Tài liệu Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 2) ppt

Heparin TLPT thấp : đơn vị hoạt tính và theo dõi điều tri Hoạt tính của heparin TLPT thấp được biểu thị bằng Heparin TLPT thấp ít ảnh hưởng đến aPTT Sự kéo dài aPTT phan 4nh hoat tinh c

Heparin TLPT thấp : đơn vị hoạt tính và

theo dõi điều tri Hoạt tính của heparin TLPT thấp được biểu thị bằng

Heparin TLPT thấp ít ảnh hưởng đến aPTT (Sự kéo dài aPTT phan 4nh hoat tinh chong thrombin)

Trong thực hành, liều heparin TLPT thấp được tính theo cân

nặng (suy ra từ các thứ nghiệm lâm sàng) Khi dung heparin TLPT với liều tính theo cân nặng được khuyến cáo, không

cần phải theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm để theo dõi điều trị bằng heparin TLPT thấp là

: chỉ dùng cho một số trường hợp đặc biệt

như BN suy thận hay béo phì nặng

Heparin TLPT thấp : Dược động học

Độ khả dụng sinh học đạt gần 100% sau tiêm dưới da

Sau tiêm dưới da : Hoạt tính chống Xa đạt đỉnh sau 3-5 giờ,

thời øian bán loại thải 3-6 ø1Ờ

Được loại thải chủ yếu ở thận -> Thời gian bán loại thải † ở

bệnh nhân suy thận

= So vGi heparin KPD, heparin TLPT thap :

- Ít sắn với tiểu cầu hơn —> Kháng thể phụ thuộc heparin it xuất hiện hơn —> Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn

- Ít sắn với tế bào osteoblast ở xương hơn —> Ít gây hoạt hóa

tế bào hủy xương hơn —> Nguy cơ loãng xương thấp hơn

Heparin TLPT thấp : vấn đề dùng trong suy thận

và hóa giải tác dụng

Nguy cơ chảy máu tăng khi dùng heparin TLPT thấp cho

BN có độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút

Điều trị chống đông cho BN có độ thanh thải creatinin < 30

ml/phút : ưu tiên dùng heparin KPĐ truyền TM Nếu muốn

dùng heparin TLPT thấp phải theo dõi nồng độ chống Xa

(nếu tiêm dưới da 2 lần ngày, nông độ chống Xa 4 gid sau

tiêm phải trong khoang 0,6 — 1,0 IU/ml)

Protamine khong héa gidi hoàn toàn tác dụng chống Xa

Khi cần hóa giải khẩn tác dụng của heparin TLPT thấp,

tiêm l mg protamine cho mỗi 100 đơn vị chống Xa nếu heparin TLPT thấp được tiêm trong vòng 8 gid trước và 0,5 meø protamine cho môi 100 đơn vị chống Xa néu heparin

KPĐ được tiêm > Š ø1Ờỡ trước

Các heparin TLPT thấp hiện đang được

dung trong lam sang

chong Ila

Ardeparin Normiflo 6000 1,9

Dalteparin Fragmin 6000 2, /

Enoxaparin Lovenox 4200 3,5

Nadroparin Fraxiparin A500 3,6

Reviparin Clivarine 4000 3,5

Tinzaparin [nnohep 4500 1,9

Warfarin và các thuốc khang vitamin K

1921 : Frank Schofield phat hién co u tif cay sweet clover

sây xuất huyết ở bò

1940 : Karl Paul Link chiết xuất 4-hydroxycoumarin

1941 : Dicoumarol được tổng hợp

1948 : Warfarin được tổng hợp Ban đầu được dùng như

thuốc diệt chuột

Từ giữa thập niên 1950 warfarin bắt đầu được dùng như một thuốc trị bệnh (Một trong những bệnh nhân đầu tiên : Tổng

thong MY Dwight Eisenhower)

Việt Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin

Thuốc kháng vitamin K : Cơ chế tác dụng

Kk,: thức ăn

Functional

Coagulation

Factors

Các tiền yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K được carboxyl hoa thanh dang hoat tinh nhờ sự oxy hoa vitamin K

Vitamin K Mechanism of Action

Prothrombin Precursor Prothrombin

HN ~- CH ~- CO HN ~- CH - CO

Glutamic Acid | y-Carboxyglutamic Acia

y CH, Gs

“Carboxylase”

CO

ĐT 0,

CH;

oe

i

es Reduced Vitamin K Oxidized Vitamin K

Warfarin ức chế sự chuyển vitamin K oxy hóa thành vitamin K khử —>›

Thiếu hụt vitamin K khử —› Ỷ carboxyl hóa các tiên yếu tố đông máu —>

j tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

Wartarin Mechanism of Action

Prothrombin Precursor Prothrombin

ve a Care

|

“Carboxylase”

CO

¿

Reduced Vitamin K Warfarin Oxidized Vitamin K

Thuốc kháng vitamin K : Tác dụng trên đông máu

Sự tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K ở

san bị ức chế sớm sau khi uống thuốc, tuy nhiên cần có thời øian để nồng độ huyết tương của các yếu tố đã tổng hợp

trước đó øiÄm xuống do kết quả của chuyển hóa và sử dụng

Yếu tố VII giảm nhanh nhất (trong vòng 1 ngày) vì có thời øian bán hủy ngắn nhất (5-6 giờ)

Thường phải đến ngày 4-5 thì nỗng độ của tất cả các yếu tố

đông máu phụ thuộc vitamin K mới giảm xuống mức cần

thiết cho hiệu quả chống đông

—> Khi cần chống đông khẩn, không thể dùng thuốc KVK

Thuốc kháng vitamin K : Tác dụng trên đông máu

= Song song vGi viéc tfc chế tổng hợp các yếu tố đông máu

phụ thuộc vitamin K, thuốc KVK còn ức chế các yếu tố chống đông tự nhiên là protein C và protein S

= Protein C có thời gian bán hủy ngắn ngang với yếu tố VII

=> Trong 24-48 giờ đầu sau khi uống thuốc có thể có tình

trạng tăng đông nghịch đảo do nồng độ protein C søiẩm trong khi nông độ các yếu tố II, IX, X vẫn còn ở mức bình thường (Biểu hién hiém gap : warfarin necrosis — hoại tử da va dau chi)

Dược động học và liều dùng

Được hấp thu tốt qua đường uống

= Được chuyển hóa ở san và thải ra trong nước tiểu

= Di qua hang rao nhau thai

m Liều dùng : Không nên bắt đầu bằng liều nạp

- Acenocoumarol 1-2 mg/ngay

- Wartarin 2-3 mg/ngay

Theo dõi điều trị băng thuốc KVK

= Để chuẩn hóa việc theo dõi điều trị bằng thuốc KVWK, năm

1952 WHO đưa ra khái nệm INR (/nternational Normalized

Ratio)

INR = (PT bénh nhan / trung binh cua PT bình thường) >.'

vGi ISI (International Sensitivity Index) la do nhay cua 16 thromboplastin dudc dting so vGi thromboplastin chuan cua

WHO cé6 ISI = 1 (ISI cua m6i lô thromboplastin do nha san xuat cung cap)

Hiện nay INR được xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá

mức độ chống đông bằng thuốc KVK

Theo dõi điều trị băng thuốc KVK (2)

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR

Blood from a

single patient _—

<snne | Ihromboplastin Patient's Mean

Reagent mal Normai

(Seconds) | (Seconds)

16 12

18 12

Ạ IE ven in

Theo dõi điều trị băng thuốc KVK (3)

How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR

Blood from a

single patient _—

<snne | Ihromboplastin Patient's Mean

reagent mì Normai

(Seconds) | (Seconds)

16 12

18 12

Ạ IE ven in

38

Theo dõi điều trị bằng thuốc KVK (4)

Không thể duy trì một trị số INR cố định trong suốt quá trình điều trị dài hạn —> Các hướng dẫn đưa ra một khoảng INR

cần đạt đối với từng bệnh lý, ví dụ đối với bệnh nhân được

thay van 2 lá cơ học khoảng INR cần đạt là 2,5 - 3.5

INR có thể dao động dù liều thuốc KVWK không thay đối (do thay đối của lượng vitamin K trong khẩu phần ăn, do thay đổi chức năng san, do tương tác thuốc, do BN không tuân

tri) —> Duy trì [INR trong một khoảng nào đó là một công

việc rất khó khăn

Để duy trì INR ổn định trong một khoảng đích, phải thực hiện xét nghiệm này một cách định kỳ (không thưa hơn Ì lần /tháng) và chú trọng việc giáo dục BN

Vi sao phai chon khoang INR tri liệu = 2 — 3,5 ?

Khi INR < 2.0 nguy cơ đột qui tang co y nghia

INR Odds Ratio

1.3

Hylek EM, et al NEJM 1996;335:540-546

® PTR above 2.0 (INR of 3.7 to 4.3) increases the rIsk of

bleeding

4® The estimated odds ratio of

subdural hemorrhage

increased 7.6 fold as the PTR increased from 2.0 to 2.5 (INR 3.7-4.3 to 5.7-6.8)

| | |

19-20 24-2/ 3.1-3.4 3./-4.3 4.9-5.7 6.6-8.0

Estimated INR

Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

Thức ăn chứa nhiều vitamin K

Bap cai

Bong cai

Cai xoan

Rau diép

Rau bina (spinach) Gan (bo, heo)

Thuốc khang vitamin K : Tuong tac thuéc

Giam hap thu KVK : cholestyramine

Tang dao thai KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, ruou

Cơ chế không rõ : nafcillin, sucralfate

Ức chế đào thai KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram,

metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone

Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nông độ KVWK huyết tương) : cephalosporin thế hệ 2-3, clofibrate, heparin, ancrod

Cơ chế không rõ : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole,

isoniazide, quinidine, vitamin E liéu cao, propafenone, anabolic steroid

aspirin, thuốc kháng viêm không steroid,

clopidogrel, ticlopidine

Do INR với máu mao mạch (chích đầu ngón tay)

bang may CoaguChek