Tài liệu Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 3) doc

Bệnh nhân có INE trong khoảng 5- I0 nhưng không chảy máu : Tạm ngưng thuốc KVWK và cho bệnh nhân uống I-2,5 mg vitamin K,.. Chuyển tiếp heparin - thuốc KVK Khi chuyển tiếp từ heparin sa

Xử trí quá liều thuốc KVK

m Đa số các trường hợp có [NR cao hơn khoảng trị liệu : Tạm ngưng thuốc KVK và theo dõi lại INR

Bệnh nhân có INE trong khoảng 5- I0 nhưng không chảy

máu : Tạm ngưng thuốc KVWK và cho bệnh nhân uống I-2,5

mg vitamin K, Do lại INR sau 24 giờ và tiếp theo sau đó

nếu cần Khi INR trở về trong khoảng trị liệu bắt đầu thuốc KVK lại với liều thấp hơn

Quá liều thuốc KVK và bệnh nhân chảy máu : Cho nhập

viện, truyền huyết tương tươi đông lạnh rã đông

Chuyển tiếp heparin - thuốc KVK

Khi chuyển tiếp từ heparin sang thuốc KVK phải tiến hành

từ từ, không được ngưng heparin ngay sau khi BN đã uống liều thuốc KVK đầu tiên

Không bắt đầu thuốc KVK bằng liều cao

Dùng song song heparin và thuốc KVK trong 4 ngày Trong

thời gian này kiểm tra thường xuyên các xét nghiệm đông

máu (aPTT, INR) Giữ aPTT sấp I,5-2 lần chứng

Ngưng heparin khi đạt được mức [NR mong muốn

Diéu tri chong huyét khoi (ronø hội chứng mạch vành cấp

Phân loại hội chứng mạch vành cấp

Presentation Ischemic Discomfort

Hội chứng mạch vành cấp

TY rs Z Yx wR ° e Ie

Diéu tri chong ti€u cau trong gial doan cap

a Aspirin liéu nap 162-325 mg, sau d6 75-162 mg

ngay

a Clopidogrel liéu nap 300 mg, sau d6 75 Dre

e Khong dung liều nạp nếu bệnh nhân > 75 tuổi va được điều trị bằng thuốc tiêu huyết INHfI

e Nếu định can thiệp mạch vành qua da, dùng liều

nap 600 mg

(ACC/AHA 2007)

Hội chứng mạch vành cấp

Điều trị chống đông trong øiai đoạn cấp

BN được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối : ++

BN không được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối : +

(ACC/AHA 2007)

Enoxaparin tronø hội chứng mạch vành cấp

(ExXIRA(CTI-TIMI 25, LINH 11B)

Bệnh nhân < 75 tudi : Enoxaparin tiêm TM liều nạp 30 mg,

15 phút sau TDD liéu 1 mg/kg, nhac lai mỗi 12 gid

Bệnh nhân > 75 tuổi : Không dùng liều nạp, TDD liều 0,75 mø/kø mỗi 12 giờ

Đối với 2 mũi tiêm dưới da đầu tiên, liều enoxaparin toi da

la 100 mg ở bệnh nhân < 75 tuổi và 75 mø ở bệnh nhân > 75

Phong neiwa thif phat sau h6i chifng mach vành cấp

ASPIRIN

= Bệnh nhân được điều trị nội khoa hoặc dùng thuốc

tiêu huyết khối trong giai đoạn cấp : 75-162

mg/ngay (vo thời hạn)

= Bénh nhan duoc dat stent DMV :

- Stent thuong : 162-325 mg/ngay (= | thang)

- Stent phủ thuốc : 162-325 mø/ngày (> 3-6 tháng)

- Sau do /5-162 mg/ngay vo thời hạn

(ACC/AHA 2007)

Phòng nsừa thứ phát sau hội chứng mạch vành cấp

Bệnh nhân được điều trị nội khoa hoặc dùng thuốc tiêu huyết khối trong g1aI1 đoạn cấp : 75 mø/nsgày trong ít nhất l tháng và lý tưởng là l năm

Bệnh nhân được đặt stent ĐMYV _thuong : 75 mø/nøày trong ít nhất 1 tháng và lý tưởng là 1 nam

BN được đặt stent DĐMV phú thuốc : Clopidogrel 75 mø/nsày trong ít nhất l năm

(ACC/AHA 2007)

Điều trị chống đông trong bệnh van tim

J) Hẹp van 2 lá : Điều trị dài hạn bằng thuốc KVK (INR =2 -

cơn thiếu máu não thoáng qua dù đang dùng aspirin

3) Hở van 2 lá mạn : Thuốc KVK dài han (INR = 2 — 3) duoc

chỉ định cho BN hở van 2 lá mạn rung nhĩ hoặc có tiên sử

thuyên tắc mạch hệ thống

Điều trị chống đông sau thay van tim nhân tạo

Ï) 3 tháng đầu sau mổ : Thuốc KVK (INR = 2,5-3,5 đối với

van cơ học và 2-3 đối với van sinh học)

2) Sau 3 thang dau :

= Van sinh hoc, khong YINC: Aspirin 50-100 mg/ngay

= Van sinh hoc + ít nhất 1 YTNC (rung nhi, EF < 30%, tién căn huyết khối thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đôn) :

Thuốc KVK (INR = 2-3 néu van DMC va INR = 2,5-3,5 néu

van 2 lá)

Van cơ học : Thuéc KVK (INR = 2,5-3,5)

Điều trị chống đông tronø rung nhĩ không do bệnh van tim (ACC/AHA/ESC 2006)

Các yếu tố nguy cơ của đột qui và thuyên tắc mạch hệ thống

ở BN rung nhĩ không do bénh van tim : CHADS,

Cardiac failure = suy tim hoac EF < 35%

Hypertension = tang HA

Age = tuoi > 75

Diabetes = dai tháo đường Stroke = tiền sử đột qui hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (có tâm quan trọng sấp 2 các yếu tố nguy cơ khác)

Điều trị chống đông tronø rung nhĩ không do bệnh van tim (ACC/AHA/ESC 2006)

m Bệnh nhân có l trong số các yếu tố nguy cơ C,H,A,D: có

thé chon lựa giữa aspirin §I—325 mg/nsày hoặc thuốc KVK

(INR =2-3)

=m Bệnh nhân có nhiều hơn l yếu tố nguy cơ (trong số các yếu

tố nguy cơ C, H, A, D) hoặc có tiên sử đột qui /cơn thiếu

máu não thoáng qua (S.) : thuốc KVK (INR= 2-3)

Chuyển nhịp xoang bằng sốc điện ngoài lồng ngực

m Sốc điện chuyển nhịp cấp cứu : Rung nhĩ mới xuất hiện, gay rối loạn huyết động hoặc triệu chứng nhiều

= Sốc điện chuyển nhịp chương trình : Rung nhĩ kéo dai < 1 năm, bệnh gốc đã được giải quyết (hẹp van 2 lá đã được

nonø/mổ, cường siáp đã điều trị Ổn), nhĩ trái < 50 mm

Điều trị chống đông khi sốc điện chuyển nhịp

= Sốc điện chuyển nhịp cấp cứu : Chống đông bằng heparin

KPĐ TM hoặc enoxaparn TDD (I mg/ks/12 siờ) trước thủ

thuật

= Sốc điện chuyển nhịp chương trình :

- Nếu rung nhĩ kéo dài < 48 gid : Chong déng bang heparin

KPĐ TM hoặc enoxaparin TDD trước thú thuật

- Nếu rung nhĩ kéo dài > 48 giờ hoặc không rõ từ bao lâu : Chống đông bằng thuốc KVK uống 3 tuần trước thủ thuật

= Sau sốc điện chuyển nhịp : Tiếp tục thuốc KVK uống trong

4 tuần (INR = 2-3)

Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tỉm hoặc làm

thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trị

: Huyết khối thuyên tắc mạch mới (trong vòng Ï năm trước)

hoặc van nhân tao kiểu cũ

hoặc BN có nhiều YTNC (rung nhĩ, tiền căn thuyên tắc mạch,

tình trạng tăng đông, van nhân tạo cơ hoc, EF < 30%)

Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tỉm hoặc làm

thủ thuật xâm nhập cho BN phải điều trị

Phẫu thuật, thú thuật có nguy cơ chảy máu thấp (mổ ngoài

da, mổ đục thủy tính thể hoặc glaucoma, danh bong rang,

trám răng) : không cần ngưng KVK trước

Nhổ răng : giam liéu KVK dé dat INR = 2 - 2,5 Ngay sau

đó tiếp tục thuốc KVK với liều như cũ Nếu phải nhổ nhiều

răng hoặc nhổ răng khó có thể phải ngưng KVK 2 ngày

trước để tránh chảy máu nhiều và bắt đầu KVK lại ngay buổi chiều ngày nhổ răng với liều như cũ

Thủ thuật / phầu thuật răng ở bệnh nhân đang uống thuốc KVK

Dental Treatment Suboptimal INR range Target INR Range Out of

Other Conditions /Mech Heart Valve | Range

ee 1.5 to < 2.0 to < 2.5 to < 3.0 to < > 3.5

2.0 2.5 3.0 3.5 Exam, X-ray, study

models

Simple Restorations,

supragingival prophy

Complex restorations, si nhát

root planning, endodontics cafe

Simple extraction, Caution: Caution:

curettage, local local

qgingivoplasty measures measures

Multiple extractions, Caution: Caution: Caution:

single bony impaction local local local

measures measures measures

Gingivectomy, Caution: Caution:

apicoectomy, minor probably probably

perio flap surgery, sate sate

single implant

placement

Full mouth/ full arch Caution: Caution:

extractions probably local

- safe measures Extensive flap Caution:

surgery, multiple probably

bony impactions, safe

AM Safe | | Use caution

Table modified from Herman WW et al Current perspectives on dental patients receiving coumann anticoagulant therapy

Joumal of the Amencan Dental Association 1997-128-32/-335

Điều trị chống đông trong thai kỳ

lăng nồng độ các yếu tỐ MP AI DĐ va fibrinogen, đề kháng với protein S va øiắm nồng it protein C

Giảm hoạt tính tiéu fibrin do tang PAI-1 & PAI-2

Thuốc KVK di oF nhau thai, có thể sây xảy thai va di dang

thai nhi Tan suat di 99015 thai nhi (dị dạng mũi, sụn xương, cột sống, hệ TKTƯ, mắt) đặc biệt cao nếu dùng KVK tuần 6-12 của thai Lae KVK tương đối an toàn tronø tam cá

nguyệt thứ 2 và 3

Heparin khong di qua nhau thai, khi dùng kéo dài có thể SON loãng xương và øiám tiểu cầu Nghiên cứu đa trung tâm

ở Pháp trén 155 thai phụ có van tim nhân tạo cơ học : Nguy

cơ huyết khối tắc mạch và nghẹt van Ở những nguoi dung heparin cao sấp 4 lần so với những người dùng thuốc KVK

(Arch Mal Coeur 1994; 37: 429-437)

Diéu tri chéng déng trong thai ky 6 BN mang

van tim co hoc (ACC/AHA 2006)

Đối với những phụ nữ phải uống KVK dài hạn có ý định có thai, nên theo dõi các test phát hiện thai va thảo luận với

BN về liệu pháp chống đông sau đó để không phải gián đoạn liệu pháp này khi BN có thai

Những thai phụ mang van tim cod hoc chon ngưng KK trong thời øian từ tuần 6-12 của thai kỳ cần được điều tri bang

heparin KPD TIM liên tục, heparin KPĐ hoặc heparin TLPT thấp TDD có điều chỉnh liều

6) thai phụ mang van tím cơ học được điều trị băng KVK

uống, khoảng I[NR đích = 2,5—-3,5

Diéu tri chéng déng trong thai ky 6 BN mang

van tim co hoc (ACC/AHA 2006)

= O thai phu mang van tim co hoc, nén ngung KVK va thay bằng heparin KPĐ TTM 2-3 tuần trước ngày dự sinh

m Nên bắt đầu lai heparin 4-6 øiỜ sau sinh và bắt đầu lại KVK

khi không có chẩy máu đáng kể

s O thai phu mang van tim co hoc, nén ding aspirin liéu thap (75—100 mg/ngay) trong tam ca nguyét thứ 2 va 3 thêm vào v01 KV K/heparin

Cảm ơn sự chú ý

của quý đồng nghiệp