Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội bệnh viện quốc tế thái nguyên

Với mục đích sử dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang là vấn đề rất cấp t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI DUNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc tới PGS.TS

Đào Thị Vui - Trưởng bộ môn Dược lực trường Đại Học Dược Hà Nội, là người

Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận, trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, các Thầy Cô phòng Đào tạo,

Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, truyền thụ cho tôi những kiến thức trong thời gian tôi học tập và rèn luyện tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám Đốc và toàn thể cán bộ viên chức khoa Nội, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu và tài liệu liên quan, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp, đã nhiệt tình ủng hộ và tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Học viên

Dương Thị Mai Dung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 9

1.1.5 Biến chứng 10

1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 12

1.2.1 Điều trị viêm dạ dày 12

1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng 12

1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP 13

1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 15

1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid) 15

1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (H2RA) 16

1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (PPI) 19

1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic 21

1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét 22

1.3.6 Thuốc diệt trừ H.pylori 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu 28

2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDDTT theo tuổi và giới 34

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 35

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 36

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 37

3.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT 38

3.2.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc 38

3.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc 41

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.1.1 Về tuổi, giới tính 49

4.1.2 Về các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 50

4.1.3 Về tỷ lệ các nhóm bệnh VLDDTT 50

4.1.4 Về triệu chứng lâm sàng 51

4.1.5 Về tỷ lệ BN gặp biến chứng xuất huyết tiêu hóa 52

4.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT 52

4.2.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc 52

4.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

NSAID: Thuốc chống viêm không steroid

PPI: Thuốc ức chế bơm proton

TT: Tá tràng

VDD: Viêm dạ dày

VLDDTT: Viêm loét dạ dày tá tràng

XHTH: Xuất huyết tiêu hóa

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày 4

Bảng 1.2 Mưc độ nguy cơ loét tieu hóa khi sử dụng NSAID 7

Bảng 1.3 Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng tieu hóa do NSID 8 Bảng 1.2 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT 11

Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng các thuốc nhóm kháng histamin H2 15

Bảng 1.4 Chỉ định và liều dùng của các PPI 17

Bảng 1.5 Một số đặc điểm của các thuốc diệt H.pylori 22

Bảng 2.1 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT………… 30

Bảng 2.2 Liều khuyến cáo các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT 32

Bảng 2.3 Liều dung khuyến cáo của antacid và H2RA 32

Bảng 2.4 Liều dung khuyến cáo của các kháng sinh điều trị VLDDTT 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 34

Bảng 3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 35

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 35

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong từng nhóm 38

Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các thuốc điều trị VLDDTT theo nhóm bệnh 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ từng thuốc trong nhóm điều trị VLDDTT 39

Bảng 3.8 Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị VLDDTT 40

Bảng 3.9 Các phác đồ sử dụng trong điều trị VLDDTT 41

Bảng 3.10 Tỷ lệ các kiểu phối hợp PPI điều trị VLDDTT 42

Bảng 3.11 Liều dùng các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng antacid và H2RA trong điều trị VLDDTT 44

Bảng 3.13 Liều dùng của antacid và H2RA điều trị VLDDTT 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh điều trị VLDDTT 45

Bảng 3.15 Liều dùng của các kháng sinh điều trị VLDDTT 46

Bảng 3.16 Tần suất gặp các tương tác thuốc 47

Bảng 3.17 Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu 48

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori 5

Hình 3.1 Các triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh 37

Hình 3.2 Thời gian sử dụng các PPI trong điều trị VLDDTT 44

Hình 3.3 Thời gian sử dụng các kháng sinh trong điều trị VLDDTT 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh rất phổ biến với tỉ lệ mắc bệnh gia tăng thêm mỗi năm khoảng 2% trên thế giới Bệnh không chỉ có dấu hiệu gia tăng ở Việt Nam mà cả các nước trên thế giới và trở thành căn bệnh phổ biến trong đời sống xã hội ở Việt Nam Theo tổ chức y tế thế giới đây là bệnh có

tỷ lệ mắc đứng hàng thứ nhất trong số các loại bệnh đường tiêu hóa, bệnh thường tái diễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu, điều trị kịp thời

Việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả, nhiều bệnh nhân cuối cùng

đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến chứng của bệnh Hiện nay cùng với sự phát triển của y học, phương pháp chẩn đoán hiện đại và sự ra đời của các thuốc mới có hiệu quả cao, đặc biệt là sự phát hiện ra vai trò gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori đã xác định được hướng điều trị mới Điều trị nội khoa là phương pháp chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân

có biến chứng hoặc đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phương pháp mà không có hiệu quả

Bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện gồm

150 giường bệnh, đối tượng phục vụ gồm tất cả bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh giáp ranh

Tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên, bệnh VLDDTT là một bệnh chiếm tỉ lệ cao Tuy nhiên từ trước tới nay chưa có đề tài nào nghiên cứu

về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDDTT tại bệnh viện Với mục đích sử dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang

là vấn đề rất cấp thiết

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình hình sử dụng thuốc trong điều

trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên”

với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên

2 Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị viêm loét

dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên

Từ kết quả nghiên cứu, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh lý đường tiêu hóa mạn tính, diễn biến có tính chu kì Tổn thương là những ổ viêm, vết loét từ niêm mạc dạ dày- ruột có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc Vị trí ổ viêm (loét) ở dạ dày thì gọi là viêm (loét) dạ dày Vị trí ổ viêm (loét) ở tá tràng thì gọi là viêm (loét) tá tràng

1.1.2 Phân loại

Tùy theo quan điểm điều trị và nghiên cứu, hiện nay, người ta sử dụng một số cách phân loại viêm dạ dày (VDD) sau [17], [18]:

- Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp và mạn tính

- Theo hình ảnh nội soi: VDD nông VDD teo và VDD phì đại

- Theo tổ chức học: VDD nông, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông và sâu

- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại: loại A, B và C + Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn

+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H pylori

+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu

Dựa vào vị trí tổn thương (vết loét) có thể chia loét dạ dày tá tràng thành các loại sau [17]:

- Loét tá tràng: Tá tràng là phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày Trên 90% loét tá tràng nằm ở đoạn đầu Tỷ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhân loét tá tràng là trên 90% ngoài ra loét tá tràng do nguyên nhân khác: Các thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid, cà phê, rượu, thuốc lá…

- Loét dạ dày: Có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ gây ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng nối hang vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25% Tỷ lệ loét dạ dày nhiễm H pylori là từ 80-85%

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây bệnh VLDDTT là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin) Các yếu tố này được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1 [17], [18]

Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày

- Acid chlorhydric và pepsin

- Hệ thống tưới máu niêm mạc

- Sự tái tạo các tế bào biểu mô Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét tá tràng là do các yếu tố bảo vệ không thích ứng được với sự tấn công của acid, pepsin quá mức Loét dạ dày

là do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng chống đỡ với sự tấn công dù lượng acid vẫn bình thường thậm chí là giảm Cả hai trường hợp đều khởi đầu với một tổn thương viêm

• Các yếu tố gây loét( tấn công)[6], [20]

- Acid HCl và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét HCl xúc tác để pepsinogen chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt động Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn hại các mô tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành

- Thuốc chống viêm không steroid(NSAID): Kích ứng tại chỗ niêm mạc đường tiêu hóa và ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển, dẫn đến giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày

- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Vi khuẩn Helicobacter pylori:

Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi

có vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công

và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi khuẩn H pylori Vi khuẩn H pylori, là xoắn khuẩn hiếu khí Gram (-) kích thước từ 0,35-1 micromet, dài 1,5-5 micromet có từ 4- 6 roi (lông) mảnh ở đầu Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi (lông) H pylori có khả năng di chuyển luồn sâu trong lớp màng nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động và ngừng tiết men urease Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại Đây là những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi khuẩn tồn tại được trong môi trường acid dạ dày H pylori tiết ra các enzyme: Catalase, oxydase, lipase, Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý nhất là urease

Vi khuẩn H pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành ammoniac gây kiềm hoá môi trường xung quanh Sau khi bám vào thành tế bào, vi khuẩn H pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét

Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori

• Các yếu tố bảo vệ

- Chất nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mô dạ dày ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp

- Bicacbonat: Trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn cản sự khuyết tán ngược của ion H+

- Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ sự tưới máu phong phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào niêm mạc Ngoài ra nó còn tiết bicarbonat trung hòa một phần H+ nếu nó qua được lớp gel

- Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố bảo vệ

 Viêm loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí

bị thủng đường tiêu hóa Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID

có nguy cơ cao hơn

Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:

- Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao

- Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và các biến chứng của nó

Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực tràng

Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:

+ Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng, + Tuổi > 65

+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, các NSAID khác bao gồm

sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao

+ Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch + Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa

+ Nhiễm H pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H pylori, và nếu dương tính với H pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H pylori Phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa theo Bảng 1.2

Bảng 1.2: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID

 Dùng NSAID và Corticoid liều cao

 Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng

 Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống đông máu

Thấp

(0 YTNC)  Không có yếu tố nào

Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp

để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng

Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID:

- PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2

- Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs Tuy nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường tiêu hóa Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả

- Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.Tuy nhiên, các tác dụng có lợi này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp Lợi ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các

thuốc ức chế COX-2 Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng

để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch

– Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo

Bảng 1.3: Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do

cơ loét tiêu hóa với liều thấp nhất có hiệu quả)

NSAID + PPI/Misoprostol

Sử dụng các biện pháp thay thế khác nếu có thể

HOẶC thuốc ức chế COX-

2 + PPI/Misoprostol Cao

Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không

có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng

Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID:

Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất

ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này

Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường bởi FDA Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (full-dose) Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc Naproxen là thuốc duy nhất mà không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch [41]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

• Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, tuỳ

thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh

- Thể điển hình: Đau thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau ăn Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc cả năm, năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự Đợt đau năm sau tăng dần và dày hơn [18], [19]

Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn Khi đói ăn vào

đỡ đau (loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày) Cơn đau có cường độ đau về đêm mạnh Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, sút cân

- Thể không điển hình: Bệnh không có các triệu chứng trên, khi có các biến chứng như: Nôn ra máu, chảy máu tại ổ loét, đi ngoài ra phân đen, thủng

ổ loét rồi mới phát hiện ra [18]

• Cận lâm sàng

- Xét nghiệm dịch vị: Các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay( kích thích bằng histamin), dịch vị đồ Hollander (kích thích bằng Insulin) Xét nghiện

này đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của

dạ dày

- Chụp X- quang dạ dày: Chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc đói có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ sót các ổ loét nhỏ mới hình thành và ổ loét lành tính hay ác tính [15], [19]

- Nội soi là phương pháp có độ tin cậy cao vì phát hiện được các ổ loét với tỉ lệ cao, kể cả những vùng mà chụp X- quang không phát hiện được, theo dõi được sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày; soi và sinh thiết giúp chẩn đoán phân biệt chính xác ổ loét lành tính hay ác tính Qua nội soi có thể điều trị cầm máu ổ loét, cắt polyp [18], [19]

Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các

dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H pylori, giúp lấy các mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi

- Chẩn đoán phát hiện H pylori Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi (Test nhanh urease qua mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phân tử học ); xét nghiệm không xâm lấn (huyết thanh chẩn đoán, test urease qua hơi thở, tìm H pylori )

1.1.5 Biến chứng

Khi bệnh viêm loét dạ dày tá tràng không được phát hiện sớm hoặc điều trị tích cực có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như XHTH, thủng, hẹp hoặc ung thư hóa dạ dày, tá tràng

Thủng chiếm khoảng 6 - 7 % trường hợp xảy ra trong loét tá tràng nhưng

tỉ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng hẹp dạ dày, tá tràng chiếm khoảng 1 - 2% Loét dạ dày bờ cong nhỏ có khả năng hóa ung thư 90% [21]

XHTH do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu thường gặp tại các bệnh viện ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 50 - 60% những

trường hợp XHTH trên Theo nhiều nghiên cứu, XHTH do LDD chiếm 54,4% nhiều hơn so với LTT chiếm 37,1% Bệnh nhân thường nhập viện do ói ra máu hay tiêu phân đen hoặc cả 02 triệu chứng trên Một số trường hợp xuất huyết nặng gây ra choáng mất máu, đe dọa tính mạng [25], [27], [37]

- Lâm sàng: hội chứng thiếu máu, nôn máu tươi hoặc/và máu cục, đi ngoài phân đen Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hoá trên mô tả giai đoạn xuất huyết (theo phân loại Forrest)

- Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu cơ bản, nội soi đường tiêu hoá trên cấp cứu

- Điều trị: Theo khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, ngay khi BN vào viện, cần đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân Sau

đó tiến hành các xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu và điện tâm đồ Cần hồi sức tích cực cho BN ngay từ đầu (bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động) PPI đường tiêm truyền liều cao được ưu tiên sử dụng, sau đó chuyển sang dạng uống Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng có thể điều trị tại chỗ Trường hợp BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi Trường hợp không thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật [10]

- Lâm sàng: đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng

- Xử trí:

+ Phẫu thuật khâu lỗ thủng

+ Cắt dạ dày khi nghi ngờ ung thư hoặc không khâu được lỗ thủng

- Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi

- Điều trị: phẫu thuật

 Hẹp môn vị

- Chẩn đoán: nôn ra thức ăn cũ, bụng óc ách buổi sáng, đau bụng nhiều,

ăn không tiêu

- Nội soi: thấy hẹp môn vị hoặc tá tràng, máy nội soi qua khó khăn hoặc không thể qua được Trong trường hợp nghi ngờ ung thư hoá: cần sinh thiết

để làm mô bệnh học

- Điều trị:

+ Điều trị không phẫu thuật: nong chỗ hẹp (trường hợp hẹp lảnh tính) + Phẫu thuật: nong thất bại hoặc ung thư

1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

1.2.1 Điều trị viêm dạ dày

Giảm cơn đau dạ dày bằng các thuốc antacid, thuốc ức chế tiết acid (kháng thụ thể H2), thuốc ức chế bơm proton

- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp với thuốc diệt H.pylori

- Theo dõi, kiểm tra thường xuyên trường hợp viêm teo, di sản ruột

- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng: Tư vấn chế độ ăn, hạn chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic

1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng

Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do loét bao gồm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây loét và dùng thuốc chống loét Nguyên tắc điều trị:

- Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm antacid cùng lúc với các thuốc khác

- Điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) là chủ yếu Hiện tại, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa mà không có kết quả

- Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa

- Thời gian điều trị: 4-8 tuần/đợt điều trị Có thể kéo dài tùy theo kết quả điều trị Kiểm tra nội soi lại sau điều trị

- Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật

Phương hướng điều trị: [2], [18]:

- Dùng thuốc: Thuốc antacid, thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị (kháng H2, ức chế bơm proton), thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc và băng

bó ổ loét, thuốc diệt trừ H.Pylori, các thuốc hỗ trợ (giảm đau, chống co thắt, vitamin )

+ Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị

+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao niêm mạc và băng bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat + Tiêu diệt H pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ

- Cải thiện lối sống - chế độ ăn uống:

+ Chế độ ăn uống: tránh dùng các loại thức ăn, nước uống mang tính kích thích: chua, cay, đặc biệt bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá, rượu, bia, các chất kích thích

+ Phòng ngừa stress, cải thiện lối sống, thư giãn

+ Giảm nhiễm H.Pylori: cải thiện vệ sinh cá nhân và môi trường sống

Áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, hẹp môn vị…) đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại

1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP

Phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn Hpylori (xét nghiệm có vi khuẩn HP dương tính) cập nhật sau đây được thống nhất bởi hội nghị Masstricht

IV (2012) và được các bác sỹ tiêu hóa hàng đầu Việt Nam áp dụng với sự thay đổi không đáng kể theo vùng miền [10], [35]

Bảng 1.4 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT [10], [35]

metronidazol cao

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth

Bismuth 120mg: 4 viên/ngày, kết hợp với:

Metronidazol (hoặc tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày

Tetracyclin 500mg: 4 viên/ngày

PPI: 2 lần/ngày hoặc Ranitidin 150mg: 2 lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

và khó dung nạp do dùng nhiều thuốc

Phác đồ kế tiếp

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

Amoxicillin 2g/ngày

Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày

Phác đồ này được coi

là phác đồ kế tiếp hoặc cũng có thể dùng ngay

từ đầu nhưng khó tuân thủ

Một số yếu tố như không tuân thủ điều trị, hút thuốc lá và uống rượu bia là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị diệt trừ H.P thất bại Thuốc

ức chế bơm proton phải uống trước bữa ăn chính 60 phút Không tuân thủ điều trị có thể giảm tỷ lệ diệt trừ thành công của cùng một phác đồ điều trị đến hơn 20% [1], [10], [33] Theo khuyến cáo của Đồng thuận Maastricht IV trong trường hợp vẫn diệt trừ thất bại sau 2 lần điều trị cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp [35]

1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid)

Là các hợp chất vô cơ có tác dụng trung hòa acid trong dịch vị đã được tiết vào dạ dày tạo nên những loại muối không được hấp thu hoặc ít hấp thu

- Nhóm antacid hấp thu: hấp thu được qua đường tiêu hóa có natri bicarbonate và calci carbonat, có thể hấp thu vào máu gây quá tải ion Na+ và

Ca2+, có thể làm tăng pH máu và nước tiểu nên hiện nay ít được dùng

- Nhóm antacid không hấp thu: Nhóm này gồm các chế phẩm chứa

Al3+, Mg2+ ít hấp thu hoặc không hấp thu qua ống tiêu hóa, không làm tăng

pH máu và nước tiểu nên được sử dụng rộng rãi hiện nay [4], [5], [7]

- Trung hoà acid dịch vị , nâng pH dạ dày lên gần bằng 4, ức chế hoạt tính của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhầy, săn se, tạo lớp gel bao phủ niêm mạc, tăng khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày [4], [5]

- Thuốc có tác dụng giảm đau nhanh và ngắn (15-30 phút), thường dùng

để cắt cơn đau dạ dày

- Thuốc Mg2+ gây ỉa chảy, Al3+ gây táo bón, buồng nôn, bụng đầy hơi

- Hợp chất chứa nhôm (trừ nhôm phosphat) gây xốp xương nếu dùng liều cao và kéo dài [4], [7]

Do vậy, khi các thuốc này dùng đồng thời với antacid phải uống hai thuốc cách nhau ít nhất 2 giờ [26]

- Suy thận nặng

- Không dùng antacid liều cao, kéo dài dễ gây viêm dạ dày do base hóa

- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có cấu trúc tương tự như histamin nên cạnh tranh với histamin trên receptor ở màng bên của tế bào viền của dạ dày Ngoài ra, các H2RA ức chế cạnh tranh với histamin trên tế bào thành dạ dày, làm giảm bài tiết acid không chỉ do kích thích của histamin mà còn có sự tham gia của gastrin và acetycholin thông qua histamin như là chất trung gian chủ chốt

- Các thuốc kháng thụ thể H2 histamin có độ chọn lọc cao, ức chế sự bài tiết acid do nhiều nguyên nhân khác nhau Thuốc làm giảm nồng độ H+ và

lượng dịch vị bài tiết, các loại thuốc ra đời sau tác dụng mạnh hơn, ít tác tác dụng phụ hơn như: Famotidin > Nizatidin > Ranitidin > Cimetidin Các H2RA đều có khả năng ức chế và làm giảm khoảng 90% acid dịch vị tiết ra sau khi uống 1 liều điều trị, có tác dụng làm liền nhanh vết loét DDTT [4], [22]

- Thải trừ chủ yếu qua thận [4], [7]

- Là nhóm thuốc tương đối an toàn, nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn chỉ khoảng 1,1-7% bệnh nhân thường sảy ra: tiêu chảy, táo bón đau đầu, mệt mỏi và chóng mặt

- Cimetidin và ranitidin khi dùng liều cao làm tăng prolactin máu Cimetidin ức chế chuyển hoá estradiol, làm giảm nồng độ estradiol ở nam giới do đó khi dùng liều cao và kéo dài (>1 tháng), cimetidin có thể gây nữ hoá, yếu hoặc liệt dương, gây hội chứng vú to ở nam giới [4], [7]

- Cimetidin ức chế hệ Cyt.P450 nên làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua hệ Cyt.P450 khi dùng đồng thời cùng cimetidin sẽ bị giảm chuyển hoá gồm: diazepam, carbamazepin, warfarin, quinidin, lidocain,

propanolon, nifedipin, phenytoin.… Ranitidin ở mức độ thấp hơn cimetidin từ

2 - 4 lần Famotidin và nizatidin không gây tương tác kiểu này

- Ảnh hưởng đến mức độ và tốc độ hấp thu của các thuốc hấp thu phụ thuộc pH dạ dày như các thuốc chống nấm nhóm azol, kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolon, muối sắt [3], [4], [7], [26]

Liều dùng các thuốc nhóm H2RA cho người lớn được trình bày trong bảng 1.3 Thuốc được dùng theo đường uống, dùng 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ

Bảng 1.5 Chỉ định và liều dùng các thuốc nhóm kháng histamin H2 [7]

300mg 150mg

40mg 20mg

300mg 150mg

½ liều thông thường hoặc dùng cách ngày với liều thông thường Cimetidin, famotidin, nizatidin không có chỉ định cho điều trị duy trì loét dạ dày [7]

- Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, không nên dùng cho phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú

- Cần loại trừ khả năng loét dạ dày ác tính trước khi điều trị bằng nhóm

H2RA vì nhóm thuốc này có thể làm che lấp triệu chứng khó cho cẩn đoán

1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitors - PPI)

Các thuốc ức chế bơm proton gồm: Omeprazol, lansopazol, rabenprazol, pantoprazol và esomeprazol Là dẫn xuất benzimidazol ở dạng tiền chất, dễ hấp thu qua màng vào bào tương đặc biệt ở tế bào (viền) của thành dạ dày, thuốc có tác dụng chọn lọc cao và kéo dài

- Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm proton Nên ức chế bài tiết acid dịch vị của dạ dày do mọi nguyên nhân, tác dụng nhanh và kéo dài đến 96 giờ, thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 95% sau 8 tuần điều trị và được phân bố ở các mô

- Tất cả các PPI không đạt mức tối đa sau liều điều trị đầu tiên, vì vậy sinh khả dụng của thuốc chỉ tác dụng tốt với những tế bào thành đang hoạt động, còn những tế bào đang ở trạng thái nghỉ (khoảng 25% đám tế bào) sẽ thoát khỏi sự ức chế ban đầu

- Các PPI đều có tác dụng làm tăng pH dạ dày >4 trong khoảng 80% sau khi điều trị 24 giờ Sau 5 ngày điều trị liên tiếp thời gian duy trì pH > 4 trong 24 giờ lâu nhất theo thứ tự: Esomeprazol > Rabenprazol > Omeprazol > Lansopazol > Pantoprazol

- Nhóm PPI bị biến đổi trong môi trường pH acid thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan ở ruột (dùng đường uống) Nồng độ tối đa đạt sau 1-4 giờ Thuốc hấp thu hoàn toàn ở ruột non, gắn mạnh vào protein huyết tương (>95%) và phân bố vào các mô trong cơ thể đặc biệt ở tế bào thành dạ dày

- Hầu hết các PPI đều bị chuyển hoá mạnh qua gan thành dạng không còn hoạt tính Thời gian tác dụng không liên quan đến T1/2 vì thuốc tích lũy trong tế bào viền, và sự tích luỹ thuốc không đáng kể Do đó chỉ cần dùng 1 lần/ngày, thời gian bán thải ngắn nên cũng không cần thay đổi liều các thuốc này, trừ trường hợp sử dụng phối hợp với kháng sinh diệt H pylori Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu khoảng 80% còn lại qua phân, riêng lansoprazol thì 2/3 thải trừ qua phân, còn lại 1/3 thải trừ qua nước tiểu

 Chỉ định, cách dùng, liều lượng

Chỉ định, cách dùng và liều lượng của một số thuốc ức chế bơn proton được trình bày tóm tắt ở bảng 1.4

Bảng 1.6 Chỉ định và liều dùng của các PPI (mg/ngày) [7]

Chỉ định Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Loét dạ dày:

Điều trị ngắn hạn

Điều trị duytrì

20 - 40mg 10-20mg

15- 30mg 15mg

- Liều dùng đường uống cho người lớn, uống lúc đói hoặc trước bữa ăn

ít nhất 2 giờ, (tốt nhất vào trước bữa ăn sáng, hoặc buổi tối trước khi ngủ)

- Liều phối hợp trong phác đồ diệt H pylori là liều dùng cho 1 lần, ngày dùng 2 lần cùng với các thuốc khác trong phác đồ Pantoprazol và Esomeprazol có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch

- Các PPI đều dung nạp tốt Các tác dụng phụ hay gặp (tỷ lệ 1,5 – 3%) là: Đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, chóng mặt mệt mỏi, phát ban… Có thể gặp tăng nhẹ men gan (AST và ALT) [7] Tỷ lệ phải dừng thuốc do ADR là 1 – 2% [38]

- Tác dụng không mong muốn nặng rất hiếm gặp với các PPI Có một số báo cáo về viêm gan liên quan đến omeprazol và lansoprazol, viêm thận kẽ với omeprazol [38] Ngoài ra dùng kéo dài các PPI ức chế mạnh sự bài tiết acid, có thể tạo điều kiện cho một số vi khuẩn phát triển gây ung thư, trong đó có H.pylori [4], [7]

 Tương tác thuốc

- Có 2 kiểu tương tác đối lập nhau trên hệ Cyt P450 của gan: Omeprazol ức chế còn Lansoprazol kích thích, 3 chất còn lại không có tương tác này Các PPI làm thay đổi sự hấp thu của một số thuốc dùng đường uống như: Ketoconazol, itraconazol do làm tăng pH dịch vị (>4) Mặt khác thời gian làm tăng pH dịch vị kéo dài giờ (> 80% trong 24h), do đó liệu pháp dùng các thuốc có tương tác bị ảnh hưởng cách PPI 2 giờ đều không tránh được tương tác này Các antacid, suralfat có thể làm giảm hấp thu của PPI, không nên dùng đồng thời với các thuốc này [3], [7]

- Với BN suy gan nặng dùng giảm liều, không dùng quá liều chuẩn

- Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc [4], [7]

1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic

- Các thuốc kháng thụ thể muscarinic ức chế bài tiết acid bởi kích thích thần kinh phế vị do cạnh tranh với acetylcholin tại receptor M1 trên tế bào ngoại tiết và receptor M3 trên tế bào thành Các thuốc này có thể làm giảm tiết acid cơ bản từ 40 - 50% [4]

- Với các thuốc kháng muscarinic ức chế không chọn lọc (ức chế nhiều loại receptor) như: Atropin, scopolamin, propanthelin… gây nhiều tác dụng phụ như khô miệng, nhịp tim nhanh, rối loạn thị lực, bí tiểu và táo bón hiện nay ít sử dụng Các thuốc có tác dụng kháng hệ muscarinic chọn lọc trên receptor M1 như: Pirenzepin, telenzepin ít tác dụng phụ hơn nên còn được sử dụng trong điều trị VLDD-TT [4]

- Các thuốc kháng muscarinic không chọn lọc: Dùng chủ yếu hỗ trợ giảm đau, giảm co thắt cơ trơn đường tiêu hóa hoặc kết hợp với antacid trong điều trị các triệu chứng khó chịu của đường tiêu hóa

- Thuốc có tác dụng chọn lọc trên M1 còn được dùng trong điều trị loét

dạ dày tá tràng (thường kết hợp với H2RA) [4]

1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét

Các thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét chia làm 2 nhóm:

- Thuốc bảo vệ cơ học: tạo lớp màng mỏng bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét như: sucralfat, hợp chất bismuth

- Thuốc tăng cường khả năng phòng vệ của lớp chất nhầy do kích thích tiết chất nhầy tương tự như prostaglandin: misoprostol, enoxolon, dịch chiết cam thảo

Hiện nay chủ yếu sử dụng misoprostol, và sucralfat cho tác dụng bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét, ngoài tác dụng bảo vệ và băng bó ổ loét các hợp chất bismuth còn diệt vi khuẩn H.pylory và còn các thuốc khác dùng hỗ trợ

1.3.5.1 Misoprostol

- Misoprostol là chất tổng hợp tương tự như prostaglandin E1, có tác dụng ức chế trực tiếp trên tế bào thành hoặc gián tiếp qua ức chế bài tiết histamin trên tế bào ECL và bảo vệ niêm mạc dạ dày Khi dùng với liều ngăn chặn tiết acid, thuốc có tác dụng làm lành vết loét dạ dày hiệu quả như các thuốc H2RA Dùng liều từ 50-200μg thuốc có tác dụng ức chế tiết acid cơ bản vào ban đêm và ức chế tiết acid do nhiều nguyên nhân khác

- Tác dụng misoprostol bảo vệ niêm mạc dạ dày như một PG ngoại sinh, do làm tăng bài tiết bicarbonat, tăng tiết nhầy, tăng cường dòng máu tới lớp nhầy

- Misoprostol gây co bóp cơ trơn tử cung, làm mềm cổ tử cung, kích thích tăng cường khả năng giãn tử cung nên dễ dàng đưa các dụng cụ vào trong tử cung cũng như tống bỏ các chất trong tử cung ra ngoài (gây sảy thai) [7], [40]

 Tác dụng không mong muốn

- Thường gặp nhức đầu, đau bụng, khó tiêu, đầy hơi và tiêu chảy Misoprostol có thể gây tiêu chảy từ 10 - 40% bệnh nhân ở liều điều trị khi uống

- Ngoài ra, thuốc gây co bóp tử cung làm rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, đau rát bụng Không dùng misoprostol cho phụ nữ có thai vì thuốc có thể gây sảy thai [7]

không steroid (NSAID), hoặc dùng đồng thời với nhóm glucocorticoid, thuốc

thai, cho con bú

- Thuốc còn ức chế hoạt động của pepsin, gắn với muối mật, kích thích sinh tổng hợp PGE2, chất nhầy và bicarbonat [4], [7]

- Sucralfat làm giảm hấp thu của nhiều thuốc khi dùng đồng thời qua đường uống như: Các thuốc H2RA, quinolon, phenytoin, digoxin, warfarin, tetracyclin, ketoconazol không được dùng đồng thời, nên uống cách nhau ít nhất 2 giờ

- Loét tá tràng: 2g/lần/24h trong 4-8 tuần, uống trước ăn 1 giờ và trước khi đi ngủ

- Loét dạ dày lành tính:1g/lần x 4 lần/ngày x 6-8 tuần vào 1 giờ trước ăn

và trước khi đi ngủ Điều trị liên tục tới khi loét lành hẳn (6 – 8 tuần)

- Phòng tái phát loét tá tràng: 1g/lần/ngày, không dùng quá 6 tháng

- Ngoài ra, sucralfat còn được chỉ dịnh trong phác đồ phối hợp diệt H.pylori phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID, điều trị chứng trào ngược dạ dày thực quản [7]

- Suy thận nặng, mẫn cản với thuốc

- Khi dùng cùng các antacid chứa nhôm, có thể làm tăng tổng lượng nhôm trong cơ thể, gây tích lũy [7]

1.3.6 Thuốc diệt trừ H pylori

Thuốc diệt vi khuẩn H pylori bao gồm: Kháng sinh: (amoxicillin, tetracyclin, clarythromycin, nhóm imidazol (metronidazol, tinidazol) và các hợp chất bismuth hữu cơ

1.4.6.1 Thuốc kháng sinh và kháng khuẩn

Vi khẩn H pylori chỉ có khả năng kháng một số ít kháng sinh trên thực

tế rất ít kháng sinh có hiệu quả diệt H pylori vì H.pylori bám vào niêm mạc

dạ dày tá tràng ở những vị trí mà thuốc khó tiếp cận Muốn đạt được hiệu quả diệt H pylori tốt, Thuốc kháng sinh cần bền vững và có tác dụng trong môi trường acid dịch vị Vì vậy phác đồ diệt H pylori cần phải kết hợp thêm thuốc

ức chế tiết acid nhằm:

- Nâng pH dịch vị để vi khuẩn nhạy cảm hơn với một số kháng sinh như: amoxicillin, clarithromycin

- Tăng độ bền vững và tác dụng của kháng sinh kém bền trong môi trường acid dịch vị

- Tăng nồng độ tại chỗ của kháng sinh do làm giảm thể tích dịch vị [12], [36]

Bảng 1.7 Một số đặc điểm của các thuốc diệt H.pylori [7], [12]

Thuốc kháng sinh

và kháng khuẩn

Độ bền và hoạt tính trong môi trường acid

Amoxicillin Bền vững, hoạt tính mạnh nhất ở pH trung tính

Clarithromycin Bền vững, hiệu quả cao Có khả năng lan tỏa vào lớp

nhầy, và thấm tốt vào niêm mạc dạ dày

Tetracyclin Có hoạt tính ở pH thấp

Có tác dụng tại chỗ và tác dụng toàn thân Metronidazol Bền vững, Có khả năng tập trung nhiều ở niêm mạc

dạ dày và đạt nồng độ cao trong lớp nhầy

Một số nghiên cứu cho thấy các macrolid có khả năng thấm trực tiếp qua lớp nhầy, còn amoxicillin chỉ phân bố vào lớp nhầy khi nó có mặt trong hệ tuần hoàn Nhưng trái lại với metronidazol, amoxicillin không đạt được nồng

độ đầy đủ tại lớp nhầy dạ dày Tetracylin có thể có cả tác dụng tại chỗ và tác dụng do phân bố từ máu vào lớp nhầy [29]

- Ức chế hoạt tính của pepsin, kích thích sản xuất chất nhầy bicarbonat; tăng tổng hợp PG và các yếu tố tăng trưởng biểu mô

- Muối bismuth có khả năng thâm nhập vào lớp nhầy, có tác dụng tại

khuẩn, làm đông vón protein và ức chế sinh tổng hợp protein và ATPase của

vi khuẩn

- Ức chế các enzym urease, protease, lipase của vi khuẩn và ngăn cản

sự bám dính của H pylori với biểu mô dạ dày

- Khi dùng đơn độc các bismuth diệt H pylori dưới 30%, nhưng khi phối hợp với các kháng sinh và nhóm PPI sinh khả dụng diệt HP của thuốc đạt tới 95%

Khi dùng kéo dài (>8 tuần) gây suy nhược thần kinh trung ương; biến mầu răng có phục hồi, loạn dưỡng xương; đen vòm miệng, lưỡi và phân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ 156 bệnh án của các bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội, bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên từ tháng 06 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét dạ dày, loét tá tràng

- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư dạ dày

- Bệnh nhân bỏ trị hoặc trốn viện

- Bệnh nhân chuyển viện, chuyển từ khoa khác đến hoặc tử vong

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội, bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên từ tháng 06 năm

2016 đến tháng 06 năm 2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của để tài

2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu dựa vào bệnh án điều trị của bệnh nhân được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Quốc

- Tỷ lệ %: với các biến phân loại

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi và giới

- Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (nội soi, xác định vi khuẩn HP)

- Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh (viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng, viêm loét dạ dày - tá tràng)

- Triệu chứng lâm sàng

- Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

2.4.2 Vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc điều trị VLDDTT

- Các nhóm thuốc chính dùng trong điều trị

- Tần suất sử dụng các thuốc theo nhóm bệnh

- Các thuốc hỗ trợ điều trị VLDDTT:

+ Các thuốc dùng điều trị XHTH ở BN có biến chứng XHTH

+ Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị khác

 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc

- Các phác đồ điều trị VLDDTT (có/không sử dụng thuốc diệt HP)

- Lựa chọn và sử dụng PPI trong điều trị VLDDTT: Loại PPI, phác đồ điều trị, liều dùng, thời gian sử dụng thuốc tại viện

- Lựa chọn và sử dụng H2RA và antacid trong điều trị VLDDTT: Kiểu phối hợp, liều dùng

- Lựa chọn và sử dụng kháng sinh diệt HP: Kiểu phối hợp, liều dùng, thời gian sử dụng thuốc tại viện

- Tương tác thuốc

- Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

- Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc trong điều trị viêm loét

dạ dày tá tràng không do vi khuẩn HP dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa của Bộ Y tế, bệnh viện Bạch Mai năm 2016:

Phương hướng điều trị:

 Dùng thuốc: Thuốc antacid, thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị (kháng H2, ức chế bơm proton), thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc và băng

bó ổ loét, thuốc diệt trừ H.Pylori, các thuốc hỗ trợ (giảm đau, chống co thắt, vitamin )

+ Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị

+ Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc: Dùng các thuốc bao niêm mạc và băng bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat + Tiêu diệt H pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ

 Cải thiện lối sống - chế độ ăn uống:

+ Chế độ ăn uống: tránh dùng các loại thức ăn, nước uống mang tính kích thích: chua, cay, đặc biệt bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá, rượu, bia, các chất kích thích

+ Phòng ngừa stress, cải thiện lối sống, thư giãn

+ Giảm nhiễm H.Pylori: cải thiện vệ sinh cá nhân và môi trường sống

- Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc trong điều trị viêm loét

dạ dày tá tràng do vi khuẩn HP dựa theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2013:

Bảng 2.1: Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT

kháng thuốc metronidazol cao

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth

Bismuth 120mg: 4 viên/ngày, kết hợp với:

Metronidazol (hoặc tinidazol) 500mg: 2 viên/ngày

Tetracyclin 500mg: 4 viên/ngày

PPI: 2 lần/ngày hoặc Ranitidin 150mg: 2 lần/ngày

Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

và khó dung nạp do dùng nhiều thuốc

Phác đồ kế tiếp

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

Amoxicillin 2g/ngày

Dùng trong 5 ngày, sau đó tiếp tục dùng:

PPI: 2 lần/ngày, kết hợp với:

Clarithromycin 500mg: 2 viên/ngày

Tinidazol 500mg: 2 viên/ngày

Dùng trong 5 ngày tiếp theo

Phác đồ này được coi

là phác đồ kế tiếp hoặc cũng có thể dùng ngay

từ đầu nhưng khó tuân thủ

- Phân tích liều dùng, cách dùng, thời gian sử dụng các thuốc dùng trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tham khảo dựa theo tờ hướng dẫn sử dụng biệt dược gốc và Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015: