sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày

Hồi sức cấp cứu Sau đó có thể cân nhắc việc truyền dịch tiếp hay truyền máu tùy vào áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp trung bình.+ Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ

TRÀNGTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

Chẩn đoán

• Đi ngoài phân đen và nôn ra chất nôn màu cà phê

• Giảm thể tích máu nhẹ, BN xanh xao, niêm mạc nhợt

- Hình ảnh nội soi: loét môn vị, có rỉ máu (Forrest Ib) ở vị trí loét

Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng

Đánh giá nguy cơ tái loét

I Xuất huyết tiêu hóa

Bảng phân loại Forrest

 Thang rockall

Bệnh nhân: 7 điểm

trên thang điểm

Rokcall đầy đủ, 4

điểm trên lâm sàng

I Xuất huyết tiêu hóa

1 Hồi sức cấp cứu .( HD điều trị hồi sức tích cực BYT).

 Đảm bảo cung cấp oxy tối đa:

 -Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp 2 chân nâng cao

 -Cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút

Truyền dung dịch tinh thể( NaCl 0.9%)( Hội Tiêu hóa VN)

Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương ( 0.9%) 20 ml/kg

1 Hồi sức cấp cứu

 Sau đó có thể cân nhắc việc truyền dịch tiếp hay truyền máu tùy vào áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp trung bình.+ Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg natriclorua 0,9% Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch

+Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamine

+ Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch

(Theo Acute upper gastrointestinal bleeding thì huyết động có thể được cải thiên bằng cách truyền dịch tinh thể, dịch keo và truyền máu chỉ thực sự cần thiết khi Hb< 7g/l.)

2 Nội soi dạ dày tá tràng

 Tiến hành nội soi dạ dày tá tràng sớm trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát để tiến hành cầm máu qua nội soi (nguyên tắc để chuẩn đoán xác định đối với bệnh nhân XHTH cấp là nội soi, nôi soi giúp

tìm nguyên nhân chảy máu cụ thể cho đến 80% các trường hợp,cung cấp các thông tin tiên lượng, là cầu nối thực hiện các phương pháp cầm máu- ACUTE upper gastrointestinal bleeding)

 Kết quả nội soi bệnh nhân loét môn vị, có rỉ máu (forrestIb)vị trí loét

 Bệnh nhân: 7 điểm trên thang điểm Rokcall đầy đủ, 4 điểm

 Bệnh nhân: 12 điểm trên thang Blatchford trên thang điểm lâm sàng

 Nhìn chung bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, có nguy cơ tái phát cao

Chỉ định cầm máu bằng nội soi

3.Cầm máu nội soi.

 Phương pháp nội soi cầm máu:

Dùng nhiệt kết hợp với tiêm adrenalin 1/10000

( tác dụng co mạch của adrenalin là thoáng qua bổ sung thêm 1 đơn trị niệu( nhiệt) sẽ cầm máu tốt hơn nếu cơ sở có điều kiện- Acute upper gastrointestinal bleeding, Hội tiêu hóa VN).

 Dùng thuốc: Nexium( esomeprazole 40mg) bột pha tiêm /truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h

trong 72 giờ ( sử dụng trước khi nội soi), sau đó duy trì bằng đường uống liều 40mg/ngày trong 28 ngày.

 Phác đồ thay thế:

 1.Nội soi cầm máu thất bại hoặc có tái phát chảy máu tiến hành nội soi nút mạch bằng kẹp.

 Dùng thuốc: Nexium( esomeprazole 40mg) bột pha tiêm/truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h

trong 72 giờ ( sử dụng trước nội soi), sau đó duy trì bằng đường uống liều 40mg/ngày trong 28 ngày.

 2.Nếu vẫn có tiếp tục chảy máu thì có thể tiến hành cân nhắc phẫu thuật.

 3 Không có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 sử dụng Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.

II Loét dạ dày tá tràng

1 Chuẩn đoán

2 Đánh giá bệnh nhân

3 Điều trị Loét dạ

dày tá tràng

- Biến chứng chảy máu ổ loét

- Hemoglobin, Hematocrit giảm

- Kết quả nội soi ngay tại thời điểm vào viện cho thấy bệnh

nhân bị loét môn vị, có rỉ máu ( Forrest Ib) ở vị trí loét

Loét dạ dày – tá tràng

2 Đánh giá bệnh nhânCác yếu tố nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của NSAID

B Phác đồ ưu tiên điều trị Hp

Lựa chọn phác đồ ưu tiên cho bệnh nhân

( phác đồ 3 thuốc)

 Esomeprazol 40mg/lần/ngày

 Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày

 Amoxicillin 1gx2l/ngày

Điều trị trong vòng 14 ngày

Cách theo dõi điều trị các thuốc đó:

• Nếu không còn triệu chứng sau 2 tuần không cần điều trị phác đồ diệt Hp thêm

• Nếu còn triệu chứng sau 2 tuần thì thay đổi phác đồ điều trị

• Esomeprazol 40mg/lần/ngày

• Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày

• Metronidazole 500mgx2l/ngày

Dị ứng penicilin

Đi u tr trong vòng 14 ngàyề ị

Đi u tr trong vòng 14 ngàyề ị

D Quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI

Quản lí loét do NSAID

- Xem xét việc sử dụng NSAIDs (trình bày ở phần Gout và Viêm khớp gối)

- Sử dụng PPI dự phòng khi NSAIDs được tiếp tục

Esomeprazol 40mg x 1 lần/ ngày

Thuốc ADR Kiểm soát thông số

• Ức chế

bơm

proton

• Đau đầu, đầy hơi

• Ít gặp: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm magie máu, giảm calci máu, chức năng gan bất thường, suy thận

• Kiểm tra định kì CBC, xét nghiệm điện giải, chức năng gan, thận

• Được dung nạp tốt có thể liên quan tới việc tăng nguy cơ gãy xương, viêm phổi, nhiễm clostridium difficile

D qu n lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM c a PPI ả ủ

D qu n lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM c a PPI ả ủ

=> BN bị rối loạn lipid máu

OChẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc

nhiều rối loạn như sau:

Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL) Cholesterol toàn phần: 250 mg/dL

 Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson 1956.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 Bước 1: Xét nghiệm lipid máu

 Cholesterol toàn phần: 250mg/dL

 LDL-C: 190mg/dL

 HDL-C: 30 mg/dL

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

Xét nghiệm lipid máu

A Rối loạn lipid

 Bước 2: Xác định BN có bệnh TMXV lâm sàng hay

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

 Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa.

Xét nghiệm lipid máu

BTMXV lâm sàng

BTMXV lâm sàng

BN không có bệnh TMXV lâm sàng  Bước

3

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults

A Rối loạn lipid

BTMXV lâm sàng

LDL-C ≥ 5 mmol/L

LDL-C ≥ 5 mmol/L

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in

Theo Khuyến cáo của ACC-AHA/ATP IV

Nếu BN thuộc nhóm cần dùng Statin mạnh nhưng dựkiến có nguy cơ gặp ADR, chuyển dùng nhóm Stat trung bình Các đặc điểm BN dự kiến gặp ADR có thể là:

 Đa bệnh lý hoặc có bệnh nghiêm trọng đi kèm, bao gồm cả suy gan,thận

 Tiềnsử không dung nạp statin trước hoặc rối loạn cơ

 ALT tăng > 3 lần giới hạn bình thường không giải thích được

 Bệnh nhân có đặc điểm hoặc sử dụng đồng thời thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa của statin

 > 75 tuổi

Cân nhăc sử dụng statin liều trung bình để giảm ADR

A Rối loạn lipid

 Thuốc bệnh nhân đang sử dụng: Simvastatin

 Chọn thuốc ưu tiên: Crestor 5 mg (rosuvastatin) bao phim

 (Do simvastatin không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút.)

 Thuốc bệnh nhân đang sử dụng: Simvastatin

 Chọn thuốc ưu tiên: Crestor 5 mg (rosuvastatin) bao phim

 (Do simvastatin không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút.)

Liều khởi đầu khuyến cáo là 5 mg ở bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải creatinin <60 ml/p)

A Rối loạn lipid

 Thuốc thay thế Atorvastatin 20mg viên nén phim

 Liều khởi đầu là 10 mg mỗi ngày một lần Điều chỉnh liều dùng nên được thực hiện trong khoảng thời gian 4 tuần hoặc nhiều hơn

 Liều tối đa ở bệnh nhân là 40 mg

Theo EMC https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/2684

A Rối loạn lipid

y đổi lối

e mạnh, h

ợp lý

•

Loạ

i bỏ các tho

i quen c

ó hạ

i

Vấn đề

t bé

o bã

o hòa

ít cholesterol, hạ

n c

hê t

ối đaTFA

•

Ăn nhiề

u r

au, h

oa qu

ả (nhiều lần tron

g ngày)

•

Uốn

g sữ

a khôn

g béo

t m

ỗi ngày

Hội tim mạch việt nam http://vnha.org.vn/tapchi/RoiLoanLipidMau.indd.pdf

A Rối loạn lipid

 Nếu BN có triệu chứng cơ, bao gồm cứng cơ, chuột rút, yếu cơ hay mệt mỏi nói

chung cần đo CK (IIa, B)

 TC cơ nghiêm trọng hoặc mệt mỏi không rõ nguyên nhân:

TC cơ từ nhẹ đến trung bình

 Ngừng các statin cho đến khi TC có thể được đánh giá.

 Đánh giá tình trạng khác có thể làm tăng nguy cơ các TC cơ (bệnh về khớp) (IIa,

B)

 Giám sát chức năng gan nếu có TC gợi ý độc tính trên gan gia tăng (mệt mỏi bất

thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu, vàng mắt, vàng da…) (IIa, C)

Quản lí dung nạp statin

Vấn đề Thuốc đang điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay

thế

Lưu ý

Tăng huyết

áp

Ramipril 10mg Bệnh nhân đang điều trị ổn định bằng

ramipril và không có gì bất thường xảy

ra nên tiếp tục sử dụng ramipril

Propranolol 40mg Bệnh nhân đang điều trị ổn định và có

hiệu quả, ngoài ra thuốc chỉ dùng khi cần nên tác dụng không mong muốn trên thận không đáng ngại => tiếp tục

sử dụng

Propranolol 40mgx

3 lần /ngày khi cần thiết

+Thận trọng trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ( mức độ 2)*

* Theo Tương tác thuốc và lưu ý khi chỉ định

III Các vấn đề khác

Vấn đề Thuốc đang điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay thế Lưu ý

-Tiếp tục điều trị sau loét bằng Nsaids nhưng giảm

liều hoặc thay thế bằng ức chế COX-2 kết hợp bảo vệ vết loét

Voltaren

50mgx1 viên x 2 lần /ngày

chảy,chướng bụng chán ăn , khó tiêu

•*Theo : HDDT bệnh cơ xương khớp-BYT ,tr.97

•**Theo: Table 20-11 Guidelines for Reducing GI Risk for Patients Receiving Chronic NSAID

Therapy-Pharmacotherapy

*** Theo: Dược thư quốc gia Việt Nam

III Các vấn đề khác

V n đấ ề Bi n gi iệ ả Thu c đi u tr thay thố ề ị ế L u ýư

Gout + Viêm

xương kh pớ

Ti p t c đi u tr sau loét b ng Nsaids ế ụ ề ị ằ nh ng gi m li u ho c ư ả ề ặ

thay th b ng c ch COX-2 k t h p b o v v t loét ế ằ ứ ế ế ợ ả ệ ế

+ Phác đ thay th : ồ ế celecoxib 100mg Li u dùng: 2 viên/ ề ngày +

PPI đã dùng Esomeprazol 40mgx 1 viên x1l n/ngày ầ

X d ng phác đ thay th Khi voltaren v n làm tăng ử ụ ồ ế ẫ tác d ng ph trên tiêu hóa ụ ụ

+ c ch ch n l c COX-2 +PPI ** ứ ế ọ ọ +M t s TDKMM c a Celecoxib*** ộ ố ủ

•Tiêu hóa: đau b ng , a ch y, khó tiêu, đ y h i, bu n ụ ỉ ả ầ ơ ồ nôn,

•Hô h p: viêm h ng, viêm m i, viêm xoang, nhi m ấ ọ ũ ễ khu n hô h p trên ẩ ấ

•H th n kinh trung ệ ầ ươ ng: m t ng , chóng m t, nh c ấ ủ ặ ứ

đ u ầ

•Da: ban

•Chung: đau l ng, phù ngo i biên ư ạ

•**Theo: Table 20-11 Guidelines for Reducing GI Risk for Patients Receiving Chronic NSAID Pharmacotherapy

Therapy-*** Theo: Dược th qu c gia Vi t Namư ố ệ

III Các vấn đề khác

Kế hoạch điều trị tổng thể

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA:

Hồi sức: Thở oxy và bù dịch Nội soi chẩn đoán

Esomeprazole Truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh

mạch liên tục 8mg/h trong 72 giờ

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA:

Hồi sức: Thở oxy và bù dịch Nội soi chẩn đoán

Esomeprazole Truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh

mạch liên tục 8mg/h trong 72 giờ

Nội soi cầm máu

Ramipril 10mg 1 viên /ngày Propranolol 40mg 3 lần /ngày khi cần thiết

Crestor 5 mg 1 viên/ngày Allopurinol 100mg 1 viên/ ngày

STT Các bước Nội dung

Bù dịch

giá nguy cơ chảy máu tái phát để tiến hành cầm máu qua nội soi

tĩnh mạch liên tục 8mg/h trong 72 giờ ( sử dụng trước khi nội soi cầm máu)

Kế hoạch điều trị tổng thể

STT Thuốc Liều dùng

Xử trí sau khi XHTH đã ổn định: Cho bệnh nhân uống sữa sau nội soi 6 giờ nếu huyết động đã ổn định.

•Thay đổi lối sống

•Chế độ ăn uống khỏe mạnh, hợp lý

•Tập thể dục đều đặn

•Loại bỏ các thoi quen có hại

Vấn đề ăn uống : nên ăn chế độ ăn ít chất béo bão hòa ít cholesterol, hạn chế tối đa TFA

•Ăn nhiều rau, hoa quả (nhiều lần trong ngày)

•Uống sữa không béo

•Đậu và đạu hà lan

Chế độ tập luyện đều đặn :

•Tập ít nhất 30 phút mỗi ngày

•Tập đều đặn tất cả các ngày trong tuần

Kế hoạch điều trị tổng thể

 Tương tác 1: Allopurinol – Ramipril

 Mức độ: Mạnh

 QUẢN LÝ: Cần thận trọng khi dùng allopurinol kết hợp với một chất ức chế men chuyển, đặc biệt là ở người già và bệnh nhân suy thận.Nên kiểm tra định kỳ số lượng tế bào bạch cầu Bệnh nhân cần được tư vấn kịp thời ngừng các loại thuốc này và tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu có khó thở; sưng mặt, môi, lưỡi hoặc; nổi mề đay; phát ban; sốt; đau khớp; hoặc đau cơ Bệnh nhân cũng nên liên hệ với bác sĩ nếu nhận thấy những dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc sốt,

ớn lạnh, đau cổ họng, hôn mê, đau nhức cơ thể, hoặc các triệu chứng giống như cúm khác

 => Đánh giá: bệnh nhân đã sử dụng và không có các dấu hiệu trên Tiếp tục sử dung và theo dõi trên Bệnh nhân

Tương tác thuốc

 Tương tác 2: Ramipril - Diclofenac

 Mức độ: trung bình

 QUẢN LÝ: Bệnh nhân dùng thuốc ức chế ACE kéo dài (lớn hơn 1 tuần) điều trị đồng thời với một NSAID nên có huyết áp theo dõi chặt chẽ hơn sau khi bắt đầu, ngừng hoặc thay đổi liều lượng của các NSAID Chức năng thận cũng cần được đánh giá định kỳ trong khi dùng kéo dài Sự tương tác không được dự kiến sẽ xảy ra với liều thấp (ví dụ, aspirin liều thấp) hoặc ngắn ngày của các NSAID

 => Theo dõi huyết áp và chức năng thận trên BN

Tương tác thuốc

 Tương tác 3: Propranolol - Diclofenac

 Mức độ trung bình

 QUẢN LÝ: Bệnh nhân nhận được beta-blocker nhân cần kéo dài (lớn hơn 1 tuần) điều trị đồng thời với một NSAID nên có huyết áp theo dõi chặt chẽ hơn sau khi bắt đầu, ngừng hoặc thay đổi liều lượng của các NSAID Sự tương tác không được dự kiến sẽ xảy ra với liều thấp (ví dụ, aspirin liều thấp) hoặc ngắn ngày của các NSAID

 => Trong trường hợp này không có ý nghĩa lâm sàng vì propranolol không dùng thường xuyên

 Ngoài ra: các cặp tương tác mức độ nhẹ:Amoxicillin + Clarithromycin, Clarithromycin + Esomeprazole

Tương tác thuốc