Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)

Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông hiện nay trong rung nhĩ; điều trị kháng đông trong AF; phương pháp phòng ngừa kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ.

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ

(ANTICOAGULANT STRATEGY FOR ATRIAL FIBRILATION)

RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ này tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ

BS Nguyễn Thanh Hiền

ĐÍNH CHÍNH: Do lỗi kỹ thuật, Chuyên đề Tim Mạch học số tháng 12/2012 tại Bài " Chiến lƣợc điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation) " trang 36 có đăng dƣ một đoạn đƣợc gạch đỏ nhƣ hình sau Xin quý độc giả vui lòng lƣợc bỏ giúp Ban Biên soạn xin chân thành cáo lỗi cùng Tác giả và toàn thể độc giả

MỞ ĐẦU

- RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ này tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định rung nhĩ xảy ra ở người không có bệnh tim Tần suất RN ở người không có bệnh lý tim phổi (Rn đơn độc) < 12% các trường hợp rung nhĩ (1, 2)

RN thường gây rối loạn huyết động quan trọng và biến chứng thuyên tắc dẫn tới tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong Tỷ lệ đột ĐQ thiếu máu (ischemic stroke) ở bệnh nhân RN không do thấp tim là 5% /năm, tăng gấp 2-7 lần so với những người không có RN (hình 2) Ở bệnh nhân bệnh tim hậu thấp và RN, nguy cơ ĐQ tăng gấp 17 lần so với chứng trong nghiên cứu Framingham về tim Tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân có RN tăng gấp 2 lần so với bệnh nhân nhịp xoang cùng mức độ bệnh tim (3, 4)

Hình 2: Nguy cơ tương đối tử vong và đột qụy ở BN RN so với BN không RN Số liệu từ nghiên

cứu Framingham, Regional Heart Study, Whitehall, Manitoba (1)

Mục tiêu điều trị RN ngoài việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang, giảm và kiểm soát đáp ứng thất, thì việc ngừa biến chứng tắc mạch cũng là một phần quan trọng trong chiến lược điều trị (

1, 5-12,) Mặc dù đã có những bằng chứng chắc chắn rằng điều trị với warfarin làm giảm nguy

cơ đột qụy và tử vong ở hầu hết bệnh nhân RN nhưng việc sử dụng warfarin trong thực hành lâm

sàng vẫn ở dưới mức yêu cầu Nghiên cứu trên 13.428 bệnh nhân RN không kèm bệnh van tim cho thấy: ở bệnh nhân không có chống chỉ định, chỉ có 53% các bệnh nhân được sử dụng kháng đông; tỉ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân trẻ < 55 tuổi ( 44%) và những người già hơn 85 tuổi

(35%) Ngay cả khi có dùng warfarin, chỉ 61% dùng liều duy trì đạt INR đích(13) Ngoài ra,

v i s ra đ i của các thuốc kháng đông đƣ ng uống m i gần đây, đã có một số thay đổi về việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân v i RN Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị

kháng đông hiện nay trong RN

I HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF:

Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên đã được thực hiện để xác định lợi ích tương đối của warfarin và aspirin trong ngăn ngừa ĐQ so với nhóm chứng hoặc so với nhau

ở bệnh nhân RN Bên cạnh đó, một số thử nghiệm nhỏ cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng đông khác

Từ năm 1988-1993, có năm thử nghiệm dự phòng ĐQ tiên phát và một thử nghiệm dự phòng thứ phát để đánh giá hiệu quả của warfarin liều điều chỉnh so với chứng trong RN Đó là các thử nghiệm AFA SAC-1 ( First Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study), BAA TAF ( Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation), SPAF I ( Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study)

và thử nghiệm dự phòng thứ phát EAFT ( European Atrial Fibrillation Trial) Dù có sự khác nhau trong thiết kế nghiên cứu, nhưng cả năm thử nghiệm đều chứng minh lợi ích của warfarin trong giảm nguy cơ ĐQ Kết quả từ các thử nghiệm này cho thấy warfarin liều điều chỉnh giảm nguy cơ ĐQ khoảng 62% ( 95% CI 48-72%), với giảm nguy cơ tuyệt đối cho dự phòng tiên phát

là 2,7% /năm và dự phòng thứ phát là 8,4%/năm; đồng thời thuốc cũng làm giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 33% (95% CI 9, 51%) Trong khi đó aspirin tỏ ra kém hiệu quả hơn, làm giảm ĐQ khoảng 22%, với giảm nguy cơ tuyệt đối 1,5%/ năm cho dự phòng tiên phát và 2,5% /năm cho dự phòng thứ phát (1,4, 7,14)

Cùng với các thử nghiệm so sánh với nhóm chứng, warfarin cũng đã được nghiên cứu " đối đầu với Aspirin" Kết quả của các thử nghiệm này khẳng định ưu việt của warfarin so với aspirin trong giảm nguy cơ ĐQ ( giảm nguy cơ tương đối là 36% -95%; CI 14-52%) (1,4, 7,14)

Giảm nguy cơ tương đối với warfarin có hiệu quả tương tự cả ở dự phòng tiên phát và thứ phát, nhưng giảm nguy cơ tuyệt đối cao hơn trong dự phòng thứ phát ( 12%/ năm ở nhóm đã bị stroke trước đây so với 4,5%/ năm ở nhóm chưa bị stroke) Do vậy, số bệnh nhân AF cần điều trị (NNT) với warfarin để ngăn ngừa ĐQ cao hơn khoảng 3 lần ở nhóm dự phòng tiên phát (NNT= 37) so với nhóm dự phòng thứ phát ( NNT=12) (7) Cần lưu ý rằng hiệu quả này chỉ có được nếu dùng đủ liều warfarin theo qui định Liều warfarin thấp cố định ( fixed low dose warfarin: INR#1,5) đơn độc hay phối hợp với aspirin đều không có hiệu quả bằng liều warfarin đầy đủ (5, 14)

Các thuốc kháng đông mới (dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban) với ưu điểm là chỉ

ức chế một khâu quan trọng nhất trong quá trình đông máu là Xa (rivaroxabal, apixabal) hoặc IIa (dabigatran) cũng đã được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng so sánh trực tiếp với warfarin và chứng minh rất hiệu quả trong phòng ngừa ĐQ ở BN RN không do bệnh van tim Với dabigatran là NC RE-LY, rivaroxaban là NC ROCKET, với apixaban là NC ARISTOLE, edoxaban là NC ANGAGE-AF Kết quả của các NC này tóm tắt ở bảng 1 (tham khảo thêm bài: vai trò các thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch) (15) Trong số các thuốc này, dabigtran là thuốc đầu tiên được công nhận điều trị dự phòng đột qu với hiệu quả tốt Qua

sử dụng thực tế trên nhiều BN cả người lớn tuổi, ch ng tôi thấy thuốc rất an toàn khi lựa chọn

đ ng

Tóm lại, các thuốc chống đông và tiểu cầu đều có lợi ích trong phòng ngừa ĐQ do RN, với hiệu quả cao hơn của các thuốc kháng vitamin K và chống đông mới khi so với aspirin (hình 3) (16)

Bảng 1 Tóm t t các nghiên cứu trong điều trị d phòng thuyên t c ở BN RN

Apixaban 5mg 2 lần/ ngày

Edoxaban 30mg và 60mg 1 lần/ ngày

Thiết kế Nghiên cứu ngẫu

nhiên tiền cứu mở (PROBE ), so sánh không kém hơn

Nghiên cứu mù đôi, so sánh không kém hơn

Nghiên cứu mù đôi, so sánh không kém hơn

Nghiên cứu mù đôi, so sánh không kém hơn

Tiêu chí chính Đột qu hoặc

thuyên tắc động mạch

Đột qu hoặc thuyên tắc động mạch

Đột qu hoặc thuyên tắc động mạch

Đột qu hoặc thuyên tắc động mạch

Tiêu chí chính:

chảy máu nặng

Tiêu chí chính: chảy máu nặng

Hình 3: Hiệu quả của các thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa ĐQ thiếu máu khi so sánh

với chứng và giữa các thuốc tiểu cầu và kháng đông với nhau

II CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ

Không phải mọi bệnh nhân RN đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau Cần chọn lựa chiến lược sử dụng thuốc kháng đông thích hợp tùy theo mức độ nguy cơ thuyên tắc cũng như một số yếu tố khác của từng bệnh nhân Dưới đây là các căn cứ cần thiết để cho việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông thích hợp

1.Nguy cơ thuyên tắc

- Tất cả các nghiên cứu dịch tễ lớn ( kể cả nghiên cứu Framingham) và các thử nghiệm lâm sàng lớn đều xác định các yếu tố nguy cơ giống nhau làm tăng khả năng bị ĐQ ở bệnh nhân RN gồm: tiền sử ĐQ, tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, lớn tuổi Trong thực tế, vì RN thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch, nên Rn đơn độc là tương đối hiếm và có lẽ ít có nguy cơ bị thuyên tắc hơn so với RN ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này Trên cơ sở này, ch ng ta có thể phân loại các bệnh nhân bị RN thành các nhóm có hay không các yếu tố nguy cơ thuyên tắc Sử dụng phân loại này, ch ng ta có thể đạt được hiệu quả điều trị kháng đông cho những người nguy cơ cao nhất và tránh dùng kháng đông cho những bệnh nhân

mà lợi ích cuả điều trị thấp hơn nguy cơ chảy máu Đã có rất nhiều phân loại nguy cơ dựa trên

bằng chứng, nhưng hai phân loại được sử dụng phổ biến trước đây là phân loại của ng

ch c N nh v n ti ( bảng 2) và thang điểm CHADS 2 ng 3-chữ củ c c hi

(2, 7,9,11,19) Hiện nay thang điểm CHA2DS2-VASc đƣợc dùng thay cho thang điểm

2 v gi ch n N ch nh c h h hơn v t th nh th ng i h i n nh t

hi n n y uy nhiên th ng i n y ch ng ch N N h ng nh v n ti ng

4A-B) (1,14,17-19)

Bảng 2: phân loại nguy cơ thuyên t c theo AHA (19)

Bảng 3 Thang điểm CHADS 2 (17)

gi ng y cơ àng, kh năng th õi ùng kháng ông, ng y cơ ch y , và thích c

nh nh n

YTNC th YTNC TB YTNC cao

Giới nữ >75 tuồi T/sử ĐQ, TIA,thuyên tắc

Tuổi 65-74 Tăng HA Hẹp van 2 lá

Bệnh ĐM vành Suy tim Van nhân tạo

Cường giáp EF <= 35%

Đái tháo đường

THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC VÀ TỈ LỆ ĐỘT QUỴ

Những yế t ng y cơ t và ch h yết kh i ở N ng nh không nh v n ti

Đánh giá yếu tố nguy cơ đƣợc hiển thị bằng hệ thống than điểm CHA2DS2 - VASc

Bảng 4A thang điểm CHA2 DS 2 -VASc (18)

nh ch : N C c , nh ch ng i i n, i có ng xơ vữ ng ch

c nh g h > 50%, ng xơ vữ ng y hiể ở i ng ch chủ

Bảng 4B chỉ d n điều trị theo thang điểm CHA2 DS 2 -VASc

PHƯƠNG PHÁP PHÕNG NGỪA KHÁNG ĐÔNG Ở BN RUNG NHĨ

Loại nguy cơ CHA2DS2-VASc Đề nghị điều trị chống huyết khối

1 yếu tố nguy cơ chính hoặc > 2

yêu tố nguy cơ phụ

âm tự phát trong buồng tim, giảm vận tốc dòng máu trong tiểu nhĩ trái ( < 0,2m/s), mảng xơ vữa nguy hiểm ở động mạch chủ trên SA tim qua thực quản (1,20)

Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng, nhưng

tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm là tương đương nhau

2 Nguy cơ ch y u 1 3 10)

- Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng,

nhưng tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm là tương đương nhau Các thuốc kháng đông m i có

ưu điểm là ít bị chảy máu hơn, đ c biệt là xuất huyết nội sọ

- Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, nhưng trong thực hành thường sử dụng thang điểm HAS-BLED (bảng 5) (17,21)

Bảng 5

Chức năng gan, thận bất thường ( mỗi bệnh một điểm ) 1 hoặc 2

Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ) 1 hoặc 2

- Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, ³ 3 yếu tố là nguy cơ cao

- Cần lưu ý là những yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc cũng có thể là nguy cơ cho xuất huyết nên cần thận trọng Ngoài ra, cũng còn có nhiều yếu tố khác làm tăng nguy cơ chảy máu cần được tính đến khi quyết định điều trị (21):

o Yếu tố liên quan đến BN: tiền sử chảy máu, thiếu máu, bệnh ác tính

o Yếu tố liên quan đến ĐT thuốc: tuân thủ, thời gian trong ngưỡng điều trị, mức INR cần đạt (càng cao càng có nguy cơ chảy máu), chế độ ăn, cách theo d i

o Yếu tố liên quan đến thuốc/rượu: uống cùng với thuốc chống tiểu cầu và các thuốc ảnh hưởng đến đông máu, rượu, NSAID, cocticoid

- Bên cạnh đó, cũng cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân gây bệnh Ví dụ, bệnh nhân bị các quá trình bệnh lý đặc biệt ( ví dụ, hẹp van lá, bệnh cơ tim, ) ít có khả năng duy trì nhịp xoang hơn so với bệnh nhân bị RN thứ phát ( ví dụ do cường giáp, nhiễm trùng) nếu nguyên nhân này được loại bỏ

- Bên cạnh đó có hiện tượng giảm co bóp nhĩ thoáng qua (hiện tượng stunning) xuất hiện khi hồi phục nhịp xoang dù là tự phát, chuyển nhịp xoang bằng thuốc hay shock điện Thời gian hồi phục co bóp nhĩ phụ thuộc vào thời gian bị RN: trong vòng 24 giờ nếu bị RN dưới 2 tuần, trong vòng 1 tuần nếu bị RN 2 tuần -6 tuần, trong vòng 1 tháng nếu bị RN dài hơn Thời gian hồi phục chức năng của nhĩ trái giải thích tại sao phần lớn biến cố thuyên tắc ở bệnh nhân hồi phục nhịp xoang xảy ra trong vòng 10 ngày đầu sau chuyển nhịp và phải dùng kháng đông uống ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công ( 8)

Trước đây người ta cho rằng RN kịch phát thường ít có nguy cơ gây thuyên tắc Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy, nếu RN kịch phát ở bệnh nhân không có nguy cơ cao cho thuyên tắc và tái phát thì khả năng gây thuyên tắc là rất thấp Nhưng nếu RN kịch phát ở bệnh nhân nguy cơ cao thì nguy cơ thuyên tắc của nó tương tự như rung nhĩ dai dẳng và vĩnh viễn (hình 4) Đây là điều quan trọng vì ở bệnh nhân RN kịch phát, tới 90% cơn là không được bệnh nhân xác định và 40% bệnh nhân có cơn kéo dài > 48 giờ không có triệu chứng Huyết khối có thể hình thành trong các cơn này và gây ra thuyên tắc trên lâm sàng Do đó, tất cả các loại RN với nguy cơ cao thuyên tắc nên sử dụng kháng đông bất kể có trở về nhịp xoang hay không

5 nh t ạng v iều i n nh nhân

- RN thường xảy ra ở người đứng tuổi, do đó hay có các bệnh lý phối hợp nên những yếu tố này cần phải được tính đến trước khi dùng kháng đông để hạn chế nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc

- Điều thứ hai cần lưu ý là đặc điểm của bệnh nhân Việt nam rất hay tự ý ngưng thuốc do nhiều lý do Vì vậy, chỉ nên điều trị cho những bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị và cần nhớ rằng hiệu quả của việc dùng thuốc kháng đông phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân và hệ

thống xét nghiệm tốt để theo d i nhằm đạt INR trong khoảng 2 - 3 Nh ng bệnh nhân khó theo

d i, có điều kiện kinh tế và có chỉ định nên dùng thuốc kháng đông đƣ ng uống m i (dabigatran, rivaroxaban)

II CHỈ DẪN THỰC HÀNH

1 ng h ng ng âu i t ng ung nhĩ n t nh 1 2 14 17-19)

BN RN chia ra làm 2 loại: RN với bệnh van tim (hẹp van 2 lá , hở 2 lá có ý nghĩa, van nhân tạo)

và RN không do bệnh van tim

BN với RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống nếu không có chống chỉ định (IA) Trường hợp không dùng được kháng vitamin K có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel thay thế (IB)

BN RN không do bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa theo thang điểm CHA2 DS 2 -VASc (hình 5 và bảng 6) Bảng 7A-B giúp BS l a chọn BN dùng thuốc kháng vitamin K hay kháng đông m i

Bảng 6.Đề nghị chung về điều trị phòng ngừa huyết khối thuyên t c ở BN rung nhĩ không bệnh van tim (18)

loại

Mức chứng

cứ

Kháng đông phòng ngừa huyết khối thuyên tắc được

đề nghị cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ, ngoại

trừ: BN (cả nam và nữ ) có nguy cơ thấp ( tuổi < 65

và rung nhĩ đơn độc) hoặc có chống chỉ định

Việc chọn thuốc kháng đông nên dựa vào nguy cơ

tuyệt đối của đột qu / thuyên tắc huyết khối và nguy

cơ chảy máu, lợi ích của mỗi bệnh nhân

Thang điểm CHA2DS2-VAScchỉ được đề nghị áp

dụng đánh giá nguy cơ đột qu ở Bn rung nhĩ không

bệnh van tim

BN có điểm CHA2DS2-VASc là zero ( tuổi < 65 và

rung nhĩ đơn độc) thuộc nguy cơ thấp không điều trị

kháng đông

BN có điểm CHA2DS2-VASc> 2, kháng đông uống

được đề nghị:

-Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc

-Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ƣu tiên hơn ),

ho c

-Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )…

trừ khi có chống chỉ định

BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1, thuốc kháng đông

uống được được xem xét:

-Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc

-Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ), hoặc