Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2020

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình (Tại 04 khoa: Ngoại tổng hợp, Ngoại Thần kinh - ung bướu, Ngoại Tiết niệu nam học; Ngoại Chấn thương chỉnh hình).

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng n = Z 2 (1 - α/2) pq d 2

- n: là cỡ mẫu tối thiểu;

- Z 1- α/2 : là hệ số tin cậy; với độ tin cậy 95% thì Z 1- α/2 = 1,96;

Tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu là 88,8%, theo nghiên cứu của Trần Thu Hiền tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2015.

- d = 0,05: là sai số tương đối

* Thay vào công thức trên ta tính được: n = 153 HSBA

Thực tế nghiên cứu: 160 HSBA

- Tổng cộng 06 cuộc phỏng vấn sâu và 04 cuộc thảo luận nhóm.

Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Cách lấy mẫu định lượng

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Bước 1: Lập danh sách và đánh số thứ tự toàn bộ số hồ sơ bệnh án (HSBA) của người bệnh tại 04 khoa ngoại được chọn nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, ra viện trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020 Tổng số hồ sơ bệnh án là 6.925, đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu và được lưu trữ tại kho lưu trữ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình.

+ Bước 2: Tính khoảng cách mẫu k bằng tổng số HSBA đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chia cho 160 Thay vào tính được k = 43

Để xác định HSBA đầu tiên, cần tìm một số ngẫu nhiên trong khoảng từ 1 đến 43 Điều này được thực hiện bằng cách tạo các lá thăm đánh số từ 1 đến 43 và tiến hành bốc thăm.

HUPH ngẫu nhiên chọn một số, và HSBA đầu tiên được chọn trong danh sách tổng số là HSBA có số thứ tự tương ứng với giá trị của số ngẫu nhiên đó.

+ Bước 4: Xác định các HSBA tiếp theo

HSBA thứ 2 được xác định bằng cách cộng số thứ tự của HSBA thứ nhất với khoảng cách mẫu k = 43, từ đó ta có số thứ tự của HSBA thứ 2 trong danh sách tổng số HSBA đã được lập.

HSBA thứ 3 được xác định bằng cách cộng số thứ tự của HSBA thứ hai đã chọn với khoảng cách mẫu k, từ đó xác định số thứ tự của HSBA thứ 3 trong danh sách tổng số HSBA đã lập.

Làm tương tự cho đến khi chọn đủ 160 HSBA

2.5.2 Cách lấy mẫu định tính

Mẫu nghiên cứu được chọn có chủ đích, bao gồm 06 cuộc phỏng vấn sâu với 01 phó giám đốc phụ trách công tác điều dưỡng, 01 cán bộ phòng điều dưỡng giám sát 4 khoa Ngoại, và 04 điều dưỡng trưởng từ 04 khoa Ngoại Ngoài ra, còn có 04 cuộc thảo luận nhóm giữa điều dưỡng hành chính và các điều dưỡng viên của 04 khoa Ngoại.

Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ nghiên cứu được phát triển dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế, bao gồm các quy định về biểu mẫu và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), cùng với các văn bản liên quan đến HSBA của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình.

- Công cụ thu thập số liệu định lượng: Bảng kiểm tra HSBA gồm 05 phiếu:

(1) Phiếu số 1: Một số thông tin chung (Phụ lục 1);

(2) Phiếu số 2: Bảng kiểm tra đánh giá Phiếu chăm sóc (Phụ lục 2);

(3) Phiếu số 3: Bảng kiểm tra đánh giá Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế (Phụ lục 3);

(4) Phiếu số 4: Bảng kiểm tra đánh giá Phiếu chức năng sống (Phụ lục 4);

(5) Phiếu số 5: Bảng kiểm tra đánh giá Phiếu truyền dịch (Phụ lục 5)

Nghiên cứu viên (NCV) dựa vào phiếu hướng dẫn kiểm tra đánh giá HSBA

(Phụ lục từ 1-5) để đánh giá HSBA theo các đầu mục trong trong phiếu kiểm tra

HSBA được đánh giá dựa trên các tiêu chí ghi đạt và ghi không đạt, bao gồm cả trường hợp không ghi Sau khi hoàn tất đánh giá, NCV sẽ kiểm tra lại tất cả các phiếu kiểm tra từ HSBA để đảm bảo tính phù hợp và yêu cầu của nghiên cứu Nếu phát hiện bất kỳ sự không phù hợp nào, NCV sẽ tiến hành kiểm tra và bổ sung cần thiết.

Phiếu thu thập số liệu sẽ được hoàn thiện sau khi tiến hành điều tra thử nghiệm 03 phiếu cho mỗi loại Quá trình này giúp điều chỉnh hoặc loại bỏ những mục và câu hỏi không rõ ràng, nhằm đảm bảo rằng người phỏng vấn và người được phỏng vấn có sự hiểu biết thống nhất.

- Công cụ thu thập số liệu định tính: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu (các Phụ lục từ 6 - 8) và Phiếu thảo luận nhóm (Phụ lục 9)

+ Phiếu hướng dẫn PVS Điều dưỡng trưởng các khoa ngoại (Phụ lục 6);

+ Phiếu hướng dẫn PVS Phó Giám đốc bệnh viện phụ trách công tác điều dưỡng (Phụ lục 7);

+ Phiếu hướng dẫn PVS cán bộ phòng Điều dưỡng trực tiếp phụ trách công tác điều dưỡng tại các khoa ngoại (Phụ lục 8);

+ Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm điều dưỡng hành chính với điều dưỡng viên các khoa ngoại (Phụ lục 9);

Các phiếu thu thập hướng dẫn PVS đã được chỉnh sửa và hoàn thiện sau khi thử nghiệm một phiếu cho mỗi loại Quá trình này giúp điều chỉnh hoặc loại bỏ những mục và câu hỏi không rõ ràng, nhằm đảm bảo rằng người phỏng vấn, người được phỏng vấn và những người tham gia thảo luận có thể hiểu một cách nhất quán.

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Sử dụng bộ công cụ đánh giá HSBA của điều dưỡng, bao gồm các bảng kiểm tra từ Phụ lục 1 đến 5, để thu thập số liệu một cách hiệu quả.

Đội ngũ điều tra viên gồm 3 chuyên gia có kinh nghiệm trong việc kiểm tra hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, hiện đang làm việc tại Phòng Điều dưỡng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình Tất cả đều có trình độ chuyên môn điều dưỡng từ đại học trở lên và đã từng đảm nhiệm vị trí Điều dưỡng trưởng tại các khoa lâm sàng với ít nhất 5 năm kinh nghiệm.

Các nghiên cứu viên đã tổ chức thảo luận với các điều tra viên để thống nhất phương pháp đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của các phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA).

HUPH dưỡng trước khi làm việc độc lập Các thông tin đã được thu thập một cách khách quan nhất

Nghiên cứu viên đã thu thập tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ điều dưỡng sau khi hoàn tất đánh giá Tiếp theo, họ kiểm tra tính phù hợp của các phiếu với yêu cầu nghiên cứu và yêu cầu điều tra viên thực hiện các điều chỉnh cần thiết trước khi tiến hành phân tích và xử lý số liệu.

2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính

Số liệu định tính được thu thập thông qua các cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu, dựa trên việc xây dựng các phiếu PVS và hướng dẫn TLN.

Đã thực hiện 06 cuộc phỏng vấn sâu và 04 cuộc thảo luận nhóm với các ĐD hành chính và ĐD viên của 04 khoa Ngoại, mỗi khoa tổ chức 01 cuộc thảo luận Nghiên cứu viên điều hành các cuộc phỏng vấn và thảo luận, sử dụng ghi chép và ghi âm để thu thập thông tin Nội dung hướng dẫn phỏng vấn được thiết kế riêng cho từng đối tượng và thực hiện độc lập Các cuộc phỏng vấn được tiến hành trong phòng riêng để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn, nhằm thu thập thông tin khách quan nhất.

- Mỗi cuộc PVS kéo dài từ 20 - 30 phút Mỗi cuộc thảo luận nhóm kéo dài từ 60

- 90 phút Tất cả các cuộc PVS và thảo luận nhóm đã được ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và tham gia thảo luận

Các biến số trong nghiên cứu

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng được tổng hợp qua 27 biến số (trình bày chi tiết tại Phụ lục 10) gồm:

+ Thực trạng ghi chép các thông tin chung tại các tờ phiếu trong HSBA của điều dưỡng: 08 biến số;

+ Thực trạng ghi chép riêng từng phiếu: 19 biến số

Phiếu chăm sóc: 06 biến số;

Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế: 05 biến số;

Phiếu theo dõi chức năng sống: 03 biến số;

Phiếu truyền dịch: 05 biến số

Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép đầy đủ hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong năm 2020.

Yếu tố cá nhân đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao ý thức và nhận thức của Điều dưỡng về tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án (HSBA) Trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của Điều dưỡng cũng ảnh hưởng đến việc thực hiện quy chế làm HSBA, từ đó góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Yếu tố người bệnh, bao gồm tình trạng bệnh nặng, có cần cấp cứu hay không, thời gian vào viện (trong hay ngoài giờ hành chính), và việc có thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật, đều ảnh hưởng đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của điều dưỡng.

Trong lĩnh vực dịch vụ y tế, việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) giữa bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) và bệnh nhân không có BHYT có sự khác biệt nhất định Hiện nay, tình trạng quá tải tại các bệnh viện có thể ảnh hưởng đến quy trình ghi chép HSBA, làm giảm chất lượng và độ chính xác của thông tin Ngoài ra, sự khác biệt trong các khoa điều trị cũng có thể tác động đến công tác ghi chép HSBA của điều dưỡng, yêu cầu sự chú ý đặc biệt để đảm bảo tính nhất quán và đầy đủ của hồ sơ bệnh án.

Yếu tố quản lý đóng vai trò quan trọng trong việc ban hành các văn bản liên quan đến công tác quản lý và điều hành ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Việc thực hiện công tác bình xét HSBA và phiếu chăm sóc có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA Công tác kiểm tra giám sát quy chế ghi chép HSBA tại đơn vị cần được thực hiện nghiêm túc Các loại biểu mẫu HSBA, đặc biệt là phiếu ghi chép của Điều dưỡng, cần được xem xét để đảm bảo tính phù hợp Cuối cùng, công tác thi đua và khen thưởng cần được thực hiện để khuyến khích nhân viên hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình.

Tiêu chuẩn đánh giá

Căn cứ theo Quy chế chẩn đoán bệnh và làm hồ sơ bệnh án được quy định trong Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT và Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế, hồ sơ bệnh án (HSBA) của Điều dưỡng được công nhận là hợp lệ và đạt tiêu chuẩn.

HUPH yêu cầu đảm bảo các nội dung sau: sử dụng đúng mẫu HSBA, ghi chép đầy đủ và chính xác các mục trong HSBA; thông tin phải trung thực và khách quan; tuân thủ thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân; tài liệu phải sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, không viết tắt tùy tiện và không sửa chữa để tránh sai lệch thông tin về khám và chữa bệnh.

Hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng cần ghi chép thông tin người bệnh một cách chính xác và khách quan, bao gồm phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu truyền dịch, truyền máu, và phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế Thông tin về công tác chăm sóc người bệnh phải được thống nhất giữa điều dưỡng viên, hộ sinh viên và bác sĩ điều trị Mọi khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh cần được trao đổi kịp thời và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc và điều trị Việc ghi chép đầy đủ và kịp thời diễn biến cùng các can thiệp điều dưỡng là rất quan trọng.

Chúng tôi phân loại kết quả đánh giá ghi chép HSBA của điều dưỡng thành hai loại: "đạt" và "không đạt", dựa trên từng Bảng kiểm tra đánh giá.

Phiếu chăm sóc (Phụ lục 1); phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế (Phụ lục 2); phiếu chức năng sống (Phụ lục 3); phiếu truyền dịch (Phụ lục 4)

+ Các tiêu chí trong từng phiếu được đánh giá là:

 Đạt: Nếu ghi đúng, đủ, rõ ràng;

 Không đạt: Nếu ghi chưa đúng, hoặc ghi không đủ

Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của Điều dưỡng được coi là "đạt" khi tất cả các tiêu chí trong phiếu đều đạt yêu cầu Ngược lại, nếu có từ một tiêu chí trở lên không đạt, phiếu sẽ được phân loại là "không đạt".

Việc ghi chép của toàn bộ HSBA được đánh giá là "đạt" khi cả 04 phiếu riêng biệt, bao gồm phiếu chăm sóc, phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế, phiếu chức năng sống và phiếu truyền dịch, đều đạt yêu cầu.

Phương pháp phân tích số liệu

2.9.1 Phân tích số liệu định lượng

Số liệu đã được làm sạch và nhập vào máy tính và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

2.9.2 Phân tích số liệu định tính

Số liệu định tính được gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản và trích dẫn theo các chủ đề nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 2 của nghiên cứu.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện thông qua giấy chấp thuận số 190/2021/YTCC-HD3 của Hội đồng đạo đức Trường ĐH YTCC

Trước khi thực hiện phỏng vấn, đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và phỏng vấn chỉ được tiến hành khi có sự hợp tác và đồng ý của đối tượng.

Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu (NC) được bảo mật, và các số liệu cũng như thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích của NC.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số thông tin chung về hồ sơ bệnh án

3.2 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng 27 3.3 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng theo khoa 28 3.4 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng 30

3.5 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng theo khoa 32

3.6 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng 33 3.7 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng theo khoa 35

3.8 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng 36 3.9 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng theo khoa 37

3.10 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của điều dưỡng qua 04 phiếu kiểm tra, đánh giá chuyên biệt 38

3.11 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của điều dưỡng theo khoa 39 3.12 Đánh giá ghi chép HSBA qua loại hình HSBA, tình trạng nhập viện, tình trạng phẫu thuật, thủ thuật HUPH 39

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Đánh giá chung ghi chép HSBA của điều dưỡng 38

DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

3.1a,b Phiếu chăm sóc không đạt yêu cầu 28

3.2a,b Phiếu chăm sóc đạt yêu cầu 29

3.3a,b Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế không đạt yêu cầu 31 3.4a,b Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt yêu cầu 32 3.5a,b Phiếu theo dõi chức năng sống không đạt yêu cầu 34 3.6a,b Phiếu theo dõi chức năng sống đạt yêu cầu 35

3.7a Phiếu truyền dịch chưa đạt yêu cầu 37

3.7b Phiếu truyền dịch đạt yêu cầu 37

Nghiên cứu về "Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của Điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020" đã được thực hiện nhằm đánh giá tình hình hiện tại và xác định những yếu tố tác động đến quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020 nhằm mô tả thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng Nghiên cứu cắt ngang kết hợp định lượng và định tính được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 7/2021, với đối tượng nghiên cứu bao gồm hồ sơ bệnh án ngoại khoa, điều dưỡng, lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng Dữ liệu định lượng thu thập từ 160 hồ sơ bệnh án và được phân tích bằng SPSS 20.0, trong khi thông tin định tính được thu thập từ 06 cuộc phỏng vấn sâu và 04 cuộc thảo luận nhóm Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa đạt 26,9%, với phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt 80,6%, phiếu theo dõi truyền dịch 59,8%, phiếu chăm sóc 48,8% và phiếu theo dõi chức năng sống 47,5% Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép bao gồm trình độ chuyên môn của điều dưỡng, nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép, tình trạng bệnh của bệnh nhân, các văn bản pháp quy liên quan và việc kiểm tra giám sát.

Nghiên cứu đưa ra một số khuyến nghị quan trọng: Lãnh đạo Bệnh viện cần ban hành Quy chế thi đua khen thưởng và kỷ luật liên quan đến công tác ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Phòng Điều dưỡng nên cải tiến biểu mẫu các phiếu và ghi chép để phù hợp hơn Đồng thời, cần xây dựng bảng kiểm đánh giá chất lượng ghi chép HSBA của Điều dưỡng Các khoa lâm sàng cần nâng cao nhận thức cho Điều dưỡng về tầm quan trọng của việc tuân thủ đúng quy định ghi chép HSBA.

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu quan trọng chứa đựng toàn bộ thông tin về sức khỏe và cuộc sống của người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế HSBA bao gồm dữ liệu như tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý và hoàn cảnh gia đình, phản ánh diễn biến quá trình điều trị và chăm sóc Được lập và ghi chép bởi nhân viên y tế từ khi người bệnh nhập viện cho đến khi ra viện, HSBA đóng vai trò thiết yếu trong việc quản lý người bệnh và cần được quản lý theo đúng Quy chế lưu trữ HSBA.

HSBA của Điều dưỡng bao gồm các tài liệu quan trọng như Phiếu theo dõi chức năng sống, Phiếu chăm sóc, Phiếu theo dõi truyền dịch, và Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế Những biểu mẫu này được quy định theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế.

HSBA thể hiện tinh thần trách nhiệm và năng lực chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng (ĐD), đồng thời giúp đánh giá chất lượng dịch vụ y tế Việc không tuân thủ quy định ghi chép HSBA có thể dẫn đến sai sót chuyên môn, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng người bệnh, cũng như sự nghiệp của ĐD Hơn nữa, ghi chép không đầy đủ có thể gây thất thoát tài chính, làm giảm nguồn thu của bệnh viện do Bảo hiểm y tế (BHYT) xuất toán Do đó, việc ghi chép HSBA cần được thực hiện khẩn trương, khách quan, thận trọng và chính xác Tuy nhiên, hiện nay, việc ghi chép HSBA tại Việt Nam đang mất nhiều thời gian của ĐD, dẫn đến tình trạng ghi chép chiếu lệ và không tuân thủ đúng quy định của Bộ Y tế Hàm lượng khoa học của thông tin ghi chép còn thấp, không phản ánh đúng năng lực chuyên môn và kết quả chăm sóc của ĐD Tại tỉnh Hòa Bình, kiểm tra các Bệnh viện và Trung tâm Y tế năm 2019 cho thấy tình trạng này.

HUPH thường ghi chép thông tin vào hồ sơ bệnh án (HSBA) theo y lệnh của bác sĩ điều trị, nhưng nhiều thông tin quan trọng về tình trạng bệnh nhân chưa được ghi chép đầy đủ Việc ghi chép HSBA của điều dưỡng chủ yếu mang tính thủ tục và bị ép buộc theo quy định của Bộ Y tế Nhiều điều dưỡng chưa nhận thức rõ vai trò và tầm quan trọng của HSBA, dẫn đến việc ghi chép còn chiếu lệ và không tuân thủ đúng quy định, cũng như thiếu sự phối hợp hiệu quả giữa điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, đang đối mặt với sự gia tăng số lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) ngoại khoa, từ 4.057 HSBA năm 2017 lên 9.997 HSBA năm 2019 Tuy nhiên, nguồn nhân lực thiếu hụt đã dẫn đến việc kiểm tra và rà soát HSBA không được thực hiện kỹ lưỡng, ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ Nhiều sai sót trong ghi chép như chữ viết không rõ ràng, thiếu thông tin và chữ ký đã được phát hiện, gây khó khăn trong việc thanh quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT) hàng năm, với số tiền xuất toán lên tới hàng tỷ đồng Để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và giảm thiểu xuất toán, việc tuân thủ quy chế ghi chép HSBA là rất cần thiết Nghiên cứu "Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của Điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020" sẽ cung cấp số liệu khách quan về thực trạng ghi chép HSBA tại đây.

1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu

* Khái niệm về hồ sơ bệnh án

Theo Quy chế bệnh viện năm 1997 do Bộ Y tế ban hành, hồ sơ bệnh án được định nghĩa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, đồng thời là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập hồ sơ bệnh án cần được thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.

Theo Luật khám chữa bệnh năm 2010, hồ sơ bệnh án được định nghĩa là tài liệu y học, y tế và pháp lý Mỗi bệnh nhân chỉ có một hồ sơ bệnh án duy nhất cho mỗi lần khám và chữa bệnh tại cơ sở y tế.

Hồ sơ bệnh án (HSBA) đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và chăm sóc sức khỏe của người bệnh, cả hiện tại lẫn tương lai HSBA cung cấp thông tin chính xác về tình trạng sức khỏe, các dịch vụ y tế đã được cung cấp, thời điểm và lý do cung cấp dịch vụ Đồng thời, HSBA cũng phản ánh kết quả và hiệu quả của quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh.

1.1.2 Yêu cầu về ghi chép hồ sơ bệnh án

Các yêu cầu về ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) được quy định tại Quy chế chẩn đoán bệnh và làm hồ sơ bệnh án theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT và Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế Để HSBA đạt chất lượng, cần đảm bảo: (1) sử dụng đúng mẫu HSBA, (2) ghi đầy đủ các mục trong HSBA, (3) thông tin phải chính xác, trung thực và khách quan, (4) tuân thủ thời gian hoàn thành HSBA, y lệnh điều trị và theo dõi bệnh nhân, (5) hình thức hồ sơ phải sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, không viết tắt tùy tiện và không sửa chữa làm sai lệch thông tin khám chữa bệnh.

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2020

3.2.1 Thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng

Bảng 3.2 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng

Tiêu chí Đạt Không đạt

Viết đúng thông tin người bệnh

Nhận xét diễn biến người bệnh theo đúng phân cấp chăm sóc 123 76,9 37 23,1

Ghi các hành động chăm sóc 128 80,0 32 20,0

Thực hiện y lệnh của điều dưỡng 153 95,6 7 4,4 Đánh giá kết quả chăm sóc 155 96,9 5 3,1

Kẻ ngang hết ngày viết chăm sóc 155 96,9 5 3,1

Phiếu sạch sẽ, không tẩy xóa 158 98,8 2 1,2

Chung cho tất cả các tiêu chí 78 48,8 82 51,2

Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ không đạt trong việc ghi nhận xét diễn biến người bệnh theo phân cấp chăm sóc là 23,1% Tỷ lệ không đạt khi ghi các hành động chăm sóc là 20%, trong khi đó tỷ lệ ghi số giường không đạt là 14,4% Ngoài ra, tỷ lệ ghi thực hiện y lệnh của điều dưỡng không đạt là 4,4% và tỷ lệ ghi số buồng không đạt là 3,7% Cuối cùng, tỷ lệ điều dưỡng ghi đánh giá kết quả chăm sóc và kẻ ngang hết ngày viết chăm sóc đều có tỷ lệ không đạt là 3,1%.

Tỷ lệ thông tin người bệnh không đạt tại HUPH là 1,9%, trong khi tỷ lệ ghi phiếu không sạch sẽ và tẩy xóa chiếm 1,2% Tỷ lệ đạt ghi chép chung cho tất cả các tiêu chí trong Phiếu chăm sóc của điều dưỡng là 48,8%, và tỷ lệ không đạt là 51,2%.

(a) (b) Hình 3.1 (a, b): Phiếu chăm sóc không đạt yêu cầu HUPH

(a) (b) Hình 3.2 (a, b): Phiếu chăm sóc đạt yêu cầu

Bảng 3.3 Đánh giá việc ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng theo khoa (n = 160)

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Ngoại Thần kinh, ung bướu 32 71,1 13 28,9

Ngoại Tiết niệu, nam học 11 32,4 23 67,6

Ngoại Chấn thương chỉnh hình 15 41,7 21 58,3

Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy rằng tỷ lệ ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại khoa Ngoại Thần kinh, ung bướu đạt cao nhất với 71,1% Tiếp theo, khoa Ngoại Tổng hợp có tỷ lệ đạt 44,4%, trong khi khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đạt 41,7% Khoa có tỷ lệ đạt thấp nhất là Ngoại Tiết niệu, nam học với 32,4% Tỷ lệ đạt chung của các khoa là 48,8%.

3.2.2 Thực trạng ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng

Bảng 3.4 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng (n = 160)

Sao chép thuốc, dịch truyền, đúng tên, đúng hàm lượng, số lượng theo chỉ định

Sao chép các dịch vụ KCB theo đúng chỉ định 160 100 0 0

Sử dụng vật tư tiêu hao tương ứng với số lượng thuốc, dịch truyền, 158 98,8 2 1,2

Người bệnh, người nhà người bệnh ký tên đầy đủ sau mỗi ngày thực hiện y lệnh

155 96,9 5 3,1 ĐD ký tên (ghi rõ tên) người thực hiện vào ô trống theo qui định 159 99,4 1 0,6

Kết quả từ bảng 3.4 cho thấy có 10,6% điều dưỡng ghi phiếu không sạch sẽ và tẩy xóa, 3,1% không yêu cầu bệnh nhân hoặc người nhà ký tên đầy đủ sau mỗi ngày thực hiện y lệnh, và 2,5% ghi số giường không đạt Tỷ lệ ghi chép số buồng không đạt và sao chép thuốc, dịch truyền không đạt đều là 1,9%, trong khi tỷ lệ ghi chép sử dụng vật tư tiêu hao không đạt là 1,2% Cuối cùng, có 0,6% điều dưỡng không ký tên người thực hiện theo quy định.

Tỷ lệ đạt tiêu chí trong Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng tại HUPH là 80,6%, trong khi tỷ lệ không đạt là 19,4%.

(b) Hình 3.3 (a, b): Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế không đạt yêu cầu

Hình 3.4 (a, b): Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt yêu cầu

Bảng 3.5 Đánh giá việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế của điều dưỡng theo khoa (n = 160)

SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ %

Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy rằng việc ghi chép phiếu công khai thuốc, dịch vụ và vật tư y tế của điều dưỡng tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đạt tỷ lệ cao nhất là 91,7% Tiếp theo là khoa Thần kinh và ung bướu với tỷ lệ 82,2%, khoa Ngoại Tổng hợp đạt 77,8%, và thấp nhất là khoa Ngoại Tiết niệu, nam học với tỷ lệ 77,3% Tỷ lệ đạt chung của các khoa là 80,6%.

3.2.3 Thực trạng ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng

Bảng 3.6 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng

Sử dụng bút viết đúng màu theo quy định (mạch màu đỏ, nhiệt độ màu xanh)

Ghi đúng thời gian theo dõi DHST theo qui định 104 65,0 56 35,0

Ký tên (ghi rõ tên) trong mỗi chỉ số theo dõi 156 97,5 4 2,5

Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ điều dưỡng ghi thời gian theo dõi DHST không đạt là 35%, trong khi tỷ lệ ghi số giường không đạt là 21,2% Ngoài ra, phiếu ghi cũng không đảm bảo sạch sẽ.

Tỷ lệ tẩy xóa tại HUPH là 6,9%, trong khi tỷ lệ không ký tên trong các chỉ số theo dõi là 2,5% Tỷ lệ điều dưỡng ghi số giường và chẩn đoán bệnh không đạt là 1,2% Số điều dưỡng ghi thông tin người bệnh và ghi số buồng không đạt có tỷ lệ 0,6% Tỷ lệ đạt ghi chép chung cho tất cả các tiêu chí trong Phiếu chức năng sống của điều dưỡng là 47,5%, trong khi tỷ lệ không đạt là 52,5%.

Hình 3.5 (a, b): Phiếu theo dõi chức năng sống không đạt yêu cầu

(a) (b) Hình 3.6 (a, b): Phiếu theo dõi chức năng sống đạt yêu cầu

Bảng 3.7 Đánh giá việc ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng theo khoa (n = 160)

Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy rằng tỷ lệ ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đạt 61,1%, cao nhất trong 4 khoa khảo sát Khoa Ngoại Tổng hợp theo sau với tỷ lệ 55,6%, trong khi khoa Ngoại Thần kinh ung bướu đạt 53,3% Khoa có tỷ lệ thấp nhất là Ngoại Tiết niệu, nam học với 38,2% Tỷ lệ chung về ghi chép phiếu chức năng sống của điều dưỡng tại các khoa là 47,5%.

3.2.4 Thực trạng ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng

Bảng 3.8 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng

Viết tên thuốc, dịch truyền, hàm lượng, đúng rõ ràng 131 99,2 1 0,8

Ghi số lô sản xuất 128 97,0 4 3,0

Thời gian bắt đầu - thời gian kết thúc truyền 124 93,9 8 6,1

Tên bác sỹ cho chỉ định, Điều dưỡng thực hiện 122 92,4 10 7,6

Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được truyền dịch đạt 82,5% Tỷ lệ điều dưỡng ghi số giường không đạt là 20,5%, trong khi tỷ lệ ghi phiếu không sạch sẽ, còn tẩy xóa là 13,6% Việc ghi tên bác sĩ chỉ định và điều dưỡng thực hiện không đạt 7,6% Số điều dưỡng ghi thời gian bắt đầu và kết thúc truyền không đạt là 6,1% Tỷ lệ ghi số lô sản xuất không đạt là 3%, và thông tin người bệnh không đạt là 1,5% Các tiêu chí ghi số bệnh án, chẩn đoán bệnh, tên thuốc, và dịch truyền không đạt đều chiếm tỷ lệ 0,8% Tỷ lệ ghi chép chung đạt cho tất cả các tiêu chí trong Phiếu truyền dịch của điều dưỡng là 59,8%, trong khi tỷ lệ không đạt là 40,1%.

(a) (b) Hình 3.7a: Phiếu truyền dịch chưa đạt yêu cầu Hình 3.7b: Phiếu truyền dịch đạt yêu cầu

Bảng 3.9 Đánh giá việc ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng theo khoa (n 2 )

Theo bảng 3.9, tỷ lệ phiếu truyền dịch được ghi chép tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình đạt 78,2%, cao nhất trong 4 khoa Khoa Ngoại Thần kinh và Ung bướu theo sau với tỷ lệ đạt 70,3%.

Khoa Ngoại Tổng hợp tại HUPH có tỷ lệ đạt 52,3%, trong khi Khoa Ngoại Tiết niệu, nam học ghi nhận tỷ lệ điều dưỡng ghi chép phiếu thấp nhất với 42,9% Tỷ lệ chung về ghi chép phiếu truyền dịch của điều dưỡng tại các khoa đạt 59,8%.

3.2.5 Đánh giá chung ghi chép HSBA của điều dưỡng qua tổng hợp 4 phiếu

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của điều dưỡng đạt 26,9%, trong khi tỷ lệ không đạt lên tới 73,1%.

Bảng 3.10 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của Điều dưỡng qua 04 phiếu kiểm tra đánh giá chuyên biệt

Các phiếu Đạt Không đạt

Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế 129 80,6 31 19,4 160

Kết quả từ bảng 3.10 cho thấy rằng tỷ lệ ghi chép Phiếu công khai thuốc, dịch vụ, vật tư y tế đạt cao nhất với 80,6% Tiếp theo là Phiếu truyền dịch với tỷ lệ ghi phiếu đạt 59,8% Phiếu chăm sóc có tỷ lệ ghi phiếu đạt 48,8%, trong khi tỷ lệ ghi chép thấp nhất thuộc về Phiếu theo dõi chức năng sống với 47,5%.

Bảng 3.11 Tổng hợp đánh giá việc ghi chép HSBA của Điều dưỡng theo khoa (n = 160)

Ngoại Thần kinh, ung bướu 14 31,1 31 68,9 45

Ngoại Tiết niệu, nam học 5 14,7 29 85,3 34

Ngoại Chấn thương chỉnh hình 12 33,3 24 66,7 36

Kết quả từ bảng 3.11 cho thấy Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình có tỷ lệ ghi chép cao nhất với 33,3%, tiếp theo là Khoa Ngoại Thần kinh ung bướu với 31,1%, Khoa Ngoại Tổng hợp đạt 26,7%, và thấp nhất là Khoa Ngoại Tiết niệu, nam học với tỷ lệ 14,7%.

Bảng 3.12 Đánh giá ghi chép HSBA qua loại hình HSBA, tình trạng nhập viện, tình trạng phẫu thuật, thủ thuật

Biến số Đánh giá ghi chép HSBA Đạt Không đạt

Tình trạng phẫu thuật, thủ thuật:

Có phẫu thuật, thủ thuật 23 20,5 89 79,5

Không có phẫu thuật, thủ thuật 20 41,7 28 58,3

BÀN LUẬN

Tiêu đề	Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình năm 2020
Tác giả	Nguyễn Thị Thanh Bình
Người hướng dẫn	PGS.TS. Nguyễn Thúy Quỳnh
Trường học	Trường Đại học Y tế Công cộng
Chuyên ngành	Quản lý Y tế
Thể loại	Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	106
Dung lượng	4,8 MB