Tài liệu Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 1) ppt

Hội chứng mạch vành cấp : biết điều trị chống huyết khối tối ưu trong hội chứng mạch vành cấp phải bao gồm những thuốc nào.. Điều trị chống huyết khối antithrombotic therapy 1 Diéu tri

DIEU TRI CHONG DONG

TRONG BENH LY TIM MACH

ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức - Viện Tim TP HCM

Yêu cầu đối với học viên

Heparin KPD : biết cơ chế tác dụng của heparin và xét nghiệm để theo

dõi diéu tri bang heparin KPD

Heparin TLPT thấp : biết vì sao heparin TLPT thấp ức chế Xa mạnh hơn

ức chế thrombin và ưu điểm của heparin TLPT thấp so với heparin KPĐ

Thuốc kháng vitamin K : hiểu vì sao khi cần chống đông khẩn không thể dùng thuốc KVK và biết định nghĩa INR

Hội chứng mạch vành cấp : biết điều trị chống huyết khối tối ưu trong

hội chứng mạch vành cấp phải bao gồm những thuốc nào

Bệnh van tim : biết chỉ định dùng thuốc KVK trong bệnh hẹp van 2 lá

và khoảng INR cần đạt

Rung nhĩ không do bệnh van tim : biết chỉ định dùng thuốc KVK

XO vita dong mach (atherosclerosis)

và huyết khối xơ vữa (atherothrombosis)

UA=unstable angina; Mi=myocardial infarction;

ACS=acute coronary syndrome; TlA=transient ischemic attack

1 Adapted from Libby P Circulation 2001;104:365-372

2 Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1—6

ot

UA) Acs

Ischemic stroke/TIA

Vascular death

The Role of Platelets in ACS

Recruitment

Adhesion and Activation Aggregation

Platelets

7

es

`

©1Ÿ|9)-101919)101<1)19104 exposed

ochafer Am J Med 1996'101:199-209

Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối trong buồng tim

Bộ ba Virchow (Virchow’s Iriad)

U tré tuan hoàn :

- Bệnh van tim (hẹp van 2 lá)

Triad

K

v22 2

J

A

2

Gq

2

>

RS

`

ST

@ Virchows

nà

RB)

Circulatory Stasis

Cơ chế đông máu (tạo huyết khối fibrin)

a>

~~ Intrinsic Pathway

An

ao Extrinsic Falthway

Ila ca»

PL

Cc N

PL

Z N

Fibrinogen Fibrin

y Xilla

Fibrin (crosslinked)

TF

PL

PK

K

Zymogen Protease Tissue factor

Phospholipids

Prekallikrein Kallikrein HMWK HMW Kininogen

Huyết khối động mạch # huyết khối tính mạch

Ï) Huyết khối động mạch :

m Xuất hiện trên nên xơ vữa động mạch

=m Cơ chế : Hoạt hóa tiểu cầu tại chỗ rạn vỡ mắng xơ vữa >

tạo huyết khối tiểu cầu Huyết khối fibrin hình thành thứ

phát trên huyết khối tiểu cầu

= Diéu tri : chống tiểu cầu + chống đông

2) Huyết khối nh mạch và trong buồng tím :

m Xuất hiện trên nền ứ trệ tuần hoàn + tăng đông

m Cơ chế : hoạt hóa đông máu -> tạo huyết khối fibrin

= Diéu tri : chống đông

Điều trị chống huyết khối

(antithrombotic therapy)

1) Diéu tri chong tiéu cau (antiplatelet therapy) 2) Diéu tri ch6ng déng (anticoagulant therapy)

= Heparin khong phan doan (unfractionated heparin — UFFA)

= Heparin trong luong phan tir thap (low-molecular-weight

heparin — LMWH)

Fondaparinux

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin : hirudin, lepirudin,

bivalirudin, argatroban, ximelagatran

Rivaroxaban (ức chế trực tiếp Xa)

Thuốc kháng vitamin K

Heparin khong phan đoạn

Hỗn hợp không đồng nhất những chuỗi mucopolysaccharide

có chiều dài rất khác nhau (do đó có TLPT khác nhau :

3.000 — 30.000 Da, trung bình 15.000 Da)

Được tìm thay trong cdc hat cia cdc duGng bao (mast cells)

và các tế bào bạch cầu đa nhân ái kiểm của động vật có vú

Năm 1916 McLean phát hiện heparin có hoạt tính chống

9[9101.Số Heparin KPĐ dùng trong y khoa được trích ly từ màng nhày ruột của heo hoặc bo

Hoạt tính heparin KPĐ được biểu thị bằng đơn vị quốc tế

Cơ chế tác dụng của heparin KPĐ

chống đông với sự tham øia : | 5 [àh Enzyme

cua mot protein trong huyét

ATIII

Heparin dong vai tro nhu Teparin

một tram để AT III và

: LW Clottin

thrombin (hoac yéu

tố đông máu khác) kết hợp Enzyme

+

với nhau —> Yếu tố đông 771 Heann ————

máu bị bất hoat hóa

Without

Heparin

Ternary Complex

Formation

Dissociation of

Heparin

Xllz

Ỳ Đường nội sinh | Xla

Ỳ

Vill —> Villa Xa <—— ATIII/Heparin

Ỳ

Xa

“ita | Đường chung

Fibrinogen — _—_—_» Fibrin

Heparin KPD : Dược động học

Dùng qua đường tiêm TÌM hoặc tiêm dưới da

Với cùng một liều bolus và cùng một liều duy trì

trong 24 910, khi dung đường tiêm dưới da tí lệ

bệnh nhân được chống đông hữu hiệu chỉ băng 1⁄2 so với khi dùng đường tiềm IM

Heparin KPD : Dược động học (2)

Sau khi được tiêm vào cơ thể, một

phần heparin sắn vào đại thực bào,

tế bào nội mô và protein huyết tương

(ngoài AT II) —> Cần dùng bolus để

bão hòa các vị trí gắn này

Thời gian bán loại thải của heparin tùy

thuộc liều dùng

Heparin liều thấp được loại thải chủ

vếu trong đại thực bào và tế bào nội

mô (do khu polymer)

Heparin liều cao được thải thêm qua

đường thận (chậm hơn)

f

Low , Therapeutic ; Very High

f

Heparin Dosages

Heparin KPĐ : Các chế độ liều dùng

(full-dose) : ngăn sự lan rộng của huyết khối đã hình thành Cần theo dõi xét nghiệm đông máu

- Điều trị huyết khối TM sâu thuyên tắc ĐMP : Tiêm TM

bolus 80 đơn vị/kø + truyền TM 18 don vi/ke/eid

- Điều trị huyết khối tắc ĐMV (hội chứng mạch vành cấp) :

Tiêm TM 60-70 đơn vi/kø (tối đa 5000 đơn vi) + truyền TM

12-15 don vi/kg/24 gid

(Iow-dose) : ngừa huyết khối Tiêm dưới da

200 đơn v1/kg/nsày (chia 2 lần) Không ảnh hưởng đến đông

máu -> không cần theo dõi bằng xét nghiệm đông máu

Heparin KPĐ : Theo dõi điều trị khi dùng liều cao

Xét nghiém đông máu dùng để theo dõi điều trị bằng

heparin : aPTI (activated partial thromboplastin time)

Ung véi nong do tri liéu cia heparin trong mau (0,3 - OT

don vi/ml), aPTT của bệnh nhân thường sấp 1,5 — 2,5 lần

aPT]1 chứng

Kiểm tra aPTT 6 gid sau khi tiêm bolus heparin va tùy theo

kết quả aPTT điều chỉnh vận tốc truyền

Trong suốt quá trình điều trị kiểm tra định kỳ aPTT (mỗi 6 - l2 ø1Ờ)

Heparin KPĐ : Tác dụng phụ

Phần ứng dị ứng (ngứa, nổi mãn da, phù Quinck) : rất hãn hữu

Rung toc, rụng lông : thường hết sau khi ngưng heparin

Loãng xương : có thể gdp khi dùng heparin kéo dài (> 2 tháng)

Chảy máu : từ màng nhày (chảy máu cam, nướu răn9), từ vết thương, vết mổ, chỗ chích ca-tê-te, tiểu ra máu, xuất huyết não

Chảy máu thường do không kiểm soát chặt aPTT, để aPTT > 3 chứng

Nguy cơ chẩy máu tăng ở người lớn tuổi (> 65), suy thận và khi dùng

kèm với thuốc tiêu huyết khối, thuốc đối kháng GP IIb/IIa

Xử trí chẩy máu : tạm ngưng heparin Nếu muốn hóa giải tác dụng

heparin ngay : tiém protamin (1 mg protamin hoa giai khoang 100 don vi

heparin KPD)

Heparin KPD : Tac dung phu (2)

Giảm tiểu cầu : có 2 loại giẩm tiểu cầu do heparin

l) Giảm tiểu cầu nhẹ do tác dụng trực tiếp của heparin lên tiểu cầu : Tiểu cầu = 100.000-150.000/mm, thường không triệu

chứng, xuất hiện I—3 ngày sau khi bắt đầu dùng heparin và

tự hết sau vài ngày

2) Giảm tiểu cầu nặng do cơ chế miễn dịch (heparin-induced thrombocytopenia — HIT) : Tiểu cầu có thể < 50.000/mm°

xuất hiện 3-15 ngày sau khi bắt đầu heparin (sớm hơn nếu (rước do BN da co dung heparin)

Biểu hiện : tắc mạch (do huyết khối tiểu cầu) + chẩy máu

Xử trí : ngưng heparin, điều trị huyết khối bằng lepirudin

Heparin KPĐ : Chống chỉ định

Tang chay mau Tiền cin giam tiểu cầu do heparin Loét da day tién trién

Viêm màng ngoài tim cấp Tăng huyết áp ác tính

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Khử polymer heparin

KPĐ (bằng tác nhân

hóa học hoặc enzym)

—> heparIin TLPTT

Zz

2,000 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 Molecular

Weight

LMWH Heparin

Các chuỗi mucopolysaccharide của heparin TUPT thấp ngắn hơn so với các chuỗi mucopolysaccharide của heparin KPĐ -> TLPT thấp hơn so với heparin KPĐ (2000-9000 Da, trung

bình 4000-6000 Da)

Co ché tac dung cua heparin KPD và heparin TLPTT

Unfractionated ,

KPD tfc ché thrombin

Chỉ những chuối có > Qfo Sequence Factor Xa `

H

[la = I) nhưng heparIn

yếu Xa (tỉ lệ chống Xa lv ? |

/ chong Ia > 1) heparin yy ớZ Factor Xa

CC Antithrombin