Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, khám xuất cảnh

Các thể lâm sàng đặc biệt: - Giang mai không săng - Giang mai cụt đầu - Giang mai trong thời gian ủ bệnh, bệnh nhân có dùng kháng sinh cho một bệnh khác nó làm mất săng nhưng không đủ

Phác Đồ Điều Trị Bệnh Giang Mai (SYPHILIS)

I ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh giang mai là một trong 5 lọai bệnh hoa liễu chính: giang mai, lậu, hạ cam mềm, hột xoài, và u bẹn

II NGUYÊN NHÂN

Bệnh giang mai do xoắn khuẩn giang mai tên khoa học là Treponema pallidum Xoắn khuẩn là những sợi dài từ 7 đến 14 µ phân chia thành những vòng xoắn đều đặn có từ 8 đến 10 vòng, chuyển động dọc và đều – nguời ta thường phân lập bằng soi kính hiển vi

có nền đen

III CHẨN ĐOÁN:

A GIANG MAI THỜI KỲ I:

Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 3 tuần lễ có thể kéo dài 10-100 ngày

1) Triệu chứng lâm sàng:

a Săng giang mai:

Cổ điển: vết trợt duy nhất, không đau, kích tước 1-2cm, tròn hay bầu dục nền đỏ màu thịt tươi,đáy cứng (sờ nắn được giữa ngón cái và ngón trỏ )

Ngày nay: săng hơi có loét bờ rõ, hơi đau khi nắn, có thể có nhiều săng thăm nhiểm khó xác định vì phản ứng viêm, đáy có mủ

b Hach: Là triệu chứng quan trọng để hướng dẫn chẩn đoán

2) Chẩn đoán:

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng: săng giang mai và hạch

Chẩn đoán phân biệt: trợt do sang chấn, herpes, ghẻ, hạ cam mềm, loét cổ tử cung, loét do trĩ, nứt hậu môn.Viêm họng loét

3) Xét nghiệm:

- Test huỳnh quang dương tính từ ngày thứ 8 sau khi có săng

- Test reagine dương tính giữa ngày 12-28 sau khi có săng

- Test TPI dương tính từ ngày 25

4) Các thể lâm sàng đặc biệt:

- Giang mai không săng

- Giang mai cụt đầu

- Giang mai trong thời gian ủ bệnh, bệnh nhân có dùng kháng sinh cho một bệnh khác nó làm mất săng nhưng không đủ khỏi bệnh

B) GIANG MAI THỜI KỲ II:

1) Đặc điểm: Là thời kỳ nhiểm trùng huyết có thể tìm thấy xoắn khuẩn giang mai, các test huyết thanh đều dương tính Thời gian: thường bắt đầu từ 2-4 tháng sau khi lây bệnh, thông thường là 45 ngày sau khi có săng

2) Triệu chứng lâm sàng:

* Thuơng tổn da – niêm mạc:

- Thương tổn da:

Ban đào: Đây là triệu chứng đầu tiên của giang mai thời kỳ II

Sẩn giang mai thường xuất hiện muộn

Các vết thâm: ở cổ các vết sắc tố đặc biệt hình lưới gọi là vòng vệ nữ

- Thương tổn niêm mạc:

Đó là các mãng niêm mạc, nó ở niêm mạc miệng và niêm mạc sinh dục

* Biểu hiện toàn thể:

Hạch ở vùng chẩm và khủy tay

Rụng tóc

3) Các xét nghiệm:

Tổn thương lâm sàng có thể tìm thấy xoắn khuẩn

Các phản ứng huyết thanh đều dương tính cao

C) GIANG MAI TIỀM ẨN: ở khoa khám xuất cảnh thường gặp ở giai đoạn này

1) Triệu chứng lâm sàng:

- Theo định nghĩa, giang mai tiềm ẩn không có triệu chứng lâm sàng chỉ có huyết thanh dương tính do đó phải thử lại bằng một phản ứng thứ 2 và kiểm tra bằng một phản ứng đặc hiệu của xoắn khuẩn

- Chúng ta cần thử máu hằng loạt đề phát hiện các thề bệnh này

- Các triệu chứng giang mai thời kỳ II mất đi do bệnh nhân không biết hoặc do điều trị kháng sinh vì một bệnh nào đó nhưng không đủ để giải quyết được “bệnh giang mai” Bệnh đột ngột bước vào giai đoạn tìem ẩn Chúng ta cần nhớ rằng 1/3 nam và 1/2 nữ giới chỉ phát hiện bệnh do thử máu.Nhất là thời kỳ hiện nay, các triệu chứng lâm sàng khác với kinh điễn (do dùng kháng sinh)

nên thầy thuốc cũng dễ bỏ qua các triệu chứng lâm sàng

Giang mai tiềm ẩn chia ra làm hai giai đoạn:

+ Giang mai tiềm ẩn sớm: (từ 12-24 tháng sau khi nhiểm bệnh) khỏi hẳn do trị liệu huyết thanh trở lại âm tính

+ Giang mai tiềm ẩn muộn: Huyết thanh âm tính bấp bênh sau khi trị liệu

2) Các xét nghiệm:

a) Các Phản ứng Reagin của giang mai:

- Phản ứng cố định bổ thể (Complement Fixation Test): Phản ứng Wassermann

Thường gọi là phản ứng BW là phản ứng đầu tiên sau có nhiều cải tiến (hiện nay không làm)

- Phản ứng lên bông (Flocculation Test):

- Một test có giá trị là RPR (Rapid Plasma Reagin) sử dụng kháng nguyên VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) trong choline với các phân tử cacbon rất nhỏ để chỉ thị

Lưu ý: Phản ứng lên bông có thể âm tính khi lượng kháng thể quá nhiều ( Prezone

Phenomenon) phản ứng sẽ trở lại dương tính khi làm lại với huyết thanh pha loãng đây là nguyên nhân để nên làm cả hai loại phản ứng vì kết hợp bổ thể không có hiện tượng này

b) Các phản ứng huyết thanh đặc hiệu của giang mai

- TPI ( Treponema Pallidum Immobilization Test): hiện nay không làm

- Kháng thể huỳnh quang của xoắn khuẩn gian mai:

+ Phản ứng F.T.A ( Fluorescent Treponemmal Antibody) hiện tại không làm

+ Phản ứng FTA-Abs (Fluorescent Treponemmal Antibody – Absorption ) hiện nay không làm

- Phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA: (TPHA :Treponema Pallidum

hemagglutination ), đang thực hiện cho khách khám xuất cảnh

Tóm lại sau khi trị liệu đầy đủ Reagin mất đi sau 3 tới 6 tháng đối với hầu hết mọi trường hợp, thường giang mai thời kỳ I nhanh hơn giang mai thời kỳ II

Còn các Phản ứng TPHA, TPI và FTA-Abs tồn tại trong nhiều năm nhất là FTA-Abs

D) GIANG MAI THỜI KỲ III : Ít gặp

E) GIANG MAI Ở PHỤ NỬ CÓ THAI : Ít gặp

G) GIANG MAI BẨM SINH: Ít gặp

H ) GIANG MAI THÀNH DỊCH ĐỊA PHƯƠNG: Ít gặp

IV TRỊ LIỆU:

1) Mục đích điều trị:

Diệt xoắn khuẩn Treponema pallium

Làm mất reagain RPR and TPHA

2) Phác đồ điều trị đặc hiệu khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới

Khoa khám xuất cảnh ứng dụng điều trị khách khám xuất cảnh theophác đồ sau:

Giang mai muộn: (trên 2 năm)

Bezathine Pénicilline 2,4 triệu đơn vị cách nhau 7 ngày x 3 lần (3 tuần liên tiếp)

(không nên dùng phương pháp này với giang mai thần kinh và giang mai tim mạch) Khi dị ứng với Pénicilline :

Dùng Tetracycline (hoặc Erythromycine ) 500 mg x 3 - 4 lần /ngày x 30 ngày

CHÚ Ý :

Giang mai ở thai phụ :

a) Cũng như người bình thường nhưng cần theo dõi bị tái nhiễm

Ngày trong tháng đầu khám thai cần thử máu, sau đó cứ 03 tháng thử lại 1 lần

Những người đã điều trị cũng cần theo dõi máu Nếu kháng thể tăng 4 độ pha loãng hoặc có lại các triệu chứng lâm sàng cần điều trị lại

b) Khi có dị ứng với Pénicilline cần dùng Erythromycine ( chứ không dùng

Tétracycline vì sợ độc cho thai nhi ) Tuy vậy tác dụng của Erythromycine không

được rõ ràng

V THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI ĐIỀU TRỊ:

a) Sau khi điều trị, những trường hợp khách khám lại 3 tháng hoặc 6 tháng vì lý do gì

đó mà chưa đi xuất cảnh được làm lại xét nghiệm RPR và TPHA:

- Nếu kháng thể của một phản ứng huyết thanh không đặc hiệu có hiệu giá tăng 4 độ pha loãng

- Khi hiệu giá kháng thể VDRL bằng hay lớn hơn 1/8 tồn tại 1 năm

- Hoặc các triệu chứng lâm sàng của giang mai tiến triển tồn tại hay tái xuất hiện b) Lưu ý: những bệnh nhân điều trị lại cần theo các phác đồ điều trị giang mai muộn

NHỮNG TAI BIẾN KHI DÙNG PÉNICILLINE

Các loại tai biến:

a) Tai biến kỹ thuật:

- Tiêm vào mạch máu: Gây tắc mạch máu nhất là tiêm các dung dịch dầu

Cách đề phòng: Trước khi bơm thuốc phải hút thử

- Tiêm vào bó mạch thần kinh: để tránh tai biến này nên tiêm vào ¼ trên ngoài

của mông

b) Tai biến dị ứng :

- Choáng phản vệ: có thể gây chết người trong chốc lát

- Mày đay – ngứa: là phản ứng chậm của dị ứng

- Phản ứng Herxheimer: do sự phá hủy một số lớn xoắn khuẩn dưới tác dụng của

thuốc, lâm sàng: sốt , khó chịu, thương tổn vượn lên

V.LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG MAI:

CẬN LÂM SÀNG LÂM SÀNG

- Tìm xoắn khuẩn Treponema pallium ở sang thương

- Phản ứng Reagin của giang mai:

Phản ứng lên bông (Flooculation teast) RPR:(Rapid Plasma Reagin) dương tính -Phản ứng huyết thanh đặc hiệu của giang mai:

TPHA(Treponema pallidum

hemaglutination) dương tính

Giang mai muộn: (trên 2 năm)

Bezathine Pénicilline 2,4 triệu đơn vị cách nhau 7 ngày x 3 lần (3 tuần liên

tiếp)

(Không nên dùng phương pháp này với giang mai thần kinh và giang mai tim

mạch)

Khi dị ứng với Pénicilline :

Dùng Tetracycline (hoặc Erythromycine ) 500 mg x 3 - 4 lần /ngày x 30 ngày

CHÚ Ý :

Giang mai ở thai phụ :

Khi có dị ứng với Pénicilline cần dùng Erythromycine ( chứ không dùng

Tétracycline vì sợ độc cho thai nhi ) Tuy vậy tác dụng của Erythromycine

không được rõ ràng

Bệnh sử: có tiếp xúc

người mắc bệnh giang

mai

I Giang mai thời kỳ I:

+Săng giang mai

+ Hạch

II Giang mai thời kỳ II:

+Ban đào

+Sẩn giang mai

+ Tổn thương niêm mạc

miệng

+ Hạch

+ Rụng tóc

III Giang mai tìm ẩn:

Không có triệu chứng

lâm sàng, chỉ có huyết

thanh dương tính

ĐIỀU TRỊ

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Bệnh da và các bệnh lây qua đường tình dục BV Da Liễu Điều trị bệnh giang mai chuyên khoa nội.net

Báo sức khỏe sinh sản-Bệnh Giang Mai-giới tính

Chuyên khoa da.vn/benh-giang-mai.html

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO CHO NGƯỜI XUẤT CẢNH

I CHẨN ĐOÁN

Cũng như những bệnh lý khác, chẩn đoán lao phổi dựa trên khai thác tiền sử, khám lâm sàng

và cận lâm sàng

1 Tiền sử

Khai thác tiền sử bệnh phải tập trung vào những yếu tố nguy cơ của bệnh lao phổi, bao gồm tiền sử bệnh lao, bệnh lý gợi ý bệnh lao phổi (ho > 3 tuần, khó thở, sụt cân hoặc ho

ra máu) Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao phổi ở trẻ con có khác với ở người trưởng thành Trẻ con có thể chỉ có những biểu hiện tổng quát như sốt, đổ mồ hôi về đêm, chậm phát triển và sụt cân Trẻ con cũng dễ mắc bệnh lao ngoài phổi như lao màng não, lao hạch, lao xương, lao khớp và lao da

Khai thác bệnh sử cũng cần phải chú ý đến việc có tiếp xúc với người mắc bệnh lao Khai thác tiền sử cũng phải hỏi có tiêm BCG trước đây

2 Lâm sàng

Thăm khám lâm sàng cũng giống như ở các bệnh lý khác, cần lưu ý đến hạch, sẹo dò và tiền sử phẩu thuật lồng ngực

3 Cận lâm sàng

a) X-quang phổi

X-quang phổi standard (PA: Posteroanterior) cho tất cả bệnh nhân > 10 tuổi Với trẻ

em < 10 tuổi thì chụp (AP: Anteroposterior)

b) Đáp ứng miễn dịch với M tuberculosis Antigens

 TST (Tuberculin Skin Test): TST với PPD (Purified Protein Derivative) được

áp dụng cho tất cả trẻ em từ 2-14 tuổi Kết quả được đọc trong vòng 48-72 giờ sau

 IGRA: Xét nghiệm máu toàn phần nhằm phát hiện phản ứng miễn dịch tế bào với M tuberculosis (Hiện nay, Khoa Khám Xuất Cảnh đang thực hiện Nghiên cứu về Tính Khả Thi của QuantiFERON@TB Gold in Tube)

c) Xét nghiệm đàm

 Xét nghiệm đàm phải được thực hiện với 3 mẫu đàm, bao gồm phết đàm tìm AFB và cấy đàm tìm M tuberculosis (MTB) Mẫu đàm phải được cấy ít nhất

6 tuần trước khi báo kết quả âm tính

 Với bệnh nhân không thể khạc đàm được, nhất là ở trẻ nhỏ, thì có thể dùng khí dung hoặc hút dịch dạ dày vào buổi sáng

 Cấy đàm dương tính thì phải thực hiện thêm xét nghiệm nhạy cảm thuốc (DST) với Isoniazide (INH), Rifampicin (RIF), Ethambutol (EMB), Pyrazinamide (PZA) và Streptomycin (SM)

 Nếu DST cho thấy đề kháng với INH và RIF thì cần làm tiếp DST với thuốc Công thức 2, ít nhất là với Ethionamide (ETH), Fluoroquinolone (FQL), Para-aminosalycilic acid (PAS), Capreomycin và Amikacin (AMK)

 Có thể thực hiện thêm những test khác, nếu có, như Hain GenoType MTBDRplus assay để xác định nhanh có kháng với RIF và INH không (Test này sắp được TB Lab của BVCR triển khai)

II ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị với Thuốc Công thức 1 (CT1)

Mục tiêu chính của điều trị lao là

 Tiêu diệt nhanh chóng vi trùng lao,

 Ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc

 Loại bỏ những vi trùng khỏi mô để ngăn ngừa tái phát

Để đạt được những điều này cần phối hợp nhiều thuốc kháng lao trong thời gian đủ dài Người ta cho rằng có 3 nhóm MTB riêng biệt cùng tồn tại trong cơ thể bệnh nhân

Nhóm lớn nhất là những trực trùng lao ngoại bào phát triển nhanh, chủ yếu sống ở các hang lao Vì có số lượng lớn nên nhiều khả năng nhóm này có những vi trùng đột biến kháng thuốc ngẫu nhiên, với tần suất 10-6 với INH và SM, 10-8 với RIF, và 10-5 với EMB Như vậy, tần suất kháng cả với INH và RIF sẽ là 10-14 khiến kháng cùng một lúc với 2 thuốc này khó xảy ra

ở bệnh nhân lao chưa điều trị

INH được xem là thuốc mạnh nhất để giết các MTB phát triển nhanh trong giai đoạn đầu của điều trị Kế đó là RIF và EMB Cuối cùng là SM và PZA Những thuốc có khả năng diệt khuẩn mạnh trong giai đoạn sớm sẽ làm giảm cơ hội kháng thuốc trong quần thể vi trùng Điều Trị Lao Có Kiểm Soát Hàng Ngày (DOTS) được áp dụng cho tất cả người xin định cư ở Hoa Kỳ, Canada, Australia, và New Zealand

Có 4 chế độ được đề nghị trong điều trị lao phổi ở người trưởng thành do vi trùng nhạy cảm với INH, RIF, PZA, và EMB Ở trẻ em, tùy theo trường hợp, có thể không dùng EMB trong giai đoạn đầu của chế độ điều trị 6 tháng

Mỗi chế độ điều trị có 1 giai đoạn đầu 2 tháng, tiếp theo là giai đoạn củng cố từ 4 đến 7 tháng Trong giai đoạn đầu, DOT cần được áp dụng cho tất cả chế độ điều trị

a) Chế độ điều trị 6 tháng

Hiện nay thời gian điều trị tối thiểu cho tất cả trẻ em và người trưởng thành cấy đàm dương tính là 6 tháng (26 tuần)

Ở người lớn, giai đoạn đầu bao gồm INH, RIF, PZA, và EMB mỗi ngày Người ta nhận thấy chế độ điều trị 5 ngày/ tuần cũng công hiệu như 7 ngày/tuần

Chế độ điều trị với 4 thứ thuốc trong giai đoạn đầu là do sự xuất hiện gần đây nhiều trường hợp lao mới kháng với INH Các nghiên cứu cho thấy mặc dù có kháng INH nhưng chế độ

điều trị trong giai đoạn đầu bao gồm 4 thứ thuốc INH, RIF, PZA, và EMB, thì ít bị thất bại và tái phát

Tuy nhiên, nếu điều trị sau khi đã có kết quả DST và vi trùng nhạy cảm với INH và RIF thì có thể bỏ EMB

Giai đoạn củng cố phải có INH và RIF tối thiểu là 4 tháng Giai đoạn củng cố có thể điều trị mỗi ngày, 3 ngày/tuần hoặc 2 ngày/tuần Giai đoạn củng cố nên kéo dài thêm 3 tháng ở bệnh nhân có hang trên X-quang phổi ban đầu và tiếp theo và cấy đàm vẫn còn dương tính sau khi hoàn tất giai đoạn đầu (2 tháng)

b) Chế độ điều trị 9 tháng

Nếu không dùng được PZA trong giai đoạn đầu, hoặc do kháng thuốc, INH, RIF, và EMB được cho trong 2 tháng đầu tiếp đó là INH và RIF trong 7 tháng, uống mỗi ngày hoặc 2 lần/tuần

c) Các chế độ điều trị khác

Trong một số trường hợp, do không dung nạp thuốc hoặc do kháng thuốc, những chế độ trên không thể áp dụng Trong những trường hợp này, cần áp dụng một chế độ điều trị khác Nhiều hồi cứu cho thấy, khi có kháng INH, nếu một chế độ điều trị ban đầu bao gồm RIF và PZA và giai đoạn duy trì có RIF được dùng suốt 4 tháng duy trì thì không thấy thất bại và tỷ

lệ tái phát cũng gần giống như trường hợp vi trùng nhạy cảm với tất cả thuốc CT1 Trong trường hợp có kháng INH, kết quả sẽ tốt hơn khi PZA được sử dụng suốt thời gian điều trị

Dựa trên những dữ kiện này, khi không thể dùng INH do kháng thuốc hoặc không dung nạp, thì một chế độ điều trị 6 tháng bao gồm RIF, PZA, và EMB có hiệu quả tương đương với chế

độ có INH Hoặc có thể dùng RIF và EMB trong 12 tháng, tốt hơn là có PZA ít nhất trong 2 tháng đầu tiên

Nếu không sử dụng được RIF thì INH, EMB, và FQN được dùng tối thiểu 12 18 tháng với PZA ít nhất trong 2 tháng đầu tiên Một thuốc tiêm có thể jd thêm vào trong 2-3 tháng đầu tiên cho bệnh nhân có tổn thương phổi rộng hoặc để rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ, 12 tháng)

Levofloxacin, moxifloxacin, hoặc gatifloxacin có thể có ích, tuy nhiên, vai trò của

fluoroquinolone và thời gian điều trị tối ưu chưa được làm rõ

(Xem thêm Phụ lục A; Thuốc điều trị CT1 và CT2)

2 Điều trị với Thuốc Công thức 2 (CT2)

Hiện tại, thuốc CT2 ở Khoa Khám Xuất Cảnh bao gồm: Amikacin, Prothionamide, PAS và Ofloxacin

KIỂU KHÁNG

THUỐC

THIỂU (tháng)

GHI CHÚ

hiệu quả điều trị ở b/n

có tổn thương phổi rộng

ở b/n có tổn thương phổi rộng

ở b/n có tổn thương phổi rộng

PZA ít nhất 2 tháng

tiêm giúp tăng cường điều trị ở b/n có tổn thương phổi rộng

một loại thuốc tiêm ít nhất trong 2–3 tháng đầu tiên

dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng

một loại thuốc tiêm ít nhất trong 2–3 tháng đầu tiên

dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng INH, EMB, PZA (±

SM))

RIF, FQN, với một thuốc và môt thuốc tiêm trong 2-3 tháng đầu

dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng

tháng EMB

bovis

III THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LAO

1 Nhậy cảm với các thuốc CT1 (Pansusceptible): Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để tìm AFB

và cấy tìm MTB cho đến khi cấy đàm âm tính trong 2 tháng liên tiếp Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB

2 Chỉ kháng với một loại thuốc (monoresistant) kể cả kháng với INH hoặc RIF: Giống

như (1)

3 Kháng với hơn 1 loại thuốc nhưng nhạy cảm với INH hoặc RIF: Giống như (1)

4 Đa kháng thuốc (MDR TB) kháng ít nhất với INH và RIF: Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để

tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt thời gian điều trị Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB

5 Cấy đàm âm tính: Mỗi tháng lấy 1 mẫu đàm để tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt

thời gian điều trị Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB