Báo cáo ca lâm sàng rung nhĩ

Báo cáo ca lâm sàng rung nhĩ

Thực tập DƯỢC LÂM SÀNG

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

RUNG NHĨ

TỔ 2 NHÓM 4 LỚP D4B

Khái niệm - Cơ chế bệnh

Hậu quả - Mục tiêu điều trị

Ca lâm sàng

NỘI DUNG

I Khái niệm - Cơ chế:

1 Khái niệm: Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng một thời điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng một số sợi cơ nhĩ khác lại duỗi

 Rối loạn nhịp tim

2 Cơ chế:

• Nút xoang: điều hòa nhịp tim tự nhiên Nút xoang tạo xung thúc đẩy bắt đầu mỗi nhịp đập của tim.

• Nút nhĩ thất: kết nối điện giữa các buồng trên (tâm nhĩ) và buồng dưới (tâm thất) của tim.

• Bình thường: Khi tín hiệu đi qua tâm nhĩ, nhĩ co bóp bơm máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất Khi tín hiệu đi qua nút AV đến tâm thất, tâm thất co, bơm máu

II Hậu quả - Mục tiêu điều trị:

- Tăng áp lực mao mạch phổi  nguy cơ phù phổi cấp

- Những rối loạn huyết động trên  mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở, lưu lượng máu lên não giảm  nguy cơ tai biến thiếu máu cục bộ ở não (nhất là ở những người cao tuổi đã có sẵn xơ vữa gây hẹp động mạch não).

- Ứ huyết khối trong nhĩ trái, nhất là khi có phối hợp các tổn thương van 2 lá do thấp (vd: hẹp 2 lá)

- Huyết khối  Tắc mạch ngoại biên Tắc mạch não  Đột quỵ

III Ca lâm sàng:

Thông tin chung

Tên: Nguyễn Hữu B

Tiền sử bệnh

Tăng huyết áp

Đái tháo đường (cách đây 5 năm)

Gout

Clo 101 (98-110 mEq/L)Calci 4,6 (4,5-5,5 mEq/L)

Câu hỏi 1: Dịch tễ học của rung nhĩ?

=> Tỉ lệ rung nhĩ tăng lên theo tuổi

Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại:

 Tại Bệnh viện, khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong

 Tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu

cơ tim.

Theo thuocchuabenh.vn

Câu hỏi 2: Nêu các triệu chứng và dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị rung nhĩ? Nguyên nhân dự đoán là gì?

 Dấu hiệu và triệu chứng bệnh Rung nhĩ:

-Có thể không có triệu chứng gì

-Tuy nhiên, đa số trường hợp RN có thể ghi nhận ngay nhờ cảm giác đánh trống ngực (với những bệnh nhân có rối loạn nhịp vĩnh viễn sẽ giảm không còn đánh trống

ngực sau này nhất là ở những người lớn tuổi) Biểu hiện ban đầu của rung nhĩ cũng có thể là một biến chứng tắc mạch hoặc đợt suy tim nặng lên.

-RN kịch phát: bệnh nhân thấy cơn bắt đầu đột ngột đánh trống ngực, tim đập nhanh không đều làm cho khó chịu choáng váng có khi ngất hoặc đau thắt ngực

Ngất là biến chứng ít gặp của rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại, bệnh hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.

-RN mãn tính:

+ Nếu tần số thất nhanh (100 - 160 ck/ phút): cảm giác hồi hộp, đau đầu nhẹ, chóng mặt, đánh trống ngực, cảm giác tim đập loạn xạ không đều, khó ngủ, khó thở.

+ Nếu tần số thất không nhanh (60 - 90 CK/ phút) thường do điều trị: bệnh nhân dễ chịu, chỉ khi để ý mới thấy nhịp không đều.

 Trong ca lâm sàng các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy bệnh nhân bị bệnh RN là:

- Triệu chứng: bệnh nhân khó thở, đánh trống ngực, hồi hộp, chóng mặt và ngất.

- Dấu hiệu: nhịp không đều, nhịp thất nhanh 155 (120-180) lần/phút.

- Nguyên nhân: có thể do bệnh nhân bị tăng huyết áp.

- Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tuổi 71

What causes atrial fibrillation?

 Drinking too much alcohol

1 Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al Circulation 2004; 110:1042-6; 2 http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html; 3

http://www.patient.co.uk/health/Atrial-Fibrillation.htm.

Một số nguyên nhân khác

1 Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm khoảng 90% các trường hợp RN.

- Tổn thương van 2 lá do thấp: là nguyên nhân hay gặp nhất

- Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần

2 Bệnh mạch vành

3 Cường giáp: RN thường gặp ở người > 50 tuổi

4 Viêm màng ngoài tim co thắt: H/C Pick

5 Tăng huyết áp: Bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim.

6 Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại

13 RN không rõ nguyên nhân: Hay gặp ở người lớn tuổi hơn

14 Sau phẫu thuật tim

Câu hỏi 3: Chiến lược điều trị quyết dịnh ban đầu giúp kiểm soát RN? Chiến lược ưu tiên cho bệnh nhân này là gì?

Mục tiêu điều

trị

1 Kiểm soát tần số thất:

- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh

- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức

- Không có công thức tiêu chuẩn cho việc dùng thuốc kiểm soát tần số thất mà phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nhưng thông thường đảm bảo khoảng 60 - 80 ck/p khi nghỉ ngơi và 90 - 115 ck/p khi gắng sức

(Theo khuyến cáo điều trị rung nhĩ của Hội tim mạch Việt Nam năm 2006)

 Thuốc làm giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất được sử dụng để kiểm soát tần số thất:

- Chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi (non dihydropyridine), digoxin Trong đó, chẹn beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất

trong kiểm soát tần số thất

- Digoxin có thể ưu tiên dùng cho bệnh nhân có suy tim.

- Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi hoặc digoxin khi cần thiết

- Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng quá chậm

- Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu <35% cần phải hết sức thận trọng khi dùng chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi

- Một số thuốc khác sử dụng để duy trì nhịp xoang như sotalol, dronedarone, amiodarone, có thể dùng trong một số trường hợp kiểm

soát đáp ứng tần số thất

- Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) chống chỉ định dùng Digoxin và chẹn kênh canxi để kiểm soát nhịp thất.

2 Tái lập và duy trì nhịp xoang:

2.1 Tái lập nhịp xoang (chuyển rung nhĩ về nhịp xoang):

Nguyên tắc chuyển nhịp:

+ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện

+ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc đơn thuần

+ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là cần phải gây mê bệnh nhân

+ Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắn đỉnh do tác dụng phụ của các thuốc chống loạn nhịp

 Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp:

- Chỉ định: cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh không kiểm soát được bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolf-Parkinson-White

- Chống chỉ định: bn RN có ngộ độc Digoxin, hoặc giảm Kali máu

 Chuyển nhịp bằng thuốc (phụ lục 2):

- Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các thuốc được lựa chọn hàng đầu có hiệu quả cao trong chyển rung nhĩ về nhịp

xoang

- Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành công không cao.

- Có thể sử dụng để kết hợp với sốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành công

- Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh

- Theo dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau khi chuyển nhịp

2.2 Duy trì nhịp xoang:

- Nguyên tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:

+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dung nạp

tốt với thuốc chống rối loạn nhịp và duy trì được nhịp xoang.

+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào bệnh tim thực tổn, mức độ suy tim, và cân nhắc tác dụng phụ của thuốc.

+ Lựa chọn thuốc cũng còn phụ thuộc vào chức năng gan, thận.

+ Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ và thuốc chống đông (theo thang điểm CHADS2) trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp + Không dùng thuốc khi có blốc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý.

+ Nên khởi đầu bằng liều thấp và có thể tăng dần liều theo đánh giá hiệu quả của thuốc

• Thuốc chống rối loạn nhịp thường dùng duy trì nhịp xoang:

Thuốc điều trị Tác dụng - Chỉ định Chống chỉ định Lưu ý

Flecainide/

Propafenone

Làm giảm vận tốc dẫn truyền do ức chế kênh natri BN thiếu máu cơ tim, suy tim nặng

Sotalol - Kéo dài thời gian tái cực

- Không có tác dụng chuyển rung nhĩ về nhịp xoang nhưng được sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát.

BN COPD, hen phế quản, suy tim nặng, suy thận hoặc QT kéo dài.

Amiodarone - Là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang

- Amiodarone thích hợp dùng trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động mạch vành.

- Có nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ hai hoặc lựa chọn sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng.

- Cần theo dõi định kỳ chức năng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp Sử dụng liều thấp (≤ 200mg/ngày) có ít tác dụng phụ và độc tính hơn khi dùng liều cao.

Dronedarone - Tương tự như Amiodarone nhưng không gây độc với gan, thận.

- Dronedarone được chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân có cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân.

Suy tim nặng

 Tuỳ thuộc vào tiến triển của bệnh nhân, chiến lược ban đầu được chọn có thể không thành công  áp dụng chiến lược thay thế

 Các yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược điều trị ban đầu:

(1) Loại và thời gian RN

(2) Độ trầm trọng và loại của triệu chứng

• Trong ca lâm sàng, bệnh nhân cần ưu tiên kiểm soát tần số vì:

BN> 60t kèm theo tăng huyết áp và đã có triệu chứng biểu hiện

• Chiến lược ưu tiên thứ hai là chuyển nhịp, do:

RN có thể đã xuất hiện 2 tháng trước đây, cho thấy RN kéo dài

Thời gian kéo dài Can thiệp

Cơn RN kịch phát RN kéo dài ≤ 7 ngày Cơn tự chuyển về nhịp xoang

RN bền bỉ RN kéo dài > 7 ngày Phải dùng các biện pháp chuyển nhịp can thiệp

mới có thể cắt được RN

RN mạn tính RN kéo dài hơn 1 năm Không thể cố gắng chuyển nhịp được bằng các

biện pháp can thiệp

BẢNG PHÂN LOẠI RUNG NHĨ (Dựa vào lâm sàng tiến triển của RN)

 MỤC ĐÍCH:

 Làm chậm đáp ứng thất của bệnh nhân, giúp làm dày thất

 Do tác dụng ức chế nút nhĩ thất trực tiếp => digoxin kéo dài thời kì trơ hiệu quả của nút nhĩ thất và làm giảm số nhịp dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Câu hỏi 4: Phân tích mục đích sử dụng digoxin, ưu điểm và nhược điểm của thuốc đối với chỉ định đã dùng

Basic clinical pharmacokinetic (chapter 3: DIGOXIN)

 Ưu điểm

 Sinh khả dụng của digoxin rất cao

 Uống viên nén và dung dịch nước có thể đạt sinh khả dụng khoảng 75% tác dụng xuất hiện sau 1/2 - 1 giờ, và đạt tác dụng đầy đủ trong vòng 5 - 7 giờ

 Khi tiêm, tác dụng lâm sàng bắt đầu xuất hiện sau khoảng 10 phút và đầy đủ trong vòng 2 - 4 giờ

 Nồng độ điều trị trong huyết tương người lớn ở khoảng 1,5 - 2,6 nanomol/lít Gắn kết với protein huyết tương rất thấp

www.uspharmacist.com/content/d/straight_talk/c/11707

 Nhược điểm

• Sau liều tĩnh mạch, thời gian khởi phát tác dụng thường là hơn 60 phút đến 2h và hiệu quả tối đa chỉ đạt được sau 6-8h

• Trị liệu bằng digoxin có thể làm kéo dài thời gian rung nhĩ có thể do digoxin rút ngắn thời kì trơ của cơ tâm nhĩ

• Digoxin ít hiệu quả hơn 1 số nhóm thuốc khác trong việc kiểm soát tần số ở bệnh nhân bị RN có triệu chứng khi vận động

www.uspharmacist.com/content/d/straight_talk/c/11707

WWW.NCBI.nlm.nih.gov/pubmed

• Khả năng gây tương tác với 1 số thuốc ức chế P_glycoprotein như verapamil, quinidin, propafenon, flecainid và amiodaron làm tăng nồng độ digoxin trong máu

Basic clinical pharmacokinetic (chapter 3: DIGOXIN)

• Với những thuốc hiện có sẵn thì digoxin hiện nay không dùng như liệu pháp đầu tay trong kiểm soát đáp ứng nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ ngoại trừ bệnh nhân có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái

- Trong ca lâm sang bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nhẹ Digoxin có thể là sự lựa chọn thích hợp

www.uspharmacist.com

Câu 5: Ngoài Digoxin nhóm thuốc nào khác có thể dùng để kiểm soát tần số tim?

Rate control agents

• Calcium Channel Blockers

• Beta blockers (thận trọng với các bệnh nhân bị các bệnh về đường hô hấp

• Amiodarone (cho bệnh nhân không dung nạp hay đáp ứng với các thuốc khác)

• Lựa chọn đầu tay luôn luôn là nhóm β_blocker

JOURNAL OF THE AMERICA COLLEGE OF CADIOLOGY (JACC)

• Lựa chọn đầu tay luôn luôn là nhóm β_blocker

 Propranolol, metoprolol, esmolol có thể dùng tĩnh mạch có thể kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN nhanh chóng Các nhóm thuốc này có khả năng kiểm soát tần số khi có nhịp nhanh lúc nghỉ và tốt hơn Digoxin nếu nhịp nhanh khi vận động

 Không sử dụng trong trường hợp cấp bệnh nhân bị suy tim ngay cả với các β blocker như : bisoprolol,

carvedilol, metoprolol, ở bệnh nhân suy tim cần dùng với liều thấp và chỉnh liều từ từ cho đến khi đạt.

 Do bệnh nhân bị đái tháo đường nên cần theo dõi đường huyết chặt chẽ do nhóm thuốc này có thể che giấu dấu hiệu hạ đường huyết

Kết luận: Kiểm soát tần số tim trong phần lớn các bệnh nhân AF => Beta-blockers là những thuốc có hiệu quả nhất Để đạt được mục tiêu kiểm soát tỷ lệ thích hợp trong tất cả các bệnh nhân, thay đổi thuốc thường xuyên và phối hợp thuốc là cần thiết.

JOURNAL OF THE AMERICA COLLEGE OF CADIOLOGY (JACC)- Theo nghiên cứu AFFIRM

www.heart.org

 Lựa chọn thuốc chẹn kênh Canxi không DHP thay thế trong trường hợp không thể sử dụng

β_blocker

• Ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn thuốc chẹn kênh Canxi không

DHP có thể thích hợp hơn thuốc ức chế beta khi dùng lâu dài Verapamil và diltiazem đã cho thấy có khả năng cải thiện chất lượng sống và dung nạp khi hoạt động.

• Thận trọng và tránh dùng ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu vì thuốc có tác dụng làm giảm co bóp cơ tim

 Rối loạn thị giác

 Bất thường của tuyến giáp

 Buồn nôn, táo bón

 Tê hoặc ngứa ran; run

 Gan bất thường xét nghiệm chức năng

Đã có báo cáo về nhiễm độc cao kể cả tử vong do chậm nhịp tim và kết thúc bằng ngừng tim

• If monotherapy does not control symptoms, and if continuing symptoms are thought to be due to poor ventricular rate control, consider combination therapy with any 2 of the following:

2014 Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation-Executive Summary

 Cần theo dõi tần số tim khi dò liều

 Ba mục tiêu cần ưu tiên trong điều trị

• Kiểm soát tần sô tim:

 <90 lần/ phút khi nghỉ ngơi (/ < 110 lần ở người mới khởi phát)

 <110 lần/phút khi vận động

• Duy trì nhịp điệu bình thường

• Ngăn ngừa đột quỵ

Câu hỏi 6: Thông số nào cần theo dõi khi dung các nhóm thuốc trên? Mục tiêu điều trị?

the afib five- 5 steps to your heathies life with afib

the afib five- 5 steps to your heathies life with afib

Applied Therapeutics_The clinical use of drugs 10th

WWW.NCBI.nlm.nih.gov/pubmed

Atrial_Fibrillation_and_Stroke

How is atrial fibrillation treated?

Antiplatelet and anticoagulant medications (blood thinning therapies)

Achieving ‘normal’ heart rates

Cardioversion: using electricity

Cardioversion: using antiarrhythmic drugs

Catheter or surgical ablation(s)

Early management by rhythm control therapy?

Antiarrhythmic drugs versus catheter ablation?

Better prevention of stroke by novel drugs: health care costs, benefits?

• Thử nghiệm AFFIRM ( The North American Atrial Fibrillation Folow-up investigation Rhythm Managament)

nghiên cứu so sánh về tỉ lệ đột quỵ, tử vong và chất lượng sống giữa hai nhóm:

 Chiến lược kiểm soát tần số

 Chiến lược kiểm soát nhịp

⇒ Không có sự khác biệt đối với trường hợp bệnh nhân trên

⇒ Có thể chỉ cần kiểm soát tấn số và sử dụng thuốc chống đông nếu có chỉ định

Câu hỏi 7: Trường hợp bệnh nhân đã kiểm soát được tần số thất (nhịp tim lúc nghỉ là 75 lần/ phút ) mặc dù vẫn còn khó thở , có cần thay đổi chiến lược điều trị ở bệnh nhân này không?