phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, phẫu thuật tim

TRẦN QUYẾT TIẾN I/ Đại cương: Vào kỳ tâm trương, diện tích mở van trung bình của van 2 lá là từ đêm, ho ra máu, đau ngực _ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương ở mỏm T1 đanh P2 vang m

Trang 1

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HẸP VAN HAI LÁ

BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN

I/ Đại cương:

Vào kỳ tâm trương, diện tích mở van trung bình của van 2 lá là từ

đêm, ho ra máu, đau ngực

_ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương ở mỏm

T1 đanh P2 vang mạnh Clack mở van 2 lá _ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, dày thất phải, rung nhĩ

_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, bóng đôi bờ tim

phải, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi thụ động

_ Siêu âm tim: đo dện tích lỗ mở van 2 lá, đánh giá mức

độ tổn thương van và bộ máy dưới van, đo áp lực động mạch phổi,

đo kích thước nhĩ phải, xác định có huyết khối trong nhĩ phải

2/ Chẩn đoán xác định:

_ Chủ yếu là dựa vào siêu âm tim qua thành ngực

3/ Chẩn đoán phân biệt:

Ngày nay siêu âm tim cho kết quả chính xác cao nên

không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi

Trang 2

IV / Điều trị:

1/ Điều trị nội khoa:

_ Phòng ngừa thấp tim

_ Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

_ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, Nitrat

V/ Theo dõi và tái khám:

_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng _ Tiếp tục điều trị suy tim khoảng 6 tháng đến 1 năm

_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3

Trang 3

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

BS LÊ NGUYỄN QUỲNH THƯ PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN

I/ Đại cương:

Hở van động mạch chủ xảy ra khi lá van đóng không sát hoặc rách

lá van dẫn tới tình trạng máu từ động mạch chủ trở về thất trái trong thì tâm trương Hở van động mạch chủ có thể do bệnh lý tại van đmc hay tại gốc đmc, có thể cấp tính hay mạn tính

II/ Nguyên nhân:

1/ Công việc chẩn đoán :

_ Hỏi bệnh sử : mệt khi gắng sức, khó thở khi gắng sức,

đau ngực, suy tim sung huyết

_ Khám lâm sàng: âm thổi tâm trương ở liên sườn 3 bờ trái xương ức lan dọc bờ trái ức

Hiệu áp rộng Mạch Corrigan Dấu Musset _ Điện tâm đồ : dày thất trái, tăng gánh tâm trương thất trái

_ X Quang ngực thẳng : bóng tim to, dãn đmc, dấu vôi hóa trên van động mạch chủ, dấu suy tim xung huyết

_ Siêu âm tim: chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, chẩn đoán nguyên nhân, độ nặng, đánh giá gốc động mạch chủ, đánh giá mức độ ảnh hưởng lên thất trái

Trang 4

_ Điều trị suy tim: Digitalis, lợi tiểu, dãn mạch ( ức chế men chuyển)

_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2

Trang 5

II/ Nguyên nhân:

1/ Nguyên nhân của hở van 2 lá cấp:

_ Hỏi bệnh sử : một thời gian dài không có triệu chứng,

sau đó là khó thở khi gắng sức, khó thở khi làm việc bình thường

_ Khám lâm sàng: âm thổi toàn tâm thu ở mỏm lan nách

Mỏm tim lệch trái

_ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái, rung nhĩ, dãn thất trái

_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, phù mô kẽ

_ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, xác định cơ chế hở van, đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết động học, kích thước buồng thất trái, chức năng co bóp thất trái,chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Trang 6

_ Điều trị suy tim: ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digitalis

_ Dung thuốc kháng đông ( kháng Vit K) giữ INR #2.5-3

Trang 7

U thường bắt nguồn từ Fossa Ovalis, có thể từ vòng van 2 lá, van 2

lá, van động mạch chủ hay tĩnh mạch chủ dưới

II/ Chẩn đoán:

_ Hỏi bệnh sử : khó thở khi gắng sức, cơn khó thở, sốt, sụt

cân, chóng mặt, ngất, ho ra máu

_ Khám lâm sàng: âm thổi hẹp 2 lá

Âm thổi hở 2 lá Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi Suy tim phải

Thuyên tắc phổi

_ Điện tâm đồ : dãn nhĩ trái

_ X Quang ngực thẳng : dãn nhĩ trái, tăng tuần hoàn phổi, phù mô kẽ

_ Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, đo kích thước khối u, có cuống hay không, nơi gắn vào, cử động liên hệ với các van tim ( có sa vào lỗ van 2 lá hay không )

không cần chẩn đoán phân biệt, tuy nhiên cần làm thêm chụp mạch

Trang 8

vành khi có đau ngực hoặc có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, nam giới > 45 tuổi

 Phẫu thuật cắt bỏ u nhày

 Cần tránh thuyên tắc trong thủ thuật

 Cắt tận cuống để tránh tái phát

_ Siêu âm tim kiểm tra sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mổi 6 tháng

Trang 9

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN

BS LÊ THÀNH KHÁNH VÂN PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I-Đại Cương:

-Bệnh phức tạp < 1% các bệnh tim bẩm sinh

-Sự thay đổi của lá cách van 3 lá xuống đỉnh tim, gây hở van 3 lá nặng(rất hiếm khi hẹp)

-Phần thay đổi của van 3 lá gọi là nhĩ hóa thất

-Có thể gây ra tử vong do suy tim, thiếu Oxy mạn, rối loạn nhịp và đột tử

-30-50% bệnh nhân tử vong trước 2 tuổi

II-Nguyên Nhân: chưa được biết rõ ràng, một số tác giả cho là rối loạn trong quá trình biệt hóa

.Bệnh nhân mệt ,phù ,bụng báng, tĩnh mạch cổ nổi biểu hiện của suy tim phải

b/Khám lâm sàng :ATTthu nghe dọc bờ trái xương ức của hở 3 lá, tăng lên khi hít vào

hay có thể có âm thổi liên tục và tâm trương cường độ thấp của hẹp 3 lá, T1,T2 tách đô

Gan có thể to

c)Xét nghiệm:

-ECG: Điện thế thấp, trục lệch phải ,lớn nhĩ phải

block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn

Sóng P rộng

Trang 10

R ở V1, V2 nhỏ

PR thường dài

-X-Quang : Lớn nhĩ phải : Lồi bờ phải

Bóng tim to, hình bầu nước

-Siêu âm : Lá vách van 3 lá thay đổi >= 8 mm/m2

Hình cánh buồm của lá trước van 3 lá

Xác định chính xác các lá van 3 lá(dính thiểu sản hay không có) Mức độ hở van 3 lá

Nhĩ phải, kích thước và chức năng thất phải

2/Chẩn đoán xác định: lâm sàng và siêu âm tim

3/Chẩn đoán phân biệt: hở van 3 lá do các bệnh lý khác,

Trang 11

Điều tri các biến chứng loạn nhịp, nâng đở tổng trạng,…

VI-Tài liệu tham khảo :

1) Gary D webb, Jeffrey F.Smallhorn, Judith Therrien and Andrew N.Redington (2008),

“Congenital heart disease”, Brawnwald’s Heart Disease, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 1561 2) Joseph A.Dearani and Gordon K.Danielson (2003), “Ebstein of tricuspid valve”, Pediatric cardiac surgery, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 524

Trang 12

Thất Phải 2 Đường Ra

(DORV)

I-Đại Cương :

-Là bất thường bẩm sinh phức tạp: hình thái học giữa thông liên thất với động mạch chủ cưỡi ngựa và thông liên thất với chuyển vị đại động mạch

-Hai đại động mạch xuất phát toàn bộ hay lệch về phía thất phải, hay

-Mỗi van tổ chim > 50 % xuất phát từ thất phải

-Thường kèm thông liên thất

- X-Quang tim phổi : không đặc hiệu

- ECG : thông thường trục lệch phải , dày thất phải hay cả 2 thất

- Siêu âm tim : Xác định vị trí của thông liên thất

Trang 13

Nguồn gốc của 2 đại động mạch và mối quan hệ giữa 2 đại động mạch

Bệnh lý kèm theo

-Thông tim :

- MRI:

2/Chẩn đoán xác định : Lâm sàng và Siêu âm tim

3/Chẩn đoán phân biệt : chuyển vị đại động mạch, tứ chứng Fallot,

IV-Điều Trị :

1/Nguyên tắc :

-Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dị tật

-Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

-Nâng đở tổng trạng

2/Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dị tật: Tạo sự liên tục giữa thất trái và động mạch chủ ; thất phải và động mạch phổi ,đồng thời đóng liên thất Tuy nhiên, những trường hợp phức tạp sẽ làm phẫu thuật Switch động mạch hay Rastelli,…

3/Điều trị hỗ trợ:

Điều trị suy tim

Nâng đở tổng trạng

V-Theo dõi và tái khám

Theo dõi suy tim, loạn nhịp,viêm nội tâm mạc sau mổ,…

Tái khám định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng

“Congenital heart disease”, Brawnwald’s Heart Disease, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 1561 2) Heway L walter III and Albert D.Pacifico (2003), “Double outlet right ventricle”, Pediatric cardiac surgery, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 408

Trang 14

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH

BS Trần Minh Hải PGS.TS Trần Quyết Tiến

1 Cơn đau thắt ngực ổn định - bệnh mạch vành mạn tính:

1.1 Đại cương:

Cơn đau thắt ngực ổn định là hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi cảm giác khó chịu, đau mơ hồ ở ngực, hàm, vai, lưng hay cánh tay Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức, stress và giảm khi ngậm Nitroglycerine Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút đến khoảng

15 phút, lan từ ngực lên cằm, tay trái hay thượng vị

1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây nên cơn đau thắt ngực là do suy mạch vành mạn tính dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim Nguyên nhân này thường là do mảng xơ vữa động mạch làm nghẽn tắc mạch vành Các nguyên nhân khác ít gặp hơn như: thuyên tắc, huyết khối, cầu cơ tim hay do xạ trị…

1.3 Chẩn đoán

- Bệnh sử: biểu hiện điển hình cơn đau thắt ngực ổn định

- Khám lâm sàng: Các dấu hiệu sinh tồn

Loại trừ nguyên nhân đau không phải BMV Các biểu hiện khác đi kèm: suy tim, hở van tim

- Điện tâm đồ: 50% CĐTN ổn định có ECG bình thường

Dấu bất thường: loạn nhịp, ST chênh có ý nghĩa, sóng T đảo ngược

- Điện tâm đồ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn:

Trang 15

Giúp đánh giá được mức độ nặng của thiếu máu cơ tim, rối loạn vận động vùng, chức năng co bóp cơ tim, các bệnh tim đi kèm… Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamine hay thảm lăn còn giúp khảo sát được chức năng tim và tìm vùng cơ tim sống còn

- Chụp mạch vành: Là xét nghiệm chẩn đoán chính xác nhất

Giúp hướng dẫn điều trị

- Phân loại theo CCS (Canadian Cardiology Society)

Độ I: Hoạt động bình thường không đau ngực, chỉ đau khi gắng

sức nhiều

Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động, đau khi đi bộ hơn 2 khu nhà hay

hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường

Độ III: Hạn chế hoạt động nhiều, đau khi đi bộ ít hơn 2 khu nhà

hay leo ít hơn 1 tầng lầu

Độ IV: Đau mỗi khi hoạt động, kể cả khi nghĩ ngơi

1.4 Điều trị:

- Mục tiêu: Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong

Giảm triệu chứng cơ năng

- Điều trị nội khoa:

 Thay đổi lối sống

 Điều trị các yếu tố nguy cơ XVĐM (ngưng thuốc lá, giảm

mở trong máu, điều trị cao huyết áp, đái tháo đường)

 Aspirin liều thấp (75-325 mg) hay Clopidogrel (Plavix)

 Chẹn beta: Là thuốc hàng đầu trong điều trị CĐTN

Giúp giảm tỉ lệ tử vong, giảm biến chứng NMCT tái phát

Thường dùng: Metoprolol hay Bisoprolol

 Ức chế Calci

 Ức chế men chuyển

 Nhóm Nitrate

- Can thiệp mạch vành qua da

- Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành:

Trang 16

Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành:

 Chuẩn bị tiền phẫu:

 Bệnh nhân được điều trị ổn định huyết động và lâm sàng bằng các thuốc chẹn beta, ức chế calci, nitrate, ức chế men chuyển…

 Ngưng hút thuốc lá (ít nhất 1 tháng trước phẫu thuật)

 Điều trị ổn định đường huyết (bệnh nhân đái tháo đường), hạ lipid máu

 Làm các xét nghiệm tiền phẫu (sinh hóa máu, chức năng gan-thận, siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh-dưới đòn 2 bên…), điều chỉnh các rối loạn cận lâm sàng

 Đánh giá chỉ số tiên lượng Euroscore

 Giải thích tình trạng bệnh lý, nguy cơ, phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân và thân nhân

 Vệ sinh răng miệng, cơ quan sinh dục trước phẫu thuật

 Tiến trình phẫu thuật:

 Bệnh nhân được đưa lên bàn mổ, tư thế nằm ngữa

 Thiếp lập các đường xâm lấn, theo dỏi sinh hiệu

 Gây mê ống nội khí quản thường

 Rạch da đường giữa, chẻ dọc xương ức

 Dùng dụng cụ nâng xương ức, bóc tách trần động mạch ngực trong trái và phải Dùng dung dịch papaverine phun xịt quanh động mạch trong lúc bóc tách tránh gây co thắt mạch

 Động mạch ngực trong trái cắt đầu xa, chừa lại đầu gần Động mạch ngực trong phải cắt rời hai đầu, nối đầu gần vào bên động mạch ngực trong trái kiểu chử Y (Y-graft)

 Thiết lập máy tim phổi nhân tạo với cannule động mạch chủ, tĩnh mạch 2 tầng, Heparin liều 300 UI/kg

 Chạy máy tim phổi nhân tạo Kẹp ngang động mạch chủ, truyền dung dịch liệt tim pha máu ấm tỉ lệ 4:1 thuận chiều qua gốc động mạch chủ cho tim ngưng đập (nhiệt độ cơ thể vẫn giữ ở nhiệt độ bình thường)

 Tiến hành bộc lộ và làm các cầu nối theo thứ tự (chỉ đơn sợi 8.0):

Từ nhánh động mạch ngực trong trái nối vào các nhánh Diagonal theo kiểu bên-bên kissing, nối vào nhánh LAD kiểu tận-bên kissing

Trang 17

Từ nhánh động mạch ngực trong phải nối vào các nhánh trung gian (Ramus), OM, PLA kiểu bên-bên diamondsharp, nối vào nhánh PDA kiểu tận-bên kissing

 Sau khi thực hiện xong 1 cầu nối, thả kẹp cho nuôi tim trực tiếp vào cầu nối đó giúp tưới máu cơ tim liên tục

 Kiểm tra cầm máu, thả kẹp động mạch chủ cho tim đập lại

 Đuổi khí, cai máy tim phổi nhân tạo Rút các cannule Trung hòa Heparin bằng protamine

 Cầm máu thành ngực Đặt 2 pacing wire, dẫn lưu

 Đóng xương ức bằng chỉ thép số 5 kèm nẹp tăng cường 2 bên xương

ức kiểu Robinsec Đóng da theo lớp

 Điều trị hậu phẫu:

 Bệnh nhân tiếp tục được điều trị thở máy, ổn định huyết động bằng các thuốc vận mạch (Dobutamine, Noradrenaline, Adrenaline…)

 Ủ ấm bệnh nhân

 Theo dỏi tình trạng chảy máu sau mổ bằng hút áp lực, điều chỉnh các rối loạn đông máu (điều chỉnh ACT bằng protamine, huyết tương tươi, tiểu cầu…)

 Điều trị các rối loạn nhịp (lidocain, cordarone, digoxin…)

 Kháng sinh phòng ngừa (cephalosporine thế hệ III), ngừa loét dạ dày bằng pantoprolol

 Sau khi tình trạng lâm sàng ổn định, không chảy máu, 6h sau mỗ phối hợp Clopidogrel 300mg (4 viên) và aspirine 75-100mg liều đầu qua sonde dạ dày Liều thứ 2 trở đi, clopidogrel 75mg và aspirine duy trì liên tục sau mỗ

 Máy thở được cai dần và rút ống nội khí quản Cho bệnh nhân ngồi dậy tập ho khạc đàm Khi ổn định, chuyển bệnh nhân ra hậu phẫu, tập vận động, đi đứng…

Trang 18

 Đau thắt ngực nặng, xảy ra trong vòng 1 tháng

 Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn

- Chẩn đoán:

 Dựa vào lâm sàng

 ECG, Holter ECG, men tim, chụp mạch vành

Can thiệp mạch vành khi tình trạng lâm sàng ổn định

 Điều trị nội khoa:

Thở oxy 2-6l/ph Morphine pha loảng, tiêm tĩnh mạch 3-4mg Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine 325mg (ngày 1), 75mg (từ ngày 2 trở đi) hoặc Clopidogrel 300mg (ngày 1), 75mg (từ ngày 2 trở đi) Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, Heparin được dùng thay thế trước mỗ ít nhất 4-7 ngày, duy trì TCK gấp 1,5-2,5 lần

Nitrate: dùng ngậm dưới lưỡi hay truyền tĩnh mạch Các thuốc khác: chẹn beta, ức chế calci, ức chế men chuyển, hạ lipid máu

Bóng dội ngược nội động mạch chủ: giúp giảm triệu chứng cơ năng và ổn định huyết động

 Can thiệp mạch vành: bằng bóng, hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành (tương tự trên)

Trang 19

Lâm sàng: đau thắt ngực kéo dài hơn 30 phút kèm toát mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, lo âu

Phân loại theo Killip:

I: Không có rale phổi hay T3 II: Rale phổi < ½ phế trường, có hay không có T3 III: Rale phổi > ½ phế trường, kèm T3

IV: Choáng tim

Thay đổi trên điện tâm đồ: sóng Q, ST chênh, biến đổi sóng

 Giảm đau morphine 2-4mg (TM), thở O2 3-6 l/ph

 Ngậm hay truyền Nitroglycerine, dùng chẹn beta, aspirine

 Thuốc tiêu sợi huyết: chỉ định trong 12h đầu, tốt nhất là trong 2-3h đầu sau nhồi máu

Can thiệp mạch vành qua da:

 Chỉ định trong 6-12h đầu

 Hiệu quả cao, giảm tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành:

 Chỉ định dè dặt trong giai đoạn cấp nhồi máu cơ tim do tỉ lệ

tử vong cao

 Nhồi máu cơ tim vùng hoành hay nhồi máu thất phải vẫn còn triệu chứng sau khi điều trị nội khoa hay kèm theo hẹp nặng nhiều nhánh mạch vành có thể chỉ định phẫu thuật bắc cầu sau 10-14 ngày điều trị nội khoa ổn định

 Nhồi máu cơ tim trước rộng hay trước bên, nếu tình trạng lâm sàng không ổn định có chỉ định đặt bóng dội ngược động mạch chủ Có thể can thiệp phẫu thuật sau 7-10 ngày

 Thủng vách liên thất:

Lâm sàng: Vị trí 60% thành trước gần mõm tim

Trang 20

Do tắc hoàn toàn, thường là nhánh LAD, sau nhồi máu cơ tim cấp

75% bệnh nhân sống trong 24h đầu, 50% sống trong tuần đầu,

<30% sống sau 2 tuần nếu không can thiệp

Điều trị:

 Cần đánh giá, hồi sức tích cực trước mỗ

 Thực hiện siêu âm tim khẩn và có chỉ định đặt bóng dội ngược động mạch chủ

 Nếu tình trạng lâm sàng cải thiện, có thể phẫu thuật trì hoãn

 Nếu tình trạng huyết động không cải thiện nhiều, cần thực hiện ngay phẫu thuật đóng lổ thông liên thất, kết hợp với bắc cầu mạch vành (máy tim phổi nhân tạo, ngưng tim)

 Đóng lổ thông thường đi qua thất trái Diện đóng rộng đến vùng mô lành

 Sau mổ vẫn tiếp tục hồi sức và duy trì bóng dội ngược động mạch chủ cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định

 Tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 30-40%

 Hở 2 lá cấp:

Chẩn đoán:

 Nguyên nhân: đứt cơ trụ hay rối loạn vận động cơ trụ, rối loạn vận động thành cơ thất trái…

 Có thể xuất hiện vài giờ đến sau 14 ngày sau nhồi máu cơ tim

 Biểu hiện lâm sàng: phù phổi cấp, tụt huyết áp, âm thổi tâm thu ở tim

 Siêu âm tim giúp chẩn đoán kèm đánh giá chức năng tim

Trang 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đặng Vạn Phước Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng Nhà xuất bản y học, 2006

2 Phạm Nguyễn Vinh Bệnh học tim mạch Nhà xuất bản y học, 2008

3 Robert M Bojar Manual of perioperative care in adult cardiac surgery,

2005

4 Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac surgery, 2003

Trang 22

THÔNG LIÊN THẤT

BS HỒ VIẾT LỆ DIỄM PGS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I Đại cương :

 Thường gặp nhất trong bệnh tim bệnh sinh (25%)

 Tổn thương bẩm sinh do khiếm khuyết một hay nhiều nơi trên vách liên thất khiến có sự thông thương giữa hai tâm thất

 Thường gặp nhất là thông liên thất phần màng(85%), còn lại là vị trí tại phễu , phần tiếp nhận và phần cơ bè

 Diện tim lớn hay bình thường

 Âm thổi tâm thu cường độ thay đổi, âm sắc trung bình hay cao nghe rõ ở khoảng liên sườn IV trái bờ ức, có thể lan ra xung quanh

 T2 vang mạnh nếu có tăng áp phổi

 Khám tìm các dấu hiệu suy tim

 Khám tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc nếu bệnh nhân có sốt kéo dài

 Khám phổi để phát hiện nhiễm trùng phổi đi kèm

o Cận lâm sàng :

 Công thức máu

 XQ ngực thẳng : thất trái lớn, tuần hoàn phổi tăng chủ động

 ECG : lớn thất trái hay lớn hai thất, lớn nhĩ trái

 Siêu âm tim :

- Đo đường kính lỗ thông

- Xác định chiều luồng thông, chênh áp giữa hai thất

- Đánh giá mức độ tăng thể tích của thất trái và nhĩ trái

- Đánh giá chức năng tim và áp lực động mạch phổi

2 Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm tim

III Điều trị :

1 Nguyên tắc :

a Phẫu thuật đóng lỗ thông

b Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa

2 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa :

i Suy tim

ii Nhiễm trùng hô hấp

iii Suy dinh dưỡng

Trang 23

iv Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

3 Điều trị phẫu thuật :

- Thông liên thất phần màng và cơ bè có thể tự đóng 80%

- Chỉ định phẫu thuật:

o Thông liên thất lỗ nhỏ phần tiếp nhận và phần phễu

o Thông liên thất lỗ lớn :

 Áp lực ĐMP/áp lực hệ thống ≥ 0,75

 Kèm suy tim không kiểm soát bằng điều trị nội: mổ ngay

 Nếu suy tim có thể kiểm soát bằng điều trị nội : cần siêu âm lại lúc 5 tháng tuổi, nếu ALĐMP/ALHT≥0,75 cần mổ lúc 6 tháng tuổi; nếu ALĐMP/ALHT<0,75 cần siêu âm lại lúc 12 tháng tuổi

 Nếu đã đảo shunt : không phẫu thuật được nữa

IV Theo dõi và tái khám :

1.Khám định kỳ trong 1 – 2 năm đầu

2 Không hạn chế vận động trừ khi phẫu thuật có biến chứng

3 Block nhánh phải trên ECG : 50 – 90 % khi đóng lỗ thông qua thất phải và 40% khi đóng lỗ thông qua nhĩ phải

4.Cần theo dõi lâu dài đối với bệnh nhân có block tim thoáng qua sau mổ có hoặc không có điều trị bằng đặt máy tạo nhịp

5 bệnh nhân có tăng áp phổi nhẹ đã đóng lỗ thông liên thất sau 3 năm, nên kiểm tra bệnh lý mạch máu phổi

6 Ngưng phòng ngừa viêm nội tâm mạc sau mổ hơn 6 tháng

V Tài liệu tham khảo :

 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009

 Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008

 Myung K Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008

Trang 24

THÔNG LIÊN NHĨ

 Chiếm 7-15% các bệnh tim bẩm sinh

 Tổn thương của vách liên nhĩ làm thành luồng thông 2 buồng nhĩ

 ECG : lớn nhĩ phải, thất phải, block nhánh phải không hoàn toàn

 Siêu âm doppler phát hiện và đo đường kính lỗ TLN, đo áp lực ĐMP, đường kính các buồng tim ( tim phải dãn to)

2 Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm tim

IV Điều trị :

1 Nguyên tắc :

 Phẫu thuật đóng lỗ thông

 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa

2 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa:

 Suy tim : phần lớn TLN không dẫn đến suy tim hoặc dẫn đến suy tim nhưng muộn

 Nhiễm trùng hô hấp

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: TLN ít bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không cần dùng kháng sinh phòng ngừa khi mổ, chữa răng hay làm thủ thuật ngoại khoa

Trang 25

3 Đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ :

 Chỉ định : Thông liên nhĩ lỗ thứ phát ( Đường kính : 5-32 mm), chiều luồng thong trái – phải, Qp/Qs ≥ 1,5 /1 , lớn thất phải, với bờ đủ để dụng cụ bít bám được(≥ 4mm)

 Theo dõi sau bít lỗ thông bằng dụng cụ :

i Aspirin 81mg/ngày trong 6 tháng

ii Siêu âm tim kiểm tra lại

4 Ngoại khoa:

 Chỉ định phẫu thuật :

i TLN lỗ thứ phát có thể tự đóng vào khoảng 2-3 tuổi với tần suất 14-16% do đó không nên phẫu thuật ở trẻ ≤ 1tuổi, ngoại trừ có biến chứng suy tim hay tăng áp động mạch phổi không kiểm soát được

ii Khi Qp/Qs > 1.5, tuổi mổ thích hợp : 3-5 tuổi

V Tài liệu tham khảo :

1 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009

2 Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008

3 Myung K Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008

Trang 26

KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN

I Đại cương :

- Thuộc nhóm tim bẩm sinh không tím

- Chiếm 2-4% các bệnh tim bẩm sinh

- Thường gặp ở những trẻ bị hội chứng Down

- Tổn thương ở các cấu trúc có nguồn gốc từ gối nội mạc của tim trong thời kỳ bào thai:

o Thông liên nhĩ kiểu nguyên phát (70% ) hoặc tâm nhĩ độc nhất ( 5-10%)

o Van 2 lá thường có kẽ chia van hai lá ra ba mảnh

II Nguyên nhân :

III Chẩn đoán :

1 Công việc chẩn đoán :4 thể lâm sàng

i Thông liên nhĩ lỗ tiên phát :

- Hỏi bệnh : triệu chứng thường rất ít, trừ khi hở van 2 lá quan trọng kèm theo trẻ suy tim sớm

 Block nhánh phải không hoàn toàn

iii Tim một nhĩ : Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương tự thông liên nhĩ lỗ

tiên phát nhưng thường có thêm tím nhẹ, nhiều hơn khi gắng sức, thuờng có kèm

theo đổ về bất thường tĩnh mạch hệ thống và bất thường vị trí cấu trúc tim

iv Kênh nhĩ thất kiểu thông liên thất: giống thông liên thất phần cao trên vách

liên thất phối hợp tồn thương van hai lá hoặc van ba lá Dấu hiệu lâm sàng giống

thông liên thất

Đặc biệt ECG : trục tim lệch trái kèm tăng gánh thất phải

v Kênh nhĩ thất bán phần với thông thất trái – nhĩ phải :

 Luồng thông đi từ thất trái qua nhĩ phải kèm theo tổn thương lá vách của

van 3 lá

 Lâm sàng : giống thông liên thất kèm tình trạng tăng áp động mạch phổi

xảy ra sớm ở thời kỳ nhũ nhi

 ECG : trục trái, PR dài , bloc nhánh phải, lớn nhĩ, tăng gánh thất trái hoặc hai thất

2 Chẩn đoán xác định : dựa vào siêu âm :

 Thông liên nhĩ lỗ tiên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất

 Bất thường van hai lá

 Hai lỗ nhĩ thất

Trang 27

 Thuờng không có lỗ thông liên thất hoặc hoặc có thông liên thất nhưng

đã bị bít bởi mô sợi và mô van nhĩ thất: “túi ba lá”

 Van nhĩ thất bám vào vách thất

IV Điều trị :

1 Nguyên tắc điều trị :

 Phẫu thuật sửa chữa khuyết tật

 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa

2 Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa khuyết tật

Chỉ định phẫu thuật : nên mổ lúc 1-2tuổi Cần mổ trước khi tăng áp động mạch phổi, suy tim

V Theo dõi và tái khám :

i Tái khám mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng, mỗi 6 tháng

ii Siêu âm tim định kỳ : sau mổ, tháng thứ 6, tháng 12

iii Khảo sát áp lực động mạch phổi, lỗ thông còn sót lại, còn hở 2 lá hay 3 lá va chức năng tim trái

VI Tài liệu tham khảo :

1 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị nhi khoa, 2009

2 Phạm Nguyễn Vinh, siêu âm và bệnh lý tim mạch tập I, 2007

3 Myung K.Park, Pediatric Cardiology for practitioners, 5th edition, 2008

Trang 28

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

BS Hồ Viết Lệ Diễm PGS Phạm Thọ Tuấn Anh

Ống động mạch nối liền nơi phân nhánh ĐMP và eo ĐMC Ống động mạch thông thương trong thời kỳ bào thai và đóng lại ngay sau khi bé sanh ra đời

II Nguyên nhân :

Ống động mạch tồn tại nếu có bất thường thành mạch, có thể do me bi Rubella trong thời kỳ gian mang thai hoặc thiếu oxy mạn tình nếu sống ở vùng núi cao, thiếu oxy trên trẻ sanh ngạt, sanh non

o Mạch ngọai vi nảy mạnh,chìm nhanh(mạch Corrigan)

o Huyết áp tâm trương thấp, hiệu áp rộng

o Khám tim : tim to, thất trái tăng động, âm thổi liên tục, cường độ lớn ở khoảng liên sườn II- III trái, rung miu tâm thu và tâm trương T2 mạnh không tách đôi

o Khám phổi tìm dấu hiệu thở nhanh, phổi có ran

 Cận lâm sàng :

o XQ ngực thẳng : diện tim bình thường hoặc lớn thất trái, nhĩ trái Tuần hoàn phổi bình thường hoặc tăng chủ động ĐMP, quai ĐMC dãn

o ECG : bình thường hoặc lớn thất trái, lớn hai thất

o Siêu âm tim Doppler : đo đường kính ống động mạch, xác định chiều luồng thông, tình trạng tăng gánh thể tích thất trái, nhĩ trái, áp lực ĐMP, chức năng tim

2 Chẩn đoán xác định :

 dựa vào siêu âm tim

 Thông tim can thiệp để đánh giá tổn thuơng, kháng lực ĐMP và sự khả dĩ đảo ngược của kháng lực ĐMP qua test oxygen hay NO để xét chỉ định phậu thuật các trường hợp còn OĐM có cao áp phổi nặng

a Điều trị nội khoa :

i Trẻ sơ sinh thiếu tháng :

Trang 29

 3 liều liên tiếp Indomethacine

 Điều trị nội, sau đó sử dụng 1 liều Indomethacine

 Điều trị nội, sau đo phẫu thuật cắt khâu ống động mạch

 indomethacine 0.1mg/kg/ngày TM, hay uống trong 6 ngày

 Chống chỉ định : suy thận, rối loạn đông máu, viêm ruột họai tử

 Ibuprofen có tác dụng tương tự như Indomethacine còn ống động mạch nhưng ít

- Thông tim can thiệp khó thành công khi ÔĐM >5mm

- ỐĐM nhỏ có thể chờ đến 1 năm tuổi để phẫu thuật hay can thiệp

- Suy tim kiểm soát được, tỉ lệ ALĐMP/ALMHT≥0,75: cần siêu âm lại lúc 5 tháng tuổi, nếu tỉ lệ này vẫn >0,75 cần phẫu thuật trước tháng thứ sáu để tránh biến chứng tăng áp ĐMP cơ học Nếu ALĐMP giảm: cần siêu âm lại vào tháng thứ 12, nếu vẫn còn ống động mạch nên phẫu thuật cho trẻ 1-2tuổi

a Nếu sức cản ĐMP> 10đv/m2: không phẫu thuật được nữa

b Còn ống động mạch biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điều trị nội khoa không ổn cần được phẫu thuật ngay

3 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng:

a Suy tim

b Nhiễm trùng hô hấp

c Suy dinh dưỡng

d Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

V Theo dõi và tái khám :

1 Chỉ tái khám định kỳ khi có biến chứng phẫu thuật

2 6 tháng sau phẫu thuật không cần phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

VI Tài liệu tham khảo:

1 Bệnh viện nhi đồng I, Phác đồ điều trị, 2009

2 Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, tập II, 2008

3 Myung K Park, Pediatric cardiology for practitioners, 5th 2008

Trang 30

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÊN

BSCKII NGUYỄN THÁI AN PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN

PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

I Đại cương

Bóc tách ĐMC là tình trạng bệnh trong đó dòng máu trong động mạch chủ (lòng thật) chảy xuyên qua một chỗ rách nội mạc đi vào lớp áo giữa của thành động mạch chủ (lòng giả) Lòng giả nằm trong lớp áo giữa, chạy dọc theo động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ được phân loại theo vị trí, độ lan rộng của bóc tách, thời gian của sự bóc tách Bóc tách cấp tính kinh điển là dùng để chỉ sự bóc tách trong vòng 2 tuần, còn mạn tính dùng cho các bệnh nhân có biểu hiện bóc tách trên 2 tháng

Trên lâm sàng hai cách phân loại thường dùng là phân loại De Bakey và phân loại Standford Phân loại De Bakey dựa vào vị trí và mức độ lan rộng của tình trạng bóc tách động mạch chủ Daily đề ra phân loại Standford Bóc tách Standford A: các trường hợp có bóc tách đoạn động mạch chủ lên, bất kể vị trí của lỗ vào; bóc tách

Trang 31

Hình 1 Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBakey và Stanford

Diễn tiến tự nhiên của bóc tách ĐMC Standford A: tử vong

- 50% trong 48 giờ đầu

- 80% trong 2 tuần đầu

- 90% sau 3 tháng

- 92% trong 1 năm

II Các yếu tố nguy cơ:

Nguyên nhân bóc tách chưa rõ Các yếu tố nguy cơ là: tăng huyết áp, bệnh mô liên kết (bệnh Marfan, hội chứng Tunner, hội chứng Ehlers- Danlos), xơ vữa động mạch, thoái hóa lớp trung mạc ĐMC, chấn thương, viêm động mạch, van ĐMC 2 mảnh

 Các triệu chứng khác:

Tím mặt do chèn ép tim cấp, các biểu hiện của tưới máu sai lòng: thay đổi tri giác

lơ mơ, ngủ gà, kích thích, hôn mê, yếu liệt các chi, nuốt sặc; chướng bụng, đau bụng, bí trung đại tiện

ii Khám lâm sàng:

Khám toàn thân: đánh giá huyết động, tri giác, lượng nước tiểu, mạch tứ chi và so sánh huyết áp đối bên

Khám bụng tìm các dấu bụng ngoại

Trang 32

iii Xét nghiệm:

 Xét nghiệm chẩn đoán:

CT scan ngực bụng có cản quang, siêu âm tim và mạch máu nuôi não

 Xét nghiệm thường qui:

Đánh giá chức năng thận giúp tiên lượng phẫu thuật, đánh giá rối loạn chuyển hóa

mỡ, men tim, các xét nghiệm thường qui khác

2) Chẩn đoán xác định:

Dựa vào CT scan

3) Chẩn đoán phân biệt:

Nhối máu cơ tim cấp, chèn ép tim cấp do nguyên nhân khác (tràn dịch do ung thư)

Đảm bảo chức năng tưới máu ĐMC

Đảm bảo các cơ quan được nuôi dưỡng tốt trong suốt quá trình điều trị

3) Điều trị đặc hiệu

Phẫu thuật thay ĐMC lên

Phẫu thuật thay ĐMC lên và bán quai

Phẫu thuật thay ĐMC lên toàn bộ quai

4) Điều trị hỗ trợ

Kiểm soát tình trạng cao huyết áp

Kiểm soát đông cầm máu bằng các chế phẩm máu, hô hấp hỗ trợ, lọc thận

Kiểm soát tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ

Trang 33

V Theo dõi và tái khám

Các biến chứng dò miệng nối: chụp lại CT scan ngực bụng cản quang sau 6 tháng Kiểm soát huyết áp và rối loạn chuyển hóa mỡ

VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

VII Tài liệu tham khảo

1 Joseph Coselli, Scott Lemair (2008) Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes, Blackwell Publishing Ltd.

2 Lawrence Cohn (2008) Cardiac Surgery in the Adult, Mc Graw Hill.

3 Fauci, Brauwald(2008) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition

4 Valentin Fuster (2007) Hurst’s The Heart, 11th Edition

Bóc tách ĐMC Standford A AStandford A

Điều trị nội

Trang 34

Kích thước ĐMC bình thường ở người VN: đoạn lên 32mm, đoạn quai 25mm, đoạn xuống 24mm

Phình ĐMC có kích thước tăng dần, mỗi năm 1,2mm Kích thước càng lớn thì túi phình càng tăng nhanh Khi đường kính phình >=6cm, biến chứng vỡ hay bóc tách

và đột tử hàng năm lên đến 14%

Ngoài ra, khi túi phình dạng túi, khả năng vỡ tự nhiên rất cao, bất kể kích thước

II Nguyên nhân:

Xơ vữa động mạch, thoái hóa lớp trung mạc, viêm động mạch, nhiễm vi trùng

Trang 35

CT scan ngực bụng có cản quang, siêu âm tim và mạch máu nuôi não

 Xét nghiệm thường qui:

Đánh giá chức năng thận giúp tiên lượng phẫu thuật, đánh giá rối loạn chuyển hóa

mỡ, chụp mạch vành đánh giá bệnh mạch vành kèm theo và các xét nghiệm thường qui khác

2) Chẩn đoán xác định:

Dựa vào CT scan

3) Chẩn đoán phân biệt:

Phẫu thuật cắt túi phình, thay bằng đoạn mạch nhân tạo

Phẫu thuật cắt túi phình, bắc cầu mạch máu ngoài giải phẫu

Phẫu thuật vá lỗ vào của túi phình

Phẫu thuật cột hoặc cắt bỏ túi phình, bắc cầu mạch máu ngoài giải phẫu

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành khi có bệnh mạch vành kèm theo

4) Điều trị hỗ trợ

Kiểm soát tình trạng cao huyết áp

Kiểm soát đông cầm máu bằng các chế phẩm máu, hô hấp hỗ trợ, lọc thận

Trang 36

Kiểm soát tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ

V Theo dõi và tái khám

Các biến chứng dò miệng nối: chụp lại CT scan ngực bụng cản quang sau 6 tháng Kiểm soát huyết áp và rối loạn chuyển hóa mỡ

VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

VII Tài liệu tham khảo

1 Joseph Coselli, Scott Lemair (2008) Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes, Blackwell Publishing Ltd.

2 Lawrence Cohn (2008) Cardiac Surgery in the Adult, Mc Graw Hill.

3 Fauci, Brauwald(2008) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition

4 Valentin Fuster (2007) Hurst’s The Heart, 11th Edition

Điều trị nội

Trang 37

Tứ chứng Fallot

I-Đại cương :

- Mãi đến năm 1888, Etienne Louis Arthur Fallot mô tả đầy đủ các biểu hiện lâm sàng, hình thái học bệnh lý tứ chứng Fallot năm 1888 Bao gồm : Thông liên thất, hẹp đường ra thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa, phì đại thất phải

-Tỉ lệ 75 % các bệnh tim bẩm sinh tím

-Thường có những bất thường kèm theo:bất thường động mạch vành,kênh nhĩ thất,…

II-Nguyên nhân: - Hầu hết những khuyết tật bẩm sinh ở tim đều bắt đầu từ sự phối hợp của

nhiều yếu tố di truyền và những ảnh hưởng của môi trường

- Mẹ bị nhiễm virus Rubella trong thời kỳ mang thai

- Mẹ dùng các thuốc trong giai đoạn đầu của thai kỳ: Phenytoin, Amphetamin, Lithium…

- Trong những năm gần đây, phát hiện sớm những khiếm khuyết của nhiễm sắc thể,trong

đó, khiếm khuyết nhiễm sắc thể 22q11 là phổ biến nhất có liên quan đến bệnh tứ chứng Fallot

III-Chẩn đoán :

1/Công việc chẩn đoán

a)Hỏi bệnh :

.Tím

.Khó thở khi gắng sức; ngồi xổm làm giảm triệu chứng khó thở

.Cơn tím thường xảy ra dưới 2 tuổi

.Chậm biết đi, chậm lớn, suy dinh dưỡng

b)Khám lâm sàng :

.Trẻ chậm phát triển

.Ngón tay dùi trống,móng khum

Trang 38

.Tím da niêm

.Khám tim: tim to

Thất phải phì đại : harzer (+)

Tăng động dọc bờ trái ức

Rung miu tâm thu

ATTT khoảng liên sườn II-III trái, cường độ 2/6-3/6 do hẹp động mạch phổi

T2 đơn

Có thể nghe âm thổi liên tục ở sau lưng hay trước ngực do tuần hoàn bàng hệ

Khám tìm cá biến chứng : thuyên tắc não , áp xe não , Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

c)Xét nghiệm :

.CTM : Hồng cầu, Hb, Hct tăng cao; tiểu cầu có thể giảm

.X-Quang tim phổi : bóng tim hình chiếc ủng

Cung động mạch phổi mất (dấu nhát rìu)

Tuần hoàn phổi giảm

2/Chẩn đoán xác định: Lâm sàng và siêu âm tim

3/Chẩn đoán phân biệt:

-Tam chứng Fallot: thông liên nhĩ, hẹp đường ra thất (P), dày thất (P)

- Chuyển vị đại ĐM có sửa chữa (phối hợp với thông liên thất hoặc hẹp ĐM phổi): trên siêu âm, ĐM chủ xuát phát từ thất (P), ĐM phổi xuất phát từ thất (T)

Trang 39

- Thất phải hai đường ra với hẹp ĐM phổi và thông liên thất: trên siêu âm thấy hình ảnh đặc trưng là mất liên tục giữa van 2 lá và thành sau ĐM chủ

- Thất duy nhất và hẹp ĐM phổi: siêu âm không thấy vách liên thất, chỉ thấy thất chung

IV-Điều trị :

1)Nguyên tắc điều trị : Điều trị phẫu thuật sửa chữa dị tật

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

2)Điều trị đặc hiệu : Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ hay tạm thời tùy vào : Tuổi, triệu chứng cơ năng, Hct, vòng van động mạch phổi, động mạch phổi, động mạch phổi phải ,trái …

-Điều trị tạm thời :Phẫu thuật Blaloc-Taussig

+Đm phổi nhỏ (< 50 % giá trị lâm sàng theo diện tích da cơ thể-BSA)

+Điều trị suy tim, chống loạn nhịp

+Phòng ngừa viêm nội tâm mạc, biến chứng thuyên tắc,…

V-Theo dõi và tái khám:

+Điều trị tạm thời: Tái khám định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, để xét chỉ định sửa chữa triệt để

+Điều trị triệt để: Tái khám định kỳ 1 tháng, 3 tháng, theo dõi tình trang suy tim phải, loạn nhip sau mổ,

Trang 40

1) Hoàng Trọng Kim (1995), “Tứ chứng Fallot”, Nhi Khoa, Đà Nẵng, ĐH Y Dược TP HCM,

tập 1, tr 88-98

2) Hoàng Trọng Kim (2004), “Bệnh tim bẩm sinh”,bài giảng nhi khoa,Trường Đại Học Y

Dược TP.Hồ Chí Minh, nhà xuất bản y học TP.Hồ Chí Minh,tập 2, tr.475-490

“Congenital heart disease”, Brawnwald’s Heart Disease, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 1561

4) Jennifer C Hirseh and Edward L.Bove (2003), “Tetralogy of Fallot”, Pediatric cardiac surgery, Mosby Elsevier, U.S.A, pp 524

5) Jennifer C Hizschand Edward L Bove, (2003), “Tetralogy of Fallot”, Mavroudis -

Pediatric Cardiac Surgery, Mosby Elsevier, third edition, U.S.A, (23), pp 383-397

6) Neal D Hillman; Constantine Mavroudis and Carl L Backer (2003), “Adult Congenital

Heart Disease”, Mavroudis - Pediatric Cardiac Surgery, Mosby Elsevier, third edition, U.S.A,

(48), pp 818 – 847

7) John W Kirklin, Barratt Boyes BG (1993), “Ventricular Septal Defect and Pulmonary

Stenosis or Atresia”, Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, second edition, U.S.A, Vol 2,

(23), pp 861-1012

Định dạng
Số trang	89
Dung lượng	4,7 MB