BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Bệnh sử.Khoảng 4 giờ sáng cùng ngày vào viện BN xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nôn, không nôn, sốt nóng.. BN tỉnh, đau tại VM, VM có ít dịch, không có máu, thấm băng, b

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1 HÀNH CHÍNH.

Họ tên: QUÀNG THỊ HOA 42 tuổi Giới tính : Nữ.

Địa chỉ :

ĐC người nhà khi cần báo tin: Chồng Quàng Văn Mẩm cùng ĐC.

SĐT liên hệ: 0912.321.234

Vào viện: 17h15p Ngày 22/06/2016.

2 Lý do vào viện: Đau bụng vùng HCF.

1 HÀNH CHÍNH.

Họ tên: QUÀNG THỊ HOA 42 tuổi Giới tính : Nữ.

Địa chỉ :

ĐC người nhà khi cần báo tin: Chồng Quàng Văn Mẩm cùng ĐC.

SĐT liên hệ: 0912.321.234

Vào viện: 17h15p Ngày 22/06/2016.

2 Lý do vào viện: Đau bụng vùng HCF.

1

3 Bệnh sử.

Khoảng 4 giờ sáng cùng ngày vào viện BN xuất

hiện đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nôn,

không nôn, sốt nóng đau ngày càng tăng dần ở nhà đã dùng thuốc (không rõ thuốc loại gì) nhưng không đỡ vào viện khám và điều trị.

Tình trạng lúc vào.

* Toàn thân.

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da, niêm mạc hồng, không phù, xuất huyết dưới da.

3 Bệnh sử.

Khoảng 4 giờ sáng cùng ngày vào viện BN xuất

hiện đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nôn,

không nôn, sốt nóng đau ngày càng tăng dần ở nhà đã dùng thuốc (không rõ thuốc loại gì) nhưng không đỡ vào viện khám và điều trị.

Tình trạng lúc vào.

* Toàn thân.

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da, niêm mạc hồng, không phù, xuất huyết dưới da.

2

Mạch : 80l/p Nhiệt độ 380 C

Huyết áp 147/92mmHg NT 20l/p

* Cơ năng,

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng HCF, buồn nôn, không nôn

Đại, tiểu tiện bình thường.

* Thực thể.

Bụng di động đều theo nhịp thở, thành bụng không có sẹo

mổ cũ bụng mềm không chướng, gan, lách không to Phản ứng thành bụng (-), MC burney (+-).

Tim nhịp đều, T1,T2 đều rõ.

Phổi RRPN êm dịu.

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

4.Tiền sử : Không phát hiện bất thường.

Chẩn đoán sơ bộ : TD Viêm RT cấp.

Mạch : 80l/p Nhiệt độ 380 C

Huyết áp 147/92mmHg NT 20l/p

* Cơ năng,

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng HCF, buồn nôn, không nôn

Đại, tiểu tiện bình thường.

* Thực thể.

Bụng di động đều theo nhịp thở, thành bụng không có sẹo

mổ cũ bụng mềm không chướng, gan, lách không to Phản ứng thành bụng (-), MC burney (+-).

Tim nhịp đều, T1,T2 đều rõ.

Phổi RRPN êm dịu.

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

4.Tiền sử : Không phát hiện bất thường.

Chẩn đoán sơ bộ : TD Viêm RT cấp.

3

Hướng xử trí:

làm xét nghiệm cấp cứu,siêu âm,khám sản, TD tính chất, hướng lan đau

bụng ,nhiệt độ, Chăm sóc cấp III - nhịn ăn,chờ kết quả xét nghiệm, bàn giao kíp trực TD và xử trí tiếp

Kết quả CLS:

CTM:HC 4.7T/L, HST 151G/L ,TC 18,9G/L ,BC 7.4 G/L TT 66% MĐ:8

MC:3,NM:A

SHM: ure 3.3 mmol/l, cre 92 µmol/l GOT 17U/l GPT 13U/L

Nước Tiểu: pr(+),cetonic(+),bilirubin(+)

Khám sản: Phần phụ phải có khối to tương đương thai 11 tuần, thử HCG (âm tính)

Kíp trực đã xử trí truyền dịch, TD thêm

NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 40g/p

5D 5% X 500 ml

8 giờ Ngày 23/06 Khám : BN tỉnh, không sốt, còn đau bụng âm ỉ vùng HCF

Phản ứng TB vùng HCF không rõ, HA 110/70mmHg

CĐ: Siêu âm xác định thêm

Kết quả: Hình ảnh Polip túi mật

Hướng xử trí:

làm xét nghiệm cấp cứu,siêu âm,khám sản, TD tính chất, hướng lan đau

bụng ,nhiệt độ, Chăm sóc cấp III - nhịn ăn,chờ kết quả xét nghiệm, bàn giao kíp trực TD và xử trí tiếp

Kết quả CLS:

CTM:HC 4.7T/L, HST 151G/L ,TC 18,9G/L ,BC 7.4 G/L TT 66% MĐ:8

MC:3,NM:A

SHM: ure 3.3 mmol/l, cre 92 µmol/l GOT 17U/l GPT 13U/L

Nước Tiểu: pr(+),cetonic(+),bilirubin(+)

Khám sản: Phần phụ phải có khối to tương đương thai 11 tuần, thử HCG (âm tính)

Kíp trực đã xử trí truyền dịch, TD thêm

NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 40g/p

5D 5% X 500 ml

8 giờ Ngày 23/06 Khám : BN tỉnh, không sốt, còn đau bụng âm ỉ vùng HCF

Phản ứng TB vùng HCF không rõ, HA 110/70mmHg

CĐ: Siêu âm xác định thêm

Kết quả: Hình ảnh Polip túi mật

4

Xử trí truyền dịch TD thêm.

NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 60g/p

5D 5% X 500 ml

RL x 500ml

TD đến hồi 14h30 Ngày 23/6.

Khám : BN tỉnh, đau bụng tăng vùng HCF, không nôn, bụng mềm không chướng PƯ TB HCF (+), ấn MC Burney BN đau

Nhiệt độ : 380 C, HA : 120/80mmHg.

Chẩn đoán : Viêm RT cấp.

Mời hội chẩn khoa cùng thống nhất chẩn đoán VRT cấp.

Xử trí :

- Tư vấn tình trạng bệnh, hướng dẫn GĐ ký cam đoan PT.

- PT cắt RT viêm.

Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT cấp.

Thuốc trước mổ (1)Ceftazidime1g x 2lọ (Test TB 15h - 21h )

Nước cất 5ml x 2 ống

Xử trí truyền dịch TD thêm.

NS 0.9% x 500 ml Truyền TM 60g/p

5D 5% X 500 ml

RL x 500ml

TD đến hồi 14h30 Ngày 23/6.

Khám : BN tỉnh, đau bụng tăng vùng HCF, không nôn, bụng mềm không chướng PƯ TB HCF (+), ấn MC Burney BN đau

Nhiệt độ : 380 C, HA : 120/80mmHg.

Chẩn đoán : Viêm RT cấp.

Mời hội chẩn khoa cùng thống nhất chẩn đoán VRT cấp.

Xử trí :

- Tư vấn tình trạng bệnh, hướng dẫn GĐ ký cam đoan PT.

- PT cắt RT viêm.

Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT cấp.

Thuốc trước mổ (1)Ceftazidime1g x 2lọ (Test TB 15h - 21h )

Nước cất 5ml x 2 ống

5

Đưa BN lên bàn mổ hồi 15h20p ngày 23/6.

Phương pháp vô cảm : Tê tủy sống

Qúa trình mổ

- Sát khuẩn thành bụng

- Trải săng vô khuẩn

- Rạch da đường trắng bên P, qua cân, cơ, phúc mạc vào ổ bụng

- Thấy HCF nhiều dịch tiết màu trong, tiến hành hút sạch dịch

- Chèn gạc bộc lộ vị trí RT

- Thấy hình ảnh RT viêm xung huyết, ĐK ngang ~ 1 Cm

xung quanh nhiều giả mạc đang giai đoạn hoại tử

- Tiến hành cắt RT vùi gốc

- Kiểm tra không có điểm chảy máu, không có túi thừa Marken, phần phụ 2 bên bình thường

- Lau sạch ổ bụng

- Đếm đủ gạc

- Đóng thành bụng 3 lớp

- Băng vô khuẩn vết mổ

Đến 16h 30 mổ xong

Đưa BN lên bàn mổ hồi 15h20p ngày 23/6

Phương pháp vô cảm : Tê tủy sống

Qúa trình mổ

- Sát khuẩn thành bụng

- Trải săng vô khuẩn

- Rạch da đường trắng bên P, qua cân, cơ, phúc mạc vào ổ bụng

- Thấy HCF nhiều dịch tiết màu trong, tiến hành hút sạch dịch

- Chèn gạc bộc lộ vị trí RT

- Thấy hình ảnh RT viêm xung huyết, ĐK ngang ~ 1 Cm

xung quanh nhiều giả mạc đang giai đoạn hoại tử

- Tiến hành cắt RT vùi gốc

- Kiểm tra không có điểm chảy máu, không có túi thừa Marken, phần phụ 2 bên bình thường

- Lau sạch ổ bụng

- Đếm đủ gạc

- Đóng thành bụng 3 lớp

- Băng vô khuẩn vết mổ

Đến 16h 30 mổ xong

6

- Chẩn đoán SM : VFM RT khu trú

- Cách thức phẫu thuật : Cắt ruột thừa vùi gốc

- Thuốc sau mổ:

NS 0.9% x 500 ml

RL X 1000 ML Truyền TM 60G/P

5D 5% X 500 ML

(1)Huotob 80mg x 2 ống test TB 17h

(2)Trichopol 0.5g x 1 lọ / Truyền TM 70g/p 17h

Vintripsin 5000UI x 2 ống / Test TB 17h

Para IV 1g x 2 lọ / truyền TM 70g/p cách 8h/ lọ khi BN đau

* TD sau mổ:

Chỉ số sinh tồn + 1h/lần trong 3h đầu

+ 3h /lần trong 6h sau

+ Vết mổ

+ Vận động 2 chân

• Hồi 8h ngày 24/6 (Hậu phẫu ngày 1)

BN tỉnh, đau tại VM, VM có ít dịch, không có máu, thấm băng, bụng mềm không chướng, chưa trung tiện, tiểu tiện bình thường

- Chẩn đoán SM : VFM RT khu trú

- Cách thức phẫu thuật : Cắt ruột thừa vùi gốc

- Thuốc sau mổ:

NS 0.9% x 500 ml

RL X 1000 ML Truyền TM 60G/P

5D 5% X 500 ML

(1)Huotob 80mg x 2 ống test TB 17h

(2)Trichopol 0.5g x 1 lọ / Truyền TM 70g/p 17h

Vintripsin 5000UI x 2 ống / Test TB 17h

Para IV 1g x 2 lọ / truyền TM 70g/p cách 8h/ lọ khi BN đau

* TD sau mổ:

Chỉ số sinh tồn + 1h/lần trong 3h đầu

+ 3h /lần trong 6h sau

+ Vết mổ

+ Vận động 2 chân

• Hồi 8h ngày 24/6 (Hậu phẫu ngày 1)

BN tỉnh, đau tại VM, VM có ít dịch, không có máu, thấm băng, bụng mềm không chướng, chưa trung tiện, tiểu tiện bình thường

7

Hồi 15h ngày 24/6.

BN xuất hiện đau, nóng rát vùng thượng vị, đau ít tại VM, bụng mềm không chướng, VM không có máu thấm băng.

Chẩn đoán : Hậu phẫu VFMRT ngày 1/ Đau dạ dày cấp.

Xử trí: Pantosec 40mg x 1 ống / TMC 15h.

Sau xử trí 2 giờ BN tỉnh, đỡ đau vùng thượng vị

• Hồi18h30 Ngày 24/6(Hậu phẫu ngày 1)

BN tỉnh, không sốt, đau tại VM, VM có ít dịch

thấm băng, bụng mềm không chướng, đã trung tiện,

tiểu tiện bình thường, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.

Hồi 15h ngày 24/6.

BN xuất hiện đau, nóng rát vùng thượng vị, đau ít tại VM, bụng mềm không chướng, VM không có máu thấm băng.

Chẩn đoán : Hậu phẫu VFMRT ngày 1/ Đau dạ dày cấp.

Xử trí: Pantosec 40mg x 1 ống / TMC 15h.

Sau xử trí 2 giờ BN tỉnh, đỡ đau vùng thượng vị

• Hồi18h30 Ngày 24/6(Hậu phẫu ngày 1)

BN tỉnh, không sốt, đau tại VM, VM có ít dịch

thấm băng, bụng mềm không chướng, đã trung tiện,

tiểu tiện bình thường, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.

8

• Hồi 8h Ngày 28/06 Hậu phẫu ngày thứ 5.

BN tỉnh, không sốt, đau ít tại VM, bụng mềm không

chướng, đại tiểu tiện BT ăn ngủ được.

CĐ Làm XNO sinh hóa L2.

Kết quả :

Ure/Cre: 3.3/88mmmol/l

GOT/GPT: 40/24U/l

• Sau mổ ngày thứ 9 Hồi 8h.

BN tỉnh không sốt, VM khô tốt, hết đau tại VM, đại, tiểu tiện BT, ăn ngủ được

CĐ Cắt chỉ vết mổ.

Chẩn đoán : Hậu phẫu VFM ruột thừa ngày thứ 9 BN ổn định ra viện.

• Hồi 8h Ngày 28/06 Hậu phẫu ngày thứ 5.

BN tỉnh, không sốt, đau ít tại VM, bụng mềm không

chướng, đại tiểu tiện BT ăn ngủ được.

CĐ Làm XNO sinh hóa L2.

Kết quả :

Ure/Cre: 3.3/88mmmol/l

GOT/GPT: 40/24U/l

• Sau mổ ngày thứ 9 Hồi 8h.

BN tỉnh không sốt, VM khô tốt, hết đau tại VM, đại, tiểu tiện BT, ăn ngủ được

CĐ Cắt chỉ vết mổ.

Chẩn đoán : Hậu phẫu VFM ruột thừa ngày thứ 9 BN ổn định ra viện.

9

5.Tóm tắt bệnh án :

BN nữ 42 tuổi vào viện lý do đau bụng vùng HCF, đã

được khám và chẩn đoán VRT cấp, chỉ định mổ cấp cứu hồi 15h20 ngày 23/6.

Chẩn đoán sau PT : VFM RT khu trú.

Cách thức phẫu thuật: Cắt RT vùi gốc.

BN mổ ngày thứ 9 được điều trị hậu phẫu bằng các thuốc truyền dịch, kháng sinh, giảm nề, giảm đau, giảm tiết dịch vị

dạ dày Hiện tại VM khô không có dịch thấm băng, không sưng nề, tấy đỏ, bụng mềm không chướng, đại, tiểu tiện bình thường, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán: Hậu phẫu viêm FMRT ngày T9 BN ổn định

CĐ : Cắt chỉ VM ra viện.

5.Tóm tắt bệnh án :

BN nữ 42 tuổi vào viện lý do đau bụng vùng HCF, đã

được khám và chẩn đoán VRT cấp, chỉ định mổ cấp cứu hồi 15h20 ngày 23/6.

Chẩn đoán sau PT : VFM RT khu trú.

Cách thức phẫu thuật: Cắt RT vùi gốc.

BN mổ ngày thứ 9 được điều trị hậu phẫu bằng các thuốc truyền dịch, kháng sinh, giảm nề, giảm đau, giảm tiết dịch vị

dạ dày Hiện tại VM khô không có dịch thấm băng, không sưng nề, tấy đỏ, bụng mềm không chướng, đại, tiểu tiện bình thường, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán: Hậu phẫu viêm FMRT ngày T9 BN ổn định

CĐ : Cắt chỉ VM ra viện.

10

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN