Điều trị chống đông trong rung nhĩ

Định nghĩa: Rung nhĩ là loại loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bằng các hoạt động không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ. RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất . Rung nhĩ chia làm 2 loại : + Rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp van 2 lá, hở van 2 lá có ý nghĩa và van nhân tạo) . + Rung nhĩ không do bệnh van tim. Trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ cần đánh giá toàn bộ nguy cơ của bệnh nhân để có chỉ định và chiến lược điều trị đúng. Khi đã quyết định dùng kháng đông cho bệnh nhân, chúng ta cần tuân thủ đúng cách sử dụng và theo dõi trong quá trình dùng thuốc. Điều này sẽ giúp tránh  được biến chứng cho bệnh nhân và đạt hiệu quả điều trị tốt nhất. Hiện nay các thuốc kháng đông mới rất có hiệu quả ở BN RN không do bệnh van tim và rất thuận lợi cho BN khi dùng. Tuy nhiên giá thành còn là rào cản lớn.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

KHÁI QUÁT VỀ RUNG NHĨ

Định nghĩa:

- Rung nhĩ là loại loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bằng

các hoạt động không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ.

- RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất

- Rung nhĩ chia làm 2 loại :

+ Rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp van 2 lá, hở van 2 lá có ý

nghĩa và van nhân tạo)

+ Rung nhĩ không do bệnh van tim.

Định nghĩa rung nhĩ

(ACC/AHA/HRS 2014)

 Rung nhĩ không có bệnh van tim (non valvular AF):

- Rung nhĩ ở người không có hẹp van 2 lá hậu thấp, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học, chưa từng được sửa van 2 lá.

-Nhịp đều đặn với tốc độ 60 -100 bpm -Trước QRS là sóng P bình thường.

-Trục sóng P bình thường: sóng P dương ở đạo trình DI và II, đảo ngược trong aVR -Các khoảng PR vẫn không đổi.

-Chiều rộng phức hợp QRS < 100 ms

Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ cao

nhất của đột quỵ

Chẩn đoán lâm sàng

Đo huyết áp:

- Số đo các lần khác nhau nên phải đo nhiều lần

chịu, để ý mới thấy

tim đập không đều

Nghe tim:

Tim không đều

về tần số và biên độ

-Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm

-Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu

Bắt mạch:

- Lúc nhanh, lúc chậm, lúc mạnh, lúc yếu khác nhau

- Nhịp tim nhanh hơn nhịp mạch

Điều trị rung nhĩ

Thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) :

aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) : phân hủy cục máu đông, streptokinase, urokinase, r-tPA,

tenecteplase

  HAS-BLED = 0 : nguy cơ chảy máu thấp

 HAS-BLED =1 hoặc 2: nguy cơ chảy máu trung bình

cũng có thể là nguy cơ cho xuất huyết nên cần thận trọng

CÁCH DÙNG VÀ THEO DÕI

I Kháng vitamin K:

1 Warfarin: cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K là ức chế sự

tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X).

Liều và theo dõi:

-Liều chuẩn thường cho là 5 mg/ ngày trong 5 ngày Kiểm tra PTT ( hoặc INR) mỗi ngày cho tới khi đạt ngưỡng điều trị, sau đó kiểm tra tuần 3 lần trong 2 tuần.

-Gối đầu với heparin ít nhất 4 ngày

-Heparin có thể ngưng một khi INR đạt đến nồng độ điều trị trong 2 ngày.

-Liều duy trì là tùy theo từng người

bệnh, thường từ 1 – 4 mg/ ngày

-Ở bệnh nhân suy tim, bệnh gan,

người lớn tuổi, cường giáp, suy thận

đòi hỏi liều thấp hơn Nồng độ INR

cần đạt là 2.0 –3.0

-Một khi liều warfarin đã ổn định,

kiểm tra lại mỗi 4- 6 tuần

-Khi INR thấp thì dễ xảy ra các biến chứng của đột quỵ

XH ở bệnh

nhân sử dụng

kháng đông

XH đe dọa tính mạng bệnh nhân

1 Xem xét việc trì hoãn liều tiếp theo Đánh giá lại những thuốc sử dụng đồng thời

sử dụng thuốc trong vòng <1-2 giờ) VKA: tiêm vitamin K

3 Bù dịch toàn thân

Duy trì lượng nước tiểu Truyền dịch/ nâng đỡ huyết động Truyền máu (toàn phần/sản phẩm máu/FFP)

[cân nhắc sử dụng tranexamic acid]

Hướng dẫn chỉnh liều thuốc

 Tính tổng liều thuốc uống trong tuần

 Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong tuần khi INR=1.0-5.0

 Nếu INR >5.0: báo BS hoặc đến BV

 Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều

Nhược điểm của thuốc kháng vitamin K

Theo dõi và điều chỉnh INR thường xuyên

Khoảng trị liệu hẹp

Ảnh hưởng bởi các loại thức ăn chứa nhiều vitamin K

Tương tác với thuốc khác do cùng chuyển hóa qua

P450 ở gan

Thuốc có thời gian khởi phát/chấm dứt tác dụng chậm nên lâu đạt hiệu quả điều trị và kéo dài xử trí khi quá liều

Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận (FDA, EU)

 Dabigatran (N/c RELY)*

 Apixaban (N/c ARISTOTLE) **

 Rivaroxaban (N/c ROCKET AF) ***

• * Connoly S et al NEJM 2009; 361: 1139-1151

• ** Fox et al Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394

• *** Hohnloser S et al Eur heart J 2012; 33: 2821-2831

Sử dụng các NOACs trong phòng ngừa ĐQ ở

BN rung nhĩ không do bệnh van tim

 1 NOAC có vai trò gì trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim?

 2 Khi nào sử dụng NOAC?

 3 Sử dụng, theo dõi ra sao và những lưu ý khi dùng?

 4 Dùng NOAC trong các tình huống lâm sàng đặc biệt?

 5 Xử trí biến chứng ở BN đang dùng NOAC như thế nào?

Những BN có lợi với điều trị kháng

đông mới

 Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in

therapeutic range) kéo dài và kiểm soát INR kém do:

.Chuyển hóa của thuốc kháng đông (liên quan đến gen)

.Không có khả năng theo dõi.

- Những BN đòi hỏi dùng thuốc tương tác với kháng vitamin K.

- BN với nguy cơ chảy máu tiêu hóa thấp và không có suy thận

Những BN ít có lợi khi điều trị thuốc

kháng đông mới

- BN nặng, đặc biệt những BN cần thiết điều trị nhiều thuốc và có nhiều bệnh kết hợp

- BN với chức năng thận suy giảm đáng kể (độ IV-V)

- BN với tiền sử xuất huyết tiêu hóa

- BN nguy cơ cao tiến triển suy thận sau này

- BN có bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent

Những bệnh nhân nên dùng kháng Vit K:

- Đang duy trì INR đạt chuẩn và ổn định với Warfarin

- Độ lọc cầu thận < 30 ml/phút

- Suy gan nặng

- Có van cơ học

- Có bệnh van tim đáng kể đi kèm

- Bệnh nhân cần dùng kháng kết tập tiểu cầu kép

KẾT LUẬN

Rung nhĩ là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo cơ chế thuyên tắc động mạch (arterio-embolic mechanism)

Các thuốc kháng đông (kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống) đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ thuyên tắc khi

dùng liều thích hợp

KẾT LUẬN

Trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ cần đánh giá toàn bộ nguy cơ của bệnh nhân để có chỉ định và

chiến lược điều trị đúng Khi đã quyết định dùng

kháng đông cho bệnh nhân, chúng ta cần tuân thủ đúng cách sử dụng và theo dõi trong quá trình dùng thuốc Điều này sẽ giúp tránh được biến chứng cho bệnh nhân và đạt hiệu quả điều trị tốt nhất

Hiện nay các thuốc kháng đông mới rất có hiệu quả ở BN RN không do bệnh van tim và rất thuận lợi cho

BN khi dùng Tuy nhiên giá thành còn là rào cản lớn