Cập nhật chẩn đoán và xử trí hội chứng vành cấp

Lược đồ tiếp cận xử trí HCMVC Myocardial Infarction NSTE-ACS Secondary Prevention/ Long-Term Management Management Prior to NSTE-ACS Onset of NSTE-ACS -Initial recognition and managemen

Cập Nhật Khuyến cáo 2015 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về

Chẩn đoán và Xử trí Hội Chứng Mạch Vành Cấp

Không có ST chênh lên

(Bản dự thảo)

Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2015

TiÓu ban biªn so¹n

 GS.TS Nguyễn Lân Việt (Trưởng tiểu ban)

 PGS TS Phạm Mạnh Hùng (thư ký)

Các thành viên: GS.TS Phạm Gia Khải; GS.TS Đặng

Vạn Phước; GS.TS Huznh Văn Minh; PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh; PGS.TS Võ Thành Nhân; PGS.TS

Trương Quang Bình; TS Đỗ Quang Huân; PGS.TS Hồ Thượng Dũng; PGS.TS Hoàng Quốc Hòa; TS Nguyễn Cửu Lợi; PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn; PGS.TS Lê Văn Trường; TS Nguyễn Ngọc Quang; TS Nguyễn Quốc Thái; TS Đinh Đức Huy

Tóm tắt các mức độ chỉ định

Phân độ mức khuyến cáo

Loại I: Có chỉ định , tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất

trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc

điều trị là có lợi và có hiệu quả

Loại III: Không có chỉ định, tức là tỡnh huống trong đó có

các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trờng hợp có thể có hại

Các mức độ bằng chứng

• Mức bằng chứng loại A: Có các số liệu của nhiều

nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp

• Mức BC loại B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu

nghiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• Mức BC loại C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên

cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies

Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

1.41 triệu BN Hoa Kỳ nhập viện năm 2010

Tỷ lệ tử vong với Hội chứng ĐMV cấp

T/v sau 6 tháng nhập viện vì HCMVC (GRACE n=43,810)

UA

TB bọt Vệt mỡ thương Tổn

vừa Atheroma

Mảng xơ vữa vỏ xơ

Tổn thương phức tạp/nứt vỡ

Rối loạn CN Nội mạch

Cơ trơn và collagen

Từ thập niên đầu Từ thập niên thứ ba Từ thập niên thứ tư

Phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid Huyết khối, Tụ máu

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

Atheroma

Thin-Cap Fibroatheroma

NC

FC Đặc điểm tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV

Smooth muscle cells

Macrophage foam cells

Extracellular lipid

Cholesterol clefts

Necrotic core

Calcified plaque Hemorrhage Thrombus Healed thrombus Collagen

Cơ chế bệnh sinh của HCMV cấp không ST chênh lên

Sự nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối

không gây lấp kín toàn bộ long mạch

Các bước điều trị HCMV cấp

không ST chênh lên

GRACE…)

hay bảo tồn

can thiệp nếu có

viện

Lược đồ tiếp cận xử trí HCMVC

Myocardial Infarction NSTE-ACS

Secondary Prevention/ Long-Term Management Management Prior to

NSTE-ACS

Onset of NSTE-ACS

-Initial recognition and management in the

ED by first responders or ED personnel -Risk stratification

Tiếp cận điều trị tối

ưu trước khi HCMVC

Điều trị tối ưu phòng thứ phát sau HCMVC

Khởi phát HCMVC:

- Nhận định ban đầu và xử trí ban đầu trước và tại phòng cấp cứu

- Phân tầng nguy cơ

- Điều trị ban đầu

Điều trị tại bệnh viện:

- Thuốc và biện pháp nội khoa tối ưu

- Chiến lược can thiệp hoặc bảo tồn

- Các nhóm đặc biệt

- Chuẩn bị cho xuất viện

TnT/I tăng/

giảm TnT/I bình thường

NMCT có ST chênh lên

NMCT không

ST chênh ĐTNKÔĐ

Đánh giá và xử trí ban đầu Phân tầng nguy cơ sớm

Tiếp cận và đánh giá lâm sàng ban đầu

BN nghi ngờ ACS cần được nhanh chóng phân tầng

nguy cơ dựa trên khả năng bị ACS và các biến cố có

thể bị để quyết định cho bệnh nhân nhân nhập viện và

hỗ trợ các biện pháp điều trị

BN nghi ngờ ACS với biểu hiện nặng như đau ngực

tiếp tục tăng, khó thở, ngất/tiền ngất, hoặc hồi hộp

trống ngực cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu

bới xe cứu thương và các nhân viên y tế vận chuyển

chuyên nghiệp

BN có triệu chứng ít nặng nề hơn có thể được xem xét

để đưa tới ED, đơn vị đau ngực, hoặc một đơn vị có

khả năng tiến hành những phương pháp đánh giá đầy

đủ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng

Tóm tắt khuyến cáo về phân tầng nguy cơ sớm ở

BN HCMV cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS)

chứng Nhanh chóng xác định khả năng bị HCVC ở những BN có triệu chứng gợi

ý HCVC, bao gồm ĐTĐ 12 chuyển đạo trong vòng 10’ kể từ khi BN đến

trung tâm cấp cứu

I C

Làm ĐTĐ theo chuỗi mỗi 15-30’ trong 1 giờ đầu ở những BN có triệu

chứng nhưng ĐTĐ ban đầu chưa giúp chẩn đoán

I C

Đo nồng độ troponin tim (cTnI hoặc cTnT) ở tất cả bệnh nhân có triệu

chứng phù hợp với HCVC*

I A

Đo troponin I và T của tim theo chuỗi lúc vào viện và 3-6 h sau khi khởi

phát triệu chứng* ở tất cả những BN có triệu chứng phù hợp với HCVC

I A

Sử dụng thang điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN NSTE-ACS I A

Các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể hữu ích trong việc điều trị IIa B

Làm ECG bổ sung thêm chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban

đầu không có giá trị chẩn đoán có nguy cơ bị HCVC trung bình/cao

IIa B

Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là phương pháp thay

thế hợp l{ ở những BN có ECG ban đầu không có giá trị chẩn đoán có

nguy cơ bị HCVC trung bình/cao

Phân tầng nguy cơ sớm

• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn:

– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim

– Thang điểm: TIMI; GRACE

• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng

hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC

↑ Cholesterol T/S gia đình TIền sử bệnh ĐMV

Có ngừng tuần hoàn Tăng maker tim

Thay đổi ST

Antman EM, et al JAMA 2000;284:835–42 Eagle KA, et al JAMA 2004;291:2727–33

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction

Thang điểm nguy cơ đối với bệnh

ĐMV cấp (TIMI Risk Score)

• Tuổi > 65

• Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch

• Có hẹp ĐMV > 50%

• Có thay đổi đoạn ST

• Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ

• Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

• Có tăng marker sinh học tim

0-2: Nguy cơ thấp 3-4: Nguy cơ vừa

> 4: Nguy cơ cao

23

Reprinted with permission from Antman EM, et al JAMA 2000;284:835–42 Copyright © 2000, American Medical Association All Rights reserved

The TIMI risk calculator is available at www.timi.org

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8

TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction

24

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all -cause mortality from hospital discharge to 6 months

Eagle KA, et al JAMA 2004;291:2727–33 The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace Also see Figure 4 in Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events

> 140 : nguy cơ cao

Eagle KA et al JAMA 2004;291:2727–33

Failure to do PCI

adds 14 points

to the score!

6 Month Mortality Risk = 6%

0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05

0

Thang điểm GRACE – Dự đoán tử vong

Predicted All-cause Mortality from Hospital Discharge to 6 Months

0.50 0.45

Cách tính các thang điểm ???

C-statistic(30days) C-statistic(1year)

GRACE 0.672(0.627-0.714) 0.715(0.672-0.756)

TIMI 0.551(0.504-0.597) 0.585(0.539-0.631)

PURSUIT 0.615(0.569-0.660) 0.630(0.584-0.674)

de Araújo Gonçalves et al Eur Heart J 2005;26:865-72

Dùng thang điểm nào ???

Độ chính xác dự báo của các thang điểm

Khuyến cáo các tiếp cận ban đầu

(tiếp)

Nên sử dụng test troponin siêu nhạy để loại trừ nhanh HCMV cấp I B

Siêu âm tim được chỉ định để đánh giá rối loạn vận động vùng,

chức năng thất trái và loại trừ các nguyên nhân khác

Chụp MSCT hệ ĐMV có thể được chỉ định ở bệnh nhân thay cho

phương pháp xâm lấn ở BN nguy cơ thấp hoặc vừa, các biện pháp

ĐTĐ hoặc xét nghiệm máu không đủ dữ liệu chẩn đoán

IIa

B

Ở BN không đau ngực tái phát, ĐTĐ bình thường, troponin âm

tính, điểm nguy cơ thấp, có thể làm các nghiệm pháp gắng sức khi

bệnh nhân ổn định để quyết định chiến lược điều trị

I

A

Tiếp cận ban đầu với bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng mạch vành cấp (tham khảo ESC 2015)

Echo

• Negative predictive value >98% for acute MI

• Positive predictive value 75-80% for acute MI

• Cut-offs for « rule-in » and « rule-out » assay specific

Loại trừ nhanh HCMVC và chiến lược tiếp cận với xét nghiệm hs Troponin trong vòng 1 giờ

Vai trò của các dấu ấn sinh

học cơ tim (Cardiac Biomarkers) trong HCMV cấp

không có ST chênh lên

Khuyến cáo LOẠI Mức BC Chẩn đoán

Đo troponin đặc hiệu tim (troponin I hoặc T) lúc vào viện và 3-6 h

sau khi khởi phát triệu chứng* ở tất cả những BN nghi ngờ bị HCVC

đẻ xác định sự biến đổi của các giá trị

Đo lại nồng độ troponin sau 6h ở những BN có kết quả xét nghiệm

troponin theo chuỗi lúc đầu bình thường nhưng có thay đổi trên

siêu âm và/hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao

Trong những trường hợp không rõ thời gian khởi phát triệu chứng,

coi thời gian nhập viện là thời gian khởi phát để đánh giá nồng độ

troponin

Với các xét nghiệm troponin hiện thời, việc xét nghiệm CK-MB và

myoglobin không có ích cho việc chẩn đoán HCVC

III: Không có lợi

A

Tiên lượng

Tăng troponin có ích cho việc tiên lượng ngắn và dài hạn I B

Đo lại nồng độ troponin một lần vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 ở

những BN NMCT có thể hợp l{ để đánh giá diện tích nhồi máu và

diễn biến của hoại tử

BNP có thể giúp cung cấp các thông tin bổ sung cho tiên lượng IIb B

Tiến hành các biện pháp

điều trị

Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay trong H/C MVC không có ST chênh lên

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker Nitroglycerin Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Chống đông

Heparin Enoxaparin Fondaparinux Bivalirudin

Khuyến cáo các biện pháp và

thuốc ban đầu (1)

Oxy

Chỉ cung cấp oxy khi độ bão hòa oxy <90%, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc

điểm nguy cơ cao bị thiếu oxy máu

Nitrates

Sử dụng NTG dưới lưỡi mỗi 5’ x 3 cho đau ngực liên tục do thiếu máu và sau

đó đánh giá nhu cầu phải dùng NTG TTM

Dùng NTG TTM cho thiếu máu kéo dài, Suy tim, hoặc tăng huyết áp I B

Nitrates bị chống chỉ định khi BN đã được dùng thuốc ức chế

phosphodiesterase gần đây

III: Có hại B

Điều trị giảm đau

Morphin sulfate TTM có thể hợp l{ cho những cơn đau ngực liên tục do thiếu

máu dù đã dùng thuốc chống thiếu máu ở liều cao nhất có thể dung nạp

được

Không nên bắt đầu NSAIDs (trừ aspirin) và nên ngừng sử dụng chúng trong

thời gian nằm viện vì nó làm tăng nguy cơ bị MACE

III: Có hại B

Thuốc chẹn beta

Bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta trong vòng 24h nếu không có

suy tim, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các

chống chỉ định khác

I A

Sử dụng metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol giải phóng được

duy trì liên tục được khuyến cáo ở những BN vừa có NSTE-ACS,

vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu

I C

Đánh giá lại để xác định xem bệnh nhân có thích hợp để dùng

chẹn beta không nếu lúc đầu họ có chống chỉ định với thuốc

I C

Việc tiếp tục điều trị với thuốc chẹn beta ở những BN NSTE-ACS

có chức năng thất trái bình thường là hợp l{

IIa C

Khi có các yếu tố nguy cơ của sốc việc dùng thuốc chẹn beta TTM

có thể gây hại

III: Có hại

B

Khuyến cáo các biện pháp và

thuốc ban đầu (2)

Thuốc chẹn kênh calci (CCB)

Điều trị khởi đầu bằng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát và

chống chỉ định với thuốc chẹn beta ở những BN không có rối loạn chức năng

thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc timl PR >0,24s hoặc block nhĩ thất độ

2-3 không có máy tạo nhịp

Sử dụng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát sau khi sử dụng

chẹn beta và nitrates khi không có chống chỉ định

CCB được khuyến cáo sử dụng cho các triệu chứng thiếu máu khi thuốc chẹn

beta không thành công, bị chống chỉ định hoặc gây ra các tác dụng phụ

Xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24h IIa C

Khuyến cáo các biện pháp và

thuốc ban đầu (3)

Vị trí tác động của các thuốc chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu

Tissue factor

Plasma clotting cascade

Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) Bivalirudin

Hirudin

Argatroban

Factor Xa

Các thuốc nhóm ức chế thể P2Y 12 tiểu cầu hiện nay

Figure adapted from Schömig A (2009) CYP, cytochrome P450

Schömig A N Engl J Med 2009;361:1108–1111

Gắn kết

P2Y 12 Tiểu cầu

Không cần chuyển hóa trong cơ thể

Ticagrelor

Prasugrel

Clopidogrel

Oxi hóa phụ thuộcCYP CYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6

Thủy phân bởi esterase

Oxi hóa phụ thuộcCYP CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19

Oxi hóa phụ thuộcCYP CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6

Chất có hoạt tính Chất chuyển hóa trung gian Tiền thuốc

Các thuốc nhóm ức chế thụ thể P2Y12

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Nhóm Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine

Dạng tiền chất, không hạn chế bởi chuyển hóa

Dạng hoạt chất

Thời gian bắt đầu

tác dụng

2–4 giờ

5–10 ngày

3–4 ngày

Thời gian ngừng trước

Các thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu trong HC MVC

Không ST chênh lên

Liều ban đầu các thuốc chống đông

và chống ngưng tập tiểu cầu

• Heparin không phân đoạn,:

60 - 70 U/kg (bolus), truyền

12 – 15 U/kg/h, duy trì aPTT 1,5 – 2,5

• LMWH (enoxaparin), 1mg/kg x 2 TDD

• Fondaparinux, 2,5 mg TDD (chiến lược bảo tồn, hoặc phải cho thêm UFH khi can thiệp

• Bivalirudin

Liều duy trì các thuốc chống đông

và chống ngưng tập tiểu cầu

• Fondaparinux, 2,5 mg /ngày TDD (chiến lược bảo tồn)

• Bivalirudin

Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI

biệt

Loại Mức

BC Aspirin

Aspirin có vỏ bọc không tan trong ruột một cách hợp l{ cho

tất cả bệnh nhân sau khi đến viện

Clopidogrel liều loading, sau đó là liều duy trì hàng ngày ở

những BN không dùng được aspirin

75 mg I B

Thuốc ức chế P2Y 12 kèm theo aspirin, dùng đến 12 tháng ở

những BN được điều trị ban đầu với chiến lược can thiệp

sớm hoặc định hướng theo thiếu máu

Ticagrelor được ưa dùng hơn clopidogrel ở những BN

được điều trị bằng chiến lược can thiệp sớm hoặc định

hướng theo thiếu máu

N/A IIa B

Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI

Thuốc ức chế GP IIb/IIIa

Sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho những BN

được điều trị can thiệp sớm và DAPT với những BN

có đặc điểm nguy cơ trung bình/cao (ví dụ

troponin dương tính)

Lựa chọn hay dùng bao gồm eptifibatide hoặc tirofiban

Thuốc chống đông và tiêu fibrin đường tiêm truyền

Enoxparin TDD trong thời gian nằm viện cho đến

khi PCI được tiến hành

1mg/kg TDD mỗi 12h (giảm liều xuống 1mg/kg/ngày ở những BN có CrCl <30 mL/phút)

Ở một số BN chọn lọc dùng liều nạp ban đầu 30

mg TTM

Bivalirudin cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn

đoán hoặc PCI ở những BN chỉ được điều trị can

thiệp sớm

Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp theo 0.25 mg/kg/h

Chỉ dùng GP IIb/IIIa dự phòng ở những bệnh nhân được điều trị DAPT

Fondaparinux TDD trong thời gian nằm viện cho

đến khi tiến hành PCI

Sử dụng thuốc chống đông bổ sung kháng yếu tố

IIa nếu PCI được thực hiện khi BN đang dùng

fondaparinux

IV UFH trong 48h hoặc cho đến khi tiến hành PCI Liều nạp đầu 60 IU/kg (tối đa 4000 IU) với liều

truyền đầu tiên 12 IU/kg/h (tối đa 1000 IU) Chỉnh liều theo aPTT