trị liệu không có tác dụng còn xạ trị có thể làmgiảm bớt khối u nhưng cũng ít được sử dụng[26],[35]

1.2.6 Các khối u có nguồn gốc TK không phải neuroblastoma

1.2.6.1 Các khối u có nguồn gốc hạch TK

* UHTK ( ganglioneuroma): là một khối u lành tính ít gặp, cấu tạo bởi

tế bào Schwan, các tế bào hạch TK trưởng thành và sợi TK Tỷ lệ gặp ở trẻ

em và người trẻ chiếm 42-60% các trường hợp Khối u này xuất phát từ hạchgiao cảm cạnh sống và đôi khi từ tuyến thượng thận Tỷ lệ ở sau phúc mạccủa UHTK chiếm 32-52% Khác với UNBTK, u này không tiếtcatecholamine Tiên lượng tốt, rất hiếm khi tái phát U này gặp ở trẻ lớn hơn

so với tuổi hay gặp của UNBTK, thường không có biểu hiện lâm sàng Vềmặt hình ảnh, UHTK có giới hạn rõ, hình bầu dục hoặc có nhiều thùy múi, có

xu hướng bao quanh mạch máu nhưng không xâm lấn hay đè ép, đồng nhất,giảm tỷ trọng trên phim CLVT trước tiêm, có thể có vôi hóa trong 20%, ngấmthuốc thay đổi từ ít đến trung bình Như vậy về mặt hình ảnh khó phân biệtvới UNBTK: nó giống UNBTK giai đọan I Chỉ có một số gợi ý như tính chấtngấm thuốc muộn, từ từ tăng dần do thành phần nhày trong khối và có vỏ rõ.Trên CHT thấy khối đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1W, tín hiệu thay đổi trênT2W phụ thuộc vào tỷ lệ giữa các thành phần nhày, thành phần tế bào và sợicollagen Trường hợp điển hình thấy có dải giảm tín hiệu trên T2W làm chokhối có dạng vân hay vằn do có các tế bào Schwan và sợi collagen giảm tínhiệu, thường ngấm thuốc đối quang từ chậm giống như trên CLVT

* U nguyên bào hạch TK (ganglioneuroblastoma): đây dạng trung giangiữa dạng lành tính là UHTK và dạng ác tính là UNBTK Trên mô bệnh học

u gồm hai loại tế bào các nguyên bào TK và tế bào hạch trưởng thành Vị trísau phúc mạc hay gặp nhất trong các vị trí của u nguyên bào hạch TK Tuổihay gặp thường lớn hơn so với UNBTK từ 2-4 tuổi Tiên lượng bệnh phụthuộc vào đáp ứng điều trị, nhưng vấn tốt hơn so với NBTK Không thểphân biệt khối u này với UNBTK chỉ dựa vào hình ảnh Thường đây là khối

có vỏ, có vôi hóa, hình ảnh thay đổi tùy theo mức độ biệt hóa của u Chẩnđoán xác định dựa vào mô bệnh học

1.2.6.2 U cận hạch (Paraganglioma): là một nhóm gồm nhiều loại u cấu tạobởi các tế bào có nguồn gốc từ sừng TK gần hạch TK giao cảm và các đám

rối TK, gồm: u tủy (pheochromocytoma); u tiểu thể TK hóa học (chemoreceptor)như u tiêut thể cảnh, tiểu thể ĐMC; u tiểu thể dây X (vagal tumor)…Nhìnchung u này ít gặp ở trẻ em trừ u tủy có phần hay gặp nhất trong nhóm này.

U tủy (pheocromocytoma) tại tuyến thượng thận và ngoài tuyến thượngthận đều có một số đặc điểm chung: hay gặp ở nữ với biểu hiện lâm sàng củacơn đau đầu, vã mồ hôi, tăng huyết áp do hiện tượng giải phóng quá mứccatecholamine vào máu từ khối Đây được coi là khối u “10%” do có 10%gặp ở hai bên, 10% gặp ở vị trí ngoài tuyến, 10% gặp ở trẻ em, 10% trong số

u là ác tính Đặc điểm hình ảnh không có gì khác nhau ở vị trí trong và ngoàituyến thượng thận Tỷ lệ ác tính cao hơn trong nhóm ngoài tuyến thượng thận(20-40%) so với trong tuyến (2-10%) và rất ít gặp ở trẻ em U ác tính di căntheo đường máu và bạch huyết đến hạch, gan, xương, phổi

1.2.6.3 U bao dây TK: gồm u bao Schwan (Schwannoma), u xơ TK(neurofibroma), bệnh lý u xơ TK (neurofibromatosis), u bao Schwan ác tính(malignant Schwannoma) Trên 90% u này là lành tính Khoảng 10% đa vịtrí Nhìn chung nhóm u này ít gặp ở trẻ em Chỉ có u xơ TK và u bao Schwan

là hay gặp hơn trong nhóm này nên xin được đề cập đến

* U bao Schwan: là u lành tính, của bao dây TK ngoại vi, có vỏ, có thểgặp ở khắp nơi trên cơ thể nhưng hay gặp hơn ở đầu, cổ, chi, sau phúc mạc,trung thất sau, hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ nữ/nam lớn hơn 2/1 U nàychiếm 6% các u sau phúc mạc cạnh cột sống U bao Schwan sau phúc mạc cóthể có kích thước lớn do u phát triển từ lâu mà không gây triệu chứng gì, hay

có thoái hóa dạng nang, chảy máu, vôi hóa, kính hóa Trên CLVT thấy khốitròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ Thoái hóa dạng nang và vôi hóa thấy rõ trênCLVT Khối ngấm thuốc thay đổi đều hoặc không đều Trên CHT thấy khốigiảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu không đều trên T2W, ngấm thuốc dạngviền với khối dạng nang

* U xơ TK và bệnh lý u xơ TK: U xơ TK hay gặp trong bệnh cảnh VonRecklinghausen, có nguồn gốc từ bao TK, gồm nhiều tế bào vỏ TK, các bósợi collagen dày và thoái hóa nhày các mức độ U xơ TK khác u bao Schwan

ở chỗ: không có vỏ, các sợi TK chạy xuyên qua khối tiếp ra ngoại vi như dây

TK bình thường Một đặc điểm khác biệt nữa là thường đây là khối đặc, ít khi

có thoái hóa dạng nang như u bao Schwan, tỷ lệ thoái hóa ác tính cao hơn,hay gặp ở nam hơn nữ Trên CLVT, đây là khối đặc, tròn, đồng nhất, bờ đều,

rõ, tỷ trọng khoảng 20-25 HU trên phim chụp trước tiêm, ngấm thuốc đều sautiêm tương đương 30-50 HU Tỷ trọng u thấp là do tế bào Schwan giàu lipit

và có lắng đọng mỡ Phần dịch trong u do thoái hóa dạng nhày Trên CHT vàCLVT có dấu hiệu bia bắn: đó là do sự khác biệt về tín hiệu giữa vùng trungtâm và ngoại vi khối.Trên T1W trung tâm tăng tín hiệu hơn ngoại vi còn trênT2W thì ngược lại do phần trung tâm là tổ chức TK còn ngoại vi là vùngthoái nhày

Bệnh lý u xơ TK được chia thành 2: týp I và II: đó là u xơ TK,có thểnhiều vị trí, phối hợp với nhiều tổn thương ở các cơ quan khác như hệ TK,

15 tuổi/ năm

* Tần xuất mắc bệnh ở trẻ trai (9,8/106) cao hơn không nhiều so với trẻgái (9,2/106) Tỷ lệ nam/nữ là 1,2 [9],[14]

* Tần xuất mắc bệnh khác nhau ở các lứa tuổi: Hơn 90% các trườnghợp mắc bệnh dưới 5 tuổi 40% số mắc bệnh dưới 1 tuổi, 35% 1- 2 tuổi, 25%trên hai tuổi Sau 10 tuổi tỷ lệ mắc giảm nhiều và rất hiếm gặp ở người trên

10 tuổi

1.3.2 Vị trí UNBTK:

* UNBTK là một u bào thai của hệ TK giao cảm có nguồn gốc từ sừng

TK, có thể phát triển từ bất kỳ chỗ nào của hệ TK giao cảm, trong đó ở sauphúc mạc hay gặp nhất với 40% tại tuyến thượng thận, 25% tại chuỗi hạchgiao cảm cạnh sống, tiếp đến ở trung thất 15%, ở cổ 3% hay tiểu khung 5%,các vị trí khác chiếm 12%

1.3.3 Lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và mức độ lantràn của u tiên phát và di căn

1.3.3.1 Các biểu hiện của khối u tiên phát:

* Khối u bụng có thể gây cảm giác đầy bụng, khó chịu, nôn hoặc kém

ăn Thăm khám lâm sàng thấy khối u bụng rắn, ít di động, không rõ ranh giới.Nếu khối phát triển tại tiểu khung có thể gây chèn ép cơ quan tiêu hóa hay tiếtniệu, biểu hiện bằng táo bón hoặc bí tiểu Đôi khi khối u to có thể gây chèn éplàm tắc nghẽn hệ thống bạch huyết của chi dưới dẫn đến phù nề bừu hoặc chidưới Triệu chứng cao huyết áp do u chèn ép động mạch thận rất ít gặp.UNBTK ít khi tiết epinephrine nên các triệu chứng như cao huyết áp, tăngnhịp tim, đỏ mặt, vã mồ hôi hiếm thấy Khối u có thể vỡ gây hiện tượng mấtmáu cấp tính

* Những khối u ở cạnh sống có thể phát triển qua lỗ tiếp hợp vào màngcứng hoặc xâm lấn nội tủy gây nên các hội chứng chèn ép rễ TK hay tủysống Tỷ lệ xâm lấn vào ống sống chiếm khoảng 5-16% các trường hợp Biểuhiện lâm sàng thường là mất cảm giác, giảm hoặc mất vận động các chi, rốiloạn cơ tròn.[14],[25],[36]

1.3.3.2 Các biểu hiện di căn:

* UNBTK di căn theo đường bạch huyết và đường máu Tế bào u theođường bạch huyết đến các hạch bạch huyết khu vực hoặc xa (hạch nằm ngoàikhoang của khối u tiên phát) Trên thực tế có khoảng 50-60% các khối u đã

có di căn khi được phát hiện

Các vị trí di căn hay gặp của UNBTK

di căn vào tủy và/hoặc xương, biều hiện bằng đau xương hoặc các triệu chứngsuy tủy như thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng Một biểu hiện di căn cổ điểncủa UNBTK là lồi mắt do di căn vào hốc mắt/nội sọ kèm xuất huyết quanh hốmắt Trẻ lớn tỷ lệ di căn cao hơn trẻ nhỏ

* Biểu hiện di căn của trẻ dưới 1 tuổi có một số đặc điểm riêng biệt:thường gặp ở gan và da Gan to là triệu chứng nổi bật (hội chứng Pepper),thường đơn độc, không kèm vàng da hay rối loạn chức năng gan Tổn thương

da đặc trưng bởi các nốt màu xanh lơ, không cứng, di động Trẻ dưới 1 tuổi ítgặp di căn xương và tủy xương.[42]

* Di căn vào hệ TK trung ương hiếm gặp tại thời điểm chẩn đoánnhưng tăng lên khi tái phát hoặc nặng lên Con đường di căn có thể theođường máu hoặc đường dịch não tủy Các bênh nhân này thường có tiênlượng xấu.

* Các vị trí di căn khác như màng phổi, phổi, màng bụng, tinh hoàn rấthiếm gặp, là dấu hiệu tiên lượng xấu

* Tiên lượng bệnh trong các trường hợp di căn phụ thuộc vào vị trí dicăn và tuổi bệnh nhân Di căn vào tủy xương, xương, hốc mắt, hệ TK trungương, phổi, màng phổi có tiên lượng xấu ở cá trẻ lớn và nhỏ Di căn gan và da

là yếu tố tiên lượng thuận lợi ở trẻ nhỏ trong khi ở trẻ trên 1 tuổi lại có tiênlượng xấu Các bệnh nhân chỉ có di căn hạch đơn thuần có vẻ có tỷ lệ sốngcao hơn các bệnh nhân có di căn các nơi khác.[14],[25],[36]

1.3.3.3 Các biểu hiện cận ung thư:

*Các biểu hiện cận ung thư ít gặp, đôi khi có thể là rung giật mắt, cogiật chi, thất điều, tăng canxi máu Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp(<1%) khối u có thể tiết ra chất VIP (vasoactiv intestinal polypeptid) gây nêntiêu chảy xuất tiết.[36]

1.3.3.4 UNBTK ở trẻ lớn:

UNBTK ở tre lớn có một số đặc điểm lâm sàng cũng như tiến triểnkhác: Phần lớn các UNBTK gặp ở trẻ < 10 tuổi (97%).UNBTK ở trẻ lớn cómột số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như tiến triển và tiên lượngkhác với trẻ nhỏ Về lâm sàng, vị tiểu khung hay gặp hơn so với trẻ nhỏ, haygặp u nhiều nơi Phần lớn bệnh nhân đã có di căn vào thời điểm chẩn đoán.Một số đặc điểm sinh học khác đó là: rất hiếm gặp khuyếch đại gen N-myc,

tỷ lệ dương tính của catecholamine niệu rất thấp, ít khi thấy trị số LDH huyếtthanh cao Điều này có thể giải thích tiến triển của bệnh thường lặng lẽ, kéodài, hay gặp tái phát muộn Tiên lượng bệnh nói chung xấu trong cả hai thể

khu trú và di căn lan tỏa Cần phải có thêm nhữn nghiên cứu về khối u này ởtrẻ lớn để có những hiểu biết đầy đủ từ đó đưa ra những điều trị thích hợp.[36]

1.3.4 Cận lâm sàng:

1.3.4.1 Xét nghiệm tủy xương:

* UNBTK hay di căn vào tủy xương

* Các xét nghiệm chọc hút và sinh thiết tủy xương bằng phương pháphình thái thông thường cho phép phát hiện được tế bào di căn trong 60-50%các trường hợp giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán

* Các phương pháp miễn dịch tế bào sử dụng hỗn hợp các kháng thểđơn dòng cho phép phát hiện được các tế bào di căn với độ nhạy cao 1/105 tếbào giúp cho việc xác định di căn, theo dõi điều trị tốt hơn Ngoài ra cácphương pháp miễn dịch tế bào còn được dùng để đánh giá các sản phẩm tếbào nguồn trước khi ghép Các kháng thể hay được sử dụng là kháng thểkháng kháng nguyên NSE, synaptophysin, chromagranin, GD2 […]

1.3.4.2 Các dấu ấn sinh học (maker sinh học):

* Chuyển hóa catecholamine:

- Đây là một trong những xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoáncũng như theo dõi bệnh trên những bệnh nhân có khối u tiết ra những chấtnày Với những kỹ thuật nhạy cảm có thể tìm thấy sự tăng các chất chuyểnhóa của catecholamine trong nước tiểu từ 90%-95% ở các bệnh nhân cóUNBTK

- Các acid amin tiền thân trong tổng hợp catecholamine làPhenylalanine và Tyrosine Phenylalanine được chuyển thành tyrosine nhờ cómen phenylalanyl hydroxylase Tiếp theo các chất này tham gia vào một quátrình chuyển hóa dưới tác dụng của nhiều men khác nhau để hình thành nhiềuchất trung gian hóa học như Dopamine, Norepinephrine, Epinephrine Từ

những chất này lại chuyển hóa thành Homovanillic acid-HVA vàVanillylmandelic acid-VMA.

- Trong các NBTK hoạt tính của men Tyrosine hydroxylase thườngtăng cao dẫn đến sản xuất ồ ạt các chất chuyển hóa như Dopamine vàHomovanillic acid HVA Ngược lại những tế bào này lại thiếu menphenylethanolamine-N-methyltransferase nên Norepinephrine không đượcchuyển thành Epinephrine dẫn đến tăng chất chuyển hóa vanillylmandelicacid VMA

* Các labo thường đo nồng độ trong nước tiểu của hai catecholamine làHomovanillic acid (HVA) và Vanillylmandelic acid (VMA) Trong một sốtrường hợp khối u chưa biệt hóa người ta cho rằng Dopamine có vẻ là xétnghiệm nhạy cảm hơn để đánh giá kích thước cũng như mức độ hoạt độngcủa u

* Các khuyến cáo cho rằng đề chẩn đoán UNBTK ngưỡng tăng củanồng độ catecholamine phải từ 3 lần trở lên so với độ lệch chuẩn theo tuổi.Theo tiêu chuẩn này 92% các khối u được chẩn đoán UNBTK bằng sinh thiết

có tăng nồng độ catecholamine Theo kinh nghiệm tại Nhật bản ngưỡng tăng2,5 lần có vẻ phù hợp

1.3.4.3 Dấu ấn ung thư huyết tương:

* UNBTK sản xuất ra nhiều yếu tố có thể đo lưòng được trong máunhư Ferritin, NSE (neuron-specific enolase), LDH (lactate dehydrogenase),ganglioside GD2 Do đó định lượng các yếu tố này góp phần trong chẩn đoántiên lượng và điều trị bệnh

1.3.4.4 Dấu ấn di truyền:

* Những biến đổi di truyền mức độ tế bào và phân tử trong UNBTK lànhững yếu tố quan trọng quyết định tiến triển lâm sàng cũng như kết quả điềutrị

* Khuyếch đại gen N-myc: gen tiền ung thư (proto-oncogene) N-mycnằm trên đầu xa cánh ngắn NST 2 (2p24) Sự khuyếch đại của gen có thể lênđến 50 – 400 bản, tương ứng với nồng độ cao của cả ARN thông tin cũng nhưprotein Khuyếch đại gen N-myc xảy ra ở khoảng 25% các UNBTK và là mộtyếu tố báo hiệu giai đoạn muộn cũng như tiến triển nhanh, tiên lượng xấu củabênh

* Chỉ số AND (DI): Chỉ số AND cho biết số lượng AND cũng như sốlượng NST trong mỗi tế bào u Đối với tế bào bình thường chỉ số AND bằng

1 Ở trẻ có u dưới 1 tuổi chỉ số DI>1 tuổi, bệnh thường ở giai đoạn sớm vàthường đáp ứng tốt với điều trị, trong khi trẻ có khối u với chỉ số DI = 1, bệnhthường ở giai đoạn tiến triển và không đáp ứng điều trị

* Khuyết đoạn NST 1p: đây là một đặc điểm di truyền tế bào hay gặp ởUNBTK, xảy ra trong 30-50% các trường hợp Vùng thường xảy ra mất đoạnhoặc mất dị hợp tử (LOH, loss of heterozygosity) nằm trên đầu xa NST 1(1p36) Một số cho rằng gen ức chế u nằm trên vùng này Khuyết đoạn 1p làmột yếu tố tiên lượng không thuận lợi và có liên quan đến khuyếch đại genN-myc

* Thêm đoạn 17q: thêm đoạn trên NST 17 là sự biến đối di truyền haygặp nhất ở UNBTK PLantaz và cộng sự tìm thấy thêm đoạn NST 17 trong72% các trường hợp UNBTK

* Khuyết đoạn 11q và 14q khá phổ biến trong UNBTK với tỷ lệ khuyếtđoạn 11q là 30-40% và tỷ lệ mất đoạn 14q là 25-50%

* Neurotrophins: UNBTK là khối u có nguồn gốc từ dòng tế bào TKgiao cảm- tủy thượng thận của sừng TK Vì vậy Nerotrophins và các thụ thểcủa nó có có vai trò quan trọng trong sự phát triển của hệ TK, quá trình pháttriển và biệt hóa của u.

* Ngoài ra người ta còn nhắc đến các yếu tố khác như Telomerase làmột enzym quan trọng có vai trò giữ nguyên vẹn các đầu mút của NST, genkháng thuốc, gen di căn…[14],[25],[36]

1.3.4.5 Chẩn đoán mô bệnh học:

* Trong phần lớn các trường hợp chẩn đoán UNBTK trên các tiêu bảnthông thường không khó, nhất là khi tìm thấy các dấu hiệu biệt hóa củaneuron Tuy nhiên trong một số trường hợp dấu hiệu biệt hóa rất ít hoặckhông có thì cần sử dụng thêm kính hiểm vi điện tử và hóa mô miễn dịch ( kỹthuật miễn dịch peroxydase)

* UNBTK thuộc nhóm những khối u ác tính “ tế bào tròn, nhỏ, màuxanh” Nó phát triển từ các tế bào chưa biệt hóa có nguồn gốc từ sừng TK vớinhững đặc điểm vô cùng đa dạng về hình thái, di truyền và sinh học.[8], [9]

Sự thoái hóa hoặc biệt hóa của UNBTK đã được mô tả rộng rãi như một hiệntượng sinh học kỳ lạ và cho đến giờ vẫn chưa hiểu hết được cơ chế Tuynhiên trong nhiều trường hợp u lại tiến triển rất ác tính và không đáp ứng vớiđiều trị

* Sự thoái hóa của các khối UNBTK trên lâm sàng đã được mô tả từlâu Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế của hiện tượng này và càng ngàycàng có nhiều bằng chứng cho rằng các biến đổi về di truyền là yếu tố quyếtđịnh

* Sự biệt hóa của các UNBTK đã được Cushing và Wolbach mô tả từcuối thế kỷ trước U hạch (ganglioneuroma) không được coi là một nhóm uriêng biệt mà là giai đoạn biệt hóa cuối cùng của các UNBTK: tất cả các u

hạch đều khởi nguồn từ UNBTK Đặc điểm di truyền của các UNBTK biệthóa cũng giống như các UNBTK tự thoái hóa Trên lâm sàng phần lớn cáckhối UNBTK không tự thoái hóa hay biệt hóa mà thường gặp ở thể tiến triển

* Phân loại mô bệnh học quốc tế UNBTK được đề xuất năm 1984 dựatrên cơ sở phân loại của Shimada và Joshi Hệ thống phân loại này dựa trêncác biến đổi hình thái phối hợp với quá trình biệt hóa cũng như các yếu tốtiên lượng UNBTK được phân loại theo hình thái học thành 4 nhóm như sau:

- UNBTK (neuroblastoma), (nghèo mô đệm Schwann): là u mà thànhphần mô đệm Schwann chiếm dưới 50% toàn bộ khối u Dựa trên đặc điểmthành phần NBTK các UNBTK nghèo mô đệm Schwann được chia thành loạichưa biệt hóa, ít biệt hóa và đang biệt hóa

+UNBTK chưa biệt hóa đặc trưng bởi các tế bào u chưa biệt hóa, kíchthước nhỏ hoặc trung bình, vành bào tương không rõ ranh giới, nhân có nhiềuhình dạng ( hình tròn hay dài) và có thể chứa nhiều hạch nhân Các sợi tơ TKkhông tìm thấy trong khối u này Chẩn đoán trong trường hợp này bằng cácphương pháp thông thường rất khó khăn và phải sử dụng thêm các kỹ thuậtkhác như kính hiểm vi điện tử, hóa mô miễn dịch, và/hoặc di truyền tế bào.Loại này chiếm 2-3 % tổng số UNBTK và có tiên lượng rất xấu

+UNBTK ít biệt hóa được định nghĩa là khối u có dưới 5 % tế bào cócác dấu hiệu biệt hóa cùng với sự xuất hiện các sơi tơ TK Trong các khốiUNBTK chưa biệt hóa hoặc ít biệt hóa thường tìm thấy các tế bào “kỳ lạ”: to,hình con suốt, bất sản đa hình thái tập trung khu trú hoặc lan tỏa Ngoài ra cáckhối u này còn thể có nhân to và một hay nhiều hạch nhân lồi lên UNBTK ítbiệt hóa chiếm 65-75% các UNBTK

+UNBTK đang biệt hóa thường có nhiều sợi tơ TK với trên 5% tế bàođang ở mức độ biệt hóa khác nhau Sự biệt hóa của tế bào thể hiện đồng bộ ở

cả nhân ( nhân rộng, lệch tâm, chất nhiễm sắc hình túi và một hạch nhân lồi

lên) và cả bào tương (ưa kiềm, có hai quai) Thông thường kích thước của tếbào lớn trên hai lần kích thước của nhân Có thể gặp một số tế bào biệt hóagiống tế bào hạch UNBTK đang biệt hóa chiếm 5% các UNBTK.

- U hạch nguyên bào TK hỗn hợp (ganglioneuroblastoma, intermixed),(giàu mô đệm Schwann) là các khối u giàu mô đệm Schwann Ở đây quá trìnhbiệt hóa chưa hòa thành, còn sót lại những ổ vi thể những tế bào NBTKnhưng tỷ lệ thành phần biệt hóa phải lớn hơn 50% trên toàn khối u Các ổ vithể NBTK này phân bố ngẫu nhiên ở trong u, cấu tạo từ hỗn hợp các tế bàoNBTK ở các giai đoạn biệt hóa khác nhau cùng nhiều sợi tơ TK Tính chấthỗn hợp cũng có thể tìm thấy ở các hạch di căn U hạch nguyên bào TK hỗnhợp chiếm 2-3% các UNBTK

- UHTK (ganglioneuroma), (mô đệm Schwann chủ yếu) là các u màthành phần mô đệm Schwann chiếm ưu thế kèm theo các tế bào đang biệt hóa(NBTK, tế bào hạch) và đã biệt hóa hoàn toàn (tế bào hạch trưởng thành).Khác với UHTK hỗn hợp thành phần tế bào ở đây rất ít, không tạo thành các

ổ vi thể mà chỉ là các tế bào riêng lẻ pha trộn lẫn vào UHTK biệt hóa baogồm mô đệm Schwann và các tế bào hạch trưởng thành, không có thành phầnNBTK Loại này chiếm tỷ lệ rất thấp <1% các UNBTK

- U hạch nguyên bào TK nốt (gangioneuroblastoma nodular), (hỗn hợpgiàu mô đệm Schwann/mô đệm Schwann chủ yếu và nghèo mô đệmSchwann): là các khối u có các ổ NBTK chảy máu thường thấy được trên đạithể (nghèo mô đệm Schwann); kèm theo u hạch NBTK hỗn hợp (giàu môđệm Schwann) và UHTK ( mô đệm Schwann chủ yếu) Các nghiên cứu chothấy các khối u này được tạo thành từ nhiều dòng tế bào khác nhau Các nốtNBTK là kết quả sự phát triển của một hay nhiều dòng tế bào ác tính còn tồntại từ trước hay mới tao thành do các đột biến di truyền Trên vi thể có thấydấu hiệu đặc trưng là đường phân ranh giới dốc đứng giữa nốt NBTK và mô

đệm Schwann phản ánh quá trình phát triển nhanh của các tế bào ác tính làmtắc nghẽn thành phần mô đệm Schwann Một số các nốt khác có thể có vùngchuyển tiếp nơi các NBTK len vào thành phần mô đệm, bản thân các nốt nàykhông bao giờ cắt ngang thành phần mô đệm bằng một vách ngăn rõ ràng Cóthể có một hay nhiều nốt, tập trung thường ở vùng ngoại vi của khối u Đôikhi nốt NBTK quá lớn chiếm gần hết khối u cần phải tìm kỹ dầu hiệu phânranh giới dốc đứng ở ngoại vi khối Loại này chiếm 7-8% các UNBTK.

- Ngoài ra có khoảng 4-5% các UNBTK không xếp loại được.[8],[9][14],[25],[36]

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán UNBTK:

Các tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán UNBTK đã được nhất trí thôngqua trong hội nghị các nhà ung thư nhi đại diện cho phần lớn các nhómnghiên cứu ung thư trên toàn thế giới năm 1988, gồm:

1 Chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm khối u bằng kính hiểm vithường, có hoặc không có hóa mô miễn dịch, kính hiểm vi điện tử hoặc sựtăng nồng độ catecholamine ( hoặc các chất chuyển hóa ) trong nước tiểuhoặc huyết tương

2 Chọc hút hay sinh thiết tủy xương xác định có các tế bào u di căn(hóa miễn dịch tế bào dương tính) kèm theo sự tăng nồng độ của cáccatecholamine ( ít nhất 2 trong 3 loại: VMA, HVA và Dopamin) trong nướctiểu hay huyết tương ít nhất từ 3 lần trở lên so với giới hạn bình thường theotuổi

1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn:

Việc xác định mức độ lan tỏa của bệnh tại thời điểm chẩn đoán là rấtquan trọng và là bước cơ bản đế xác định chiến lược điều trị Một số phươngpháp phân loại đã được đề xuất trong đó hay được sử dụng nhất là bảng phânloại của Evans và phân loại INS

Bảng phân loại theo Evans:

Giai đoạn I: Khối u nằm trong giới hạn cơ quan mà nó bắt nguồn

Giai đoạn II: Khối u lan ra ngoài cơ quan hay tổ chức mà nó bắt nguồn nhưngkhông vượt quá đường giữa Có thể xâm lấn hạch khu vực cùng bên

Giai đoạn III: Khối u lan rộng liên tục vượt qua đường giữa Có thể xâm lấnhạch khu vực hai bên

Giai đoạn IV: Bệnh tiến triển vào tủy xương, xương, gan, hạch xa…

Giai đoạn IVS: Trẻ < 1tuổi có khối u tiên phát ở giai đoạn I, II và di căn xavào gan, da, tủy trừ di căn xương

Bảng phân loại UNBTK theo INSS

( International Neuroblastoma Staging System)Giai đoạn I: Khối u khu trú cắt bỏ hoàn toàn trên đại thể, còn hoặc không cònsót lại vi thể; hạch cùng phía với khối u còn sót lại vi thể âm tính ( hạch dínhvào và được cắt bổ cùng khối u có thể dương tính)

Giai đoạn IIA: Khối u khu trú cắt bỏ hoàn toàn hay không hoàn toàn trên đạithể, hạch cùng phía không dính vào khối u âm tính

Giai đoạn IIB: Khối u khu trú cắt bỏ hoàn toàn hay không hoàn toàn, hạchcùng phía không dính vào u dương tính Hạch bên đối diện âm tính

Giai đoạn III: Khối u một bên không cắt bỏ được xâm lấn vượt qua đườnggiữa, có hoặc không có xâm lấn hạch khu vực; hoặc khối u còn khu trú mộtphía với xâm lấn hạch bên đối diện; hoặc khối u đường giữa xâm lấn cả haibên (không thể cắt bỏ) hoặc có xâm lấn hạch hai bên

Giai đoạn IV: Khối u tiên phát bất kỳ kèm theo di căn hạch xa, xương, tủyxương, gan và các cơ quan khác trừ IVS

Giai đoạn IVS: Khối u tiên phát khu trú (giai đoạn I, IIA hoặc IIB) kèm theo

di căn gan, da và/hoặc tủy xương trẻ < tuổi

Các khối u giai đoạn I (15%) là các khối u khu trú cắt được hết hoặccòn sót trên vi thể, tiên lượng đều rất tốt Các hạch dính vào u hoặc được cắtcùng với u có thể dương tính Các khối u vượt quá đường giữa ( hoặc bắtnguồn từ đường giữa) nếu được cắt hết và không có hạch khu vực hay di căncũng được xếp loại giai đoạn I.

Các khối u giai đoạn II (16%) là các khối u khu trú cắt không hết đạithể hoặc có hạch khu vực cùng phía dương tính Các kết quả nghiên cứu chothấy các khối u này có tiên lượng rất tốt với một điều trị tối thiểu

Giai đoạn III (15%) bao gồm các khối u lan tỏa vượt qua đường giữa( cột sống được lấy mốc là đường giữa) sang bên đối diện hoặc là khối u tiênphát nằm ở đường giữa phát triển sang hai bên và không thể cắt được Cáckhối u bụng bất kể kích thước nào có kèm theo tràn dịch màng bụng hoặcthâm nhiếm phúc mạc đều được xếp loại giai đoạn III Nếu khối u thâmnhiễm hạch hai bên sẽ được xếp giai đoạn III Cần chú ý một số trường hợp:khối u bắt nguồn từ đường giữa (hạch TK tiểu khung hoặc cơ quanZuckerkandl) cắt được hết xếp giai đoạn I Khối u từ đường giữa phát triểnsang một phía cột sống cắt không hết cũng như các khối u nằm một phía vượtqua đường giữa thâm nhiễm vào ống sống được xếp loại IIA

Giai đoạn IV (45%) là khi khối u có di căn tủy xương, xương, gan,hạch xa và các cơ quan khác…

Giai đoạn IVS (9%) được định nghĩa là các trẻ < 1 tuổi có khối u khutrú (giai đoạn I,II) và di căn vào da, gan, và/hoặc tủy xương (<10%) Nếu dicăn vào tủy xương >10% hoặc di căn vào xương sẽ xếp giai đoạn IV Các trẻ

có khối u tiên phát ở giai đoạn III với bất kỳ di căn tại tủy cũng xêp giai đoạn

IV Di căn gan ở trẻ nhỏ thường lan tỏa và có thể không nhân biết được bằngchẩn đoán hình ảnh hoặc quan sát khi mổ Ngược lai di căn gan ở trẻ lớnthường khu trú hoặc dạng nốt và dễ dàng phát hiện Bởi vậy một số tác giảkhuyến cáo làm sinh thiết gan một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhândưới 1 tuổi có u bụng

1.3.7 Các yếu tố tiên lượng:

1.3.7.1 Dấu ấn huyết thanh:

Các dấu ấn huyết thanh ferritin, NSE, LDH và GD2 trước kia được sửdụng đế theo dõi tiến triển của bệnh cũng như tiên lượng kết quả điều trị.Ngày nay các yếu tố này vẫn còn giá trị nhất định tuy không mạnh bằng cácyếu tố di truyền Tăng nồng độ các chất này là một yếu tố tiên lượng khôngthuận lợi Trong trường hợp không có chỉ số AND, N-myc ( như điều kiệnhiện nay ở nước ta) hoặc mô bệnh học, LDH giúpcho phân loại nhóm nguy

cơ GD2 không chỉ giúp cho chẩn đoán UNBTK mà còn phản ánh tiến triểnbệnh và đáp ứng điều trị

1.3.7.2 Catecholamine:

Có khoảng 90-95% các UNBTK xuất tiết catecholamine đo được trongnước tiểu Hai catecholamine chủ yếu đo được là HVA và VMA Tỷ lệ VMA/HVA là một yếu tố tiên lượng được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu Cácbệnh nhân có tỷ lệ VMA/HVA > 1 tỷ lệ sống cao hơn, 71% so với 17% ở cácbênh nhân có tỷ lệ VMA/HVA < 1

1.3.7.3 Dấu ấn di truyền :

Nhiều dấu ấn di truyền đã được xác định ở UNBTK có ý nghĩa tiênlương bệnh cụ thể là chỉ số ADN (DI) ở trẻ nhỏ, khuếch đại N-myc, thêmđoạn 17q, mất đoạn 1p, biểu hiện cao TrkA, CD44 Kết hợp các yếu tố này cóthể xác định được bệnh nhân có nguy cơ tái phát hoặc bệnh có xu hướng tiêntriển nặng Trong các yếu tố này đặc biệt quan trọng là chỉ số ADN vàkhuyếch đại N-myc

1.3.7.4 Yếu tố mô bệnh học :

Hệ thống phân loại UNBTK quốc tế dựa trên tuổi, mức độ biệt hóa tếbào NBTK, chỉ số quay vòng (chỉ số gián phân-phân hủy nhân), mức độ pháttriển của mô đệm Schwann để phân loại các khối UNBTK theo hình thái cũng

như theo tiên lượng bệnh Các UNBTK được phân loại mô bệnh học thànhhai nhóm tiên lượng thuận lợi và không thuận lợi và là một trong các yếu tốtiên lượng quan trọng nhất.

1.3.7.5 Yếu tố lâm sàng :

Hai yếu tố lâm sàng quan trọng nhất có giá trị tiên lượng là tuổi bệnhnhân tại thời điểm chẩn đoán và giai đoạn bệnh Trẻ < 1 tuổi có tỷ lệ sống caohơn rõ rệt so với trẻ > 1 tuổi Đặc biệt trẻ <1 tuổi có tỷ lệ sống cao tới 90%nếu không có khuyếch đại N-myc ngay cả ở giai đoạn III và IV Các bệnhnhân giai đoạn I và II có kết quả tốt không phụ thuộc tuổi Ngoài ra vị trí ucũng có giá trị tiên lượng tuy không phải là yếu tố tiên lượng chiến lược.Người ta thấy u tiên phát tại tuyến thượng thận có tiên lượng xấu hơn so với unằm ở nơi khác.[14],[22],[25],[36]

1.3.8 Điều trị UNBTK ở trẻ em :

Kết quả điều trị UNBTK rất thay đổi do phụ thuộc và nhiều yếu tố :trong khi các khối u khu trú có tỷ lệ sống đến 90-100% với một điều trị vừaphải thì các thể di căn chỉ có hy vọng khỏi trong 30-40% các trường hợp dù

đã được điều trị tích cực và phối hợp Chiến lược điều trị UNBTK tùy theocác nhóm nguy cơ dựa vào tuổi, giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học và ditruyền Điều trị UNBTK bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như ngoạikhoa, hóa trị liệu, xạ trị và vai trò của mỗi phương pháp được xác định bởiđặc tính lâm sàng của khối u (dựa trên các yếu tố như tuổi, giai đoạn, đặcđiểm sinh học) cho mỗi trường hợp riêng biệt

1.3.8.1 Phẫu thuật :

Ngoại khoa giữ vai trò then chốt trong xử trí UNBTK, trong cả chẩnđoán và điều trị Mục tiêu của lần phẫu thuật đầu tiên là khẳng định chẩnđoán trước khi điều trị, cung cấp bệnh phẩm cho ngiên cứu di truyền và môbệnh học, phân loại khối u và cố gắng cắt bỏ khối u mà không làm tổn thương

đến các cơ quan khác Trong lần phẫu thuật lần thứ hai( nếu có), phẫu thuậtviên xác định hiệu quả điều trị và cắt hết phần u còn lại nếu có thể.[ lan,6,59]

Nguyên tắc điều trị UNBTK được đề xuất như sau :

*Xác định khả năng cắt bỏ u tiên phát hay di căn phải dựa trên vị tríkhối u, tính di động, mối quan hệ với các mạch máu lớn và dây TK, khả năngkiểm soát được sự cung cấp máu, sự tồn tại di căn xa và tiên lượng chung củabệnh nhân Cần hết sức tránh cố gắng cắt u kèm theo cắt bỏ các cơ quan khác

vì hóa trị liệu có thể làm giảm bớt kích thước của khối u tiên phát cũng nhưcác hạch di căn Điều này cần đặc biệt tuân thủ ở trẻ nhỏ vì khối u ở trẻ nhỏphần lớn có tiên lượng rất tốt

*Khối u có thể được cắt bỏ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do khối ubao bọc xung quanh các mạch máu hay rễ TK Khi đó phẫu thuật viên đượcphép cắt khối u từng phần Cần kiểm tra và sinh thiết các hạch quanh khối ucũng như các hạch trong cùng khoang với khối u và ghi chép vị trí trong biênbản phẫu thuật

*Trong trường hợp khối u không có biểu hiện di căn trên đánh giá lâmsàng, sinh thiết gan phải được cân nhắc Sinh thiết gan chỉ được làm trên trẻlớn nếu có bằng chứng di căn gan phát hiện trên CĐHA hoặc trong phẫuthuật Ngược lại ở trẻ nhỏ tổn thương gan dễ bị bỏ sót trên lâm sàng nên cóchỉ định sinh thiết gan

*Tỷ lệ tai biến do phẫu thuật trong UNBTK dao động từ 5% đến 25%tùy theo từng nghiên cứu Tỷ lệ này cao hơn ở lần phẫu thuật đầu tiên Cácvấn đề hay gặp là: cắt mất thận, chảy máu trong mổ, tổn thương mạch thậnảnh hưởng đến chức năng thận về sau, biến chứng TK Tai biến thấp hơn saukhi điều trị hóa chất

*Tầm quan trọng của việc cắt bỏ hoàn toàn những khối UNBTK lantỏa cho đến giờ vẫn còn được bàn cãi.[5],[6],[7]

1.3.8.2 Xạ trị liệu :

*Nhìn chung UNBTK được coi là nhạy cảm với tia xạ Liều xạ đượcchấp nhận có tác dụng tiêu diệt khối u biến đổi từ 15-30 Gy và phụ thuộc vàotuổi bệnh nhân, thể tích và vị trí khối u Trước đây xạ trị được sử dụng như làmột phương pháp của đa trị liệu UNBTK trong trường hợp u còn sót lại sauphẫu thuật, khi khối u rất to không cắt được, hoặc bệnh tiến triển di căn.Trong các nghiên cứu gần đây song song với việc tăng cường hóa trị liệu vaitrò của xạ trị có vẻ như hạn chế hơn

*Cùng với hóa trị liệu liều cao điều trị tia xạ phối hợp có thể làm tăngkết quả điều trị ở một số bênh nhân Trong một số phác đồ hiện nay xạ trị lêncác khối u còn sót lại được chỉ định cho các trường hợp nguy cơ cao

Ngoài ra người ta cũng có thể chỉ định xạ trị toàn thân với liều 12Gr chia thành 3-5 đợt dùng trong phác đồ gép tủy hay gép tế bào nguồn và

7,5-để giảm đau ở giai đoạn cuối hoặc các trường hợp di căn với liều 4-32 Gy.[14],[25],[36]

1.3.8.3 Hóa trị liệu :

* Hóa trị liệu thông thường :

- Hóa trị liệu là phương pháp chủ yếu trong điều trị UNBTK bởi vì >50% bệnh nhân đã ở giai đoạn di căn lúc chẩn đoán Các thử nghiệm lâmsàng từ những năm 70-80 trên các bệnh nhân tái phát hoặc di căn đã xác địnhđược một số loại thuốc có hiệu quả tốt đối với UNBTK đó là Vincristine,Cyclophosphamide, Doxorubicine, Cisplatine, Peptichemio vàEpipodophyllotoxine Tỷ lệ đáp ứng của các loại thuốc này khi được dùngđơn độc là 25%-67% Các nghiên cứu từ sau năm 1985 đã tìm thêm được một

số loại thuốc mới có hiệu quả tốt đối với UNBTK như Ifosphamide,Carboplatin, Iproplatin và gần đây nhất là Camptothecin (Topotecan) với tỷ lệđáp ứng từ 38%- 54%