Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP CẮT CHỎM NANG THẬN NỘI SOI SAU PHÚC MẠC VÀ QUA PHÚC MẠC Nguyễn Hoàng Đức*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Trần Lê Linh Phương*, Ngu
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP CẮT CHỎM NANG THẬN NỘI SOI
SAU PHÚC MẠC VÀ QUA PHÚC MẠC
Nguyễn Hoàng Đức*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Trần Lê Linh Phương*, Nguyễn Minh Quang**
TÓM TẮT
Mục đích: so sánh hiệu quả điều trị bệnh nang thận của phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang ngã sau
phúc mạc và qua phúc mạc
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 35 trường hợp cắt chỏm nang thận nội soi do nhóm
tác giả thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 10 năm 2004 Chúng tôi chỉ đưa vào nhóm nghiên cứu những trường hợp có thể lấy đầy đủ hồ sơ bệnh án và chỉ cắt nang thận một bên Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm 1 gồm 22 trường hợp cắt chỏm nang thận nội soi ổ bụng và nhóm 2 gồm 13 trường hợp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc Mục tiêu nghiên cứu: so sánh thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ và mức độ đau sau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân Thống kê y sinh học bằng SPSS 12.0
Kết quả: nhóm nghiên cứu gồm 15 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ tuổi trung bình 50 ± 13,7
(nhỏ nhất 17 tuổi; lớn nhất 76 tuổi) Nang thận bên phải chiếm tỷ lệ 51,4% (n=18) Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau hông lưng lúc nhập viện Kích thước trung bình của nang là 73 mm ± 19 (nhỏ nhất 44 mm; lớn nhất 125 mm) Trên hình ảnh siêu âm bụng: 85,7% trường hợp là nang thận đơn giản (Bosniak 1) và 14,3% trường hợp là nang thận phức tạp (Bosniak 2 hoặc 3) Chúng tôi sử dụng đường qua phúc mạc trong 62,9% trường hợp (n=22) và đường sau phúc mạc trong 37,1% trường hợp (n=13) Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt thống kê về thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như số ngày sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trung bình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần) Kết quả siêu âm không có trường hợp nào bệnh tái phát trở lại
Kết luận: hiệu quả điều trị bệnh nang thận bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc là như nhau
SUMMARY
LAPAROSCOPIC RENAL CYST DECORTICATION:
TRANSPERITONEAL VERSUS RETROPERITONEAL APPROACH
Nguyen Hoang Duc, Nguyen Hoang Bac, Tran Le Linh Phuong, Nguyen Minh Quang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 87 – 90
Objective: to compare between transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic renal cyst
unroofing
Material and methods: retrospectively reviewed 35 cases of unilateral laparoscopic renal cyst
unroofing done at the Univeristy Medical Centre of HCM City from January 2003 to October 2004 Patients were divided into two groups: group 1 consisted of 22 cases of transperitoneal surgery and group
2 consisted of 13 cases of retroperitoneal surgery End-point of study: we compare operation time, post-op stay and time of pain medication requirements between the two groups
* Khoa Ngoại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM
Trang 2Results: there were 15 male and 20 female patients with a mean age of 50 ± 13,7 years old (range
from 17 to 76 years old) Mean size of renal cysts were 73,1mm ± 19,7 Mean operation time was 77,3 minutes ± 24,7 and mean post-op stay was 2,7 days ± 0,4 Both groups were similar in regard to patient age, cyst size and location, operation time, post-op stay and time of pain medication requirements Mean time of follow-up was 12 weeks Rate of recurrence was 0% in each group
Conclusion: laparoscopic renal cyst unroofing is a safe, minimally invasive and effective treatment
for symptomatic renal cysts There was no significant difference in the short-term outcome of transperitoneal vs retroperitoneal approach
MỞ ĐẦU
Nang thận có triệu chứng có thể can thiệp
ngoại khoa bằng cách chọc hút nang, mổ mở hoặc
mổ nội soi cắt nang Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt
chỏm nang thận được Hulbert thực hiện lần đầu
vào năm 1992( ) 4 Hiện nay phẫu thuật này có thể
thực hiện bằng ngã sau phúc mạc hoặc qua phúc
mạc Trong bài viết này, chúng tôi đánh giá hiệu
quả điều trị bệnh nang thận giữa hai phương pháp
mổ nội soi nói trên
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Chúng tôi hồi cứu hồ sơ 35 trường hợp cắt chỏm
nang thận nội soi do nhóm tác giả thực hiện tại bệnh
viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ
tháng 1 năm 2003 đến tháng 10 năm 2004 Tiêu
chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu là các trường hợp
cắt chỏm nang thận nội soi một bên và có đầy đủ hồ
sơ bệnh án Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm
1 gồm 22 trường hợp cắt chỏm nang thận nội soi ổ
bụng (NSOB) và nhóm 2 gồm 13 trường hợp cắt
chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc (NSSPM) Mục
tiêu của nghiên cứu: so sánh sự khác biệt về thời gian
mổ, số ngày nằm viện sau mổ và số ngày dùng thuốc
giảm đau sau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân Thống
kê y sinh học bằng SPSS 12.0
Tuần tự các bước của phẫu thuật cắt nang thận
nội soi(8)
Phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Bố trí tư thế của bệnh nhân
Tạo khoang thao tác sau phúc
mạc
Đặt các trocar
Bố trí tư thế của bệnh nhân Đặt trocar đầu tiên/kim Veress và bơm hơi ổ bụng Đặt các trocar kế tiếp
Phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Bộc lộ thận Tìm và xác định nang thận Bóc tách nang và chọc hút dịch nang Cắt chỏm nang/xẻ nang/cắt trọn nang Cầm máu viền mép nang Đặt dẫn lưu và rút trocar
Xẻ mạc Toldt hạ góc đại tràng
Bộc lộ thận Tìm và xác định nang thận Bóc tách nang và chọc hút dịch nang Cắt chỏm nang/xẻ nang/cắt trọn nang Cầm máu viền mép nang Đặt dẫn lưu và rút trocar
KẾT QUẢ
Chúng tôi đã mổ cắt nang thận nội soi cho 15 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ có tuổi trung bình 50 ± 13,7 (nhỏ nhất 17 tuổi; lớn nhất 76 tuổi) Lý do nhập viện của các bệnh nhân là đau vùng hông lưng kéo dài không đáp ứng với điều trị giảm đau nội khoa Trung bình kích thước lớn nhất của nang đo qua siêu âm bụng là 73,1 mm ± 19,7 trong đó 51,4% (n= 18) nang có kích thước lớn nhất từ 44 đến 70
mm và 48,6% (n=17) nang có kích thước lớn nhất từ
71 đến 125 mm
Bảng 1, 2 và 3 trình bày một số đặc điểm của nang thận trước mổ, các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và so sánh kết quả điều trị giữa 2 phương pháp mổ
Sau mổ bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm bụng trong trung bình 12 tuần (ngắn nhất 4 tuần; lâu nhất 48 tuần) Kết quả siêu âm không có trường hợp nào bệnh tái phát trở lại
Bảng 1 – Một số đặc điểm của nang thận trước mổ
Siêu âm bụng Trung bình kích thước lớn
nhất Nang bên phải Nang bên trái
73,1 mm ± 19,7 (thay đổi từ 44 đến 125 mm) 51,4% (n=18) 48,6% (n=17)
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Nang cực trên
Nang ở giữa thận
Nang cực dưới
Nang đơn giản (Bosniak 1)
Nang phức tạp (Bosniak
2,3)
Chụp hệ niệu cản quang
(UIV)
Không thấy bất thường
Hệ thống đài thận bị biến
dạng
39,4% (n=13) 20% (n=7) 40,6% (n=15) 85,7% (n=30) 14,3% (n=5)
54,3% (n=19) 45,7% (n=16)
Bảng 2 – Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
Tỷ lê mổ nội soi ổ bụng
Tỷ lệ mổ nội soi sau phúc mạc
Trung bình thời gian mổ
Trung bình thời gian mang dẫn
lưu
Trung bình thời gian nằm viện
sau mổ
Trung bình thời gian dùng giảm
đau sau mổ
Kết quả giải phẫu bệnh
62,9% (n=22) 37,1% (n=13) 77,3 phút ± 24,7 (thay đổi từ
30 đến 130 phút) 2,3 ngày ± 0,5 (thay đổi từ 2 đến 3 ngày) 2,7 ngày ± 0,4 (thay đổi từ 2 đến 3 ngày) 2,5 ngày ± 0,5 (thay đổi từ 2 đến 3 ngày) 100% nang thận lành tính
Bảng 3 – So sánh một số đặc điểm giữa hai nhóm
bệnh nhân
Nhóm 1 (NSOB)
Nhóm 2 (NSSPM)
P
Thời điểm mổ
Trước năm 2004
Sau năm 2004
16 trường hợp
6
3 trường hợp
10
0,006
Tuổi trung bình 47,5 tuổi ± 13,7 53,4 tuổi ± 13,2 0,43
Trung bình kích thước
lớn nhất của nang
69,7 mm ± 18,6
79,1 mm ± 21,1 0,61
Vị trí nang
Bên phải
Bên trái
Cực trên
Giữa thận
Cực dưới
14 trường hợp
8
10
4
7
4 trường hợp
9
3
3
8
0,06 0,38
Số trocar sử dụng
trong mổ
3 trocar
4 trocar
15
7
12
1
0,01
Thời gian mổ 74,3 phút ±
22,1
82,3 phút ± 28,9 0,12 Trung bình số ngày
mang dẫn lưu sau mổ
2,3 ngày ± 0,5 2,3 ngày ± 0,5 0,44 Trung bình số ngày
nằm viện sau mổ
2,7 ngày ± 0,4 2,7 ngày ± 0,5 0,44 Trung bình số ngày
dùng thuốc giảm đau
2,6 ngày ± 0,5 2,5 ngày ± 0,5 0,34 Để đánh giá thói quen của phẫu thuật viên khi
lựa chọn phương pháp mổ cắt chỏm nang, chúng tôi
so sánh số lượng các trường hợp mổ NSOB và NSSPM giữa 3 phẫu thuật viên (2 phẫu thuật viên Tiết niệu và
1 phẫu thuật viên Ngoại tổng quát) trong bảng 4
Bảng 4 – Đánh giá thói quen của phẫu thuật viên
(PTV) khi lựa chọn phương pháp mổ
Số trường hợp mổ NSOB
Số trường hợp mổ NSSPM
P
PTV Ngoại tổng quát
9 (90%) 1 (10%) PTV Tiết niệu 1 3 (30%) 7 (70%) PTV Tiết niệu 2 10 (66,7%) 5 (33,3%)
0,01
BÀN LUẬN
Ở người lớn tỷ lệ bệnh nang thận phát hiện tình cờ qua các xét nghiệm hình ảnh là 24%( ) 6 Nang thận đơn độc có kích thước thay đổi từ 1 cm đến 10 cm Vách nang là mô xơ không chứa các thành phần của tiểu thể thận và ống thận Nang được lót bởi một lớp biểu mô dẹt hoặc hình trụ Đa số nang ít gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua các xét nghiệm hình ảnh Trong một số trường hợp, bệnh nhân có triệu chứng đau, phát hiện thấy khối u bụng, tiểu máu hoặc cao huyết áp( ) 5 Theo Bosniak tiêu chuẩn đánh giá nang thận đơn giản (simple cyst) trên siêu âm bụng gồm: thành nang mỏng, giới hạn rõ so với mô chung quanh và không có các khối cản âm bên trong nang Còn trên hình chụp bụng cắt lớp, nang thận đơn giản là những nang có giới hạn thật rõ ràng so với chủ mô thận, có mật độ đồng nhất từ 0 đến 20 đơn vị Hounsfield và không tăng đậm độ sau tiêm cản quang( ) 1
Đối với nang thận có triệu chứng, đa số các tác giả đề nghị biện pháp can thiệp đầu tiên là chọc hút nang và bơm chất xơ hóa Tỷ lệ điều trị thành công thay đổi từ 75% đến 97% với tỷ lệ tai biến điều trị lên đến 20%( )9 Hiện nay chỉ định can thiệp bệnh nang thận bằng phẫu thuật nội soi bao gồm( ) 8
Nang loại Bosniak 1 hoặc 2 có triệu chứng và kích thước lớn ≥ 10cm hoặc nang đã thất bại với chọc hút dịch
Nang chưa đánh giá được bản chất lành hay ác
Trang 4Nang nghi ngờ ác tính
Nang cạnh bể thận
Bệnh thận nhiều nang nhiễm sắc thể trội
(autosomal dominant polycystic kidney disease -
ADPKD)
Khi so sánh hiệu quả điều trị bệnh nang thận
giữa biện pháp chọc hút nang chích chất xơ hóa với
phẫu thuật cắt nang nội soi, Consonni nhận thấy tỷ lệ
tái phát sau chọc hút nang là 82% so với tỷ lệ 5% của
phẫu thuật cắt nang nội soi( ) 2 Chính vì vậy chúng tôi
chủ trương can thiệp bằng phẫu thuật nội soi ngay từ
đầu cho những nang thận có triệu chứng hoặc những
nang nghi ngờ ác tính
Theo Hemal( ) 3, hiệu quả điều trị bệnh nang thận
của phẫu thuật nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc
mạc là như nhau nhưng phẫu thuật ngã sau phúc
mạc có một số ưu điểm: (1) không đi vào ổ bụng, hạn
chế đụng chạm đến các tạng trong ổ bụng; (2) dịch
nang không chảy vào ổ bụng và nếu có tụ dịch sau
mổ thì ổ tụ dịch sẽ nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc;
(3) giảm nguy cơ dính ruột sau mổ và (4) có thể tiến
hành phẫu thuật dễ dàng ở những bệnh nhân tiền sử
đã phẫu thuật bụng Trước đây khi kỹ thuật nội soi
sau phúc mạc còn chưa hoàn thiện, chúng tôi chỉ
dùng ngã sau phúc mạc cho những nang lớn ở cực
dưới thận( ) 7 Nhưng từ đầu năm 2004, chúng tôi đã
hạn chế tối đa chỉ định cắt nang thận nội soi ổ bụng,
chỉ còn áp dụng cho những trường hợp cần phối hợp
giải quyết cùng lúc các bệnh lý khác trong ổ bụng
Khi so sánh hiệu quả điều trị giữa 2 phương pháp
nội soi, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về
thời gian mổ, thời gian mang ống dẫn lưu, mức độ
đau sau mổ, số ngày nằm viện sau mổ và tỷ lệ tái
phát sau mổ Điểm khác biệt duy nhất là đối với phẫu
thuật cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc, số
trường hợp phải dùng 4 trocar ít hơn hẳn so với phẫu
thuật nội soi ổ bụng Ngoài ra chúng tôi nhận thấy
việc lựa chọn phương pháp mổ phụ thuộc vào thói
quen của phẫu thuật viên, hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi kích thước và vị trí của nang thận
KẾT LUẬN
Hiện nay, phẫu thuật nội soi là một phương tiện hiệu quả, an toàn, và ít xâm hại được lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh nang thận một khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa Hiệu quả điều trị giữa nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc mạc hoàn toàn như nhau Lựa chọn phương pháp can thiệp nào là tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viện Tuy nhiên
vì kỹ thuật cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc tương đối đơn giản nên chúng tôi chủ trương tận dụng tối đa việc can thiệp nội soi sau phúc mạc để tránh chạm thương các tạng trong ổ bụng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bosniak MA The current radiological approach to
renal cysts Radiology 1986;158:1-10
2 Consonni P, Nava L, Scattoni V et al Percutaneous
echo-guided drainage and sclerotherapy of symptomatic renal cysts: critical comparison with laparoscopic treatment Arch Ital Urol Androl
1996;68:27-30
3 Hemal AK Laparoscopic management of renal cystic
disease Urol Clin North Am 2001;28:115-126
4 Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM Laparoscopic
surgery for renal cystic disease J Urol 1992; 147: 443,
abstract 882
5 Kenneth IG Renal dysgenesis and cystic disease of the
kidney Campbell’s Urology Patrick C Walsh 8th ed Saunders, trang 1969
6 Laucks SP Jr, McLachlan MSF Aging and simple
cysts of the kidney Br J Radiol 54:12-14, 1981
7 Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự
Những kinh nghiệm ban đầu tại bệnh viện Đại Học Y dược khi áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong Niệu khoa Y học TP HCM, phụ bản của số 1, tập 8
năm 2003, trang 167-172
8 Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương Điều trị
bệnh nang thận bằng phẫu thuật nội soi Thời sự Y
Dược học 2004; 9(4):234-236
9 Pearle MS, Traxer O, Cadeddu JA Renal cystic disease: laparoscopic management Urol Clin North
Am 2000;27:
