CẬP NHẬT điều TRỊ SUY TIM

Các giai đoạn suy tim/ACC/AHAchứng suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt c

Trang 1

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY

TIM 2015

Liên hệ các khuyến cáo

GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC, MISH

P Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Giám đốc TTTM BV Đại học Y – Dược Huế

Huế, 11/2015

Trang 2

10 điềều cầền biềết vềề suy tim

Trang 3

 Tử vong 5 năm chiếm đến 50%

 Tỷ lệ: tại châu Âu 0.4-2%

(AHA 2001 Heart and Stroke Statistical Update)

 VN: # 2%, 320.000- 1.6 triệu người ST

 80% B/n nhập viện vì ST ở tuổi> 65

Trang 4

Định nghĩa suy tim

I Suy Tim với

EF giảm

(HFrEF)

≤40% -ST tâm thu

- Điều trị hữu hiệu hiện nay đã được xác định.

II Suy Tim với EF

duy trì (HFpEF) ≥50% -ST tâm trương

-Một vài tiêu chuẩn được dùng để xác định

HFpEF.

- Chẩn đoán HFpEF là thử thách vì cần phải loại

trừ các nguyên nhân không do tim gây ST.

- Chưa có điều trị hữu hiệu

a HFpEF, Giới

hạn

41% - 49%

Đặc điểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng tương tự

như nhóm bệnh nhân HFpEF.

b HFpEF,

Cải thiện

>40% -Là nhóm HFpEF trước đây còn HFrEF

- EF cải thiện hoặc hồi phục về lâm sàng khác với nhóm EF duy trì và EF suy giảm

- Cần có các nghiên cứu thêm

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Trang 5

Sinh lý bệnh Suy tim Tổn thương cơ tim Giảm chức năng TTT

Hoạt hóa hệ RAA, TKTU, ET,

v.v…

Rối loạn huyết động

Tái cấu trúc &

tiến triển xấu chức năng TTT

Các triệu chứng suy tim

Số người mắc & tử vong

ANP BNP

Trang 6

Biến đổi TK-TD Hiệu quả có lợi Hiệu quả bất lợi

↑ interleukins

&TNF α

Có thể có vai trò trong phì đại cơ tim Apoptosis

↑ Endothelin Co mạch →↑ VR ↑ Hậu gánh

Biến đổi thần kinh thể dịch trong suy tim

Trang 7

Khuyến cáo về chỉ điểm sinh học trong ST

Các chỉ điểm sinh học, áp dụng Đặc điểm Mức KC Độ BC

Chỉ điểm tổn thương cơ tim

Chỉ điểm xơ hóa cơ tim

Phân tầng nguy cơ kèm theo

Trang 8

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421 8

Biomarkers in Heart Failure

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421

Trang 9

CÁC ĐIỂM MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN SUY TIM

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ SUY TIM ESC 2012

Trang 10

Các giai đoạn suy tim/ACC/AHA

chứng suy tim

Giai đoạn C

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoạn D

Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

cơ năng

Có bệnh tim thực thể

Kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

B/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc

du điều trị nội tối đa

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Trang 11

Các GĐ suy tim theo AHA/ACCF (2013)và NYHA

A Nguy cơ cao suy tim không bệnh

tim thực thể hoặc triệu chứng cơ

năng suy tim

B Có bệnh tim thực thể nhưng

không triệu chứng suy tim I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không

gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

C Có bệnh tim thực thể trước kia

hoặc hiện tại có t/c cơ năng suy

tim

I

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến

mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân

khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng suy tim xảy ra khi nghỉ ngơi

Chỉ vận động thể lực triệu chứng cơ năng gia tăng

Trang 13

Các biện pháp cơ bản điều trị suy tim

Trang 14

Tác dụng thuốc trong điều trị suy tim

 Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:

 Chẹn beta giao cảm

 Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

 Các thuốc cải thiện được triệu chứng:

 Lợi tiểu

 Digoxin liều thấp

 Nitrates

 Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc tuỳ từng trường hợp:

 Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

 Thuốc chống loạn nhịp

 Thuốc chẹn kênh calci

 Digoxin liều cao

Trang 15

Các nghiền c u và ra đ i các thuốếc suy tim ứ ờ

Trang 16

Nghiên c u ứ MERIT-HF

MERIT-HF=Metoprolol CR/XL Randomized

Intervention Trial

in Chronic Heart Failure

Nghiên c u mù đôi, can thi p ng u nhiên, có ki m ch ng v i ứ ệ ẫ ể ứ ớ

gi d ả ượ ủ c c a Metoprolol ZOK b nh nhân gi m phân suâất tôấng ở ệ ả

máu (EF< 0.40) và tri u ch ng suy tim (NYHA II-IV) ệ ứ

Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7

Trang 17

MERIT HF

Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in

Congestive Heart Failure

3991 patients, NYHA class II-IV, LVEF ≤0.40 Diuretic 91%, digoxin 64%,

ACEi/ARB 96% Followed for a mean of 12 months

3 6 9 12 15 18

Placebo Metoprolol CR/XL

n=3991 34% Reduction in Deaths

21

Lancet June 1999

Months of follow-up

Trang 19

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Hi u qu trên b nh nhân suy tim sau NMCT ệ ả ệ

Nghiên cứu MERIT-HF

p=0,0004

p=0,0001

n=1926

Trang 20

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Hi u qu trên b nh nhân suy tim n ng ệ ả ệ ặ

Trang 21

Nghiền c u MERIT-HF ứ

*

Th i gian theo dõi: 90 ngày ờ

Wikstrand J et al Circulation 2003; 108 (Suppl IV): IV-370; Abstract 1724

Trang 22

Ch n e Beta co tac d ng n i b t u ô â

-đi u tr c b n trong suy tim ê i ơ a

Trang 23

VAI TRÒ THUỐC TRONG ST với pEF

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ESC2012

Trang 24

Hiệu quả điều trị ST qua các nghiên cứu ngẫu nhiên

Nhóm thuốc Chỉ số RR giảm tử vong

Trang 25

Ivabradine

Được xem như có thể làm giảm nguy cơ ST nhập viện ở bệnh nhân nhịp xoang

Tần số > 70 l/phút và tồn tại triệu chứng ( NYHA nhóm II-IV) dù đã điều trị với chẹn beta theo liều bằng chứng, ức chế TT ( hoặc UCTT) và kháng

Aldosterone ( hoặc ARB)

Trang 26

SHIFT

Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor

ivabradine Trial

6558 patients, NYHA class II-IV, LVEF ≤0.35, HF hosp within 1 year, sinus

rhythm, HR ≥70/min Diuretic 84%, digoxin 22%, ACEi 79%/ARB 14%, blocker 90%, aldo antagonist 60% Followed for a median of 23 months

β-Swedberg et al Lancet 2010

Trang 27

Cardiac myosin activator :

omecamptiv Mecarbil

Online Science March 2011

Trang 30

‡Except concomitant use of an ACEI and ARB

*Follow-up at Week 2, Month 1, 2 and 3, with on-going

assessments every 3 months thereafter

Trang 31

Efficacy Trial Hemodynamic Outcomes

Abraham WT et al J Cardiac Failure 1998;4:37-44

-60 -40 -20 0 20 40 60

Placebo (n = 4) Nesiritide (n = 10)

# p < 0.05 vs placebo

#

Trang 33

Evolution of the Concept of Angiotensin

Receptor Neprilysin Inhibition

LCZ696

Omapatrilat

Inhibition of aminopeptidase

Trang 34

Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular Death of Current

Inhibitors of the Renin-Angiotensin System

Angiotensin receptor blocker

15%

Angiotensin neprilysin inhibition

18%

20%

40% Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial

Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial

Trang 35

PARADIGM-HF Trial Is Poised to Change

Clinical Practice in Heart Failure

The Present The Near Future

Trang 36

Điều trị Suy tim theo giai đoạn ABCD

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Trang 37

I IIaIIb III

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Trang 38

Điều trị Suy tim giai đoạn B

Ở bệnh nhân có tiền sử NM và giảm EF, ức chế ACE hoặc

Ở bệnh nhân có tiền sử NM và giảm EF, với bằng chứng ,

Ở bệnh nhân NM statins cân cho để dự phòng suy tim I A

HA cần phải được kiểm soát để dự phòng suy tim triệu chứng I A

Ức chế ACE cần cho ở tất cả bệnh nhân có EF giảm để dự

Chẹn beta cần dùng cho tất cả bệnh nhân có EF giảm để dự

Cấy ICD là phù hợp ở bệnh nhân Bệnh cơ tim thiếu máu

không triệu chứng ít nhất 40 ngày sau NM, có LVEF ≤30%,

Chẹn can xi nhóm nondihydropyridine có thể có hại ở bệnh

Trang 39

Điều trị Suy tim giai đoạn C với r EF

ARBs thích hợp khi thay thế ức chế ACE như là điều

Phối hợp với ARB có thể lưu ý ở bệnh nhân ST có

triệu chứng bền bĩ với rEF đang GDMT IIb A

Sử dụng phối hợp thường qui thuốc ACE, ARB, và

kháng aldosterone làm tăng nguy cơ có hại III: Harm C

Trang 40

Chẹn Beta

Sử dụng 1 trong 3 loại chẹn beta đã xác định (i.e., bisoprolol,

carvedilol, and sustained-release metoprolol succinate)

giúp giảm nguy cơ tử vong cho tất cả bệnh nhân đang ổn định I A

Kháng Aldosterone Antagonists

Kháng Aldosterone được khuyến cáo cho suy tim NYHA nhóm

Kháng Aldosterone được khuyến cáo cho bệnh nhân sau NMCT

cấp có LVEF ≤40% với triệu chưng suy tim hoặc ĐTĐ I B

Sử dụng không phù hợp kháng aldosterone có thể có hại III: Harm B

Hydralazine và Isosorbide Dinitrate

Phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate được khuyến cáo

cho người Mỹ gốc Phi với NYHA độ III–IV có rEF đang

Phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate có thể có ích ở bênh

nhân rEF nhưng không thể dùng kháng ACE hoặc ARBs IIa B

Trang 41

Digoxin

Chống đông

Bệnh nhân suy tim mạn có RN thường xuyên/bền bĩ/kịch phát và có nguy

cơ thuyên tắc não phối hợp cần cho thuốc chống đông lâu dài* I A

Việc chọn thuốc chống đông cần phụ thuộc vào cá nhân từng người bệnh I CChống đông lâu dài thích hợp cho bệnh nhân suy tim mạn tính có RN

thường xuyên/bền bĩ/kịch phát nhưng không có nguy cơ tắc mạch não * IIa B

Chống đông không khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim rEF không có RN,

biến cố thuyên tắc trước đây hoặc tắc mạch do tim BenefitIII: No B

Statins

Statins không có lợi như là thuốc kèm khi chỉ dùng đơn độc cho suy tim III: No

Omega-3 Fatty Acids

Bổ sung Omega-3 PUFA thích hợp trong điều trị kèm của suy tim rEF

Trang 42

Điều trị Suy tim giai đoạn C với p EF

THA tâm thu và tâm trương cần kiểm soát theo các

Lợi tiểu cần phải dùng để giảm nhẹ triệu chứng do

Tái thông mạch vành ở bệnh nhân BMV dù đã

Xử trí RN theo các khuyến cáo lâm sàng suy tim

Xử dụng chẹn beta , ức chế ACE và ARBs trong

ARBs có thể được dùng để giảm tần suất nhập viện

Các thực phẩm bổ sung không khuyến cáo trong suy

Trang 43

VAI TRÒ THUỐC TRONG ST với pEF

• Chưa có NC về phương pháp điều trị đủ

bằng chứng thuyết phục giảm tỷ lệ tử vong

và đồng mắc

• Lợi tiểu có vai trò cải thiện triệu chứng

• Các thuốc cần tránh tương tự trong suy

tim tâm thu trừ nhóm chẹn kênh canxi

Trang 44

Các điểm chính điều trị giai đoạn C suy tim

 Áp dụng tất cả các biện pháp điều trị GĐA (A, B, C)

 Lợi tiểu và hạn chế muối/ ứ dịch (E)

 UCMC/ mọi b/n trừ phi chống chỉ định (A)

 Một trong 3 chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol hoặc

metoprolol succinate), trừ phi chống chỉ định (A)

 Chẹn thụ thể AGII (candesartan hoặc valsartan): b/n

không dung nạp UCMC (A)

 Tránh hầu hết kháng viêm không steroid, thuốc chống

loạn nhịp, đối kháng calci (B)

 Tập luyện thể lực (B)

 Đặt ICD như chỉ định của GĐB (A, B)

 Điều trị tái đồng bộ tim (CRT).

Trang 45

Điều trị Suy tim giai đoạn D

Trang 46

Hạn chế muối nước

Hạn chế nước (1.5 đến 2 L/d) là thích hợp trong giai đoạn D, đặc biệt ở bệnh nhân giảm natri máu, nhằm giảm triệu chứng sung huyết.

I IIaIIb III

Trang 47

Thuốc tăng co bóp tim

Cho đến khi xác định điều trị (V.d., tái tưới máu mạch vành, MCS, ghép tim) hoặc giải quyết vấn đề làm nặng cấp tính, bệnh nhân sốc tim cần dùng tạm thời thuốc vận mạch đường

TM nhằm duy trì tưới máu chung và nhu cầu cơ quan đích.

Sự hỗ trợ thuốc vận mạch liên tục là thích hợp như “ giải pháp bắt cầu” ở bệnh nhân giai đoạn D kháng trị với điều trị nội khoa toàn diện , đây là đối tượng thích hợp cho sự chờ đợi tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim.

I IIaIIb III

Trang 48

Thuốc tăng co bóp tim

Thuốc tăng co bóp tim TM ngắn hạn, liên tục có thể

có lý ở những bệnh nhân có RLCN tâm thu nặng với

HA thấp và giảm cung lượng tim đáng kể nhằm duy trì tưới máu toàn thể và nhu cầu cơ quan đích.

Thuốc tăng co bóp tim TM ngắn hạn, liên tục có thể xem như giải pháp tạm thời cho việc kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân chọn lọc giai đoạn D dù GDMT tối ưu và dụng cụ là những đối tượng thích hợp cho MCS hoặc ghép tim.

I IIaIIb III

Trang 49

Dụng cụ

Trang 50

ICD (Implantable Cardiac Defibrillators)

Trang 51

SCD-HeFT

Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial

2521 patients with LVEF ≤0.35 and NYHA class II-III HF

Followed for a median of 45.5 months

Trang 52

Cấy máy tái đồng bộ tim (CRT)

Trang 53

MADIT-CRT

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac

Resynchronization Therapy

1820 patients with LVEF ≤0.30, NYHA class I-II HF, sinus rhythm and QRS

duration 120 ms Followed for a median of 2.4 yr (stopped early)

Randomized 3:2 CRT+ICD vs ICD

HR 0.66 (0.52-0.84)

Trang 54

RAFT

Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory

Heart Failure Trial

1798 patients with LVEF ≤0.30, NYHA class II-III HF, sinus rhythm and QRS duration 120 ms Followed for median of 3.3 yr Primary outcome death or

HF hospitalization

Trang 55

CRT for severe HF: two pivotal trials

CV death or CV hospitalization Death or CV hospitalization

Event free survival (%) Event free survival (%)

Trang 56

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TÁI ĐỒNG BỘ TIM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Hồ anh Tuấn - Nguyễn văn Điền- Hoàng anh Tiến- Bùi Minh- Huỳnh văn Minh

Trang 57

 Tuần hoàn cơ học (MCS) Khuyến cáo IIa

 MCS có lợi ở BN ST với EF thấp giai đoạn D trong điều trị cuối cùng như ghép tim (mức độ chứng cứ B).

ngoài cơ thể dụng cụ trợ thất (VAD) là hợp lý lựa chọn cẩn thận cho BN ST cấp, rối loạn huyết động học (mức

độ chứng cứ B).

III-IV có EF <25%, bao gồm khi có chỉ định CRT với dự đoán sống còn từ 1 đến 2 năm

ĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ- SUY TIM GIAI ĐOẠN D

Trang 58

Nguyên tắc hỗ trợ tuần hoàn

bằng bóng bơm đối xung trong ĐMC

Trang 59

HeartWare LVAS

The Bluhm Cardiovascular Institute

Northwestern

Trang 60

Ca ghép LAVD đầu tiên tại Viêêt nam

6 Tháng 6/2014

22 Tháng 8/2014

Trang 61

Phẫu thuật

Bắất câầu

Batista

Trang 62

chất lượng cuộc sống Các lợi ích sống còn được thấy trên những BN ST có nguy cơ TV cao

Trang 63

Ca ghép tim Việt nam đầu tiên tại Huế

Trang 64

KẾT LUẬN

trị đã liên tục cập nhật.

khoa vẫn là phương pháp cơ bản.

đá tảng cho điều trị nội khoa suy tim.

ivabradin, copeptine đạc biệt LCZ696 có nhiều hứa hẹn

Trang 65

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA QUÍ ĐẠI BIỂU

HẸN GẶP LẠI TẠI HỘI NGHỊ TIM MẠCH

MIỀN TRUNG, ĐÀ LẠT 4-5/12/2015

Định dạng
Số trang	65
Dung lượng	9,72 MB