CẬP NHẬT HƯỚNG dẫn điều TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ CỦA ESC 2010 và AHA 2011

Hậu quả rung nhĩ • Cơ tim và huyết động: – Cơ tim: yếu chức năng co bóp của nhĩ và thất • Thuyên tắc: – Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ: • Giảm vận tốc dòng máu tại nh

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ

CỦA ESC 2010 VÀ AHA 2011

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt nam

TỈ LỆ

• Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất

• Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số Tỷ lệ này tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi

≤

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

Hậu quả rung nhĩ

• Cơ tim và huyết động:

– Cơ tim: yếu chức năng co bóp của nhĩ và thất

• Thuyên tắc:

– Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ:

• Giảm vận tốc dòng máu tại nhĩ và tiểu nhĩ

• Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand ở nhĩ và tuần hoàn

• Tăng hoạt tính tiểu cầu và yếu tố đông máu như tăng fibrinogen và D-dimer ở

bệnh nhân rung nhĩ

• Tình trạng cản âm tự phát (spontaneous echocontrast) Ơû bệnh nhân rung nhĩ, yếu

tố dự đoán độc lập của cản âm tự phát gồm kích thước nhĩ trái, chức năng thất trái, nồng độ fibrin và Hct, vận tốc dòng máu trong tiểu nhĩ

Biểu hiện lâm sàng và ECG

• Có triệu chứng hay không có triệu chứng (30-45%)

• Loạn nhịp này có thể biểu hiện ban đầu bằng biến chứng tắc mạch hay đợt bùng phát suy tim

• Hầu hết bệnh nhân rung nhĩ hay có triệu chứng

– Hồi hộp, Đau ngực , Khó thở , Mệt , Nhức đầu

– Ngất: là biến chứng ít gặp nhưng nặng thường xảy ra ở bệnh nhân có suy nút xoang hay tắc nghẽn đường ra thất trái (hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại) hoặc dẫn truyền qua đường phụ

– Đa niệu

– Nhịp tim nhanh

• Sóng f và QRS

• Đánh giá đáp ứng thất trong rung nhĩ:

– Rung nhĩ đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần/ph

– Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh >100 lần/ph

– Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình và chậm 60-100 lần/ph – Rung nhĩ với block AV cao độ 40-60 lần/ph

– Rung nhĩ với block AV hoàn toàn  40 lần/ph

Biểu hiện lâm sàng và ECG

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

• Đánh giá tối thiểu

– Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng để xác định

• Sự hiện diện và bản chất của các triệu chứng kết hợp với rung nhĩ

• Thể lâm sàng của rung nhĩ (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẵng, vĩnh viễn)

• Khởi phát cơn đầu tiên hay thời điểm phát hiện rung nhĩ

• Số cơn, thời gian kéo dài, yếu tố khởi phát và cách kết thúc rung nhĩ

• Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng

• Sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch khác hay các tình trạng đi kèm (VD : cường giáp,

uống rượu…)

– Điện tâm đồ để xác định

• Nhịp (xác định rung nhĩ)

• Dày thất trái

• Thời gian và hình dạng của sóng P hay các sóng rung nhĩ

• Tiền kích thích

• Block nhánh

• NMCT cũ

• Các rối loạn nhịp nhĩ khác

• Đo và theo dõi khoảng RR, QRS, và QT khi điều trị thuốc chống loạn nhịp

• Đánh giá tối thiểu (tt)

 Chụp X quang để đánh giá

• Nhu mô phổi, khi lâm sàng gợi ý bất thường

• Mạch máu phổi, khi lâm sàng gợi ý bất thường

 Siêu âm tim để xác định

• Bệnh van tim

• Kích thước nhĩ trái và phải

• Kích thước và chức năng thất trái

• Áp lực động mạch phổi

• Phì đại thất trái

• Thrombus nhĩ trái (độ nhạy thấp)

• Bệnh màng ngoài tim

– Xét nghiệm máu và chức năng tuyến giáp

• Đối với rung nhĩ cơn đầu tiên, khi tần số thất khó kiểm soát, hay khi rung nhĩ tái phát sau

chuyển nhịp

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Một hay nhiều các xét nghiệm sau có thể cần thiết

– Test gắng sức

 Nếu nghi ngờ việc kiểm soát tần số thất là chưa đủ (rung nhĩ vĩnh viễn)

 Để gây ra rung nhĩ do gắng sức

 Để loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic

 Nếu nghi ngờ chẩn đoán loại rung nhĩ

 Để đánh giá đáp ứng thất

– Siêu âm tim qua thực quản

 Xác định thrombus nhĩ trái (trong tiểu nhĩ)

 Hướng dẫn chuyển nhịp

– Thăm dò điện sinh lý

 Để phân loại cơ chế của nhịp nhanh QRS rộng

 Để xác định loại loạn nhịp gây rung nhĩ như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch phát trên thất

 Tìm vị trí để điều trị bằng đốt hay làm block nhĩ thất

Các xét nghiệm bổ sung

ĐIỀU TRỊ

 Phòng Ngừa Thuyên Tắc (đột quỵ)

Kiểm Soát Tần Số

Dự Phòng

CHADS2: Cardiac, Failure, Hypertension ,Age, Diabete, Stroke, Doubled

≤

Thang điểm CHA2DS2-VASc và Tỉ Lệ ĐQ: chỉ

dẫn ĐT kháng đông

Effects of Addition of Clopidogrel to Aspirin in

Patients with Atrial Fibrillation who are

Unsuitable for Vitamin K Antagonists

A

Kháng vitamin K trong RN

• Giảm 38% nguy cơ ĐQ so với aspirin

• Có chỉ định ở BN RN nguy cơ cao

• Chỉ 40-50% BN chấp nhận dùng kháng vitamin K trong RN ở các nước phương Tây:

– BN có chống chỉ định

– Theo dõi INR không tốt, b/c chảy máu

– BN không chấp nhận dùng

Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trong

RN

• Cĩ tăng họat tính TC trong RN

• Aspirin giảm 22% đột quỵ trong RN

• Bổ sung clopidogrel làm tăng hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu

• Phối hợp Clopi-ASA cĩ hiệu quả trong ACS với nguy

cơ chảy máu chấp nhận đuợc

AF +  1 risk factor for Stroke

Unsuitable for VKA

No Exclusion Criteria for ACTIVE I

Partial Factorial Design

• Tiêu chuẩn chọn cho ACTIVE A và ACTIVE W như sau:

– Xác định RN

–  1 YTNC cho đột quỵ

– Không có YTNC chảy máu chủ yếu

• Chọn BN vào NC nào phụ thuộc vào có thích hợp dùng kháng Vit K hay không

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Tất cả BN đều dùng aspirin ở liều 75-100 mg/ngày

• BN được phân ngẫu nhiên, mù đôi, hoặc clopidogrel

75 mg/ ngày, hoặc chứng

Điều trị trong NC ACTIVE A

Tiêu chí NC

• Tiêu chí tiên phát là gộp các biến cố TM chính:

– Đột quỵ, NMCT, tắc mạch hệ thống không phải

hệ TKTW, hay tử vong do nguyên nhân mạch máu

• Tiêu chí thứ phát:

– Đột quỵ

– Chảy máu nặng

Lý do đưa BN vào NC ACTIVE A

BS đánh giá BN không thích hợp dùng

* Inability to comply with INR monitoring, predisposition to falling or head trauma, persistent

BP >160/100, previous serious bleeding on VKA, severe alcohol abuse <2 years, peptic ulcer disease, thrombocytopenia, need for chronic NSAID

Đặc điểm nền

No at Risk

ASA C+A

Years

Nhồi máu cơ tim

Outcome

Clopidogrel + Aspirin

Aspirin Clopidogrel + Aspirin versus

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into

the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation

A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines 2006 WRITING COMMITTEE MEMBERS

Developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society

Valentin Fuster, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Co-Chair;Lars E Ryde´n, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Co-Chair; Davis S Cannom, MD, FACC; Harry J Crijns, MD, FACC, FESC*; Anne B Curtis, MD, FACC, FAHA; Kenneth A Ellenbogen, MD, FACC†; Jonathan L Halperin, MD, FACC, FAHA;G Neal Kay, MD, FACC; Jean-Yves Le Huezey, MD, FESC; James E Lowe, MD, FACC; S Bertil Olsson, MD, PhD, FESC; Eric N Prystowsky, MD, FACC; Juan Luis Tamargo, MD, FESC; L Samuel Wann, MD, MACC, FAHA, FESC

2011 WRITING GROUP MEMBERS

Developed in partnership with the Heart Rhythm Society

L Samuel Wann, MD, MACC, FAHA, Chair‡; Anne B Curtis, MD, FACC, FAHA‡§; Kenneth A Ellenbogen, MD, FACC, FHRS†§; N.A Mark Estes III, MD, FACC, FHRS; Michael D Ezekowitz, MB, ChB, FACC‡; Warren M Jackman, MD, FACC, FHRS‡; Craig T January, MD, PhD, FACC‡§; James E Lowe, MD, FACC‡; Richard L Page,

MD, FACC, FHRS†; David J Slotwiner, MD, FACC†; William G Stevenson, MD, FACC, FAHA¶; Cynthia M Tracy, MD, FACC‡

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

MỨC ĐỘ I:

1 Dự phòng huyết khối bắt buộc với tất cả các BN RN, trừ

RN đơn độc hoặc có CCĐ

2 Lựa chọn thuốc chống đông dựa trên nguy cơ tuyệt đối

gây đột quỵ hoặc biến chứng chảy máu, giữa lợi ích và nguy cơ tương đối với BN

3 Với BN không có van tim nhân tạo, có nguy cơ đột quỵ

cao cần chống đông lâu dài với kháng VTM K(INR từ

2,0-3,0), trừ khi có CCĐ Các yếu tố phối hợp với nguy

cơ cao nhất của đột quỵ ở BN RN là tiền sử thuyên tắc huyết khối (stroke, TIA, tắc mạch hệ thống, HHL do thấp)

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ I: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

4 Thuốc kháng VTM K được khuyến cáo cho người có ≥1

yếu tố nguy cơ: tuổi>75, THA, suy tim(EF≤35%, FS

≤25%), ĐTĐ typII

5 Cần xét nghiệm INR hàng tuần khi bắt đầu điều trị và

hàng tháng khi liều điều trị chống đông đã ổn định

6 Aspirin 81-325mg/ngày thay cho kháng VTM K với BN

nguy cơ thấp hoặc CCĐ thuốc chống đông đường uống

7 BN có van tim nhân tạo RN chống đông đường uống cần

Mức độ IIA: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

1 BN không có bệnh van tim, RN, có 1 yếu tố nguy cơ dự

phòng huyết khối bằng Aspirin hoặc kháng VTM K(lựa

chọn thuốc dựa trên nguy cơ chảy máu và độ an toàn, ý muốn của BN để chống đông lâu dài): Tuổi >75 (đặc biệt

BN nữ), THA, suy tim, ĐTĐ [chứng cứ mức độ A]

2 BN không có bệnh van tim, RN, có≥1 yếu tố nguy cơ dự

phòng huyết khối bằng Aspirin hoặc kháng VTM K: tuổi

65-74, nữ giới, bệnh mạch vành K(lựa chọn thuốc dựa trên nguy cơ chảy máu và độ an toàn, ý muốn của BN để chống đông lâu dài) [chứng cứ mức độ B]

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ IIA: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

3 Việc lựa chọn thuốc chống đông với mọi đối tượng

còn dựa vào: RN cơn, RN bền bỉ hay thường xuyên [chứng cứ mức độ B]

4 RN không có van tim nhân tạo có thể ngừng thuốc

chống đông tối đa 1 tuần không cần thay thế Heparin trước khi mổ hoặc những can thiệp có nguy cơ chảy máu [2C]

5 Cần thường xuyên đánh giá lại sự cần thiết điều trị

chống đông [2C]

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ IIB: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

BN ≥ 75tuổi, nguy cơ chảy máu cao, không có CCĐ chống đông, BN có nguy cơ tương đối huyết khối,

chống đông giữ INR ở mức thấp 1,6-2,5(C)

chưa chắc chắn(C)

đủ(C)

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ IIB: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

4 Có thể ngừng thuốc kháng VTM K khi can thiệp ĐMV qua

da để hạn chế chảy máu tại chỗ chọc nhưng dùng lại thuốc sớm ngay sau can thiệp và giữ INR ở liều hiệu quả Có thể thay thế tạm thời bằng Aspirin kết hợp với clopidogrel 75mg/ ngày, sau đó Wafarin (INR 2,0-3,0). Clopidogrel phải cho ít nhất 1 tháng sau khi đặt stent kim loại, 3 tháng với sirolimus Stent, 6 tháng với paclitaxel stent, và >12 tháng tùy theo BN, sau đó có thể tiếp tục Wafarin như đơn trị liệu nếu không có các biến cố mạch vành tiếp theo Khi Wafarin kết hợp với Aspirin liều thấp hoặc clopidogrel cần thận trọng khi tăng liều

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ IIB: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

5 Với BN RN trẻ <60 tuổi, không có bệnh van tim, không

có yếu tố nguy cơ tắc mạch nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp nếu không điều trị dự phòng, hiệu quả dự phòng đột quỵ tiên phát bằng Aspirin tương đối so với nguy cơ chảy máu

6 Với BN RN đã bị đột quỵ thiếu máu não hoặc tắc mạch

hệ thống đang điều trị chống đông (INR 2,0-3,0) nên tăng liều chống đông để đạt INR 3,0-3,5 tốt hơn là kết hợp với chống ngưng tập tiểu cầu

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Mức độ III: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI

Tiền sử đột quỵ ,TIA 2,5

Số liệu từ phân tích tổng hợp từ 5 nhóm chứng không điều trị dự phòng tiên phát

BN không có bệnh van tim RN nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng gấp 6 lần so với bệnh nhân có nhịp xoang.RR so sánh BN RN với BN không RN

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines

Kết luận

1 Phân loại mới về RN giúp lựa chọn chiến lược điều

trị phù hợp hơn

2 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc mới (Thang điểm

đông nhiều hơn

3 Phối hợp ASA với Clopidogrel là chiến lược an

toàn, hiệu quả cho BN không dùng được thuốc kháng đông

43 Chân thành cảm ơn!

Outcome

Clopidogrel + Aspirin

Aspirin Clopidogrel + Aspirin

embolism

54 0.4 56 0.4 0.96 0.66-1.40 0.84

Các thành phần tiêu chí tiên phát

Định nghĩa biến cố chảy máu trong NC

Chảy máu nghiêm trọng:

– Đòi hỏi truyền ≥2 đơn vị máu

Chảy máu nặng:

• Giảm hemoglobin ≥ 5.0 gm/dL

• Tụt HA phải dùng vận mạch

• XH trong nhãn cầu gây giảm thị lực

• Đòi hỏi can thiệp ngọai khoa

• XH não có triệu chứng

• Tử vong

Cơn rung nhĩ xác định đầu tiên

Rung nhĩ cấp Mới khởi phát Khởi phát gần đây

Rung nhĩ vĩnh viễn (chấp