SỬ DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ báo cáo CA lâm SÀNG HEN PHẾ QUẢN

Yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp: Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt kịch phát Có/không Triệu chứng hen không được kiểm soát Sử dụng quá mức SABA tăng nguy c

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

HEN PHẾ QUẢN

NHÓM 1 - TỔ 123 - LỚP N1K67

THÔNG TIN BỆNH NHÂNThông tin chung:

Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, nặng 48kg, cao 159cm.

Nghề nghiệp: nhân viên thẩm mỹ.

Lối sống:

Không uống rượu, không hút thuốc lá, chưa có gia đình, sống với bố mẹ, nhà có nuôi chó.

Tiền sử gia đình: Bố và anh trai có tiền sử hen phế quản.

Tiền sử dị ứng: Không có gì đặc biệt.

BSA = 1,4 m2

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

1 năm trước Bệnh nhân được chẩn đoán HPQ.

Được kê đơn fluticason và

salbutamol

2 tháng trước Bệnh nhân phải dùng salbutamol 2-3 lần/tuần

1 tuần trước Bệnh nhân phải dùng salbutamol hàng ngày

Nhập viện do khó thở tăng dần mặc dù đã dùng thuốc xịt salbutamol và fluticason

Tiền sử nhập viện 1 lần, nhưng

chưa từng có cơn hen đe dọa tính

mạng phải sử dụng ống thông và

máy thở.

Trong tháng trước Tỉnh giấc ban đêm do ho

và khó thở 3 lần.

PEF= 300-400 L/phút

ĐÁNH GIÁ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN

1 CHẨN ĐOÁN ĐỢT KỊCH PHÁT

Theo GINA 2015 (P59): Đợt kịch phát biểu hiện ra sự thay đổi về triệu chứng

lâm sàng và chức năng phổi của bệnh nhân

Triệu chứng của bệnh nhân: xuất hiện ho, hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, có

cơn khó thở về sáng sớm khiến bệnh nhân phải xịt salbutamol hàng ngày Sáng hôm nhập viện, triệu chứng khó thở tăng dần, xịt salbutamol và fluticason nhiều lần không đỡ

Chức năng phổi: PEF = 140 L/phút (35%).

PEF: 140 lít/phút (PEF: 35%)

ĐÁNH GIÁ HEN MẠN TÍNH

1 Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen.

2 Đánh giá nguy cơ gặp hậu quả bất lợi.

4 Đánh giá để cá thể hóa điều trị

1 ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG HEN:

tốt Kiểm soát một phần kiểm soát Không

Triệu chứng hen ban ngày hơn

tiêu chí nào

Có 1 - 2 tiêu chí Có 3 - 4 tiêu chí

Có thức giấc về đêm do hen Có

Cần thuốc cắt cơn 2 lần/tuần Có

Có hạn chế hoạt động do hen

2 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI:

a Yếu tố nguy cơ tăng khả năng bùng phát đợt cấp:

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt kịch phát Có/không

Triệu chứng hen không được kiểm soát

Sử dụng quá mức SABA (tăng nguy cơ tử vong nếu sử dụng > 1 bình xịt x 200 liều/tháng)

ICS không đủ liều: không được kê đơn ICS, tuân thủ kém, kỹ thuật hít thuốc không đúng Có FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự đoán

Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội

Bệnh mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dịứng vớithực phẩm

Tăng bạch cầu ưa acid trong máu hoặc đờm

Có thai

Yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với đợt kịch phát

Từng đặt sonde hoặc điều trị hen ở đơn vị chăm sóc tích cực

≥ 1 cơn cấp trong 12 tháng qua

2 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ GẶP HẬU QUẢ BẤT LỢI:

b Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn đường thở cố định:

c Yếu tố nguy cơ gặp TDKMM của thuốc:

FEV1 ban đều thấp, tăng tiết nhày mạn tính, tăng bạch cầu ưa acid trong máu hoặc đờm

*: bệnh nhân là nhân viên thẩm mỹ, nhà có nuôi chó

3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH:

GINA 2015

Hẹn nhẹ: được kiểm soát tốt với điều

trị Bước 1 hoặc bước 2

Hen trung bình: được kiểm soát tốt với

Bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt

KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐƯỢC MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH HEN

4 ĐÁNH GIÁ ĐỂ CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ:

4 ĐÁNH GIÁ ĐỂ CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ:

Thiếu niên

Co thắt phế quản do vận động

Vận động viên

Mang thai

Hen nghề nghiệp Bệnh nhân là nhân viên thẩm mỹ

Người cao tuổi

Phẫu thuật

Bệnh hô hấp do aspirin

*Cần hỏi bệnh nhân xem triệu chứng có giảm khi không làm việc (ngày nghỉ, ngày lễ) hay

không Cần đánh giá PEF ngày làm việc và ngày nghỉ để chẩn đoán xác định hen nghề nghiệp.

4 ĐÁNH GIÁ ĐỂ CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ:

Đánh giá nhu cầu nâng bước điều trị:

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2 - 3 tháng, đánh giá và sửa chữa các vẫn đề thường gặp sau

trước khi nâng bước điều trị

Kỹ thuật hít không đúng.

Phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/nơi làm việc với dị nguyên Dùng thuốc chẹn beta,

NSAID.

Bệnh mắc kèm góp phần vào triệu chứng hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp.

Chẩn đoán không đúng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Báo cáo ca lâm sàng hen phế quản

Nhóm 1 - tổ 123 - lớp n1k67

1 Kế hoạch

điều trị 2 Phác đồ điều trị

ĐIỀU TRỊ ĐỢT BÙNG PHÁT HEN

1 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

VAI TRÒ CÁC THUỐC

1 Thở Oxy

2 SABA

3 OCS

THỞ OXY

- Mục tiêu điều trị: Độ bão hòa Oxy 93-95%

- Để đạt được độ bão hòa O2 động mạch 93-95 %, oxy nên được cho qua ống thông

mũi hoặc mặt nạ

- Trong đợt kịch phát nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp có kiểm soát bằng cách sử

dụng Oxy xung kí đã duy trì độ bão hòa đích cho kết quả sinh lý tốt hơn so với liệu pháp Oxy lưu lượng cao 100% (B)

- Tuy nhiên, không nên ngừng oxy nếu oxy xung kí không có sẵn (D) Khi BN đã ổn định, xem xét ngưng Oxy, sử dụng Oxy xung kí để xem xét có nhu cầu sử dụng tiếp liệu pháp Oxy hay không.

GINA 2015 – Trang 68

Vai trò:

- GINA 2015: SABA hít nên được đưa thường xuyên đối với bệnh nhân hen đang

có đợt cấp nặng

- Pharmacotherapy 9th : SABA là thuốc giãn phế quản có hiệu quả nhất và là lựa

chọn đầu tiên trong đợt cấp hen nặng.

GINA 2015

 Cách sử dụng có chi phí - hiệu quả nhất là

sử dụng pMDI (bình hít định liều) kèm

buồng đệm (A) Tuy nhiên chứng cứ này

yếu hơn ở hen nặng và dọa tử vong

 Giảm tỉ lệ nhập viện và tăng chức năng

phổi ở BN dùng phun sương liên tục so với

SABA ngắt quãng nhất là BN có chức năng

phổi rất kém

Pharmacotherapy 9th

SABA hít đưa bằng MDI cùng VHC có tác dụng tương đương với dạng khí

dung, lựa chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm và thuận tiện trong điều trị lâm sàng của bác sĩ

 SABA khí dung liên tục thì làm giảm tỉ lệ nhập viện, cải thiện chức năng

phổi PEF, FEV1, và giảm thời gian nằm viện khi so sánh với albuterol ngắt

quãng hàng giờ

Do đó khí dung liên tục được khuyến cáo cho BN hen có đáp ứng không đạt sau khi dùng 3 liều SABA (cứ mỗi 20 phút) hoặc cho BN ban đầu có PEF hoặc FEV1 nhỏ hơn 30% giá trị tốt nhất hoặc dự đoán

Lựa chọn thuốc, liều lượng và cách dùng:

 Salbutamol (Ventoline) dung dịch khí dung (5 mg/mL): 2,5 – 5 mg cứ mỗi 20 phút cho 3 liều đầu tiên, sau đó 2,5 – 10 mg cứ mỗi 1-4 giờ nếu cần, hoặc 10 –

15 mg/giờ liên tục

 Dùng thuốc cứ 20 phút trong giờ đầu tiên, đánh giá lại BN, nếu BN đáp ứng không đạt yêu cầu thì có thể chuyển sang dùng khí dung liên tục 10 -15 mg/giờ (theo Pharmacotherapy 2015) Nếu có đáp ứng tốt thì dùng 2,5 – 10 mg cứ mỗi 1-4 giờ nếu cần

Pharmacotherapy 9th – Trang

30

Theo dõi bệnh nhân:

Tăng kali máu (run cơ), tăng nhịp tim, và tăng glucose huyết, tăng nồng độ acid lactic máu Tuy nhiên cả trẻ em và người lớn tiếp tục dùng salbutamol dạng khí dung thì sẽ giảm lại nhịp tim khi chức năng phổi được cải thiện

Pharmacotherapy 9th – Trang

30

CORTICOID TOÀN THÂN

Vai trò: Corticoid toàn thân giúp đẩy nhanh đợt kịch phát, ngăn ngừa tái phát,

nên được sử dụng trong mọi đợt kịch phát trừ đợt kịch phát nhẹ nhất (A)

Corticoid toàn thân nên được sử dụng cho mọi BN sau khi đến trong vòng 1 giờ.(A)

Đường dùng: Uống có hiệu quả như tiêm tĩnh mạch

Liều dùng: Liều hằng ngày OCS tương đường với 50 mg prednisolon, uống

liều duy nhất vào buổi sáng

Thời gian dùng: 5-7 ngày

GINA 2015 – Trang 68

CORTICOID TOÀN THÂN

Lựa chọn thuốc: Prednisolon 50 mg, uống duy nhất vào buổi sáng 5-7 ngày.

Theo dõi bệnh nhân

 Đợt điều trị ngắn (1-2 tuần) liều cao corticoid (1-2 mg/kg/ngày của

prednisolone) không gây ra cá tác dụng phụ nghiêm trọng (P38)

 Giảm liều từ từ sau khi xuất viện là không cần thiết với điều kiện là bênh nhân được kê ICS cho điều trị ngoại trú (P33)

Pharmacotherapy 9th

PHÁC ĐỒ THAY THẾ

Thêm vào phác đồ ưu tiên Ipratropium bromid (nếu không đỡ khi dùng SABA đơn độc)

Vai trò:

Pharmacotherapy 9th : Ipratropium bromid phối hợp với SABA sẽ làm cải thiện

chức năng phổi 10-15 % so với dùng SABA đơn độc

GINA 2015: Phối hợp SABA và Ipratropium bromid giúp ít nhập viện hơn và cải

thiện PEF và FEV1 hơn so với SABA đơn thuần

PHÁC ĐỒ THAY THẾ

Lựa chọn thuốc:

 Ipratropium bromid: MDI (18 mcg/nhát) : 8 nhát cứ mỗi 20 phút nếu cần thiết

trong vòng 3 giờ.

 Ipratropium bromid dạng khí dung 0.25 mg/mL : 500 mcg, cứ mỗi 30 phút cho 3

liều, và sau đó cứ 2-4 giờ nếu cần.

Có thể trộn với salbutamol trong cùng một máy khí dung, không sử dụng như

first-line, chỉ sử dụng kết hợp với salbutamol

Biệt dược Combivent (dung dịch xông khí dung) là dạng kết hợp giữa Salbutamol và

Ipratropium bromid

Thành phần cho 1 ống gồm Salbutamol 2,5mg và Ipratropium bromid khan 0,5mg.

Pharmacotherapy 9th – Trang 31

PHÁC ĐỒ THAY THẾ

Theo dõi bênh nhân:

Nên cẩn thận khi dùng Ipratropium bromid bằng máy khí dung, nếu không sử

dụng mặt nạ, Ipratropium bromid có thể đọng ở mắt gây giãn đồng tử và khó

điều tiết mắt

Pharmacotherapy – Trang 33

2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

 Phác đồ ưu tiên.

 Phác đồ thay thế.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ƯU TIÊNThời điểm Đánh giá bệnh nhân Dùng thuốc

PEF: 140 L/phút (35 %) 1.Thở mũi Oxy lưu lượng thấp2 Salbutamol khí dung 5 mg/mL:

2.5-5 mg cứ mỗi 20 phút cho 3 liều đầu tiên

3 Prednisolon đường uống 50 mg Giờ thứ 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ƯU TIÊN

Thời điểm Đánh giá bệnh nhân Dùng thuốc

Ngày thứ 2 SpO2 sau liệu pháp Oxy là 95%,

PEF 250 lít/phút (62,5%) 1.Thở mũi Oxy lưu lượng thấp (sử dụng trước khi đo SpO2)

2 Salbutamol 2.5 – 10 mg cứ mỗi 1-4 giờ nếu cần

3 Prednisolon 50mg buổi sáng Ngày thứ 3 SpO2 (hít không khí) 95%

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Kết hợp vào phác đồ ưu tiên nếu BN không đáp ứng sau sử dụng SABA:

 Ipratropium bromid: MDI (18 mcg/nhát) : 8 nhát cứ mỗi 20 phút nếu cần

thiết trong vòng 3 giờ

 Ipratropium bromid dạng khí dung 0.25 mg/mL : 500 mcg, cứ mỗi 30 phút

cho 3 liều, và sau đó cứ 2-4 giờ nếu cần

Biệt dược Combivent (dung dịch xông khí dung) là dạng kết hợp giữa

Salbutamol và Ipratropium bromid Thành phần cho 1 ống gồm Salbutamol

2,5mg và Ipratropium bromid khan 0,5mg

Pharmacotherapy 9th – Trang 33

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

1 Xem xét kế hoạch cho ra viện nếu:

FEV1/PEF 60-80% dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân và triêụ chứng cải thiện

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

2 Kế hoạch xuất viện:

a Thuốc (P72: Bảng 4-5):

Corticosteroid:

Prednisolone hoặc tương đương 1mg/kg/ngày tới tối đa 50mg/ngày, uống liều

duy nhất vào buổi sáng

Thời gian: 5-7 ngày (Đã dùng 3 ngày)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

2 Kế hoạch xuất viện:

a Thuốc (P72: Bảng 4-5):

Corticosteroid dạng hít (ICS):

Được sử dụng nâng bậc điều trị trong 2-4 tuần

Trước khi nhập viện, bệnh nhân được kê SABA (Salbutamol) khi cần, ICS (Fluticasone 125mcg, 2 lần/ngày – ICS liều thấp)  bậc điều trị: bậc 2

 ICS nâng lên: liều ICS 500 mcg/ ngày (Bảng 4-2 trang 61)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

2 Kế hoạch xuất viện:

b Yếu tố nguy cơ xuất hiện đợt kịch phát: (P72: bảng 4-5)

Bất kỳ bệnh nhân nào có ≥ 1

yếu tố nguy cơ bị đợt kịch

phát (bao gồm kiểm soát

triệu chứng kém)

• Bảo đảm BN được kê toa thuốc kiểm soát có ICS đều đặn (A)

• Bảo đảm BN có bản kế hoạch hoành động với hiểu biết y tế của họ (A)

• Xem xét thường xuyên hơn so với BN có nguy cơ thấp (A)

• Thường xuyên kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ (A)

• Xác định bất ký yếu tố nguy cơ thay đổi được nào (D)

Phơi nhiễm dị nguyên nếu

nhạy cảm Xem xét thử nghiệm các phương pháp tránh dị nguyên đơn giản, xem xét chi phí (C)

Xem xét nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát (D) Hiệu quả của liệu pháp miễn dịch dị ứng trong hen còn hạn chế (A)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

2 Kế hoạch xuất viện:

c Kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động:

• Xét lại kỹ thuật hít thuốc

• Xem lại kỹ thuật sử dụng lưu

Đánh giá ở trên: Bệnh nhân không cần nâng bậc điều trị.