ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NHỮNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH MÁU TẠI CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆMCỦA CÁC TUYẾN Y TẾ

Độ lặplại là độ chính xác của những kết quả xét nghiệm được thực hiện trong một thời gian ngắn bởi cùng một người làm xét nghiệm ở một phòng xét nghiệm trên một loạt xét nghiệm cùng một

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI NCKH CẤP BỘ

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NHỮNG XÉT NGHIỆM HÓA SINH MÁU TẠI CÁC

PHÒNG XÉT NGHIỆM CỦA CÁC TUYẾN Y TẾ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS.TS PHẠM THIỆN NGỌC

CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CƠ

QUAN CHỦ QUẢN: BỘ Y TẾ

THỜI GIAN THỰC HIỆN: từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 9 năm 2009

(QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT SỐ 2788/QĐ-BYT NGÀY 4 THÁNG 8 NĂM 2006)

HÀ NỘI, 1 - 2010

- Cán bộ sở y tế, và toàn thể cán bộ phòng xét nghiệm bệnh viện Tỉnh, huyện,

y tế tư nhân, đặc biệt các trưởng phòng xét nghiệm bệnh viện tỉnh mà đề tài đã chọn để thực hiện nghiên cứu đã nhiệt tình, hết lòng giúp đỡ, thực hiện các xét nghiệm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho nhóm cán bộ điều tra thu thập số liệu, tại các phòng xét nghiệm thuộc tỉnh.

Hà Nội, tháng 11 năm 2009

Chủ nhiệm dề tài Phạm Thiện Ngọc

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

- HDL-C : Hight density Lipoprotein- Cholesterol

- LDL-C : Low density Lipoprotein- Cholesterol

- ISO : International organization for standardization

(Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế )

i

1.4 Những thông số thống kê sử dụng trong việc KTCL 11

1.7 Các kỹ thuật hoá sinh dùng để xác định nồng độ Glucose, 25

Cholesterol, Canxi, Bilirubin toàn phần, Ure, Axit Uric và hoạt độ

ALT, CK huyết thanh

1.7.2 Kỹ thuật định lượng Cholesterol toàn phần trong huyết thanh 27 1.7.3 Kỹ thuật địnhlượng Canxi trong huyết thanh 27 1.7.4 Định lượng Bilirubin toàn phần huyết thanh 27

i

1.7.6 Xác định hoạt độ ALT trong huyết thanh (GPT) 27

1.8 Những trang thiết bị hoá sinh để xác định nồng độ chất hoặc hoạt 28

độ enzym đang được dùng hiện nay

2.2.1 Lựa chọn các thông số hoá sinh máu để khảo sát 30

3.1 Một số thông tin chung về phòng xét nghiệm hoá sinh 33 3.2 Kết quả 5 lần XN các chỉ số hoá sinh trong huyết thanh kiểm tra 37

ở mức 1

3.3 Kết quả 5lần XN các chỉ số hoá sinh trong huyết thanh kiểm tra ở 47

mức 2

3.4 Kết quả XN huyết thanh kiểm tra ở mức 1 so với khoảng giá trị 57

thực (độ xác thực)

3.5 Kết quả XN huyết thanh kiểm tra ở mức 2 so với khoảng giá trị 61

thực (độ xác thực)

4.1 Bàn luận về tình hình chung các phòng xét nghiệm 66

5

4.3 Kết quả xét nghiệm huyết thanh kiểm tra mức 1 và mức 2 của các 77

chỉ số xét nghiệm đối chiếu với giá trị thực của hãng sản xuất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Thông tin về cơ sở xét nghiệm và nhân sự khu vực Miền Bắc và Miền

Trung……… …33 Bảng 3.2 Thông tin về cơ sở xét nghiệm và nhân sự khu vực Phía Nam…… 34 Bảng 3.3 Thông tin về trang bị máy xét nghiệm và KTCLXN……… 35

Bảng 3.4 Một số loại máy, Hóa chất đang được sử dụng tại các phòng xét

nghiệm ……… 36 Bảng 3.5 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số về Glucose, Cholesterol,

Canxi, Bilirubin TP mức 1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung… …37 Bảng 3.6 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 1 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …40 Bảng 3.7 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số về Glucose, Cholesterol,

Canxi, Bilirubin TP mức 1 khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.…… 42 Bảng 3.8 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 1 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …45 Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi , Bilirubin mức 2

khu vực Miền Bắc và MiềnTrung ……… ……… …48 Bảng 3.10 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 2 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …50 Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi , Bilirubin mức 2

khu vực Miền Nam và Lâm Đồng ……… ……… …53 Bảng 3.12 Các kết quả 5 lần xét nghiệm các chỉ số Ure, ALT, CK, mức 2 khu

vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …55 Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức

1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung(so với giá trị thực) …….… …57

Bảng 3.14 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 1 so với giá trị thực khu vực Miền

Bắc và Miền Trung…… ……… …58 Bảng 3.15 Kết quả XN Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 1 so với

giá trị thực khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.……… 59 Bảng 3.16 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 1 so với giá trị thực khu vực Miền

Nam và Lâm Đồng.……… 60 Bảng 3.17 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 2 so với giá trị thực khu vực Miền

Bắc và Miền Trung…… ……… ….61 Bảng 3.18 Kết quả Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 2 so với giá

trị thực khu vực Miền Bắc và Miền Trung…… ……… …62 Bảng 3.19 Kết quả XN Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin TP mức 2 so với

giá trị thực khu vực Miền Nam và Lâm Đồng.……… 63 Bảng 3.15 Kết quả XN Ure, ALT, CK, mức 2 so với giá trị thực khu vực Miền

Nam và Lâm Đồng.……….……… 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.2: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.3 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.4 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 1 khu vực Miền Bắc và Miền Trung 39 Biểu đồ 3.5 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 1 khu

Biểu đồ 3.6 : Kết quả 5 lần xét nghiệm acid uric huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.7 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.8 : Kết quả 5 lần xét nghiệm chỉ số CK huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.9 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.10: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol TP huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.11 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh, huyết thanh

kiểm tra mức 1 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 44 Biểu đồ 3.12 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 1 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 44 Biểu đồ 3.13 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.14 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.15 : Kết quả 5 lần xét nghiệm CK huyết thanh kiểm tra mức 1

Biểu đồ 3.16: Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra

mức 2 khu vực Miền Bắc và Miền Trung

48 vii

Biểu đồ 3.17: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.18 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.19 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 2 khu vực Miền Bắc và Miền Trung 50 Biểu đồ 3.20 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.21 : Kết quả 5 lần xét nghiệm acid uric huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.22 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.23 : Kết quả 5 lần xét nghiệm chỉ số CK huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.24 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Glucose huyết thanh kiểm tra mức

Biểu đồ 3.25: Kết quả 5 lần xét nghiệm Cholesterol TP huyết thanh kiểm tra

Biểu đồ 3.26 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Canxi huyết thanh, huyết thanh

kiểm tra mức 2 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 54 Biểu đồ 3.27 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Bilirubin toàn phần huyết thanh

kiểm tra mức 2 Khu vực Miền Nam và Lâm Đồng 55 Biểu đồ 3.28 : Kết quả 5 lần xét nghiệm Ure huyết thanh kiểm tra mức 2

Biểu đồ 3.29 : Kết quả 5 lần xét nghiệm ALT huyết thanh kiểm tra mức 2

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong công tác chẩn đoán và điều trị cho người bệnh hiện nay, các chỉ số của các xét nghiệm cận lâm sàng có một ảnh hưởng lớn tới xác định chính xác căn nguyên bệnh, cũng như áp dụng quy trình điều trị hợp lý cho người bệnh Vấn đề chẩn đoán chính xác và điều trị có hiệu quả luôn là mong muốn cao nhất trong công tác y tế Vấn đề đó đòi hỏi cần nhiều yếu tố tích cực trong khám chữa bệnh, bao gồm các kết quả thăm khám, các xét nghiệm y sinh học,các xét nghiệm tế bào học,chẩn đoán hình ảnh v.v Một trong những xét nghiệm đóng vai trò rất quan trọng để góp phần cho công tác khám và chữa bệnh có hiệu quả,đó là những xét nghiệm hóa sinh lâm sàng

Để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, nâng cao hiệu quả và chất lượng trong khám,chữa bệnh, không có gì khác là phải tiến hành công tác kiểm tra chất lượng xét nghiệm Công tác này bao gồm kiểm tra về trang thiết bị phòng xét nghiệm, tổ chức và quản lý phòng xét nghiệm, chất lượng thực hành chuyên môn của cán bộ xét nghiệm Đây là một khâu quan trọng trong việc bảo đảm chất lượng kết quả xét nghiệm, là một trong những phương pháp nhằm đảm bảo kết quả xét nghiệm được “tin cậy”, giúp cho thầy thuốc có những quyết định đúng hướng về chẩn đoán và điều trị

Khái niệm về KTCL xét nghiệm đã được đề cập từ khoảng năm 1950, nhưng thực tế công tác KTCL ứng dụng trong y học mới chỉ bắt đầu được áp dụng rộng rãi và có tổ chức tại một số nước phát triển vào những năm 70 [23], [25], [26] Cho đến nay, ở những nước này, công tác KTCL đã trở thành một quy định thực hành bắt buộc đối với tất cả các phòng xét nghiệm y học

Ở Việt Nam, công tác KTCL đã được đề xuất bởi một số cán bộ hóa sinh khoảng thời gian 1976 ( Y học thực hành số 201 tháng 5-6/1976), sau đó triển khai đào tạo một số lớp tập huấn ngắn hạn về hóa sinh lâm sàng nhưng chưa được áp dụng rộng rãi, đều đặn ở các phòng xét nghiệm bệnh viện, trừ một số phòng xét nghiệm lẻ tẻ ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh Cho đến những thập niên80-90 [26], [28], việc KTCL xét nghiệm được triển khai rộng rãi hơn ở nhiều

1

bệnh viện Trung ương và các bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố nhưng việc thực hiện chỉ dừng lại ở một số chương trình ngoại kiểm tra chất lượng.

Cho đến nay, chất lượng xét nghiệm hóa sinh tại các cơ sở y tế vẫn đang

là vấn đề cả xã hội quan tâm Kết quả xét nghiệm hóa sinh liên quan chặt chẽ đến chất lượng chẩn đoán bệnh chính xác và bảo đảm sự an toàn cho người

bệnh

Để có được các xét nghiệm hóa sinh đạt độ chính xác, độ tin cậy, cần phải đảm bảo về chất lượng (ĐBCL) và phải được kiểm tra về chất lượng (KTCL) Nhiều nước trên thế giới cũng như trong khu vực rất quan tâm và đã thực hiện ĐBCL và KTCL cho các phòng xét nghiệm (XN)

Những năm gần đây các nhà quản lý y tế Việt Nam đã có nhiều chương trình, nhiều dự án tập trung vào việc khảo sát nghiên cứu về chất lượng xét nghiệm, đặc biệt là xét nghiệm hóa sinh lâm sàng Nhiều chương trình hợp tác nghiên cứu đã được thực hiện Cụ thể, tháng 6/2006 trong chương trình thử nghiệm bảo đảm chất lượng xét nghiệm hợp tác với Hội hóa sinh lâm sàng Australia có 21 phòng xét nghiệm trên toàn quốc tham gia

Những nhận xét bước đầu đều chỉ ra một thực trạng, công tác ĐBCL và KTCL xét nghiệm tại các phòng xét nghiệm hóa sinh trên cả nước nói chung, chưa có sự thống nhất, chưa có sự công nhận lẫn nhau Ngay cả tại cùng một khu vực tỉnh thành phố, trên cùng một loại xét nghiệm, nhưng mỗi phòng xét nghiệm thực hiện một phương pháp khác nhau, một loại máy phân tích khác nhau, nhưng không được xác định chuẩn và như vậy gây nên nhiều khó khăn phiền hà cho người bệnh mỗi khi phải chuyển cơ sở điều trị

Xuất phát từ nhiều lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài : “ Đánh giá chất

lượng những xét nghiệm hóa sinh máu tại các phòng xét nghiệm của các tuyển y tế”.

Mục tiêu của đề tài nhằm:

1 Đánh giá thực trạng chất lượng xét nghiệm hóa sinh máu (độ chính xác,

độ xác thực) của một số thông số cơ bản tại một số bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện và phòng khám tư nhân khu vực miền Bắc, Trung và Nam Việt Nam

1

2 Xac dinh cac yeu t6 imh huang den chM ltrqng xet nghim h6a sinh mau:

trang thiet bi, h6a ch t, trinh do chuyen m6n cua can bQ ky thui_lt

3 Phan tich tinh hiu qua cua cac xet nghim hoa sinh mau d6i v&i lam simg

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Khái quát chung về chất lượng, hệ thống quản lý chất lượng quốc tế

Cụm từ “chất lượng” được sử dụng rất phổ biến trong đời sống, cũng như trong các ngành khoa học Có nhiều định nghĩa về cụm từ này, tuy nhiên người ta đều thống nhất đưa ra khái niệm cơ bản: “ Chất lượng là sự thỏa mãn những yêu cầu của người sử dụng hoặc khách hàng”

Trong lĩnh vực y tế, người sử dụng dịch vụ là y tá, bác sỹ Khách hàng là bệnh nhân, người trả tiền Giá cả được hiểu trong ngữ cảnh của chất lượng Nếu chất lượng là sự thỏa mãn yêu cầu thì giá cả chất lượng phải được hiểu là “ giá của sự thỏa mãn và không thỏa mãn về chất lượng dịch vụ khám , chữa bệnh” [28]

Sự ra đời của bộ tiêu chuẩn ISO-9000 đã tạo bước ngoặt trong hoạt động tiêu chuẩn và chất lượng của mọi lĩnh,vực mọi ngành nghề Được công bố năm 1987–Bộ tiêu chuẩn ISO 9000 quy tụ kinh nghiệm của quốc tế trong lĩnh vực quản lý chất lượng trên cơ sở phân tích các quan hệ giũa nhà sản xuất và người tiêu dùng

Từ đó đến nay tổ chức ISO đã ban hành được 12000 tiêu chuẩn ISO Có khoảng 30.000 nhà khoa học kỹ thuật, các nhà quản lý, cơ quan chính phủ, các nhà công nghiệp, tiêu dùng… đại diện xây dựng các tiêu chuẩn quốc tế và chính sách phát triển của ISO [32]

Trong lĩnh vực y tế, tổ chức quản lý chất lượng quốc tế, trực tiếp ủy ban kỹ thuật ISO TC 212 đã đưa ra tiêu chuẩn ISO 15189 yêu cầu cụ thể về chất lượng

và năng lực phòng xét nghiệm như một văn bản đồng thuận quốc tế, nghĩa là đưa ra tiêu chuẩn hành nghề đồng nhất dành riêng cho các phòng xét nghiệm y khoa trên thế giới ISO 15189 ra đời năm 2004, đây là bước ngoặt rất lớn đối với

sự hoạt động của các phòng xét nghiệm trong y học [9], [28]

1.2 Khái niệm về đảm bảo chất lượng và kiểm tra chất lượng

1.2.1 Đảm bảo chất lượng (ĐBCL)

- Đảm bảo chất lượng (QA: Quallity Assurance) là một hệ thống đầy đủ bao hàm toàn bộ các chính sách, pháp qui, kế hoạch về đào tạo con người, trang bị máy móc, lựa chọn phương pháp kỹ thuật để làm cho XN đảm bảo độ xác thực

và độ tin cậy mà bác sĩ lâm sàng có thể dự vào nó trong chẩn đoán và điều trị bệnh [19], [26]

- ĐBCL nhằm tạo mọi điều kiện tối ưu, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót

có thẻ xảy ra trong cả 3 giai đoạn của quá trình xét nghiệm: trước, trong và sau XN

1.2.2 Kiểm tra chất lượng (KTCL)

Kiểm tra chất lượng (QC – quality control) là một khâu của ĐBCL nhằm phát hiệ sai số, tìm ra nguyên nhân gây sai số và từ đó đề ra biện pháp khắc phục, tức

là tiếp tục cải thiện điều kiện xét XN, tăng cường công tác ĐBCL Hoạt động

QC của một phòng xét nghiệm diễn ra hàng ngày theo những quy trình thích hợp nhằm đảm bảo chắc chắn rằng quá trình xét nghiệm có thể cung cấp các kết quả

có độ chính xác và độ xác thực

Có thể nói ĐBCL (QA) là công tác dự phòng, KTCL (QC) là phương pháp kiểm tra, đánh giá các biện pháp dự phòng đó đã tốt chưa [25], [26], [27]

1.3 Các giai đoạn của chương trình ĐBCL.

Mục đích KTCLXN nhằm phát hiện các sai số trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức tối đa các sai số trên Những kết quả xét nghiệm có sai số quá giới hạn cho phép sẽ dẫn đến kết quả xét nghiệm không có giá trị, thậm chí có hại cho việc chuẩn đoán và điều trị bệnh nhân Bởi vậy trước hết cần phải biết các nguyên nhân có thể gây sai số trong quá trình tiến hành một kỹ thuật xét nghiệm nhất định Đây cũng là chìa khóa của việc KTCL, [1], [2]

1.3.1 Giai đoạn trước xét nghiệm: ( pre analytical phase)

Giai đoạn này bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm xét nghiệm: chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ lấy bệnh phẩm, lấy mẫu bệnh phẩm, xử lý vận chuyển và bảo quản bệnh phẩm,chuẩn bị thuốc thử, chuẩn bị hóa chất xét nghiệm [23], [26]

Bệnh phẩm xét nghiệm thường là: máu, nước tiểu, dịch não tủy, phân, nước bọt, đờm dãi…

Những công việc của giai đoạn này diễn ra ở cả trong và ngoài phòng XN Chương trình ĐBCLXN cho giai đoạn này gồm:

1 Chỉ định XN đúng

2 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân càn có đầy đủ thông tin về XN mà họ được làm để không lo lắng sợ hãi khi lấy mẫu bệnh phẩm Cần cho bệnh nhân biết đầy

đủ thông tin về chuẩn bị làm XN như : nhịn đói, hay không dùng thuốc

3 KTV lấy mẫu bệnh phẩm phải xác định chính xác danh tính tên tuổi bệnh nhân Mẫu bệnh phẩm được định danh dán yêu cầu XN, đúng với chỉ định, đúng với bệnh nhân

4 Quy trình lấy bệnh phẩm phải chính xác: Mẫu bệnh phẩm phải đựng trong ống nghiệm hay dụng cụ thích hợp dưới những điều kiện đặc biệt đảm bảo cho từng loại XN

5 Vận chuyển bệnh phẩm kịp thời : Thời gian từ lúc lấp bệnh phẩm đến khi làm

XN phải trong giới hạn xác định với từng loại XN cụ thể

6 Điều kiện vận chuyển, bảo quản bệnh phẩm tới lúc làm xét nghiệm phải đúng(ví dụ cần bảo quản lạnh hay tránh ánh sáng), phải đảm bảo an toàn về sinh học

7 Xử lý mẫu bệnh phẩm chính xác, đúng cách: đánh dấu hay mã hóa chính xác,đúng cách, thời gian phân tách huyết tương hay huyết thanh kịp thời…

1.3.2 Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)

Giai đoạn này gồm tất cả những bước tiến hành xét nghiệm từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tạo phản ứng hóa học tới tính kết quả xét nghiệm Kết quả xét nghiệm chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán y học khi nó đã được KTCL [10], [11]

Thủ tục tiến hành nội kiểm tra được quy định rất chi tiết cho từng nội dung công việc:

- Chạy bao nhiêu loại HTKT? Mỗi loại chạy bao nhiêu lần trong ngày? Vào thời điểm nào? Chọn những XN gì để KT?

- Cách thu thập kết quả: ghi trong máy, ghi trong biểu đồ, ghi vào sổ

Ngoài nội KTCLXN, ĐBCLXN của giai đoạn xét nghiệm còn bao gồm:

1 – Xử dụng và dán nhãn thuốc thử đúng: Thuốc thử phải được ghi rõ nồng

độ , số lô,ngày pha hoặc ngày đưa vào sử dụng, thời hạn sử dụng

2 – Định kỳ chuẩn lại pipet

3 – Bảo dưỡng định kỳ trang thiết bị

4 – Định kỳ kiểm tra nhiệt độ tủ lạnh và bể ấm

5 – Định kỳ kiểm tra độ chính xác của cân phân tích, nhiệt kế

6 – Định kỳ kiểm tra độ chính xác của máy ly tâm và các thiết bị đo thời gian

7 – Định kỳ kiểm tra các quy định XN để đảm bảo đủ và cập nhật

8 – Đảm bảo các quy định an toàn XN được tuân thủ

Quá trình làm một xét nghiệm hóa sinh thường có những bước sau:

(1) Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm(2) Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

(3) Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm xét nghiệm

(4) Trộn đều

(5) Đợi thời gian phản ứng thực hiện

(6) Đo mật độ quang của dung dịch làm xét nghiệm

(7) Tính kết quả, bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước

Ở mỗi bước trong quá trình làm xét nghiệm đều có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù người làm xét nghiệm thao tác rất thận trọng, nhất là ở những bước (1), (2), (3) là những thao tác đo thể tích

Mục tiêu chính của việc KTCL là phát hiện những sai số xảy ra ở một trong những khâu làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số này Những sai số kỹ thuật được phân loại thành :

• Sai số bất ngờ (random error):

Xảy ra một cách ngẫu nhiên, thường không thể tránh khỏi Sai số bất ngờthường do nhiều nguyên nhân:

- Thuốc thử hỏng

- Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác

- Dòng điện không ổn định

- Thao tác của người làm xét nghiệm chưa thuần thục

- Thiết bị làm xét nghiệm khonong ổn định

• Sai số hệ thống (Systematic error)

Sai số này thường do:

- Chất lượng thuốc thử xấu

- Chuẩn (hóa chất hoặc dung dịch) sai, không chính xác

- Kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu

Loại sai số này chỉ có thể tránh được khi phát hiện nguyên nhân gây sai số Nó dẫn đến sự chuyển dịch của tất cả các kết quả xét nghiệm theo cùng một hướng

• Sai số bất thường (gross error):

Bên cạnh hai loại sai số: sai số bất ngờ không thể tránh khỏi và sai số hệ thống

có thể tránh, còn có loại sai số thứ 3; sai số bất thường – hay sai số thô bạo

Sai số bất thường xảy ra do:

- Không thực hiện đúng thủ tục xét nghiệm

- Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường , bước sóng

- Tính sai kết quả

Sai số bất thường có thể tránh được, tần số của loại sai số này phụ thuộc chủ yếu ở chất lượng của người làm xét nghiệm, quá trình đào tạo họ vì vậy có thể ránh được những sái số bất thường bằng cách làm việc thận trọng và tổ chức tố phòng xét nghiệm Một số yếu tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự, ánh sáng, ngăn nắp nơi làm việc, sự thông thoáng, tiếng ồn trong phòng xét nghiệm cũng tác động một phần tới chất lượng kết quả xét nghiệm

1.3.3 Sử dụng xét nghiệm (giai đoạn sau xét nghiệm-post analytical phase Đảm bảo chất lượng XN giai đoạn sau XN bao gồm các công việc:

1 Kiểm tra sự tính toán kết quả

2 Xem lại kết quả XN, có sự sai sót, nhầm lẫn trong quá trình sao chép không

3 Kết quả XN được trình bày rõ ràng, dễ đọc, dễ phân tích

1

4 Cú cỏch thức để giỳp BS lõm sàng nhận thấy cỏc kết quả cần phải cú sự chỳ

ý, can thiệp ngay lập tức

5 Đảm bảo kết quả xột nghiệm được tra đỳng thời hạn

6 Sự phõn tớch diễn giả kết quả XN của BS phải chớnh xỏc Muốn vậy cần phải nắm rất chắc cỏc yếu tố ảnh hưởng (yếu tố biến thiờn) đến kết quả XN, tỡnh trạng của bệnh nhõn

7 Cú sự hợp tỏc, trao đổi thường xuyờn giữa phũng XN với cỏc đơn vị chăm súc trực tiếp bệnh nhõn (Cỏc khoa lõm sàng)

Sử dụng cỏc chỉ số xột nghiệm cựng với cỏc yếu tố liờn quan của bệnh nhõn để biện luận lõm sàng Bao gồm một số yếu tố sau: Giới tớnh, tuổi, chế độ ăn và tập quỏn sinh hoạt, tập luyện thể lực, thuốc điều trị

* Giới TíNH:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam

và nữ khỏe mạnh, bình thường ví dụ: nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam Đó là chưa kể tới sự khác nhau đương nhiên giữa nam và nữ về nồng

độ các hormon sinh dục

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như Ure, Glucose, phosphatase kiềm

- Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như trường hợp Bilirubin, Glucose, protein toàn phần, sắt Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể sẽ dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả xét nghiệm Trẻ sơ sinh có nồng độ:

- Bilirubin, phosphatase kiềm bình thường cao hơn so với ở người lớn

- Ure, creatinin huyết tương, protein toàn phần, Glucose máu thấp hơn so với ở người lớn (do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên Glucose được chuyển hóa nhanh chóng)

Nồng độ của một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành

đến người cao tuổi, rõ rệt nhất là sự thay đổi của creatinin, Cholesterol và

phosphatase kiềm huyết thanh: creatinin và Cholesterol huyết thanh bình thường ở người cao tuổi cao hơn so với ở người trưởng thành.

* chế độ ăn vμ tập quán sinh hoạt

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ của một số thành phần trong máu:

+ Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các

enzym: Alanin Amino Transferase (ALT), Aspartat Amino Transferase (AST) và Gama Glutamyl Transferase (GGT)

+ Hút thuốc lá: hút thuốc lá thường không ảnh hưởng tới kết quả của các

thành phần trong máu Tuy nhiên, khói thuốc lá chứa monoxidcarbon (CO), và vì

CO có ái lực với Hb cao hơn so với oxy, nên nồng độ của carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiện thuốc lá cao

+ Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase (một enzym phân hủy AMP

vòng thành 5 AMP), do vậy AMP vòng (AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành 5'AMP Quá trình phân hủy Glucose và lipid tăng, tự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần

+ TậP LUYệN Về THể lựC:

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể về hoạt động enzym của cơ Creatin phosphokinase (CK) cũng như Aspartat-Amino Transferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy

đường dài, đua ngựa và tất cả sau những quá trình luyện tập nặng về thể lực

Sự tập luyện nặng kéo dài cũng dẫn đến sự tăng đáng kể một số hormon trong

đó có Adrenalin và những hormon sinh dục

* THUốC ĐIềU TRị

Việc lấy máu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùng thuốc là điều khó tránh khỏi Một trong những nguyên nhân thông thường nhất để nhận

định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết

đầy đủ về những loại thuốc ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm Cán

bộ làm xét

nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc:

* Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của bệnh nhân:

- Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid huyết thanh

- Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ của protein máu

* Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm:

- Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm

- Salicylal ảnh hưởng đến một số màng điện cực chọn lọc ion

(Tác dụng "nhiễu" dẫn phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả ở giai đoạn trước xét nghiệm)

1.4 Những thụng số thống kờ sử dụng trong việc KTCL

1.4.1 Đường cong Gauss ( hay sự phõn phối chuẩn):

Đường cong Gauss là đường cong hỡnh chuụng hay cũn gọi đường cong phõn

bố chuẩn hoặc phõn bố đều Phõn tớch một đường cong như trờn cho phộp xỏc định:

- Trị số chắc chắn nhất cú thể xảy ra của cỏc trị số thực nghiệm Trị số này gọi là trung vị (median) tức hoạt độ cực đại của đường cong

- Sự phõn tỏn của những trị số thực nghiệm xung quanh điểm trung vị: một đường cong rất rộng (hỡnh chuụng dẹt) chứng tỏ sự phõn tỏn lớn và ngược lại :

Trung vị và số trung bình chỉ là những trị số có khả năng chắc chắn nhất

có thể xảy ra của các kết quả, nhưng không cho biết sự phân tán của kết quả thu được tức là khoảng cách giữa các trị số thu được với trị số trung bình Muốn vậy

phải sử dụng các thông số khác, thông số đặc hiệu của sự phân tán của những trị

số thực nghiệm , đó là : phương sai, độ lệch chuẩn và hệ số phân tán

Thông thường, người ta lấy giới hạn

trong một quần thể chuẩn

± 2σ

là vùng của các trị số bình thường

1.4.5 Hệ số phân tán (CV: coefficient of variation): là tỷ số biểu thị dưới dạng

phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:

1.5 Kiểm tra chất lượng trong phòng xét nghiệm

Hay còn gọi là nội kiểm tra chất lượng (Internal quality control – ICQ)Việc KTCL những xét nghiệm y học nói chung và hoá sinh nói riêng nhằm mục đích:

- Đánh giá những kết quả xét nghiệm thực hiện ở mỗi phòng xét nghiệm

2

2

2

- §¶m b¶o tÝnh tin cËy cña c¸c kÕt qu¶ xÐt nghiÖm y häc

- Giúp cho mỗi phòng xét nghiệm tự đánh giá được giá trị của kỹ thuật xét nghiệm cùng với sự hoạt động có hiệu quả phòng xét nghiệm của mình.

- Có thể so sánh kết quả xét nghiệm của phòng mình với những kết quả xét nghiệm của những phòng xét nghiệm khác áp dụng cùng loại kỹ thuật xét nghiệm

Trong trường hợp kết quả xét nghiệm sai trên mức quy định, cần tìm ra nguyên nhân gây sai số để sửa chữa.[19], [20]

Một chương trình KTCL trong phòng xét nghiệm gồm hai quy trình:

- Kiểm tra độ chính xác (precision) nhằm phát hiện những sai số ngẫu

nhiên, không tránh khỏi trong quá trình làm xét nghiệm

- Kiểm tra độ xác thực (accuracy) nhằm phát hiện những sai số hệ thống.

Một kết quả xét nghiệm được coi là tin cậy (reliable) khi nó có đầy đủ hai thông số: chính xác và xác thực

Chính xác + Xác thực = Tin cậy

Chỉ có cách kiểm tra hai thông số trên, việc KTCL trong phòng xét nghiệm mới có hiệu quả Độ chính xác và độ xác thực của các xét nghiệm sinh học trở thành những khái niệm cụ thể và đo lường được qua những thông số nêu trên

1.5.1 Kiểm tra độ chính xác

Định nghĩa: một phương pháp xét nghiệm được gọi là chính xác khi những

kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít so với trị số trung bình ( x ) Độ chính xác tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ thu được với trị số trung bình Sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức

độ lệch chuẩn thấp), độ chính xác càng cao (hình chuông hẹp) Ngược lại, sự phân tán của các kết quả xét nghiệm thu được càng lớn (tức độ lệch chuẩn cao), độ chính xác càng thấp (hình chuông dẹt) [20], [25], [26]

Sự thiếu chính xác của một phương pháp xét nghiệm là do các nguyên nhânsai số bất ngờ, sai số nhỏ khó tránh Do thao tác hoặc do máy móc xét nghiệm trong một loạt kết quả xét nghiệm từ ngày nọ sang ngày kia (qua nhiều ngày) độ chính xác kém chủ yếu là do cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm, có thể người làm xét nghệm không chú ý đọc thể tích dung dịch ở mặt dưới của

đường cong của dung dịch, hoặc không tôn trọng thời gian chảy của dung dịch trong

ống hút theo quy đinh (Hiện nay, những pipet tự động hạn chế được những sai sốtrên).

Tần số

Độ chính xác cao(độ lệch chuẩn thấp)

Độ chính xác thấp(độ lệch chuẩn cao)

X

Hình 1.4 Sơ đồ phân biệt sự khác nhau về độ chính xác

Đôi khi những sai số trên cũng có thể do sai số bất thường do bản thân người làm xét nghiệm mắc phải, ví dụ: nhầm lẫn ống hút, thuốc thử, kính đo màu (bước sóng), tính toán kết quả,… Nững sai số bất thường có thể tránh được bằng sự chú ý tối đa của người làm xét nghiệm vào công việc của mình hoặc việc tổ chức, sắp xếp lại khoa phòng xét nghiệm

Trong KTCL, người ta cũng nói với danh từ độ lặp lại (repeatability) Độ lặplại là độ chính xác của những kết quả xét nghiệm được thực hiện trong một thời gian ngắn bởi cùng một người làm xét nghiệm ở một phòng xét nghiệm trên một loạt xét nghiệm cùng một kỹ thuật xét nghiệm, cùng điều kiện phương tiện xét nghiệm (tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn – ISO 1990)

Để kiểm tra độ chuẩn xác loại trừ ảnh hưởng của những sai số bất ngờ chỉ

có một phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét nghiệm với cùng một mẫu xét nghiệm Muốn vậy, trong công tác hàng ngày của phòng xét nghiệm người ta xen vào một loạt xét nghiệm, một hoặc nhiều mẫu huyết thanh mà thành phần các chất của huyết thanh không được biết Huyết thanh này

được gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác Tiêu chuẩn để đánh giá độ chính xác của một kết quả xét nghiệm là tính “lặp lại” các kết quả xét nghiệm

Sự lặp lại là tốt, nếu nhiều kết quả xét nghiệm làm trên cùng một mẫu với cùng điều kiện,

cho kết quả nếu không giống nhau thì ít nhất cũng chỉ được phân tán trong một giới hạn nhất định.

Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt (lot) xét nghiệm trong một ngày hoặc của nhiều ngày tức từ ngày nọ sang ngày kia, những kết quả xét nghiệm kiểm tra (của một ngày hoặc nhiều ngày) được ghi vào phiếu kiểm tra độ chính xác để tính toán các thông số σ , CV và bảng kiểm tra dộ chính xác để

đánh giá chất lượng kết quả xét nghiệm

Huyết thanh kiểm tra độ chính xác mà nồng độ các thành phân trong huyết thanh không được biết đến, có thể mua ở thị trường hoặc tự làm lấy ở phòng xét nghiệm của mình

Khi dùng huyết thanh kiểm tra, làm tan một trong các lọ và chú ý trộn đều trước khi làm xét nghiệm Những sai số của huyết thanh kiểm tra thường gặp

là do không trộn đều sau khi làm tan huyết thanh Trong điều kiện bảo quản như trên, các thành phần của huyết thanh được ổn định trong 6 tháng hoặc 1 năm (có thể thêm 10 – 20 mg methiolat cho 100ml huyết thanh để chống vi khuẩn).Quy trình thực hiện kiểm tra độ chính xác:

a) Cách tiến hành: cùng với một loạt (lot) xét nghiệm hàng ngày các mẫu bệnh phẩm của người bệnh, người ta xen vào 1 hoặc 2 mẫu huyết thanh kiểm tra

độ chính xác dùng làm “mẫu ngẫu nhiên” Kết quả của mẫu ngẫu nhiên này cho phép đánh giá giá trị của các kết quả thu được của toàn lot xét nghiệm bệnh phẩm

Một lot xét nghiệm gồm các yếu tố sau:

- Một ống trắng thuốc thử (có thể không cần với một số kỹ thuật)

- Một ống chuẩn (mẫu)

- Một mẫu kiểm tra độ chính xác

- Những mẫu bệnh phẩm (trường hợp ít mẫu bệnh phẩm có thể chỉ có một mẫu bệnh phẩm)

Để đảm bảo việc kiểm tra có hiệu quả, các mẫu kiểm tra cần phải có những

điểm sau

đây:

- Nồng độ thành phần của mẫu kiểm tra càng gần với mẫu bệnh phẩm càng tốt

- Việc xét nghiệm mẫu kiểm tra phải thực hiện cùng một lúc với mẫu bệnh phẩm.

- Những kết quả thu được từ mẫu kiểm tra không được dùng vào mục đíchchuẩn hoá hoặc sửa đổi những kết quả của các xét nghiệm khác

Kết quả hàng ngày các mẫu kiểm tra độ chính xác trong lot xét nghiệm

được ghi vào bảng tính toán các thông số σ và CV, từ những thông số này người ta

đánh giá chất lượng xét nghiệm

c) Bảng kiểm tra độ chính xác

Bảng kiểm tra độ chính xác cho phép theo dõi độ chính xác trong thời kỳ kiểm tra Bảng kiểm tra độ chính xác được vẽ trên một tờ giấy kẻ ly ở hoành độ, ghi ngày làm xét nghiệm, ở tung độ ghi các trị số kết quả xét nghiệm thu được từmẫu kiêm tra độ chính xác [5], [19], [26]

Sử dụng biểu đồ - Biểu đồ Levey – Jennings và giới hạn X ± 2SD :

T

- Một đường ở giữa bản đồ tương ứng với trị số trung bình của 20 kết quảxét nghiệm.

- Hai đường ngang ở trên và dưới của đường trị số tương ứng với đường giới hạn tin cậy trên ( x + 2σ ) và đường giới hạn dưới ( x ư 2σ ) (Giới hạn tin cậy cũng có khi được gọi là giới hạn kiểm tra)

- Hai đường ngang trên và dưới của giới hạn tin cậy là đường giới hạn báo

động trên ( x + 3σ ) và giới hạn báo động dưới ( x ư 3σ )

Tất cả cáckết quả xét nghiệm của mẫu kiểm tra độ chính xác phải được phân tán đều trong vùng giới hạn tinh cậy ( x ± 2σ ) mới được chấp nhận

Để đánh giá độ chính xác có thể dựa vào các thông số : Độ lệch chuẩn, tứcsai số tuyệt đối hoặc hệ số phân tán (CV) tức sai số tương đối

Nói chung về nguyên tắc, độ lệch chuẩn kỹ thuật xét nghiệm cũng như

hệ số phân tán càng nhỏ, độ chính xác càng cao Vì vậy, cần phấn đầu giảm tới mức thấp nhất những sai số kỹ thuật

a) Đánh giá qua bảng kiểm tra độ chính xác (Bộ luật Westgards)

Một số xét nghiệm được chấp nhận hay không được chấp nhận khi một trong các trường hợp sau xảy ra [27], [29], [30]:

Khi giá trị 10 lần đo liên tiếp của một HTKT nằm cùng một bên so với giátrị trung bình

b) Đánh giá qua hệ số phân tán (CV)

Với các kỹ thuật XNHS, hệ số phân tán trong điều kiện tối ưu có các enzym,…, CV có thể lớn hơn 5% và có khi tới 10%

c) Liên quan giữa sai số kỹ thuật và sai số sinh lý

Những nghiên cứu về những sai số trong quá trình KTCL xét nghiệm liên quan thuần tuý vào kỹ thuật xét nghiệm và quá trình làm xét nghiệm Những kết quả xét nghiệm sau đó được sử dụng trong việc chẩn đoán sinh học bệnh tật, vì vậy có mối liên hệ mật thiết giữa sự dao động về kỹ thuật (sai số kỹ thuật) của một chất với sự dao động sinh lý (sai số sinh lý) và bệnh lý của cùng chất đó Với chất đó dao động sinh lý càng nhỏ, tác dụng của độ chính xác

kỹ thuật càng phải cao

1.5.2 Kiểm tra độ xác thực

Kiểm tra độ chính xác của một kỹ thuật xét nghiệm chưa đủ, vì như vậy

sẽ không phát hiện được những sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm Một kết quả xét nghiệm không xác thực sẽ dẫn đến việc biện luận sai, kết luận nhầm một ca là bình thường đáng lẽ ra là bệnh lý hay ngược lại, việc kiểm tra độ xác thực phức tạp hơn do có những khó khăn trong việc xác

định trị số thực của mỗi thành phần trong một mẫu dịch sinh vật hoặc mẫu huyết

thanh kiểm tra [21], [22]

1.5.2.1 Định nghĩa độ xác thực:

Một phương pháp xét nghiệm được coi là xác thực (hay đúng) khi những kết quả xét nghiệm thu được xấp xỉ bằng trị số thực Độ chính xác tương ứng với khoảng cách (d) giữa trị số trung bình với trị số thực (xo) Khoảng cách (d) càng nhỏ, độ xác thực càng cao

Sự thiếu xác thực của một phương pháp xét nghiệm là do các nguyên nhân sai số hệ thống, là những sai số được lặp lại như nhau, theo cùng một hướng Trái lại, những sai số bất ngờ được phân phối hoặc chiều này, hoặc theo chiều khác so với trị số trung bình

Như đã nói ở trên, sự thiếu xác thực của một phương pháp xét nghiệm thường do máy móc không chuẩn xác, chất lượng thuốc thử xấu Đặc biệt là kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu.

Độ xác thực phụ thuộc chặt chẽ vào tính đặc hiệu của một phương pháp xét nghiệm gọi là phương pháp chuẩn

Protein toàn phần huyết thanh g/l

Hình 1.7 Minh hoạ độ chính xác và độ xác thực (hình chuông)

Một kết quả xét nghiệm có thể chính xác (với tất cả các kết quả xét nghiệm lặp lại sát nhau) nhưng không xác thực (với các kết quả xét nghiệm thu

được của mẫu kiểm tra dộ xác thực trị số thực, xo) và ngược lại Những kết quả trên

có thể minh hoạ qua thí dụ một bảng bắn bia: những kết quả xét nghiệm ở trong vòng tròn trong của bảng mà tâm điểm biểu thị cho trị số thực xo được coi

là đúng, tức là vừa chính xác và vừa xác thực (tin cậy)

1.5.2.2 Khái niệm về trị số thực (True value)

Độ không xác thực của một kỹ thuật, về thực chất là khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm thu được từ mẫu kiểm tra độ xác thực với trị số thực được biết của cùng mẫu kiểm tra đó Vấn đề đặt ra là làm sao xác định được các trị số thực của các thành phần của mẫu kiểm tra độ xác thực

Trị số thực là một khái niệm lý tưởng, thực ra không có trong thực tế mà chỉ

có trị số thực theo quy ước, ví dụ cân 1g Glucose tinh khiết bằng một cân tiểu ly

chính xác tới 1/10 mg để pha dung dịch Glucose 1g/1lít Thể tích nước để pha cũng phải thật chính xác Trị số này, theo quy ước gọi là “thực” và được dùng để chuẩn kỹ thuật định lượng Glucose [25], [26].

Bản chất của

sai số Sai số bất ngờ Sai số hệ thống Kết quả đáng tin cậy

Hình 1.8 Minh hoạ độ chính xác và độ xác thực của xét nghiệm (hình bia) 1.5.2.3 Cách tiến hành kiểm tra độ xác thực:

Để kiểm tra độ xác thực, người ta xen vào lot xét nghiệm hàng ngày các mẫu xét nghiệm bệnh phẩm của bệnh nhân một mẫu kiểm tra độ xác thực cùng với một mẫu kiểm tra độ chính xác Khác với mẫu kiểm tra độ chính xác mà nồng độ thành phần các chất không được biết,mẫu kiểm tra độ xác thực nồng độ thành phần các chất được biết Trị số nồng độ các chất của mẫu kiểm tra độ xác thực gọi là trị số thực (ký hiệu xo) hoặc còn có các tên gọi khác là trị số

Hình 1.9 Quy trình tiến hành kiểm tra độ xác thực

Một loạt mẫu xét nghiệm của bệnh nhân xen kẽ với mẫu kiểm tra độ chính

xác cùng mẫu kiểm tra độ xác thực

1.5.2.4 Mẫu kiểm tra độ xác thực:

Mẫu kiểm tra dùng cho việc kiểm tra độ chính xác khác với mẫu kiểm tra dùng cho việc kiểm tra độ xác thực: mẫu kiểm tra độ chính xác không có nồng

độ các thành phần biết trước Trái lại, mẫu kiểm tra độ xác thực có nồng độ thành phần các chất biết trước, rất chính xác, mà ta coi các trị số này là trị số thực (xo) vì nó được thực hiện qua một quá trình nghiêm ngặt bằng những kỹ thuật xét nghiệm chuẩn bởi hãng sản xuất

a) Các loại chuẩn:

Trước đõy, để kiểm tra độ xác thực, người ta có thể dùng nhiều loại mẫu chuẩn khác nhau (chuẩn cấp một, chuẩn cấp hai, dung dịch chuẩn cấp một, dung dịch chuẩn cấp hai) Ngày nay, các loại chuẩn đã được các hãng sản xuất công nghệ sinh học cao bán trên thị trường

b) Huyết thanh kiểm tra độ xác thực: Để kiểm tra độ xác thực trongHSLS, người ta thường dùng các mẫu huyết thanh kiểm tra do các hãng sản xuất

T

và bán trên thị trường như Biotrol, Lyotrol, Versatol,… Huyết thanh kiểm tra có nguồn gốc huyết thanh người hay huyết thanh súc vật Huyết thanh người không

đủ để đáp ứng nhu cầu nên phải thay thế bằng huyết thanh bò Dùng huyết thanh

bò tránh được nhiễm siêu vi khuẩn viêm gan nhưng ở huyết thanh bò một số thành phần như enzym không có hoặc rất thấp Nồng độ các thành phần trong huyết thanh kiểm tra được định lượng nhờ các dung dịch chuẩn cấp một bằng những kỹ thuật chuẩn

Các trị số này được coi như các trị số thực hay trị số mong đợi Huyết thanh kiểm tra có dạng đông khô hoặc dạng lỏng Dạng động khụ tốt hơn dạng lỏng và

được bảo quản lâu nhưng khi dùng phải hoà tan với một thể tích nước rất chínhxác

Việc kiểm tra độ xác thực cần “bao trùm” tất cả giới hạn trị số có ý nghĩa lâm sàng Muốn vậy, cần phải dùng một số mẫu kiểm tra có nồng độ chất khác nhau

Mẫu bình thường (N) có nồng độ các chất tương đương với huyết thanh sinh lý Mẫu huyết thanh bệnh lý (P) có nồng độ các chất phù hợp với huyết thanh bệnh

(huyết thanh chuẩn)

Quy trình đo lường

Chấp nhận / loại bỏ So sánh với khoảng dao

động giá trị chấp nhận được (theo quy tắc kiểm

tra)

Hình 1.10 Quy trình chấp nhận và loại bỏ kết quả KTCL

1.6 Ngoại kiểm tra chất lượng ( External Quality Control - EQC)

Khác với nội kiểm tra, tức kiểm tra thực hiện trong phòng xét nghiệm nó gồm các giai đoạn từ khi lấy bệnh phẩm đến khi có kết quả xét nghiệm Ngoại kiểm tra là danh từ để chỉ hệ thống làm xét nghiệm nhằm so sánh kết quả xét ngiệm từ nhiều phòng xét nghiệm khác nhau, xét nghiệm cùng một mẫu xét nghiệm với cùng kỹ thuật xét nghiệm (Hội hoá học lâm sàng quốc tế: IFCC.1981) Kế hoạch, chương trình ngoại kiểm tra được tổ chức bởi một trung tâm xét nghiệm, trung tâm này phân phối mẫu xét nghiệm cho các phòng xét nghiệm thành viên cùng tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra để làm xét nghiệm, xong thu thập các số liệu về kết quả xét nghiệm để so sánh và đánh giá kết quả của các phòng xét nghiệm thành viên Công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho công tác KTCL nhưng không thay thế cho công tác nội kiểm tra

Mục đích của công tác ngoại kiểm tra là để:

Đảm bảo sự tin cậy cho những người sử dụng, cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân, rằng kết quả xét nghiệm đảm bảo chính xác , tin cậy

Đánh giá và so sánh kết quả xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác nhau ởmức độ khu vực, quốc gia hoặc quốc tế

Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục, sửa chữa

Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy xét nghiệm chất lượng tốt

Khuyến khích việc áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra

Người phụ trách tổ chức ngoại kiểm tra cần giữ kín kết quả xét nghiệm của từng phòng xét nghiệm thành viên, kết quả không được phổ biến tới đơn vị tham gia thứ 3 nếu không được sự đồng ý của đơn vị này Mục đích của chương trình ngoại kiểm tra là để nâng cao chất lượng xét nghiệm của màng lưới các phòng cùng tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra

Những kết quả thu được tại trung tâm được phân loại ở các mức độ (đạt hoặc chưa đạt yêu cầu chất lượng xét nghiệm) tuỳ theo kỹ thuật xét nghiệm dùng (phương pháp xét nghiệm, máy móc, thuốc thử) Phương pháp thống kê

tiếp theo cho phép những phòng xét nghiệm thành viên theo dõi quá trình cải thiện chất lượng xét nghiệm của mình trong một thời gian nhất định, sau vài năm, đồng thời so sánh chất lượng kết quả xét nghiệm của mình với những phòng xét nghiệm thành viên khác.

Kế hoạch ngoại kiểm tra có thể được hỗ trợ bằng một hình thức kiểm tra khác, tức kiểm tra trực tiếp công tác xét nghiệm ngay tại một phòng xét nghiệm nhất định Hình thức kiểm tra này còn được gọi là kiểm tra tại chỗ Việc kiểm tra này cần được thực hiện chủ yếu đối với các phòng xét nghiệm tuyến dưới, có định kỳ và được chỉ đạo bởi những chuyên gia có năng lực và kinh nghiệm, có khả năng trao đổi và giải quyết những vấn đề còn tồn tại về chất lượng xét nghiệm của phòng xét nghiệm được kiểm tra

Việc tham gia có định kỳ của những chuyên gia từ phòng xét nghiệm trung tâm với những phòng xét nghiệm thành viên của chương trình ngoại kiểm tra cũng có ích Trong nhiều trường hợp những phòng xét nghiệm ở tuyến dưới thiếu những thông tin mới, cập nhật

Thực ra, những việc tiếp xúc như trên có hiệu quả hơn so với kế hoạch ngoại kiểm tra tổ chức có tính chất hành chính

Dẫu sao, cũng phải khẳng định rằng việc kiểm tra tại chỗ hoặc tham quan như đá nói trên cũng không thay thế được hoặc có hiệu quả tốt hơn so với những lớp tập huấn ngắn hạn, định kỳ và sự phân phối những thông tin cập nhật về lĩnh vực công tác của mình

Cuối cùng phải khẳng định rằng, công tác kiểm tra chất lượng phải được coi là một công tác tự nguyện, tự giác, một nhu cầu, thậm chí một kỷ luật về chuyên môn, bắt buộc và thường xuyên của mội phòng xét nghiệm để đảm bảo chất lượng liên tục và cao nhất của kết quả xét nghiệm của mình

Công tác KTCL cũng không được coi như vai trò một cảnh sát bất chợt tới kiểm tra dể phát hiện các sai sót của quá trình làm xét nghiệm

1.7 Các kỹ thuật hoá sinh dùng để xác định nồng độ Glucose, Cholesterol, Canxi, Bilirubin toàn phần, Ure, Axit Uric và hoạt độ ALT, CK huyết thanh.

3

1.7.1 Kỹ thuật định lượng Glucose huyết thanh.(PP Glucose oxidase)

Nguyên tắc:

GODGlucose+H2O Acid Gluconic + H2O2

Glucose Oxidase

POD

2 H2O2 + Phenol + 4amino-Antipyrin Quinoneimin + 4 H2O

Peroxidase

Phản ứng tạo phức hợp màu hồng cánh sen

Dậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ Glucose trong máu

Dựa vào mật độ quang (MĐQ) đo được ở bước sóng 546 nm để xác định nồng

Cholesterol oxidaseCholesterol tự do + O

Phản ứng tạo phức hợp máu hồng cánh sen

Đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ Cholesterol trong máu

Dựa vào mật độ quang (MĐQ) đo được ở bước sóng 546 nm để xác định nồng

độ Cholesterol toàn phần

1.7.3 Kỹ thuật định lượng Canxi trong huyết thanh.

Đậm độ màu tỷ lệ với nồng độ Bilirubin trong huyết thanh

Mật độ quang (MĐQ) đo được ở bước sóng 546 nm Dựa vào MĐQ xácđịnh được nồng độ Bilirubin toàn phần trong huyết thanh

1.7.5 Định lượng Ure huyết thanh (Phương pháp động học-uv

Nguyên tắc:

UreaseUre + H2O 2NH3 + CO2

2NH3 + 2α cetoglutarat + 2NADH + H+

GLDH Glutamatdehydrogenase2L-Glutamat + 2NAD+ + 2H

LDHPyruvat + NADH + H

+

Malat + NAD

+