Bài giảng Cập nhật xử trí suy tim ESC 2016 - Trần Anh Chương

Bài giảng với các nội dung như định nghĩa và phân loại suy tim, các loại suy tim, suy tim cấp, giai đoạn suy tim, lưu đồ chẩn đoán suy tim, các nguyên nhân gây tăng bài niệu, siêu âm tim, lưu đồ điều trị bệnh nhân bị suy tim với EF giảm; ức chế men chuyển... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung kiến thức.

CẬP NHẬT XỬ TRÍ SUY TIM

ESC 2016

Trần Anh Chương Khoa Tim mạch can thiệp

BV Chợ Rẫy

Khái niệm- Định nghĩa

2

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm

(VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi

nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất

trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”

► Suy tim với phân suất tống máu giảm ( H eart F ailure with r educed E jection F raction – HFrEF ) = Suy tim

tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%

► Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn ( H eart

F ailure with p reserved E jection F raction – HFpEF ) =

Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF ≥ 50%

► EF > 40% - < 50%: Suy tim với Phân suất tống máu bảo tồn- ranh giới (preserved, borderline- grey zone)

Định nghĩa và phân loại Suy tim

ACC/AHA 2013

Các loại suy tim

 BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian

được gọi là suy tim mạn ( chronic HF ).

 Trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định

( stable chronic HF ) với triệu chứng và dấu hiệu không

thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và

 suy tim mạn mất bù( decompensated chronic

HF ) khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể

diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập

viện.

Suy tim cấp

chỉ những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc

có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó

đầu (first occurrence of acute HF) hoặc

bù cấp của suy tim mạn (acute

decompensation of chronic HF).

Các thuật ngữ

 Suy tim mới khởi phát ( new onset HF ) có thể biểu

hiện cấp tính (như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán

đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng) Mặc dù triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN

tim có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái

phát ( recurrent decompensation ).

 Suy tim sung huyết ( congestive HF ) là thuật ngữ mô

tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích

 Suy tim tiến triển ( advanced HF ) được sử dụng ở những

năng tim nặng

Độ nặng

 Các giai đoạn suy tim của Trường môn

tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về

diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng

Giai đoạn suy tim

 A-tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu

trúc và triệu chứng suy tim.

 B-có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có

triệu chứng và dấu hiệu suy tim.

 C- có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng

hiện tại và trước đây của suy tim.

 D- suy tim kháng trị đòi hỏi những can

thiệp chuyên biệt.

Phân độ NYHA

 Phân độ chức năng NYHA được sử

dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu

chứng và không dung nạp với gắng sức

 Nó tương quan kém với chức năng thất

trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn.

 Nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn

có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong.

Phân độ NYHA

 NYHA I-không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động

thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.

 NYHA II-giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi

nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.

 NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu

khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.

 NYHA IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào,

triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào

cũng gây khó chịu.

Triệu chứng Dấu hiệu

Tiếng thổi tim Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu) Ran phổi

Tràn dịch MP Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to

Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu

HA kẹp

Các triệu chứng dấu hiệu suy tim

Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T giảm:

1 Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

2 Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

3 Phân suất tống máu (EF) thất T giảm

Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T bảo tồn: cần phải có 4 dấu hiệu sau:

1 Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình của suy tim

2 Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml)

3 Phân suất tống máu (EF) thất T bình thường hoặc giảm nhẹ và thất T không giãn (EF ≥ 50%)

4 Tổn thương cơ tim thích hợp (phì đại thất T, giãn nhĩ T) và/ hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất T.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ST TÂM THU VÀ ST CHỨC

NĂNG TÂM THU BẢO TỒN

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016

LƯU ĐỒ

CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Các nguyên nhân gây tăng bài niệu

Nguyên nhân tim mạch

Suy tim Hội chứng vành cấp Thuyên tắc phổi Viêm cơ tim Phì đại thất trái Bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế Bệnh van tim

Bệnh tim bẩm sinh RLN nhanh nhĩ, thất Chấn thương tim Sốc điện chuyển nhịp, ICD Phẫu thuật liên quan đến tim Tăng áp phổi

Nguyên nhân ngoài tim mạch

Tuổi cao Đột quỵ thiếu máu Xuất huyết dưới nhện RLCN thận

RLCN gan (chủ yếu là xơ gan cổ trướng) Hội chứng Paraneoplastic

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhiễm trùng nặng (bao gồm viêm phổi và nhiễm trùng huyết) Bỏng nặng

Thiếu máu Bất thường chuyển hóa và nội tiết nặng (VD nhiễm độc giáp, ĐTĐ nhiễm ceton)

Siêu âm tim

tricuspid lateral annular systolic velocity) < 17mm

3 Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp chậm

Yếu tố thúc đẩy

• Hội chứng mạch vành cấp.

• RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

• Tăng huyết áp quá mức.

• Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết).

• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng.

• RLN chậm

• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).

• Thuốc (VD NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim).

• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

• Thuyên tắc phổi.

• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.

• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.

• RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh

• Bệnh lý mạch máu não.

• Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.

Trên lâm sàng các yếu tố thúc đẩy

chúng ta cần nhớ thuật ngữ

cấp)

Điều trị làm chậm tiến triển suy tim?

Lưu đồ điều trị

BN bị

suy tim với EF giảm

(HFrEF)

Liều tối đa 200mg X 1 lần/ngày

4 Nebivolol 1.25mg X 1 lần/ngày

Liều tối đa 10mg X 1 lần/ngày

Lợi tiểu giữ Kali đối kháng thụ thể mineralocorticoide

Lợi tiểu quai

 Furosemide: Liều khởi đầu 20-40 mg liều thông thường 40-240 mg

 Bumetanid: Liều khởi đầu 0,5-1,0 mg liều thông thường 1-5 mg

 Torasemide: Liều khởi đầu 5-10 mg

liều thông thường 10-20 mg

 Hydrochlorothiazide: Liều khởi đầu 25 mg liều thông thường 12,5-100 mg

 Metolazone: Liều khởi đầu 2,5 mg

liều thông thường 2,5-10 mg

Non-thiazide sulfonamide

Indapamide: bắt đầu từ liều 1,25 mg

liều thông thường 2,5-5 mg

 Liều 49/51mg X 2lần/ngày

tăng dần 97/103mg X 2lần/ngày

cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những BN suy tim có triệu chứng EF ≤35%, nhịp xoang và tần số khinghỉ ≥70 l/p mặc dù điều trị với liều dựa trên bằng chứng của ức chế beta

(hoặc liều dung nạp tối đa), UCMC (hoặc UCTT),

và MRA (hoặc UCTT)(IIa-B).

có triệu chứng, mặc dù đã điều trị với UCMC

(hoặc UCTT), ức chế beta và MRA để làm giảm nguy cơ nhập viện (ở cả nhập viện vì suy tim và

nhập viện do mọi nguyên nhân) (IIb-B).

TB 0.25mg/ngày

HYDRALAZINE+ISOSORBIDE DINITRATE

 Nên được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong hoặc

nhập viện vì suy tim trên quần thể da đen NYHA II-IV

với EF ≤35% hoặc EF < 45% kèm dãn thất trái mặc dù

đã điều trị với UCMC, ức chế beta và MRA (IIa-B).

 Liều khởi đầu: Hydralazin 25-50 mg và ISDN 20-30mg x

3 lần/ ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 37.5mg hydralazin/20mg ISDN X 3lần/ngày)

 Liều đích: Hydralazin là 300 mg và ISDN là 120

mg/ngày, chia liều trong ngày (hoặc dùng viên kết hợp

cố định liều 75mg hydralazin/40mg ISDN X 3lần/ngày)

 Chú ý: có thể dung Isosorbide mononitrate thay ISDN để cải thiện biến chứng

Ức chế Caxi

 Diltiazem hoặc verapamil không được khuyến

cáo ở những BN suy tim với EF giảm, vì chúng làm tăng nguy cơ của tình trạng suy tim xấu hơn

và suy tim phải nhập viện (III-C)

amlodipine và felodipin ở bệnh nhân HFpEF, và

có thể được sử dụng chỉ khi có chỉ định bắt buộc (VD khống chế HA)

Thuốc khác

 NSAID hoặc ức chế COX-2 không được

khuyến cáo ở những BN suy tim, vì chúng làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và

nhập viện vì suy tim (III-B).

 Statin, kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: không có bằng chứng thuốc chống đông đường uống làm giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược hoặc aspirin.

ICD (Implanted cardioverter defibrillators)

ICD được khuyến cáo (I-B) ở những BN:

 Với RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng (LVEF

≤30%) do thiếu máu cục bộ, và phải ≥ 40 ngày sau NMCT cấp

 Với cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ không triệu chứng (LVEF ≤30%) đã được điều trị nội khoa tối ưu, nhằm ngăn chặn đột tử và kéo dài tuổi thọ.

Máy tạo nhịp tái đồng bộ

(CRT: Cardiac resynchronization therapy)

 Phương pháp tái đồng bộ tim:

Nhĩ phải

Thất phải Thất trái

CRT (Cardiac resynchronization therapy)

ESC HF 2012

Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn qua da

trong thời gian dài

Thiết bị hỗ trợ thất trái trong thời gian dài HeartMate II

Mục đích: chờ ghép tim

Ghép tim

Lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ tuy nhiªn:

Cám ơn